DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN ORINA...Hombres 6,4 – 32 nMol/L 2,2-4,2 nMol/L Mujeres 4,8- 18...

ESTUDIO DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL Autora Dra. Olga Martínez Colete

Servicio Endocrinología

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN PLASMA Una muestra aislada de Cortisol es de escaso valor diagnóstico debido a las grandes fluctuaciones fisiológicas de esta hormona y hay que tener presente además la posibilidad de falsos positivos que es mayor que cuando se determina cortisol libre en orina. Por esta razón su mayor utilidad ocurre cuando se realizan pruebas dinámicas.

Objetivos

• Diagnóstico.

Recursos materiales y humanos

• Médico de asistencia.

• Técnico de laboratorio.

• Jeringuillas.

• Agujas # 20 ó # 22.

• Tubos de ensayo.

Orientaciones

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento.

• El paciente estará en ayunas el día de la prueba.

• Se toma la muestra de sangre en ayunas entre las 8:00 AM y 9:00 AM, con cuidado de no hemolizarla al realizar la extracción, para lo cual al verter la sangre en el tubo de ensayo debe quitarse la aguja de la jeringuilla.

• La muestra se conserva en refrigeración y no debe congelarse.

• Se envía al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Rango referencia 214 nMol/L y 773 nMol/L (8-28 µ/dL)

Niveles elevados se observan en el síndrome de Cushing (aunque el hecho de que sean normales no lo descarta) y disminuidos en la insuficiencia adrenal.

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN ORINA

Es una determinación de gran utilidad y ha venido sustituyendo a otros métodos convencionales por su mayor precisión y exactitud.

Objetivos

• Diagnóstico.




• Enfermera.

• Frascos para recolectar orina

Orientaciones


• Su determinación se hace en la orina recolectada de 24 h.

• Vaciar vejiga a las 7 AM el día inicial de la recolección; desechar esa orina.

• Recolectar toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 AM del día siguiente; volver a vaciar la vejiga, colectando esta última muestra.

• Medir la concentración de creatinina en orina para descartar errores en la recogida de la muestra.


Interpretación

• La excreción urinaria de cortisol libre es un reflejo de la concentración plasmática de cortisol no unido a las proteínas, el cual está considerablemente aumentado cuando el cortisol total en plasma está por encima de los niveles de saturación de la globulina transportadora de cortisol (552 nMol/L = 20 µg/dL).

• El nivel de cortisol libre en orina mayor de 276 nMol/24 horas (100 µ/24 h) sugiere un exceso en la producción de cortisol. Si los niveles están por encima de 552 nMol/24 h (200 µg/24 h) no se requieren más pruebas para confirmar el hipercortisolismo.

Esta determinación está sujeta a mucha menor interferencia por sustancias exógenas y a los cambios en la proteína transportadora.

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN SALIVA

El cortisol en saliva es una determinación muy útil, ya que es una expresión de las concentraciones de cortisol plasmático libre, no unido a proteínas, más que del cortisol plasmático total. El cortisol libre en el plasma difunde libremente hacia la saliva y se mantiene muy estable en ese ambiente. Su concentración en ese fluido

no guarda relación con el flujo de saliva. Tiene como ventaja adicional que es relativamente fácil de obtener, no es un método invasivo y el paciente puede colectar la muestra en su hogar.

Objetivos

• Diagnóstico.



• Frascos para recolectar saliva.

Orientaciones


• No requiere de ayuno

• Se orienta al paciente enjuagar la boca sin cepillarse los dientes. A conti-nuación, debe escupir la saliva que contenga en la boca. Si es escasa, se le orientará usar goma de mascar que no tenga cubierta, o un material similar.

• La saliva se deposita en un frasco plástico con tapa, en cantidad de 1 mL, y se puede mantener a temperatura ambiente hasta que sea procesada en el laboratorio.

• La muestra se debe tomar por la mañana si se sospecha una insuficiencia suprarrenal y por la noche si se sospecha un hipercortisolismo.


Interpretación

Valores normales del cortisol en saliva

Valores matutinos Valores nocturnos

Hombres 6,4 – 32 nMol/L 2,2-4,2 nMol/L

Mujeres 4,8- 18 nMol/L 2,2-4,2 nMol/L

Valores matutinos de cortisol disminuidos: insuficiencia suprarrenal.

Valores nocturnos de cortisol elevados: síndrome de Cushing.

DETERMINACIÓN 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES URINARIOS

La excreción urinaria en 24 h de 17-OHCS es una determinación que se emplea para evaluar la actividad glucocorticoidea de la corteza adrenal a través de la medición de sus metabolitos. Su utilidad diagnóstica se ha visto limitada por el

elevado número de falsos-positivos o falsos-negativos que pueden presentarse, aunque se ha incrementado con el uso de técnicas analíticas más sofisticadas.

Objetivos

• Diagnóstico.


• Médico de asistencia


• Enfermera.

• Frascos para recolectar orina.

Orientaciones


• Vaciar la vejiga a las 7:00 AM del día de la prueba y desechar esta orina.

• Recolectará toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 AM del día siguiente; volver a vaciar su vejiga, colectando esta última muestra.


Interpretación

Valores normales 9,6 – 22 nMol/24 h (3,5 – 8 mg/24 h)

Los 17 – OHCS urinarios se encuentran aumentados en

Hiperadrenocorticismos con hipercortisolismo (síndrome de Cushing).

Algunos pacientes con obesidad exógena.

Alcoholismo

Estados ansioso-depresivos

Enfermedades agudas

Los 17 – OHCS urinarios se encuentran disminuidos en

Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria

Hipotiroidismo

El valor de esta determinación radica en que ayuda a establecer el diagnós-tico de una hiperfunción suprarrenal glucocorticoidea. En los lugares donde no se puede determinar cortisol en sangre es útil para conocer el potencial de reserva funcional adrenal, determinando la cantidad de 17-OHCS producidos antes y después de la estimulación con ACTH. La existencia de valores bajos o la ausencia no descarta la insuficiencia suprarrenal.

DETERMINACIÓN DE 17- CETOSTEROIDES (17-CS) URINARIO

Se definen como 17 cetosteroides (17-CS) los esteroides con 19 átomos de carbono y una función cetona en el carbono 17. Esta determinación incluye un conjunto de compuestos como son la dehidroepiandrosterona de origen exclusiva-mente adrenal; la androsterona, 11-cetoandrosterona, 11 hidroxiandrosterona, etiocolanolona y 11-cetocolanolona, de origen tanto gonadal como adrenal.

Objetivos

• Diagnóstico.




• Enfermera.

• Frascos para recolectar orina.

Orientaciones


• Vaciar la vejiga a las 7:00 AM del día de la prueba y desechar esta orina.

• Recolectar toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 AM del día siguiente; volver a vaciar su vejiga, colectando esta última muestra.


Interpretación Rango Hombres adultos 20,8 – 52 µmol/24 h (6-15 mg/24 h)

Normal Mujeres adultas 13,8 – 34,7 µmol/24 h (4-10 mg/24 h)

Valores aumentados de 17-CS se pueden encontrar en

Síndrome adrenogenital

Síndrome de Cushing

Tumores funcionantes del testículo

Tumores masculinizantes del ovario

Síndrome de ovarios poliquísticos

Algunas pacientes con hirsutismo “constitucional”

Embarazo

Acromegalia

Obesidad exógena

Valores disminuidos de 17-CS se pueden encontrar en

Insuficiencia adrenal primaria o secundaria

Hipogonadismo masculino

Hipotiroidismo

Desnutrición

Debe enfatizarse que la utilidad de la determinación de 17-CS como índice de la actividad androgénica es bastante escaso. No todos los 17-CS son andrógenos y no todos los andrógenos y entre ellos el principal, la testosterona se determinan como 17-CS. Esta determinación tiene más utilidad cuando se emplea en pruebas dinámicas, y cuando se utilizan métodos de fraccionamiento. Aunque en la actualidad con los nuevos proce-deres diagnósticos ha ido quedando relegado como método diagnóstico.

DETERMINACIÓN DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)

El andrógeno de mayor producción en las glándulas suprarrenales es la dehidroepiandrosterona (DHEA), con actividad androgénica débil un con un promedio de producción diario en cerca de 16 mg/día (menos del 10% corresponde al ovario). La DHEA sufre un proceso de catalización por enzimas sulfotransferasas en las suprarrenales dando lugar a la dehidroepiandrosterona – sulfato (DHEA–S). Por tanto, la DHEA-S es 95 % de producción adrenal.

Objetivos

• Diagnóstico.




• Jeringuillas.

• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Orientaciones



• Se toma la muestra de sangre en ayunas entre las 8:00 AM y 9:00 AM.


Interpretación

• Los valores elevados de DHEA y DHEA, sugieren enfermedad adrenal. Si la DHEA-S es el único andrógeno elevado indica casi con exclusividad origen funcional suprarrenal. Esta interpretación es de utilidad en el estudio de hirsutismos de causas adrenal u ovárica.

• En los casos de diferenciación entre adenoma y carcinoma adrenocortical, la DHEA-S tiene niveles normales en los adenomas y está habitualmente elevada en el carcinoma. ( > 700 μg/dL ó 18 μmol/L).

DETERMINACIÓN DE ACTH EN PLASMA

La ACTH es el regulador hipofisario más importante de la función adrenocortical. Sólo en presencia de ACTH la corteza adrenal es capaz de sintetizar cantidades normales de glucocorticoides y andrógenos y secretarlos hacia el torrente sanguíneo. En el organismo sano el aumento en la secreción de estas hormonas es debido a niveles elevados de ACTH sanguíneo y cualquier reducción se debe a una concentración disminuida de ACTH. La secreción de ACTH está bajo el control de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipotálamo y del servomecanismo negativo establecido con secreción de cortisol por la corteza adrenal.

Objetivos

• Diagnóstico.




• Jeringuillas.

• Agujas # 20 ó # 22.


• Heparina.

Orientaciones


• El paciente no requiere estar en ayunas y los niveles de ACTH no son significativamente influidos por la postura o por la actividad física normal.

• Las muestras para determinaciones basales deben tomarse entre 8:00 AM a 10:00 AM, de una vena antecubital.

• Si no se obtiene sangre en el primer intento, punciones siguientes pueden invalidar los resultados.

• Si se trata de evaluar ausencia o presencia de ritmo circadiano, la segunda muestra debe tomarse entre las 10:00pm y las 12 de la noche.

• Para pruebas dinámicas con muestras múltiples utilizar un trocar o catéter.

• Se toman 15 mL de sangre, los cuales deben ser inmediatamente transferidos a un tubo plástico que contenga heparina.

• Se debe centrifugar la muestra antes de transcurrir 10 min. (preferible-mente en centrífuga refrigerada) y el plasma transferido a un segundo plástico que se almacenará a – 200C hasta que se realice el ensayo.

• La presencia de hemólisis visible invalida los resultados, así como las congelaciones y descongelaciones repetidas.

• Se envían las muestras al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación Rango de referencia (8:00 AM a 10:00 AM)

4.4 – 26.4 pmol/L

(20 – 120 pg/mL).

La determinación de ACTH plasmática es de gran utilidad clínica en las siguientes situaciones:

• Ayuda a establecer el origen del síndrome de Cushing: si bien no resulta útil en establecer el diagnóstico, una vez que éste se ha realiza-do, la determinación de ACTH plasmática ayuda a establecer la causa. Pacientes con enfermedad de Cushing han tenido valores medios de 15 pmol/L (68 pg/mL) con un rango de 6.6 – 55 pmol/L (30 a 250 pg/mL), aunque en realidad valores mayores de 33 pmol/L (150 pg/mL) son raros; valores por encima de 66 pmol/L (300 pg/mL), son sugestivos de producción ectópica de ACTH por una neoplasia bronquial o de otro tipo.

• Diferencia entre insuficiencia adrenal primaria o secundaria: una determinación basal única de ACTH sirve para distinguir entre la forma primaria o secundaria de insuficiencia adrenocortical. En una paciente con insuficiencia adrenal probada, niveles bajos o no detectables de ACTH indican disfunción hipofisaria o hipotalámica, mientras que niveles marcadamente elevados son característicos de una insuficiencia adrenocortical primaria, a causa de una enfermedad o un defecto enzimático específico.

• Evaluar la terapia de pacientes con síndrome de Cushing: la determinación basal de ACTH es útil para predecir aquellos pacientes que tienden a desarrollar un síndrome de Nelson (pigmentación y tumor hipofisario), después de una adrenalectomía bilateral, así como para medir la efectividad de la irradiación hipofisaria o de la ablación en el tratamiento de la enfermedad de Cushing y para el seguimiento de los efectos de la quimioterapia y/o la cirugía en los pacientes con síndrome de secreción ectópica de ACTH.

• En todos los pacientes que reciban terapia sustitutiva con corticoides, la muestra debe tomarse inmediatamente antes de la dosis matutina y registrarse la hora de la última dosis recibida.

• Evaluar la eficacia de la terapia sustitutiva de esteroides: en pacientes con síndrome adrenogenital.

DETERMINACIÓN DEL RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOL

La actividad secretora adrenal experimenta ciertas variaciones diarias en forma de un ritmo a lo que se le denomina ritmo circadiano, que se caracteriza por un aumento en los niveles de cortisol en horas de la madrugada, que alcanza un máximo entre las 6:00 a 7:00 AM a partir del cual comienza un descenso progresivo, cuyo nivel más bajo ocurre entre las 8:00 PM y la medianoche.

La pérdida de este ritmo, y la existencia de un nivel mantenido de secreción de cortisol sin que su producción global esté necesariamente aumentada resultan suficientes para provocar un cuadro clínico de hipercortisolismo. Basado en ello, se le ha concedido valor diagnóstico a la determinación del ritmo, aunque limitado por presentar niveles falsamente positivos en algunos trastornos psiquiátricos, obesidad, alcoholismo y enfermedades agudas.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.

• Jeringuilla de 10 ó 20 mL.

• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento:

Estará en ayunas el día de la prueba.

Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma. Se debe garantizar que el paciente conozca acerca del proceder, de manera que no se sobresalte en el horario nocturno y no se modifique la secreción de cortisol por el estrés.

• Tomar una muestra de 10 mL de sangre a las 8:00 AM y otra a las 11:00 PM para determinar cortisol en plasma, con el cuidado de no hemolizar la

muestra al realizar la extracción, para lo cual al verter la sangre en el tubo de ensayo debe quitarse la aguja de la jeringuilla.

• Se debe invertir el tubo para mezclarla con 6 gotas de heparina.

• La muestra se conserva en refrigeración y no debe congelarse.

• Enviar las muestras al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder

Interpretación

• Normalmente los niveles de cortisol a las 8:00 AM varían entre 214 nMol/L (8,0 μg/dL) a 773 nMol/L (25 μg/dL), mientras que a las 11:00 PM los valores disminuyen a 50 % o más del valor basal.

• Cuando esto no ocurre, y se mantienen los valores nocturnos similares a los matutinos, sin que el paciente se haya sometido a ningún tipo de estrés, indica una pérdida del ritmo normal de secreción de cortisol (ritmo roto), lo que puede apoyar un diagnóstico de hipercortisolismo endógeno.

• La pérdida de este ritmo y la existencia de un nivel mantenido de secreción de cortisol sin que su producción global esté necesariamente aumentada resulta suficiente para provocar un cuadro clínico de hipercortisolismo. Basado en ello, se le ha concedido valor diagnóstico a la determinación del ritmo, aunque limitado por presentar niveles falsamente positivos en algunos trastornos psiquiátricos, obesidad, alcoholismo y enfermedades agudas.

PRUEBAS DE INHIBICIÓN CON DEXAMETASONA

La regulación fisiológica normal de la secreción de cortisol se produce por varios mecanismos: estrés, ritmo circadiano y retroalimentación negativa. Este último mecanismo se efectúa a dos niveles: hipotalámico e hipofisario. Los niveles periféricos de cortisol determinan la regulación de la secreción de ACTH y de CRH, de esta manera, niveles elevados determinan una disminución de las concentraciones de ACTH y CRH, con lo que se regulan los niveles de la hormona. Basado en estos mecanismos fisiológicos, se realizan las pruebas de inhibición con dexametasona (DxM) que son muy útiles para precisar si existe autonomía o no de la secreción de cortisol. La DxM es un esteroide sintético, con acción principalmente glucocorticoidea.

El principio de estas pruebas se basa en que la DxM suprime la secreción hipofisaria de ACTH, no tiene efecto directo sobre la secreción adrenal y no produce reacciones cruzadas en la mayoría de los radioinmunoensayos para el cortisol. La DxM es un 17-OH esteroide, pero se administra una cantidad tan pequeña, que su contribución a los 17-OH esteroides urinarios es despreciable.

En el hipercortisolismo endógeno, se produce una resistencia absoluta o relativa a la supresión de la secreción de cortisol por los mecanismos de retroalimentación negativa, y esto se evidencia con las pruebas de inhibición con DXM.

Las pruebas de inhibición con dosis bajas (1 y 2 mg de DxM), se realizan con el objetivo de diferenciar a los pacientes con síndrome de Cushing de cualquier causa, de los pacientes con eje hipotálamo-hipófiso-adrenal normal, o sea, permiten realizar el diagnóstico positivo del hipercortisolismo endógeno. Si el eje es normal, la dosis de DxM que se administra es capaz de suprimir la secreción hipofisaria de ACTH y por tanto, la secreción de cortisol

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.


• Agujas # 20 ó # 22.


• Tabletas de dexametasona

Prueba de inhibición con dexametasona 1 mg Orientación


Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma y evitar otros exámenes que produzcan estrés.

• Tomar una muestra de cortisol basal en plasma, orina o saliva antes de la prueba, como ya se explicó en procedimientos previos.

• A las 10:00 PM, se le administrará 1 mg de DxM por vía oral.

• Se hará una nueva determinación de cortisol en plasma, orina o saliva al día siguiente a las 8:00 AM, según el procedimiento establecido.

• Las muestras se conservan en refrigeración y no deben congelarse.

• Se envían al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder.

Interpretación

Esta es una prueba de pesquisaje rápido, aunque tiene un margen de error de hasta 25 % (falsos-positivos).

• Si el cortisol en la mañana siguiente a la administración de la DxM es inferior a 140 nMol/L, se excluye el síndrome de Cushing.

• Valores entre 140 y 275 nMol/L, son equívocos y por tanto, se debe realizar una prueba estándar con 2 mg de DxM.

• Valores superiores a 275 nMol/L, confirman la existencia de un hipercortisolismo endógeno.



Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma y evitar otros exámenes que produzcan estrés, como pruebas invasivas.


• Administrar 0,5 mg de DxM cada 6 horas por vía oral durante dos días.

• Al tercer día en ayunas, se le tomará una muestra de cortisol en plasma


• Se envían al laboratorio de hormonología para finalizar el proceder

Interpretación

• Cuando los valores de cortisol plasmático descienden por debajo de 50 % del valor basal, o cuando descienden por debajo de 140 nMol/L, se considera como inhibida la secreción de cortisol, lo que descarta la presencia de hipercortisolismo endógeno.

• Si no se produce respuesta inhibitoria (valores superiores a 50 % ó > 275 nMol/L), se confirma la presencia de un síndrome de Cushing de cualquier causa. Es decir, mediante este resultado se establece el diagnóstico positivo del síndrome.



Debe estar relajado y en reposo durante el tiempo que dure la misma y evitar otros exámenes que produzcan estrés, como pruebas invasivas.


• Administrar 2 mg de DxM cada 6 horas por vía oral durante dos días.

• Al tercer día en ayunas, se le tomará una muestra de cortisol en plasma, saliva u orina, como ya se explicó en procedimientos previos.



Interpretación

• Cuando los valores de cortisol plasmático descienden por debajo de 50 % del valor basal, o cuando descienden por debajo de 140 nMol/L, se considera como inhibida la secreción de cortisol, lo que indica la presencia de una enfermedad de Cushing por adenoma hipofisario productor de ACTH. En la mayoría de estos casos, la secreción de cortisol después de la prueba es prácticamente indetectable. Es decir, que esta prueba permite hacer el diagnóstico diferencial entre el origen hipofisario o suprarrenal del síndrome de Cushing.

• Cuando la prueba no arroja resultados inhibitorios, debe confirmarse la presencia de hipercortisolismo endógeno de causa adrenal o un síndrome de ACTH ectópico.

Debe señalarse que hay un grupo de pacientes que presentan una enfermedad de Cushing y que no exhiben una respuesta inhibitoria con 8 mg de DxM (se reporta de 5 hasta 20 %). En tal caso, se debe decidir si se realizan pruebas de inhibición con dosis más elevadas de DxM, o

aplicar el test de metopirona.

• En las pruebas de inhibición con 2 y 8 mg de DxM, se puede determinar también el resultado por el cortisol libre en orina. La recolección inicial de la muestra basal se realiza según se indicó en el acápite correspondiente. Se inicia la administración de DxM inmediatamente después de colectada la orina de 24 horas. Seis horas después de administrada la última dosis de DxM, se recoge la muestra de orina de 24 horas para determinar los resultados.

El resultado se considera inhibido cuando los niveles de cortisol en orina son inferiores a 27 nMol/24 h en la inhibición con DxM 2 mg, y cuando

son inferiores a 14 nMol/24 h en la inhibición con DxM 8 mg.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH

ACTH es la hormona hipofisaria que regula la síntesis y liberación de las hormonas de la corteza suprarrenal. La prueba de estimulación con ACTH es un test clásico, que se utiliza para estudiar la reserva suprarrenal. Actualmente, su aplicación principal se realiza en el estudio de la insuficiencia suprarrenal, con el fin de diferenciar el origen adrenal o hipotálamo-hipofisario de la misma. Ha caído en desuso para el estudio de los hipercortisolismos, pues en este caso su sensibilidad y especificidad son bajas y se cuenta con muchas otras pruebas más específicas.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Enfermera.


• Agujas # 20 ó # 22.


• Trocar.

• Ámpulas de 25 U de ACTH acuosa

• Frascos de 500 mL de solución salina fisiológica 0,9 %.

Orientación


• Se toma una muestra de orina de 24 horas el día antes de la prueba para medir cortisol, 17OH esteroides, 17 cetoesteroides y creatinina.

• Existen dos maneras de realizar la prueba:

Prueba rápida: requiere que el paciente esté en ayunas. Se toma una muestra inicial de cortisol plasmático, y a continuación se administran 50U de ACTH acuosa, en bolo, y se mide el cortisol a los 30 y 60 minutos.

Prueba larga: requiere que el paciente esté en ayunas sólo para la extracción inicial de cortisol plasmático. Se toma una muestra inicial de cortisol plasmático y se coloca una infusión de 25 U de ACTH acuosa en 500 mL de solución salina fisiológica 0,9 % a durar 8 horas, por un periodo que puede variar entre dos y cinco días. Se recoge orina de 24 horas en los días que dure la prueba y se toma una muestra de cortisol plasmático al final de la infusión cada día.

Interpretación

• Prueba rápida: normalmente, después de una estimulación rápida con ACTH, los valores de cortisol plasmático, cortisol libre en orina, 17-OHCS y 17-CS duplican sus valores iniciales como mínimo. Una respuesta normal excluye la presencia de trastornos de la suprarrenal. Una baja respuesta orienta hacia una insuficiencia suprarrenal, pero no logra diferenciar si es primaria o secundaria. Esta prueba, por tanto, puede ser considerada como de pesquisaje, y su valor fundamental radica en un resultado normal, que indicaría no continuar los estudios. Si la respuesta es subnormal o nula, se debe iniciar la prueba larga.

• Prueba larga: en un individuo normal, después de dos días de estimulación con ACTH, los valores de 17OH-CS se incrementan de dos a cinco veces, los de 17-CS, de dos a tres veces, y el cortisol se incrementa al menos en dos veces. Cuando existe una insuficiencia adrenal primaria, no se produce incremento de la secreción de cortisol ni de los metabolitos, o si

se produce es mínima. Cuando existe una insuficiencia adrenal secundaria o terciaria, las glándulas suprarrenales se encuentran atrofiadas por falta de estimulación, y es por ello que no responden a una prueba de estimulación corta. Al prolongar la estimulación por 8 horas por al menos dos días, logran responder, duplicando los valores de cortisol y los metabolitos. Sin embargo, hay pacientes en los que hay que extender la estimulación a cinco días para lograr la respuesta.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON CRH

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) es el péptido hipotalámico que regula la liberación de ACTH hipofisaria, y el servomecanismo de regulación se establece por la retroalimentación negativa. Esta prueba es muy útil para estudiar la fisiología de la secreción de ACTH y demostrar o no la autonomía de su liberación. Se utiliza en el estudio de los estados de hipercortisolismo ACTH dependiente, y de los estados de hipocortisolismo (insuficiencia suprarrenal).

En el síndrome de Cushing dependiente de ACTH, permite diferenciar el adenoma hipofisario productor de ACTH del síndrome de ACTH ectópico, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, permite precisar si el déficit de ACTH es de origen hipofisario o hipotalámico.

Objetivo

• Diagnóstico.





• Agujas # 20 ó # 22.


• Trocar.

• CRH (ámpulas de 100 μg)

Orientación


• El paciente estará en ayunas de al menos 4 horas el día de la prueba

• Se administra CRH por vía EV, a razón de 1 μg/kg de peso corporal, en forma de bolo.

• Se tomarán muestras para determinar ACTH 15 minutos antes de la administración de CRH y a los 0, 15, 30 y 60 minutos posteriores.


Interpretación

• La respuesta normal es variable de un sujeto a otro, pero se acepta que un incremento de 2 dos a cuatro veces por encima de los valores basales a los 30 minutos es una adecuada respuesta, con recuperación de los valores basales a los 60 minutos.

• En la insuficiencia suprarrenal secundaria, por trastornos hipofisarios de la secreción de ACTH, los valores basales de ACTH están disminuidos y no se obtiene respuesta frente a la estimulación, mientras que en la insuficiencia suprarrenal terciaria o de causa hipotalámica, se produce una respuesta superior a la considerada normal, además de mantenida, o sea, hasta los 60 minutos.

• En el caso del síndrome de Cushing dependiente de ACTH, los valores basales de ACTH siempre están elevados. Una respuesta de incremento, con valores de ACTH superiores a 35 % de los valores iniciales sugiere la presencia de un adenoma hipofisario productor de ACTH, y esto se explica porque CRH va a estimular células corticotropas tumorales, de ahí que se produce estimulación pero no al nivel óptimo de una respuesta normal.

• La ausencia de respuesta indica la presencia de un síndrome de ACTH ectópico; esta ausencia de estimulación se debe a que la fuente de ACTH en este caso no se encuentra en células corticotropas, las cuales además se encuentran inhibidas por los elevados niveles de ACTH extrahipofisario circulantes. Debe señalarse que existen raros casos de tumores ectópicos que responden a CRH.

PRUEBA DE HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR LA INSULINA

El fallo en la secreción o liberación de hormonas que contrarrestan el efecto hipoglucemiante insulínico en caso de hipopituitarismo con déficit de GH y/o ACTH; ocasiona una caída de la glucemia mayor que en el normal y una recuperación mucho más lenta.

Esta prueba permite reproducir el estrés al inducir hipoglucemia, y por tanto permite explorar la respuesta frente a éste de ACTH, cortisol, hormona de crecimiento y sistema adrenérgico. Se usa para estudiarla respuesta hipotálamo-hipofisaria frente al estrés y con ello, la reserva de ACTH.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Jeringuillas de 10 ó 20 mL.

• Agujas # 20 ó # 22.

• Insulina simple


• Heparina (Bbo)

• Glucosa 20 % (ámpulas)

• Adrenalina (ámpulas)

• Glucagón (Bbo)

• Hidrocortisona (Bbo)

• Trócar

Orientación


La alimentación del paciente será rica en carbohidratos los 3 días previos a la prueba (máx. 250 g diario).

El paciente hará su última comida 12 horas antes de la prueba.

Debe estar relajado y en reposo.

• El día de la prueba y en ayunas extraer 20 mL de sangre para glucemia, cortisol y GH.

• La muestra para glucemia (5 mL) se colectará en tubo seco

• Las muestras para GH, cortisol y ACTH (15 mL) en tubos con 6 gotas de heparina.

• Inyectar insulina simple 0,1 U/kg peso, EV, ó 4 U/m2 superficie corporal.

• Se toman muestras de 20 mL. de sangre para determinar glucemia, cortisol, GH y ACTH a los 20, 30, 60, 90 y 120 minutos de la administración de insulina.

• Las muestras para glucemias se colectarán en tubos secos.

• Las muestras para GH, cortisol y ACTH en tubos con 6 gotas de heparina.


• Se vigilará al paciente atentamente durante la prueba, por la posibilidad de que presente síntomas y signos de hipoglucemia intensa.

• Debe tenerse preparada glucosa, adrenalina, hidrocortisona y glucagón para combatirla, tomando previamente una muestra de sangre para confirmar la hipoglucemia.

Interpretación

• Para que exista una respuesta es necesario un adecuado grado de hipoglucemia (< 2,2 mMol/L) o que el nivel de glucemia caiga más del 50 % con respecto al basal (entre los 20 y 30 minutos).

• En Individuos normales, los valores de ACTH y cortisol duplican los valores basales. Una respuesta inadecuada se produce en el hipopituitarismo total, en el déficit aislado de ACTH, y en la insuficiencia adrenal terciaria (incluyendo la que se produce por administración exógena de esteroides) en las que no se demuestra incremento de la producción de ACTH.

• En el déficit parcial de ACTH, puede producirse una respuesta normal, debido a que la hipoglucemia es muy potente como estímulo para la secreción de ACTH. En esta condición es más útil la prueba de metopirona que será detallada más adelante.

• En la insuficiencia adrenal primaria, la respuesta hipofisaria es normal o elevada pero no se incrementa la producción de cortisol. Se ha sugerido que esta prueba no se realice en pacientes con valores de cortisol plasmático por debajo de 140 nMol/L, y con niveles de ACTH alta, pues en estos casos se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria, en la que la región hipotálamo-hipofisaria está indemne. Por otra parte, cuando existe una prueba de estimulación con ACTH concluyente para este diagnóstico, no es necesario tampoco realizarla.

PRUEBA DE METOPIRONA La prueba de metopirona se basa en el mecanismo de retroalimentación negativa que regula la síntesis del cortisol. La metopirona bloquea la conversión de 11-desoxicortisol a cortisol al inhibir la acción de la enzima 11β hidroxilasa (CYP11B1). Al bloquearse la producción de cortisol, sus niveles descienden y se incrementa la producción de ACTH, se estimula la esteroidogénesis y con ello los precursores del cortisol, especialmente el 11 desoxicortisol que se incrementa rápidamente. Este metabolito se puede medir en plasma, pero más comúnmente se mide como 17OH-CS en orina. En resumen, esta prueba se realiza para conocer la respuesta hipofisaria frente a la hipocortisolemia y se utiliza en el estudio de los estados de hiperfunción e hipofunción adrenal.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Jeringuillas de 10 ó 20 mL.

• Agujas # 20 ó # 22.


• Metopirona, Tabl de 250 mg.

Orientación


• Se toma una muestra inicial de orina de 24 horas (8:00 AM a 8:00 AM) para medir 17OH-CS el día antes de la prueba, y una muestra inicial de plasma para medir ACTH. Inmediatamente después de colectadas la muestras, se inicia la administración de metopirona, 750 mg cada 4 horas (tres tabletas, seis dosis), por vía oral, acompañada de leche o un refrigerio ligero, durante un día.

• Se recoge orina de 24 el día de la administración del fármaco y el día después, y una muestra de sangre para medir ACTH cuatro horas después de la última dosis de metopirona.


Interpretación

Esta prueba es el test más sensible para estudiar la reserva hipofisaria de ACTH. Normalmente se produce un incremento de los 17OH-CS y de ACTH entre dos y tres veces el día de la ingestión de metopirona, y más acusadamente al día siguiente.

Estados de hipofunción adrenal: la ausencia de respuesta se observa en el panhipopituitarismo o en el déficit total de ACTH. Una respuesta subnormal se produce en el déficit parcial de ACTH, en la insuficiencia adrenal primaria y en la terciaria.

Esta prueba es muy útil para precisar la existencia de un déficit parcial de ACTH en los que se puede producir una respuesta adecuada frente al test de hipoglucemia inducida por insulina, debido a que la hipoglicemia es mucho más potente que la hipocortisolemia para estimular la producción de ACTH. El test de metopirona, por tanto, es más sensible en esta situación.

Estados de hiperfunción adrenal: una respuesta exagerada, con incremento de los niveles de 17OH-CS de 2 a 4 veces por encima de los resultados basales se evidencia en la Enfermedad de Cushing, pues las células corticotropas del tumor responden y la hiperplasia adrenal existente permite un incremento marcado de la síntesis de los precursores del cortisol.

La ausencia de respuesta se observa en el síndrome de ACTH ectópico (el eje hipotálamo-hipofisario de encuentra profundamente inhibido por la exposición crónica y mantenida a ACTH ectópica), y en el hipercortisolismo de origen adrenal (el eje está completamente inhibido por la producción elevada y mantenida de cortisol).

Debe señalarse que esta prueba es muy útil para hacer el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Cushing que no se inhibe con 8 mg de DxM y el síndrome de ACTH ectópico.

PRUEBA DE DETERMINACIÓN DE ACTH EN SENOS PETROSOS INFERIORES ANTES Y DESPUÉS DE ESTIMULACIÓN CON CRH Esta prueba se basa en que en la mayoría de los pacientes, la sangre venosa proveniente de la hipófisis drena en los senos cavernosos y después en los senos petrosos inferiores, con la característica de que el flujo venoso está lateralizado y las mitades de la hipófisis, por tanto, drenan su secreción hormonal separadamente, aunque esto no es absoluto, teniendo en cuenta la circulación intraportal y que no siempre el drenaje de los senos cavernosos es simétrico.

Esta disposición del drenaje venoso hipofisario permitió la introducción de esta prueba, en primer lugar para demostrar el origen hipofisario de la secreción de ACTH cuando se está en presencia de un síndrome de Cushing-ACTH dependiente, y así confirmar la presencia de un adenoma hipofisario, descartando la presencia de un síndrome de ACTH ectópico.

En segundo lugar, en caso de demostrarse un adenoma hipofisario, permite en algunas ocasiones precisar de qué lado se encuentra y así dirigir mejor la intervención quirúrgica.

Objetivo

• Diagnóstico.



• Radiólogo experimentado.

• Equipo de angiografía



• Catéter femoral (2)


• Trocar

• CRH (ámpulas de 200 μg)

Orientación


Debe estar en ayunas el día de la prueba.

• Se realiza una angiografía para localizar los senos petrosos inferiores

• Con las normas de asepsia y antisepsia requeridas, se procede a insertar los catéteres en las venas femorales, hasta los senos petrosos inferiores, bajo visión radiológica.

• Se deben tomar de forma simultánea las muestras para determinar ACTH en ambos senos y en sangre periférica antes de la administración de CRH.

• Se procede a la administración de CRH en bolo, como se indicó en el acápite correspondiente y se toman muestras simultáneas de la periferia y de los dos senos a los 2 y 5 minutos después de la administración de CRH.


Interpretación

• Si se obtiene una razón de 2:1 o más entre la muestra central y la periférica, que además se incrementa a más de 3:1 después de la administración de CRH, se evidencia una fuente hipofisaria de ACTH. Si se demuestra está razón lateralizada, es decir el gradiente predomina más de un lado, se puede determinar que el microadenoma tiene esa localización en la hipófisis.

Esta prueba tiene que ser conducida por un radiólogo experimentado, y no está exenta de complicaciones serias como la hemorragia cerebrovascular, aunque se reportan en < 0.2 % de los pacientes. Otras complicaciones menos graves como el hematoma inguinal, arritmias transitorias y perforación de la pared auricular derecha se han reportado en 20 % de los casos.

• La prueba tiene falsos-positivos o falsos-negativos en las siguientes situaciones:

Ocasionalmente, de 5 a 10 % de pacientes con enfermedad de Cushing no tienen una respuesta estimuladora de ACTH frente a la CRH, por lo que no se obtendría en estos casos un gradiente central, dando como resultado un falso-negativo.

En raros casos de síndrome de ACTH ectópico, sobre todo con tumores de pulmón, y en algunos tumores adrenales existe una respuesta de ACTH frente a CRH, por lo que se puede producir un falso-positivo.

• En varios pacientes, no se encuentra una fuerte respuesta lateralizada, por lo que la prueba no ofrece un resultado satisfactorio con respecto al objetivo de localizar el tumor. Además, se conoce que en más 50 % de los pacientes, el adenoma productor de ACTH se localiza en la región media de la adenohipófisis.

• Con estos elementos, se señala que esta prueba no debe ser una indicación programada, debido a lo costosa, invasiva y potencialmente peligrosa, además de lo señalado con respecto a los resultados.

• Debe ser indicada solamente en:

Casos en los que es muy difícil diferenciar una enfermedad de Cushing de un síndrome de ACTH ectópico; de este último, sobre todo, aquellos casos que tienen una respuesta inhibitoria del cortisol con DxM 8 mg no común, y en los que otras pruebas que exploran la secreción de ACTH, procedimientos de imagen o gammagrafía con octreotide marcado no logran evidenciar el tumor (sólo constituyen menos de la tercera parte de todos los casos de síndrome de Cushing ACTH dependiente).

Otros pacientes en los que se puede justificar el estudio son los que, con un diagnóstico inicial de enfermedad de Cushing, no reducen los niveles de ACTH después de la cirugía hipofisaria.

ESTUDIO DE LAS CATECOLAMINAS

Determinación de catecolaminas urinarias y sus metabolitos El estudio de la secreción de catecolaminas y sus metabolitos urinarios cobra importancia en el feocromocitoma, tanto adrenal como extra-adrenal, aunque sus resultados se modifican por numerosas influencias endógenas y exógenas. Los compuestos que se determinan son: catecolaminas libres, ácido vanililmandélico y metanefrinas.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Frascos para recolección de orina con 100 mL de ácido tricloroacético para acidificar la orina.

Orientación


Debe estar en ayunas el día de la prueba.

• El paciente debe recoger orina de 24 horas para medir catecolaminas urinarias, ácido vanililmandélico (VMA), metanefrinas y creatinina (para evaluar la calidad de la recolección de la muestra)

• El paciente debe estar en reposo.

• El paciente debe llevar una dieta normosódica durante quince días antes.

• No haber ingerido o realizado durante dos semanas previas a la prueba:

Efedrina

Metoclopramida

Opiáceos

Metildopa

Propranolol

Estudios radiográficos contrastados

• Pueden modificar los resultados la ingestión actual de:

Diuréticos

Bloqueadores adrenérgicos

Vasodilatadores

Bloqueadores de los canales de calcio

Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina.


Interpretación

Valores normales

Catecolaminas libres: 591-890 nMol/d

Metanefrinas totales: hasta 7 μmol/d

Ácido vanililmandélico hasta 35 μmol/d

Los pacientes con feocromocitoma exhiben valores elevados de todos estos compuestos. El VMA es el menos sensible. Valores de cateco-laminas superiores a 1500 nMol/d hacen un diagnóstico concluyente. La elevación simultánea de todos aumenta la sensibilidad hasta casi 100 %.

Si se dispone de ensayos para determinar epinefrina en orina, y ésta se encuentra por encima de 270 nMol/d, se puede establecer con una elevada certeza que el feocromocitoma es de origen adrenal, pues el tejido cromafín extra-adrenal no contiene la enzima que transforma la norepinefrina en epinefrina.

DETERMINACION DE CATECOLAMINAS EN PLASMA

El uso de esta prueba es limitado, pues aunque muchos pacientes con feocromocitoma tienen los niveles plasmáticos de catecolaminas elevados, la ansiedad, el estrés y otras condiciones pueden elevarlas de forma transitoria.

Objetivo

• Diagnóstico.




• Jeringuillas

• Agujas # 20 ó # 22.


Orientación



• Se toman 10 mL de sangre venosa en un tubo seco


Interpretación

Valores de catecolaminas en plasma superiores a 12 nMol/L apoyan el diagnóstico de feocromocitoma, mientras que valores por debajo de 3 nMol/L lo hacen improbable.

La dosificación de catecolaminas plasmáticas no debe usarse como prueba de pesquisaje y su mayor utilidad se encuentra cuando los niveles urinarios de catecolaminas se encuentran en los límites superiores normales.

PRUEBAS FARMACOLÓGICAS

Estas pruebas tienen como objetivo evaluar la respuesta de la tensión arterial frente a estímulos farmacológicos en pacientes con sospecha de feocromocitoma, y se dividen en pruebas adrenolíticas o de inhibición y pruebas provocativas o de estimulación.

Las pruebas farmacológicas para el diagnóstico de feocromocitoma, después del advenimiento de ensayos altamente sensibles para la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en sangre y orina han caído en desuso por las siguientes razones:

• Tienen una baja especificidad y sensibilidad. Las pruebas de inhibición alcanzan hasta 50 % de respuesta falso-positiva, mientras que las de estimulación llegan hasta 25 % de respuesta falso-negativa.

• Específicamente las pruebas estimuladoras, en las que se analiza la respuesta presora frente a estímulos como la tiramina, el glucagón y la histamina, son peligrosas y pueden producir complicaciones graves como paroxismos severos, hemorragia cerebral e infarto del miocardio. Estas pruebas no se usan en estos momentos.

Dentro de las pruebas de inhibición, la más usada es la prueba de fentolamina.

Prueba de fentolamina La fentolamina es un potente bloqueador αadrenérgico. La prueba se basa en que el bloqueo α (alfa) reduce la presión en el feocromocitoma al producir competencia a nivel de receptores y también porque el estímulo alfa adrenérgico estimula la síntesis y liberación de catecolaminas. El test se realiza habitualmente en pacientes con hipertensión arterial maligna, en los que el feocromocitoma siempre debe considerarse como una posibilidad diagnóstica.

Objetivo

• Diagnóstico.



• Esfigmomanómetro y estetoscopio

• Trocar.

• Ampula de 5 mg de fentolamina

• Ampula de 4 mg de norepinefrina

Orientación



• El paciente debe estar en posición supina y con una tensión arterial basal estable, que no sea inferior a 160 mm Hg la TA máxima y 100 mm Hg la TA mínima. Si se encuentran valores por debajo de esos límites no deberá realizarse la prueba por el riesgo de hipotensión severa.

• Si existe el límite inferior de TA requerido, se administran 5 mg de fentolamina, en bolo, y se toma la TA cada 30 segundos durante los primeros 3 minutos, y cada 1 minuto durante los siguientes 7 minutos, o hasta que se alcancen los valores iniciales.

• Debe vigilarse atentamente la posibilidad de inducción de una hipotensión severa. De producirse se administrarán 4 mg de norepinefrina por vía EV en bolo, y se repetirá si es necesario hasta lograr elevar la TA.

Interpretación

• En pacientes con feocromocitoma, la respuesta hipotensora comienza a producirse después de 2 minutos de la administración de fentolamina y se extiende hasta 10 minutos.

• Se considera una respuesta positiva cuando la TA máxima desciende 35 mm Hg o más, y cuando la TA diastólica desciende 25 mm Hg o más. Esta respuesta apoya el diagnóstico de feocromocitoma y además, indica una

buena respuesta al α-bloqueo como medida terapéutica en el control de la hipertensión arterial que lo caracteriza.

• Debe señalarse que una respuesta positiva solamente sugiere el diagnóstico de feocromocitoma, y que hay que realizar las determinaciones de catecolaminas para corroborarlo.

• Tampoco debe olvidarse que existe una alta incidencia de falsos-positivos, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o en los que usan vasodilatadores.

DETERMINACIÓN DE CORTISOL EN ORINA...Hombres 6,4 – 32 nMol/L 2,2-4,2 nMol/L Mujeres 4,8- 18...

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