Revista chilena de neuro-psiquiatra versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.3 Santiago sep. 2001 http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000300007

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(3): 231-238

ARTCULO ORIGINAL

Deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer inicial en adultos mayores

Mild Cognitive Impairment and the Onset of Alzheimer's Disease in Older Adults

Archibaldo Donoso, Pablo Venegas, Claudio Villarroel, Carolina Vsquez

Departamento de Neurologa y Neurociruga, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Universidad de

Chile.

Direccin para correspondencia

The early detection of dementia carries implications for clinical management of patients and their

families, and it is of utmost concern if an effective pharmacological treatment is to be found. We report

the final clinical diagnosis of 36 seniors who complained (or were accused) of forgetfulness. In the

Initial Mini-Mental State Examination they scored 25 to 30 out of 30 points and could be diagnosed as

having Mild Cognitive Impairment without dementia; preclinical Alzheimer's disease was suspected.

Clinical observation (from 6 to 70 months, mean 31) showed that the clinical condition of 15 patients

clearly worsened; these were diagnosed as likely Alzheimer's disease patients. Eleven suffered from

emotional disturbances and improved with pharmacological and psychosocial treatment; ten of the

patients had a static condition and remained in the Mild Cognitive Impairment category. We discuss

the frontiers between normal aging, Mild Cognitive Impairment and Alzheimer's disease; we remark

the difficulties in the differential diagnosis. Most of the patients with Alzheimer's disease were

anosognosics with regard to the memory impairment; this could be a useful clinical point. We also

underscore the usefulness of a neuropsychological assessment and the need for continued longitudinal

evaluation of subjects with questionable dementia. In the next years, progress in neuropsychological,

radiological and biological examinations will lead to improve diagnoses.

Key words: elders, forgetfulness, brain aging, mild cognitive impairment, Alzheimer's disease

El diagnstico precoz de una demencia es importante para su manejo clnico y para un eventual

tratamiento farmacolgico. Se presenta el resultado del seguimiento clnico de 36 adultos mayores

que consultaron por fallas de la memoria y tenan un Minimental test de Folstein inicial de 25 a 30

puntos; se plante el diagnstico de Deterioro Cognitivo Leve, sin demencia. Fueron controlados

durante un perodo de 6 a 70 meses (promedio 31). Quince de ellos evolucionaron hacia una probable

enfermedad de Alzheimer, 11 mejoraron clnicamente con tratamiento farmacolgico y apoyo y fueron

catalogados como trastornos emocionales. En los otros 10 pacientes el cuadro clnico se mantuvo

estable y se reafirm el diagnstico de Deterioro Cognitivo Leve. Se discute la dificultad de establecer

lmites entre el envejecimiento normal, el Deterioro Cognitivo Leve y la enfermedad de Alzheimer

inicial; la posible anosognosia de los ltimos podra ser un elemento diagnstico. Se recomienda el

uso de una evaluacin neuropsicolgica objetiva y de un seguimiento prolongado antes de formular

un diagnstico clnico definitivo. En el futuro los progresos de la evaluacin neuropsicolgica,

radiolgicos y de laboratorio permitiran un diagnstico ms precoz de estas entidades.

Introduccin A medida que nuestra poblacin envejece la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias se han hecho cada vez ms frecuentes y representan un serio problema de salud pblica. Su prevalencia a

los 60 aos puede ser estimada en 1%, pero sobre los 80 aos sube a 20% o ms (1). En Concepcin,

Chile, para los sujetos mayores de 65 aos, la incidencia anual de deterioro cognitivo es 1,78% y de

demencia 1,82% (2). Por otra parte, el diagnstico de la EA debiera ser lo ms precoz posible, ya que

esto proporciona una mejor oportunidad para realizar ensayos teraputicos y disminuye el sufrimiento

familiar derivado del mal manejo de los trastornos conductuales. Los intentos de diagnstico precoz

se ven dificultados por la falta de exmenes biolgicos tiles en la prctica clnica habitual, y se corre

tanto el riesgo de omitir el diagnstico como de rotular como enfermos a personas que no tienen una

EA.

El diagnstico de EA exige la existencia de una demencia, o sea, una prdida de capacidades cognitivas

de cuanta suficiente como para interferir con las actividades habituales del paciente (3). Segn el

DSM-IV esta prdida debe incluir defectos de la memoria y otras capacidades (defectos ejecutivos,

afasias, apraxias o agnosias), con un deterioro en el funcionamiento social u ocupacional; adems

debe ser de etiologa orgnica (demostrada o presunta) y deben excluirse los casos con compromiso

de conciencia (4).

Entre los sujetos normales y aquellos con demencia existen pacientes que presentan fallas discretas

pero significativas de memoria (y con frecuencia otras funciones cognitivas), en los cuales podra

sospecharse una enfermedad de Alzheimer inicial, pero que no muestran un deterioro apreciable de

su capacidad funcional en la vida diaria. Esta situacin ha obligado a crear categoras intermedias que

han recibido diversas denominaciones. En una revisin histrica del defecto mnsico asociado a la

edad, Whitehouseet al. sealaron que en 1962 Kral acu el trmino "amnesia senil benigna", en un

intento de diferenciar los ancianos con defectos de memoria que llegaban a la EA y los que tenan un

curso ms benigno (5). Un grupo de trabajo del NIH us en 1986 el trmino "deterioro mnsico

asociado a la edad" (6); en cambio, en el DSM-IV se usa el trmino "deterioro cognitivo relacionado

con la edad", para sealar que se comprometen otras funciones y no slo la memoria (4). Ebly acu

el trmino "deterioro cognitivo sin demencia" y Petersen ha usado "deterioro cognitivo leve" (7, 8).

Linn us el trmino "fase preclnica" de la enfermedad de Alzheimer para referirse a los mismos sujetos

(9). En estos cuadros debe excluirse la existencia de otras patologas cerebrales tales como lesiones

vasculares, neoplasias, infecciones; y especialmente el efecto de frmacos y de patologas

psiquitricas. La prevalencia de estos trastornos aumenta con la edad y puede llegar hasta 85% en

sujetos sobre 80 aos (5).

Otro concepto interesante es el de "demencia cuestionable" usado por Fowler y por Tuokko, que se

refiere a sujetos que se quejan de mala memoria pero cuyos rendimientos neuropsicolgicos estn

dentro de lo normal (10, 11). Algunos de estos casos podran evolucionar a una EA, pero es posible

que muchos de ellos padezcan de un trastorno de origen emocional. En este contexto, nos interesa presentar nuestra experiencia en las dificultades del diagnstico del

defecto cognitivo de adultos mayores que consultaron por la posibilidad de una EA, y tenan un

deterioro cognitivo discreto pero no calificaban como demencia. Estos pacientes fueron seguidos

durante un perodo prolongado (6 a 70 meses), lo que permiti formular un diagnstico clnico ms

preciso.

Material y mtodo La muestra estuvo constituida por 36 adultos de 60 a 84 aos que consultaron (o fueron llevados a la

consulta) por fallas de la memoria. En ninguno exista una patologa mdica general descompensada

y el examen neurolgico mostraba slo alteraciones leves, poco significativas en adultos mayores. En

efecto, en algunos de ellos se encontraron disminucin de la agilidad motora, discreta paratona,

disminucin de sensibilidad vibratoria en los pies, o reflejos palmomentonianos dbiles. Los exmenes

humorales (hemograma, VHS, perfil bioqumico, funcin tiroidea, orina) estuvieron dentro de lo

normal, salvo el caso de 6 pacientes con diabetes mellitus tipo II (ver Tabla). Algunos de ellos

presentaban dislipidemias leves, sin que existieran signos ni sntomas de patologa cerebral vascular

(antecedentes de ictus, defectos focales al examen neurolgico, ni infartos definidos en la tomografa

computada o resonancia nuclear magntica de cerebro).

Tabla 1

EA DA DCL

Nmero sujetos 15 11 10

Sexo femenino/masculino 4/11 8/3 5/5

Edad promedio aos (rango) 72,2 (60-80) 72,4 (65-83) 73,6 (62-84)

Aos escolaridad promedio 13,3 14,0 12,7

Diabetes mellitus 2 2 2

Hipertensin arterial 4 3 3

Cardiopata 1 0 0

Decide consultar el paciente 2 4 6

la familia 13 4 1

interconsulta 0 3 3

TCC-RNM normal 6 3 4

involucin leve 4 3 4

involucin marcada 5 5 2

Seguimiento promedio y rango (ms) 31,7 (6-64) 35,5 (7-70) 24,9 (7-68)

Puntaje total MM (promedio) 27,0 28,0 26,8

MM: Orientacin 8,7 8,9 9,6

MM: Registro 3 3 3

MM: Atencin y clculo 4,4 3,45 4,0

MM: Evocacin 1,9 2,3 1,7

MM: Denominacin 2 2 2

MM: Repeticin 1 1 1

MM: Cumplimiento orden 2,7 2,9 2,7

MM: Lectura 1 1 1

MM: Escritura 1 0,9 0,8

MM: Dibujo 0,9 0,6 0,9

Afasia amnsica leve, casos 1 0 1

Apraxia constructiva leve, casos 3 3 2

Apraxia ideatoria leve, casos 0 0 2

Desorientacin der-izq, casos 8 6 4

Acalculia en problema, casos 2 3 0

Acalculia en restas, casos 2 3 0

Memoria semntica, promedio 13,6 13,3 11,0

Aprendizaje verbal, promedio 47,4 50,7 52,0

Matrices Progr.Coloread. promedio 21,0 20,6 21,6

Un criterio de inclusin fue que en el Minimental test de Folstein inicial (MM, 12) obtuvieran 25 o ms

puntos. El puntaje mximo del MM es 30 puntos; en nuestro medio el punto de corte para sospechar

una demencia es 22/23 (2). Por sus quejas y/o el relato de los parientes sobre prdida de memoria

se plante la posibilidad de una EA muy inicial o "preclnica" en el sentido de Linn (9). Sin embargo el

puntaje obtenido en MM y el antecedente de que eran independientes en las actividades de la vida

diaria impeda rotularlos como dementes, aunque debemos reconocer que por su edad las exigencias

de rendimiento solan ser menores que durante su vida previa. En varios de ellos existan trastornos

emocionales moderados: desnimo, prdida de intereses, temor por el futuro, ansiedad, a veces

trastornos del sueo. Estas molestias fueron tratadas de modo sintomtico, sin ser cuantificadas.

Todos fueron sometidos a una evaluacin neuropsicolgica clnica que permiti excluir una demencia

evidente. Esta evaluacin explora la actitud durante el examen, el lenguaje oral y escrito, praxias,

gnosias visuales, clculo, capacidad de abstracccin, esquema corporal y memoria (13). La evaluacin

de memoria incluy la memoria semntica (enumerar tem de una categora durante 60 segundos) y

memoria episdica de mediano plazo (aprendizaje verbal, pidiendo repetir 10 sustantivos en 10

ensayos sucesivos, mximo rendimiento terico 100). La capacidad intelectual fue evaluada mediante

la prueba de Matrices Progresivas Coloreadas de Raven, cuyo puntaje mximo es 36 (14). En algunos

de los pacientes se insinuaron defectos de tipo focal, tales como afasia amnsica o apraxia ideatoria

(Tabla 1), pero clnicamente eran defectos muy discretos y no suficientes como para calificarlos de

dementes.

Con esta evaluacin, fueron incluidos tentativamente en la categora de DCL, pero para establecer el

diagnstico con ms precisin se les control longitudinalmente. Fueron seguidos durante un perodo

de 6 a 70 meses (promedio 31), y ese seguimiento permiti formular los diagnsticos que se sealarn

en los resultados. Para el diagnstico final de EA probable se usaron los criterios del NINCDS-ARDRA,

especialmente la comprobacin del paulatino progreso del deterioro cognitivo (3). El diagnstico de

DCL se fundament en la persistencia pero sin progresin de las fallas cognitivas (5, 8). El tercer

grupo fue rotulado "depresin-ansiedad" (DA) y correspondi a pacientes cuyo defecto cognitivo pudo

atribuirse a trastornos emocionales. En efecto, presentaban trastornos emocionales cuyo control

coincidi con la desaparicin de las quejas subjetivas de mala memoria y una mejora de los

rendimientos en MM y memoria semntica.

Para el anlisis estadstico de los rendimientos en las pruebas aplicadas en los distintos grupos se

utiliz una prueba de significacin estadstica Ji cuadrado.

Resultados El seguimiento de los pacientes permiti clasificarlos en 3 grupos principales: EA, DCL y DA; las

caractersticas demogrficas y los rendimientos cognitivos iniciales de los grupos se presentan en

la Tabla 1. Nuestro principal resultado fue la falta de diferencias significativas en la evaluacin inicial

de los sujetos que despus evolucionaron hacia los diferentes grupos, lo que permite hacer hincapi

en la dificultad del diagnstico diferencial. Llam la atencin que en el grupo EA exista un gran

predominio de hombres (73,3%) y en el grupo DA un predominio del sexo femenino (72,7%). Sin

embargo, dentro de cada grupo no hubo diferencia en el rendimiento cognitivo inicial en relacin al

sexo.

Ni la edad ni la escolaridad fueron diferentes en los 3 grupos. Los antecedentes de patologas crnicas

que podran repercutir en la funcin cerebral (diabetes mellitus, hipertensin arterial o cardiopata) no

predominaron en ninguno de ellos. Como era de esperar, ya que fue fijado como un criterio de

inclusin, el puntaje total del MM tampoco tuvo un valor predictivo.

La existencia de discretos defectos neuropsicolgicos focales no tuvo un valor pronstico definido.

Existan defectos sugerentes de afasia amnsica en sujetos de los grupos EA y DCL; desorientacin

derecha izquierda parcial, trastornos del dibujo que insinuaban una apraxia constructiva y trastornos

del clculo en los tres grupos; y una falla discreta en praxia ideatoria slo en el grupo DCL. A pesar

de estos discretos defectos los pacientes eran independientes en su vida diaria y no podan ser

calificados como dementes. La capacidad intelectual, evaluada con Matrices Progresivas Coloreadas,

apareca similarmente comprometida en los 3 grupos.

Treinta y cuatro de los pacientes se hicieron una tomografa computada cerebral (TCC) y slo dos una

resonancia nuclear magntica. Se realizaron en diferentes centros y con diferentes informantes, pero

interesa sealar que en los 3 grupos existieron exmenes informados como normales, como involucin

discreta o moderada o como involucin marcada o severa. En 2 o 3 sujetos de cada grupo se agregaba

la existencia de hipodensidad periventricular, pero no se cuantific su intensidad.

Con respecto a quin decidi consultar, en el grupo DCL generalmente lo decidi el mismo paciente;

y en el grupo EA generalmente los llevaba la familia. En el grupo DA la iniciativa naci a veces del

paciente, otras veces de su familia o de un mdico internista o psiquiatra que peda una opinin

diagnstica.

Discusin En esta poblacin de adultos mayores en que exista un reporte (del paciente o su familia) de fallas

de memoria, con MM normal (25 a 30/30 puntos) pero con un deterioro evidente en las pruebas de

Aprendizaje Verbal y Matrices Progresivas Coloreadas, la primera evaluacin nos hizo incluirlos en la

categora DCL. Se plante la posibilidad de una EA inicial o preclnica (9), sin que existiera una

demencia propiamente tal.

El seguimiento permiti diferenciar 3 grupos: los que evolucionaron hacia una demencia progresiva

por una probable enfermedad de Alzheimer (EA), los que se mantuvieron con un deterioro cognitivo

leve (DCL) y los que mejoraron al recuperarse de un trastorno emocional (DA). Desde un punto de

vista estricto deberamos haber incluido en el grupo inicial slo a los sujetos de los grupos EA y DCL,

ya que tanto Whitehouse como Petersen dicen que debe excluirse la patologa psiquitrica (el grupo

DA) (5,8). Si embargo, sta es una conclusin a posteriori, y en su evaluacin inicial (sin una

evaluacin cuantitativa del trastornos emocional) los pacientes eran un grupo relativamente

homogneo. Varios de los pacientes que terminaron en los grupos EA y DCL tenan trastornos

emocionales que mejoraron con psicofrmacos, sin que mejorara su capacidad cognitiva.

La evaluacin inicial no nos permiti distinguir entre los 3 grupos de pacientes. Se observaron algunas

tendencia interesantes: la evocacin en MM peor en EA y DCL; el aprendizaje verbal peor en EA;

dibujo ms comprometido en DA que en los otros grupos. Sin embargo ninguna de estas tendencias

lleg a ser significativa.

Un dato que parece ser importante es quin decide la consulta, ya que, dejando de lado los referidos

en interconsulta, en los grupos DA y especialmente DCL muchas veces era el mismo paciente quien

solicitaba la consulta; se les podra aplicar el rtulo de "demencia cuestionable" de Fowler (10) y

Tuokko (11). En cambio, en el grupo EA la consulta era habitualmente pedida por la familia. Esta

diferencia plantea la posibilidad de una anosognosia en los sujetos del ltimo grupo y es concordante

con los hallazgos recientes de Carr et al. (15).

Tal como esperbamos en base a una experiencia previa, la presencia o ausencia de involucin

cerebral manifiesta en la TCC no discrimin entre los grupos (16). Sabemos que en las demencias

severas existe habitualmente una involucin cerebral importante, pero nuestros casos del grupo EA

probable eran iniciales. Existen estudios ms sofisticados que establecen correlacin entre el grado de

atrofia del hipocampo medido por tcnicas volumtricas de resonancia magntica y el deterioro

cognitivo; tambin se ha estudiado la espectroscopa por resonancia magntica (17,18). Estos

estudios han concluido que la atrofia del hipocampo tiene valor predictivo para el desarrollo de una

EA, incluso en etapas preclnicas. Sin embargo, el estudio radiolgico que habitualmente se hace en

nuestro medio es til para descartar otras patologas y no para confirmar una enfermedad de

Alzheimer. El hallazgo de hipodensidad periventricular atribuible a isquemia tampoco se distribuy de

un modo especial entre los 3 grupos, a pesar de que se ha planteado su asociacin con EA y con

demencia vascular (19). Es posible que un anlisis ms minucioso y dirigido a este punto hubiera

descubierto diferencias interesantes, pero slo se cont con informes de rutina provenientes de

diferentes centros radiolgicos.

Las Matrices Progresivas Coloreadas son una prueba de inteligencia visuoespacial muy usada en

neuropsicologa clnica (14). Nuestros sujetos tenan en promedio entre 20 y 22/36 puntos, lo que

clnicamente interpretamos como un deterioro cognitivo evidente. El manual (de 1965) seala que el

percentil 50 a los 65 aos es 24 y que a mayor edad es menor an; pero ese mismo manual dice "una

persona mayor normal no es capaz de actividad intelectual productiva". Esto nos hace sospechar que

en la elaboracin de esas normas se incluyeron sujetos normales y sujetos con deterioro cognitivo

leve; y nos replantea la dificultad de definir lo "normal" en adultos mayores. Deben considerarse

normales slo los casos de envejecimiento exitoso? Deben considerarse normales a los que estn en

el promedio, y que seguramente incluyen patologas subclnicas o discretas? sta es una pregunta que

no tiene una repuesta definida (20). Recientemente Goldman et al. han planteado que en el

envejecimiento realmente normal no hay deterioro cognitivo, que no existe un "deterioro normal"

(21). En su experiencia, en estos casos los controles psicomtricos no muestran declinacin. Adems

describe un "Alzheimer preclnico" diferente del de Linn et al. (9); stos usaban ese trmino para

referirse a sujetos con deterioro cognitivo leve, sin demencia en el momento inicial pero que luego

evolucionaban hacia ella. En cambio Goldman lo usa para sujetos cognitivamente intactos cuyo cerebro

mostraba la neuropatologa caracterstica de la enfermedad de Alzheimer (21). Seala que en estos

casos, si bien existan placas seniles, no haba prdida de neuronas y adems eran estables en los

controles psicomtricos seriados. Para este autor en los sujetos con deterioro cognitivo leve que

llegaron a la autopsia siempre existi la patologa propia del Alzheimer.

Existe relacin entre trastornos del nimo y defectos cognitivos. En la depresin existe retardo

psicomotor y latencia en las respuestas, y los pacientes se quejan de mala memoria y de incapacidad

para pensar o concentrarse; en casos extremos se llega a la pseudodemencia depresiva (22).

Gianotti et al. dicen que al estudiar la memoria episdica con pruebas de reconocimiento de palabras,

los pacientes con EA tienden a tener errores falsos positivos (intrusiones y falsos reconocimientos),

en tanto que los errores de los depresivos son falsos negativos (23). Para este autor, en la prueba de

aprendizaje auditivo verbal de Rey los pacientes depresivos tienden a recordar las primeras palabras

de la serie, y los sujetos con EA las ltimas; adems tienen un olvido acelerado y muchas intrusiones.

Sin embargo estas diferencias no llegan a ser significativas. Dubois seala que en la depresin, as

como en el envejecimiento y en las demencias fronto-temporales, existe un defecto en la evocacin,

mientras que en la EA (a semejanza de lo que sucede en las encefalitis) existe un defecto en la

consolidacin de la memoria (o sea, un olvido acelerado) (24).

Todos nuestros sujetos en la etapa inicial (con la salvedad ya sealada con respecto al grupo DA)

podran haber sido rotulados de DCL; y ms de un tercio de ellos evolucion hacia la EA. Es posible

que si el seguimiento hubiera sido ms prolongado un mayor nmero de sujetos hubiera llegado a la

EA. Segn Petersen, un seguimiento de los casos de DCL durante varios aos mostr que cada ao

un 12% de los casos de DCL sufra una conversin en EA (esto era ms frecuente en portadores del

alelo ApoE 4) (8). En los sujetos del grupo control este cambio hacia la EA se produca slo en 1-2%

de los casos, cifra similar a la sealada por Quiroga et al. (2). Esta evolucin, que permite suponer

que el DCL es parte de un continuo entre EA y el envejecimiento normal, es concordante con lo

sealado por Whitehouse y Goldman en el sentido de que el sustrato patolgico del deterioro leve

asociado a la edad sera similar al de la EA (5, 21). La mayora de los autores que han estudiado las

diferencias psicomtricas entre el envejecimiento normal y la EA inicial han planteado que existe una

sobreposicin en los rendimientos de uno y otro grupo, pero han sealado que un anlisis

neuropsicolgico fino puede tener un valor predictor (10, 11, 25, 26). No existe consenso sobre cules

son los tests ms discriminativos, aunque en su mayora son pruebas de memoria episdica que no

son de uso habitual. Por otra parte, Cullum, Hallikainen y Dubois plantean que existen diferencias cualitativas entre el

envejecimiento normal y la EA (24, 27, 28). En su extensa tesis Hallikainen dice que el "deterioro

mnsico asociado a la edad" se caracteriza por un defecto atencional probablemente secundario a una

disfuncin frontal, y que sera una exageracin del envejecimiento normal ms que un intermedio

entre ste y la EA. Estos sujetos eran portadores del alelo ApoE 4 con ms frecuencia que los controles

y su seguimiento mostr un mayor deterioro de la memoria, sin que la autora llegara a formular en

esos casos el diagnstico de EA (28). Dubois seala que los pacientes incluidos en la categora DCL

son heterogneos: sujetos con envejecimiento fisiolgico, depresin, deterioro cognitivo por drogas y

casos de "EA prodrmica" (24). Estos ltimos podran ser reconocidos mediante la medicin de la

atrofia del hipocampo en RNM, el estudio de la protena tau y el beta-amiloide en LCR, y midiendo el

aporte que hacen las claves semnticas a la evocacin tarda de series de palabras (til en el

envejecimiento, por su dificultad para evocar, y no en la EA).

Para concluir, debemos reconocer que el diagnstico diferencial del deterioro cognitivo inicial del adulto

mayor es difcil, incluso aplicando una evaluacin neuropsicolgica clnica sistemtica. Los lmites entre

el envejecimiento normal, el DCL (o Alzheimer preclnico?) y la EA siguen siendo imprecisos. Es

posible que si se contara con pruebas neuropsicolgicas ms finas podramos hacer un pronstico ms

exacto, pero tal como sucede con los exmenes biolgicos, todava no existe un consenso con respecto

a su valor, o son difciles de usar en nuestro medio. En estos casos limtrofes es til usar el diagnstico

de DCL y reconocer la incertidumbre del pronstico frente a la familia y si es necesario frente al

paciente. Esta incertidumbre es insatisfactoria para los pacientes y los mdicos; pero por el momento

debemos aceptar que slo el seguimiento y la repeticin de las evaluaciones nos permitirn llegar a

un diagnstico clnico satisfactorio

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Correspondencia a: Archibaldo Donoso, Las Malvas 539, Las Condes, Santiago de Chile, E-

mail:adonoso@entelchile.net

Recibido: noviembre de 2000

Aceptado: junio de 2001