Detección y manejo de la ERC en Atención Primaria

Sandra Robles Pellitero

CSI Segorbe – Junio 2014

Fotografía: Chema Madoz

DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN AP

OBJETIVO:

- Revisión del Documento de Consenso para la detección y manejo de la ERC del año 2014.

- Consenso ente distintas Sociedades Médicas Españolas: SEN, SEH-LEHLA, SEEN, SEMI, SEC, SED, SEMG, SEMERGEN, SEMFyC y SEQC.

Fotografías: Chema Madoz

JUSTIFICACIÓN:

- El 9.24% de la población adulta sufre algún grado de IRC.

- Es un problema de salud cada vez más prevalente.

- Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas.

- La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS.

- Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar.


JUSTIFICACIÓN:



- Envejecimiento de la población.- Aumento de los factores de

riesgo: enf CV, DM, HTA…- Diagnóstico precoz.


JUSTIFICACIÓN:



- Supone un coste anual aproximado de 800 mill € de tratamiento, en las fases avanzadas.

- La terapia renal sustitutiva consume el 2.5% del presupuesto del SNS.

- Es importante realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la enfermedad de forma multidisciplinar.


GENERALIDADES


- Definición.- Detección precoz.- Estadiaje.- Derivación.- Prevención desde AP

DEFINICIÓN: Presencia, al menos tres meses, de: FGe < 60 ml/min/1.73m2

y/o Lesión renal.


DEFINICIÓN: Presencia, al menos tres meses, de: FGe < 60 ml/min/1.73m2

y/o Lesión renal.

Albuminuria. Alteración del sedimento (hematuria y/o leucocituria más de tres

meses, sin patología urinaria). Alteración ecográfica (patología obstructiva o anormalidad

estructural). Alteración en biopsia renal.


BÚSQUEDA DE ERC:FACTORES DE RIESGO

PERSONALES PATOLÓGICOS

Edad HTA

AF de IRC DM

Raza negra Enfermedad sistémica/autoinmune

Obesidad Infecciones urológicas (repetición)

Tabaquismo Litiasis renal

Dislipemia Obstrucción de vías bajas

Bajo nivel socioeconómico Proteinuria persistente

Uso continuado de AINES Anemia

Enfermedad cardiovascular


BÚSQUEDA DE ERC:CRIBADO


En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses. Medición anual de:

FGe. Albuminuria.



En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses.

Medición anual de: FGe medido mediante MDRD-4 o MDRD-IDMS (tiene en cuenta edad,

sexo, Cr y etnia). No se puede usar si:

19<IMC>35. Malnutrición. Amputado. Menor de 18 años. Hepatopatía. Embarazo. IRA.

Albuminuria.

ORINA 24 h



En población de riesgo (tabla anterior). Confirmación y presencia, al menos tres meses. Medición anual de:

FGe. Albuminuria.

Se mide el cociente Alb/Cr en la primera orina de la mañana. Requiere: 2 valores elevados en 3 muestras obtenidas en un período

de 3 a 6 meses. Relación con la progresión, pronóstico y mortalidad de la IRC. Es un marcador independiente de riesgo cardiovascular global.

ESTADIAJE:


Los colores hablan de riesgo de mortalidad, IRA y progresión de ERC desde bajo riesgo (verde) a muy alto riesgo (rojo).** Cambio respecto a estadiaje anterior: Grupo G3 se divide en a y b.

CONTROL Y PREVENCIÓN:


Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.

ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN.




ECOGRAFÍA. IRC progresiva. Proteinuria. Hematuria y/o albuminuria/proteinuria. Síntomas obstructivos. > 15 años y poliquistosis renal. Pielonefritis de repetición. IRC grado 4 ó 5.

PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN




ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.

FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!! Cuidado con los fármacos que elevan el K. Evitar depleción brusca de volumen. Uso innecesario de AINES.

POR CONTRASTES IV: VACUNACIÓN.

www.revistanefrologia.com





POR CONTRASTES YODADOS:

Nefrología al día






Fármacos. Ajuste de fármacos en IR

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Tablas de fármacos por grupos






Tabla de antibióticos





FARMACOLÓGICA: POR CONTRASTES IV:

Suspender diuréticos al menos 4-6 días antes de la inyección de cte. Retirar metformina tras el uso de cte. Asegurar adecuada hidratación tras exposición. Acetilcisteína?? En el Consenso no se contempla su uso. No hay suficiente

evidencia en los EC y metaanálisis publicados. Dada su baja toxicidad se puede plantear su uso a dosis de 600-1200mg/12 horas/3 días.




ECOGRAFÍA. PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD. VACUNACIÓN: A partir del estadío 3b (FGe 30-45).

Vacunación contra neumococo. Vacunación contra gripe. Vacunación para VHB.

ESTADIAJE Y DERIVACIÓN:


ESTADIAJE:


EVITAR PROGRESIÓN:Control de factores de riesgo.


- Hábitos.- HTA.- Hiperglucemia.- Dislipemia.- Hiperuricemia.- Anemia.- Metabolismo óseo y mineral.- Vacunación.

HÁBITOS: DIETA.

Cardiosaludable. Baja en sal si HTA. Si FGe < 30 ml/min/1.73m2 reducir el consumo de proteínas.

ALCOHOL. TABACO. OBESIDAD.


HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL.

Un consumo moderado no interfiere en la progresión aunque… Alto contenido en azúcares, P, K, Na… Valorar comorbilidades.

TABACO. OBESIDAD.


HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL. TABACO.

En la población general actúa como factor perjudicial ayudando en el deterioro de la función renal.

Dar consejo antitabaco. Ayuda con fármacos:

Terapia sustitutiva. Bupropion a dosis de 150 mg/24 horas. Vareniclina a dosis de 1 mg/24 horas – la mitad de lo habitual.

OBESIDAD.


HÁBITOS: DIETA. ALCOHOL. TABACO. OBESIDAD.

Se aconseja disminución de peso mediante dieta y ejercicio. Evitar uso de fármacos y productos de herboristería.


OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II. Si se precisa combinación: añadir un diurético.


OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II.

IECA reduce morbimortalidad cardiovascular en ptes DM (JAMA14).

IECA reduce la mortalidad CV y la mortalidad para todas las causas en ptes HTA.

Los IECAS son renoprotectores y más eficaces en ptes con DM.

Si se precisa combinación: añadir un diurético.


OBJETIVO CIFRAS DE PA: CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg. CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg. Primer escalón: IECA o ARA-II. Si se precisa combinación: añadir un diurético.

Furosemida y Torasemida no precisan ajuste en ningún estadío de IRC.

Evitar espirolactona, eplerenona y amiloride a partir del estadío 3


HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c:

DM reciente o en paciente joven: HbA1c < 7. DM evolucionada o con poca expectativa vital: individualizar

objetivo evitando hipoglucemias.

ANTIDIABÉTICOS ORALES. INSULINAS.


HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c. ANTIDIABÉTICOS ORALES:

De elección: METFORMINA. En ficha técnica no se recomienda su uso con FGe<60. En la realidad: control exhaustivo de glu y función renal con un FGe<45 y

no usar si FGe<30. IDPP-4.

Linagliptina (Trajenta®) no requiere ajuste de dosis. NO USAR:

Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Glucobay®…). Sulfonilureas (Glimepirida, gliclacida. Amaryl®, Diamicron®, Daonil®…). Glitazonas. Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 GLP-1 (Liraglutida.

Victoza®). INSULINAS.


HIPERGLUCEMIA: Objetivo de la HbA1c. ANTIDIABÉTICOS ORALES. INSULINAS:

No precisan ajuste con un FGe>50. Entre 10 y 50 hay que reducir un 75% de la dosis previa. Con un FGe<10 hay que reducir un 50% de la dosis previa. Se recomienda una pauta bolo-basal que tienen menos

posibilidad de hipoglucemias.


DISLIPEMIAS: Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY

ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70. TRATAMIENTO:

Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos. Ezetimibe.




Dieta y ejercicio. Estatinas.

No precisan ajuste de dosis. De elección: ATORVASTATINA, fluvastatina, pitavastatina. Inicio a dosis bajas, titulación progresiva y vigilancia de interacciones. Simva y atorva interaccionan más con otros fármacos que se

metabolizan por la vía CYP3A4Y (omeprazol, DXM, ciclofosfamida…). Fibratos. Ezetimibe.




Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos.

Gemfibrozilo 600 mg/día (Lopid®). Asociado a estatina tiene riesgo de provocar IRA por rabdomiolisis. Hay poca evidencia de beneficio CV con su uso. Gran potencial de efectos secundarios. Conclusión: mejor no utilizarlo.

Ezetimibe.




Dieta y ejercicio. Estatinas. Fibratos. Ezetimibe.

Eficaz en uso combinado con simvastatina. No precisa ajuste de dosis.


HIPERURICEMIA: HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.

Con IRC leve/moderada: Febuxostat (Adenuric®). Más eficaz que alopurinol. Misma seguridad que alopurinol.

CRISIS DE GOTA.


HIPERURICEMIA: HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA. CRISIS DE GOTA.

Colchicina a dosis habituales con FGe>50. Colchicina con ajuste de dosis en FGe entre 30-50. Corticoides a dosis de 20-30mg/día en pauta descendente en 7

días si el FGe<30.


ANEMIA: CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO

endógena. Anemia normocítica y normocrómica. Se ha de estudiar origen de la anemia descartando

ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma, reticulocitos…

Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según anamnesis.

OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.


METABOLISMO ÓSEO/MINERAL: BÚSQUEDA DE:

Hiperfosfatemia. Déficit de Vitamina D. Hiperparatiroidismo secundario.

SOLICITAR.


METABOLISMO ÓSEO/MINERAL: BÚSQUEDA DE: SOLICITAR:

PTH. 25-OH-VitD. Iones incluyendo Na, K y P. Si aparecen alteraciones del metabolismo óseo hay que derivar a

Nefrología.


¡GRACIAS!

BIBLIOGRAFÍA: Documento de consenso para la detección y manejo de la

enfermedad renal crónica. 2014. Revista Nefrología. Nefrología Digital. Revista de Nefrología.

www.nefrologiadigital.revistadenefrologia.com http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-

cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/2411-n-acetilcisteina-prevencion-nefropatia-contraste

http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=10514&idlangart=ES

http://www.medintensiva.org/es/prevencion-nefrotoxicidad-por-contraste-con/articulo/13058226/

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