CURSO PRECONGRESO:EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA

ERC EN ESTADIOS 2, 3 y 4

IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN Y MANEJODE LA ERC EN FASES PRECOCES SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA

Roberto AlcázarHospital de Fuenlabrada

Madrid

• La ERC es muy prevalente• La ERC es un factor de riesgo cardiovascular

independiente• El riesgo de mortalidad cardiovascular

asociada a la ERC es superior al de progresión a la diálisis o trasplante

• La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible.

OBJETIVOS• Definir con claridad la realidad epidemiológica

actual de la ERC en España. • Detectar aquellos pacientes:

– En riesgo para desarrollar ERC – Con ERC tanto en fases iniciales como

avanzadas. • Optimizar el tratamiento de la ERC en todas sus

fases evolutivas, lo que facilitará: – Retardar la progresión de la ER – Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada a

la ERC– Evitar la llegada tardía a los S. de Nefrología de

pacientes con ERC que presumiblemente necesitarán a medio-largo plazo tratamiento renal sustitutivo.

– Evitar la yatrogenia asociada a fármacos prescritos a dosis inadecuadas

AGENDAAGENDA

• La “Epidemia” de la ERC

• Trascendencia del problema

• Situación en España

• Cuestiones a responder

• Y ahora qué hacemos

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAClasificación

• Por el filtrado glomerular

ECUACIONES PARA

ESTIMAR EL FG

A PARTIR DE LA Crs

5504 pacientes10 estudiosMDRD vs FG iothalamato

EDAD SEXO RAZA

DM TX IMC

ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 5

LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS

ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1-4

ALTA MORBILIDADcardiovascular

TRATABLE

LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS

OCULTA

MUY FRECUENTE(1 de cada 10 adultos)

60 añosHTADMECVAnt Enf Renal

Stage DescriptionGFR

(ml/min/1.73 m2)

Prevalence*

N %

1Kidney Damage with

Normal or GFR 90 5,900,000 3.3

2Kidney Damage with

Mild GFR60-89 5,300,000 3.0

3 Moderate GFR 30-59 7,600,000 4.3

4 Severe GFR 15-29 400,000 0.2

5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1

Stage DescriptionGFR

(ml/min/1.73 m2)

Prevalence*

N %

1Kidney Damage with

Normal or GFR 90 5,900,000 3.3

2Kidney Damage with

Mild GFR60-89 5,300,000 3.0

3 Moderate GFR 30-59 7,600,000 4.3

4 Severe GFR 15-29 400,000 0.2

5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1

• N= 15.625 adultos• FG estimado por Fórmula de Cockcroft

Prevalencia ERC según países

EEUU

(2000)

NORUEGA

(1997)

ESPAÑA

(2006)

UK

(2003)

OKINAWA

(2003)

Estadio 1 3,8 % 3,1 % 0,41 %

Estadio 2 4,0 % 3,4 % 1,18 %

Estadio 3 3,7 % 4,5 % 6,19 %

Estadio 4 0,13 % 0,16 % 0,36 %

TOTAL 11,7 % 11,2 % 8,36 % 8,5 % (3-4) 15,1 % (1-5)

10,311,9

0,1 0,2 0,03 0,1

10,43

12,2

0

5

10

15

20

%

E-3 E-4 E-5 TOTAL

1993 (n=40157) 2003 (n=46961)

Hypertens Res 2007; 30: 55-62

Varones

19,3

17,1

0,1 0,2 0,03 0,05

19,43

17,35

0

5

10

15

20

%

E-3 E-4 E-5 TOTAL

1993 (n=55098) 2003 (n=60547)

Hypertens Res 2007; 30: 55-62

Mujeres

3,3

5,7

3

5,44,3

5,4

0,4 0,4

11

16,9

02468

1012141618

%

E-1 E-2 E-3 E 4-5 TOTAL

1988-1994 1999-2004

2,73,3 3,2 3

4,2 4,3

0,160,2

10,211

0

2

4

6

8

10

12

%

E-1 E-2 E-3 E-4 TOTAL

Noruega 1995-1997 EEUU 1988-1994

Noruega

US blancos

RR 2,5 (US vs Noruega)

La ERC es de una elevada Prevalencia ≈ 10% de los adultos

Es fácilmente identificable

La Prevalencia parece ir aumentando

La Intervención puede modificar su curso evolutivo

AGENDAAGENDA

• La “Epidemia” de la ERC

• Trascendencia del problema

• Situación en España

• Cuestiones a responder

• Y ahora qué hacemos

N = 279985,5 years

1,1 1,3

19,9

0 0 00

10

20

30

40

50

CKD E-2 CKD E-3 CKD E-4

Dialysis or TX Global Mortality

N=174160,8 y

N=77773,6y

N=1127871,6 y

N = 279985,5 years

1,1 1,3

19,919,5

24,3

45,7

0

10

20

30

40

50

CKD E-2 CKD E-3 CKD E-4

Dialysis or TX Global Mortality

N=174160,8 y

N=77773,6y

N=1127871,6 y

• Estudio prospectivo sobre morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de Nefrología.

• Pacientes adultos (> 18 años)

• ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft)

• Seguimiento: 3 años– Datos a 12 meses– 55 centros– 1115 pacientes

0

1

2

3

4

5

6

7

8

%

No Diabetes Diabetes

MORTALIDAD A 12 MESES

ERC E3

ERC-E3-4

ERC E4

• 1.120.295 adultos• 2,84 años

MORTALIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES

HOSPITALIZACIÓN

N=3288Edad: 58,4 añosDuración DM: 8,7 años

ERC E-3

N=13826Seg: 9,8 años

N=37153Seg: 16 meses

AGENDAAGENDA

• La “Epidemia” de la ERC

• Trascendencia del problema

• Situación en España

• Cuestiones a responder

• Y ahora qué hacemos

E-1

E-2

E-3

E-4

E-5

POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)

ATENCIÓN PRIMARIA

NEFROLOGÍA

EROCAP

PIER

EROCAP

OBJETIVOS

Objetivo Principal.•Estudiar la Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los Centros de AP.

Objetivos Secundarios.•Conocer prevalencia de enfermedad cardiovascular y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad renal crónica.

DISEÑO

•Estudio descriptivo

•Multicéntrico

•Transversal

•No probabilístico

•2 Primeros Pacientes que acuden al Centro de AP

•3 días

•Con sustitución

•Mayores de 18 años

•Consentimiento de participación en el estudio

ERO CAP

ResultadosNiveles de FG

1531; 21,3%

5671; 78,7%

<60 >=60

ERO CAP

VARIABLE N % IC (%)Categoría del FG

≥ 60 ml/min 5671 78.7 77.8-79.6<60 ml/min 1531 21.3 20.4-22.2

TOTAL 7202 100

ResultadosERC por edad y sexo

3,5

13,9

24,2

33,7

13,4

28,3

0

5

10

15

20

25

30

35

%

EDAD SEXO

FG ≥60 ml/min FG <60 ml/min

Edad

<40 96.5 3.5

40-59 86.1 13.9

60-69 75.8 24.2

≥ 70 66.3 33.7

Sexo

Varón 86.6 13.4

Mujer 71.7 28.3

P<0.001P<0.001

ResultadosPrevalencia de ERC Oculta

(FG<60 ml/min/1.732 y Cr< 1.1 mg/dl en Mujeres y< 1.2 mg/dl en varones

ERO CAP

30,4 31,3 30,6

40,1

0

53,1

0

10

20

30

40

50

60

%

EDAD SEXO

ERC Oculta N (%) IC (95%)

Edad

<40 7 (30.4) 11.6-49.240-59 115 (31.3) 26.6-36.060-69 175 (30.6) 33.8-42.8

≥ 70 274 (40.1) 36.4-43.8Sexo

Varón 0 (0) -Mujer 571(53.1) 50.1-56.1

EL 20 % DE LOS ADULTOS QUE ACUDEN A LOS CENTROS DE SALUD TIENEN UN FG < 60 ML/MIN -> Insuficiencia Renal

UN % muy elevado de MUJERES tienen ERC OCULTA (Crs normal)

FG < 60 ml/min: 14,5% ERC oculta: 10,4 % (85% mujeres)

OBJETIVOS

• Objetivo Principal.– Conocer el grado de enfermedad renal crónica con el

que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología a través de la derivación a consulta externa o Urgencias.

• Objetivos Secundarios.– Conocer los factores de riesgo vascular asociados en

los pacientes incidentes de los Servicios de Nefrología.

– Evaluar los criterios de derivación de otros especialistas.

188; 20,6%

19; 2,1%105; 11,5%65; 7,1%

361; 39,5%

175; 19,2%

No ERC I II III IV V

VARIABLE N (%) IC (95%)ERC

No 105 (11.5) (9.4-13.6)Estadío ERC

I 19(2.1) (1.2-3.0)II 188(20,6) (18.0-23.2)

III 361(39.5) (36.3-42.7)IV 175(19.2) (16.6-21.7)V 65(7.1) (5.4-8.8)

TOTAL 913

ESTADIO ERC en el momento de la derivación

65,8%

ESTADIO ERC según procedencia

p <0,001

2,3

23,5

43,7

13,5

6,4

0

15,7

39,2

15,717,6

2,5

14,6

33,8

28,8

8,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

I II III IV V

At. Primaria Urgencias Otro Esp

CONCLUSIONES

• La mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología proceden de atención primaria.

• En el momento de la derivación la mayoría ya presentan Insuficiencia renal (ERC E3-5), siendo derivados de forma tardía y con complicaciones derivadas de la ERC

• Es necesario un programa de detección precoz y tratamiento coordinado de la ERC con otras especialidades.

POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)

> 60 añosHTADMECV

Ant Enf. Renal

Alto riesgo cardiovascularFácilmente detectables

No detectados

ATENCIÓN PRIMARIA

NEFROLOGÍA

AGENDAAGENDA

• La “Epidemia” de la ERC

• Trascendencia del problema

• Situación en España

• Cuestiones a responder

• Y ahora qué hacemos

CUESTIONES A RESPONDER

• ¿Qué grupos tienen más riesgo de progresión?– ¿Cuál es el impacto de las medidas preventivas en la reducción

del riesgo CV y de progresión de la enfermedad renal?– ¿En qué subgrupos de los ancianos la intervención es útil en

términos coste-efectividad?• ¿Cuáles son las implicaciones sociales e individuales del infra o

supradiagnóstico de ERC?• ¿Aportará la cistatina y otros marcadores algo adicional a la

estimación actual mediante fórmulas basadas en la CRs?– ¿Cuál es el intervalo óptimo para repetir las pruebas en pacientes en

riesgo?– ¿Cuál es la prevalencia de ERC en las infecciones víricas y

bacterianas? ¿Y su influencia sobre la morbimortalidad?» ¿Cuál es la precisión de las estimaciones del FG en subgrupos

determinados (cáncer, VIH, TB, otros)?» ¿Cómo conseguir que la población con ERC se incluya en elos

estudios de eventos Cv e impacto terapéutico?

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN

Estos dos Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 42 ml/min¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 3 años?

209622 veteranos ERC E 3-5Edad media: 73±9 añosSeguimiento 3,2 años

N= 2.583.911ERC: 20%Seguimiento: 3,2 años

N=106366ERC: 12540(12%)Seguimiento: 3 años

En pacientes > 75 añosUn FG: 45-60 ml/min no se asoció a > mortalidad

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN

Estos dos Homer Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 52 ml/min¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 5 años?

Proteinuria

HTA

ECVEnf RenalEnf Renal

AGENDAAGENDA

• La “Epidemia” de la ERC

• Trascendencia del problema

• Situación en España

• Cuestiones a responder

• Y ahora qué hacemos

POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)

> 60 añosHTADMECV

Ant Enf. Renal

Alto riesgo cardiovascularFácilmente detectables

No detectados

ATENCIÓN PRIMARIA

NEFROLOGÍA

Creo que vengo

porque me duelen los

riñones

Otro que mandan por

Crs: 1.2NE

FR

OL

OG

IA

Guías HTA

Guías DM

Guías ICCGuías ACVA

POBLACIÓN CON ERC(8-10% de la población adulta)

ATENCIÓN PRIMARIA

NEFROLOGÍAE 4-5

DetectarlosEVITAR

YATROGENIA

Evitar AINES

Vigilar K y fármacos

Ajustar fármacos a FG

EXTREMAR EL CONTROL FRCV HTA

Dislipemia, etc

APORTAR HERRAMIENTAS

NEFROLOGIAAtenciónPrimaria

DETECCIÓN

http://www.senefro.org

APORTAR HERRAMIENTAS

NEFROLOGIAAtenciónPrimaria

FORMACIÓN13 RECOMENDACIONES

1 ALGORITMO4 ANEXOS

PACIENTES EN RIESGO DE PRESENTAR ERC

CÓMO DETECTAR AL PACIENTE CON ERC

CÓMO TRATAR AL PACIENTE CON ERC

A QUIEN DERIVAR A NEFROLOGÍA

PRESENTACIÓN: - Martes 2 de Octubre- 11:00 horas

DIFUSION, DISEMINACIÓN, IMPLEMENTACIÓN

NecesidadDocumento

deConsenso

DIFUSION

DISEMINACIÓN

IMPLEMENTACIÓN

CAMBIOS EN LAPRÁCTICA CLÍNICA

Publicación en revistas de la SEN y la semFYC

Publicación en Webs de la SEN y la semFYC

Publicación en Monografías

Conferencias

Talleres

Sesiones Clínicas

COMUNICACIÓN

LA ENFERMEDAD RENAL

FRECUENTE, DAÑINA, TRATABLE

8 marzo 2007