But Soc Cat Pediatr 1993;53: 96-99

Mal d'esquena en la infància: proposta de pautadiagnóstico-terapèuticaM.J. Pueyo, J. Pou.Hospital Sant Joan de DéuServei de Pediatria

IntroduccióTot i la gran extensió que ocupa del nostre cos, l'es-

quena no és objecte freqüent de les nostres preocupa-cions I . Està formada per una sèrie d'ossos, músculs iIligaments amb unes funcions molt diferents entre si: do-nar estabilitat i força, assegurar mobilitat i protegir lamédul.la.

Totes les alteracions congènites 2 i adquirides queafectin la postura, la marxa i la mobilitat dels braços icarnes poden afectar l'esquena i per tant produir dolor 3.

Tanmateix els ossos, músculs i lligaments es podenveure afectats per processos infecciosos, inflamatoris,metabòlics o neoplästics.

Al contrari que en els adults, en els nens el mal d'es-quena és molt infreqüent i, per tant, ha de ser consideratcom a signe d'alerta un dolor persistent d'aquesta zona4 . Generalment darrera d'aquesta queixa apareix unapatologia orgànica clarament definida 5.

Aquesta és una proposta de pauta que no pretén do-nar resposta a totes les situacions, sine) senzillamentajudar el clínic que s'enfronta emb una patologia tanplurietiológica com és el mal d'esquena (Taula I).

AnamnesiSempre que ens trobem davant d'un dolor a l'es-

quena haurem de començar per una acurada anamnesi 1

que ha d'incloure:

CorrespondenciaDra. M.J. PueyoServei de PediatriaHospital St. Joan de DéuCtra. d'Esplugues s/n08034 BARCELONATreball rebut: 25.3.1992Treball acceptat: 5.10.1992

• inici del dolor (encobert, sobtat...)

• tipus de dolor (sord, cremor, punxades...), tot ique en els nens sol ser difícil de precisar.

• localització i irradiació: si és selectiu o més gene-ralitzat i si la irradiació segueix un trajecte nerviós.

• ritme horari: el dolor d'origen mecànic sol empitjo-rar durant el dia; també es diu que el dolor d'ori-gen tumoral és de predomini nocturn.

TAU LA 1ETIOLOGIA

1. Dolor d'origen mecànic (modificat de Bunne114)A. Trastorns mecànics:

- problemes posturals- trastorns musculars- traumatismes- alt. nucli polpós

B. Trastorns formatius:- espondiblisi- malaltia de Scheuermann- osteoporosi (sempre iatrogénica als nens)- espondilolistesi

C. Origen psicogen.

2. Dolor d'origen no mecànicD. infeccions:

- infeccions pidgenes (de l'os i del disc)- brucellosi vertebral (espondilitis o sacroiliitis)- tuberculosi vertebral (Mal de Pott)- abscés epidural

E. Inflamatòries:- malalties reumàtiques- calcificació del disc intervertebral

F. Tumorals:- tumors intraraquidis- tumors de la columna (osteoma osteoide,

granuloma eosin gfil, quist ossi aneurismátic...)G. Metabòliques:

- hipertirdidisme, hiperparatiroidisme- hemocromatosi, oocronosi

96

But Soc Cat Pediatr 1993;53

• evolució temporal: el dolor d'infeccions i tumorssol agreujar-se amb el temps 6.

• influència del repòs i dels moviments.

• factors desencadenants: l'antecedent o no d'untraumatisme.

• postures antiàlgiques i fàrmacs analgèsics: homdiu que el dolor tumoral es calma amb l'aspirina.

• alteracions neurològiques en la bipedestació,marxa sedestació, pujar i baixar escales, o altera-cions en el control d'esfínters 4.

• alteracions en altres òrgans i sistemes i l'existèn-cia concomitant de febre o de síndrome tóxica' , 7.

TAULA IIDOLOR MECÀNIC / DOLOR NO MECÀNIC

DOLOR MECÀNIC

- Inici generalment sobtat- Sol cedir amb repòs- Pot empitjorar amb els moviments- Empitjora durant el dia

DOLOR NO MECÀNIC

- Normalment inici més encobert- No sol cedir amb repòs- Millora amb els moviments (inflamatori)

o és gradualment intens.- A voltes, predomini nocturn

_

TAULAPROCESSOS VISCERALS QUE PODEN

DONAR LLOC A MAL D'ESQUENA

1. Processos digestius:- Colelitiasi- Ulcus penetrant- Pancreatitis crónica- Tumors pancreatics

2. Processos renals:- Càlculs- Pielonefritis- Abscessos- Tumors

3. Processos pelvians:- Alteracions genitals a les dones- Malaltia inflamatòria pelviana- Endometriosi- Alteracions vesicals

4. Tumors retroperitoneals5. Aneurisma aòrtic6. Problemes mediastínics:

- Cardiopaties- Malalties pulmonars

Considerant els criteris ciínics reflectits a la (Taula II),amb aquestes dades podem classificar el dolor com amecànic o no mecànic i avaluar la seva gravetat 1.

Cal tenir presents patologies d'origen visceral que espoden presentar com a mal d'esquena donant un dolorsord que no s'altera amb el repòs ni els moviments(Taula III) I . igualment existeixen dolors d'origen verte-bral que poden aparèixer com a dolors viscerals, perexemple dolors pseudoanginosos de vèrtebres cervi-cals, dolors abdominals de vèrtebres dorsals o a maluc iextremitats de les lumbars 6.

Exploració físicaCaldrà fer una exploració física completa, que com-

prengui altres òrgans i sistemes. L'exploració específicade la columna inclou:

1. Inspecció:dempeus i despullat observarem amb atenció la pos-tura, l'alçada de les espatlles, les espines ilíaques(que han de formar una línia horitzontal), els plecsglutis i la seva simetria, i per últim la possible presèn-cia d'una actitud escolidtica 8 . També ens aturaremen els músculs (atròfies o contractures), asimetriesals relleus ossis i deformitats en membres inferiors 4.

Examinarem la pell buscant taques cafè amb llet i al-teracions a la línia mitjana (nevus, hemangioma, li-poma, zona pilosa o si dermoide). Explorarem Ilavorssi existeix rectificació de la columna o escoliosi (fle-xió ventral, signe de la plomada).

2. Palpació:cercarem possibles tumors subcutanis i palparemels músculs paravertebrals per localitzar puntsdolorosos.

3. Percussió:molt orientadora la de cada una de les apófisis espi-noses. Aquesta percussió pot ser directa (amb elmartell, apófisi per apófisi), o indirecta (fent caure elpacient sobre els seus talons).

4. Mobilitat:moviments de flexoextensió, flexions laterals i rota-cions, que s'han de fer de manera activa, passiva icontra resistència 6 . Tanmateix podem examinar elgrau d'impotència funcional i dolors d'origen muscu-lar o lligamentós que només apareixen amb determi-nats moviments. Aquesta exploració s'ha d'evitar enmalalts aguts, perquè la inestabilitat de la columnapot donar Hoc a lesions nervioses irreparables.

5. Exploració de les articulacions sacroilíaques:començarem per la percussió. Després posarem elpacient en decúbit lateral i hiperextendrem el malucamb el genoll flexionat, per veure si hi ha dolor.

Infecciós

VSGSerologies(Brucella)

Cultius

Inflamatori Tu moral

Ca, P, FA, VSGMarcadors tumorals

Serie esquelèticaEcografia abd.

But Soc Cat Pediatr 1993;53

6. Exploració neurològica:força i to muscular, sensibilitat, reflexos i maniobresd'estirament de les arrels nervioses (Laségue L5 - SI,

Ely L3 - L4) 1.

7. Marxa:inclosa sobre puntetes i sobre talons i aixecar-se desde la posició de gatzoneta.

TAULA IVMAL D'ESQUENA

AnamnesiExploració física

Hemograma - PCR - RX dorsolumbar (AP y P)

Dolor mecànic Dolor no mecànicHemograma N Hemograma N o alterada

Examens de laboratori PCRRX

NN o alterada

PCR N o alterada

Hemograma, proteïna C reactiva i VSG a la la horaque augmenta als processos infecciosos (on és molt útilper seguir l'evolució) i als progressos tumorals i inflama-toris. En un 10% de casos d'artritis tuberculosa i reuma-toide la VSG pot ser normal 9.

hemocultius i serologies a les infeccions.

— calcérnia, fosfatases alcalines i marcadors tumo-rals si sospitem neoplàsia.

— factor reumatoide (Waaler-rose i làtex), complement,ASLOS i HLA-B27 a malalties reumatológiques.

Proves radiològiques1.Radiologia simple:

radiografies de front i perfil de columna i una radio-grafia AP de pelvis per veure les sacroilíaques. Ma-lauradament els signes radiològics solen ser tardans(fins a dues setmanes a espondilitis 10), i per tant noés una prova gaire sensible.

Les tomografies poden ser molt útils, especialmentquan es sospiten alteracions de les primeres vèrte-bres dorsals, que normalment no es veuen bé a lesradiografies de columna 9.

2.TAC:més precoç i sensible que l'anterior. És excellent pera tumors ossis. Delimita masses toves de massesdures i identifica tumors intramedullars, hèrnies i abs-cessos donant-nos molta informació sobre l'extensiói els límits. També pot ser guia per a la punció- aspi-ració amb agulla per obtenir material per a cultiu 1 2.

3. RIVIN:molt nítida per a lesions de teixits tous encara que notan bona com la TAC per a lessions òssies 2 . Méssensible per a la detecció d'hèrnies discals, ja quedóna molt bona idea de la relació medul . la canal.

4.Gammagrafia òssia:amb Tc99 o Ga67 (aquest últim més específic per a pro-cessos infecciosos 10). La gammagrafia és una técnicamolt precoç, s'altera en les primeres 24-48 h. Localitzainfeccions, tumors i metästasi i en dóna la mida 2.

Amb tot això estarem prou orientats per fer undiagnòstic i decidir l'actitud a seguir (Taula IV).

Consulta a Ortopèdia Ingrés

TAC HemocultiuRNM R. BengalaGammagrafia PPD

Conducta terapèutica inicialEn cas de dolor de tipus mecànic:

1. Repòs. A voltes cal immobilitzar.

2. Normes higièniques posturals.

3.Analgèsics: AAS 50-60 mg/Kg/d en 4-6 dosis.Paracetamol amb idéntica dosificació.

4. Relaxants musculars:

Diazepam 0.12-0.8 mg/kg/d po

0.04-0.2 mg/kg/d im o ev

Metocarbamol 50-60 mg/kg/d en 3-4 dosis.

5. Molts cops caldrà cirurgia.

6. Si existeixen alteracions neurològiques s'hauràd'avisar el neuróleg.

En cas de dolor de tipus no mecànic:A. Origen infecciós

A.1 Piógenes:Cefazolina 80 mg/kg/d ev en 4 dosis o

Cloxacilina 100 mg/kg/d ev en 4 dosis.

+ Gentamicina 3-5 mg/kg/d en 2-3 dosis.

A modificar posteriorment segons germen i antibiograma.

A.2 Tuberculós:el tractament habitual.

A.3 Brucel.lósic:Tetraciclines.

TAC

RX ObliqüesRNM

Gammagrafia

_QP

But Soc Cat Pediatr 1993;53

B.TumoralSegons protocols 7.

C.InflamatoriAAS 60-70 mg/kg/d en 4 dosis po.

lndometazina 2-3 mg/kg/d en 2 dosis (>10-12anys) po.

Naproxen 10 mg/kg/d en 2 dosis po.

Diclofenac 0.5-3 mg/kg/d en 2-3 dosis po.

En casos més greus el tractament serà a base decorticoides que a dosis baixes (<7'5 mg. predni-sona) són menys lesius per a la mucosa gàstricaque els AINEs 11.

La dosi recomendada seria de 02-1 mg/kg/d en2-4 dosis po. de prednisona o les dosis equiva-lents d'altres corticoides 12.

Bibliografia1. Castellano Cuesta JA, Pascual Gómez E. Un paciente con

lumbalgia. Medicina Integral. 1989; 14: 403-414.

2. Hidalgo de Caviedes A, Boudet García J, González Sán-chez B et al. Dolor congénito lumbar en Lumbalgias. Ma-drid. Ed. Mapfre 1986; 175-195.

3. Font Vilà F, Moreta Munujos D, Armengol Barallat J. Pato-genia del dolor lumbar. Monografías Médicas JANO 1990;4:123-130.

4. King HA. Dolor de espalda en la infancia. Clin. Ped. North,Ed. Espanyola 1984; 5:1.091-1.103.

5. Cepero Campa S, Terricabras Carol L. La lumbalgia en elniño y en el adolescente en Lumbalgias. Madrid Ed. Mapfre1986; 383-391.6.

6. Andreu Sánchez JL. Evaluación del dolor cervical. JANO1990; 38: 2.544-2.549.

7. Conde Corbal M. Lumbalgias por tumores óseos vertebra-les en Lumbalgias. Madrid. Ed. Mapfre 1986; 127-140.

8. Rudolph AM, Hoffman JIE. Orthopedic Problems inChildhood in Pediatrics. Norwalk, ed. Appleton & Lange.1987; 1.827-1.830.

9. Roig-Escofet D. Dorsalgia en Reumatología en la consultadiaria. Barcelona. Ed. Espax 1987; 177-179.

10. Rodríguez Moreno J, Rozadilla Sacanell A. Raquialgias deorigen no mecánico. Monografías Médicas JANO 1990; 4:145-158.

11.Roig Escofet D. Corticosteroides en Reumatología en laconsulta diaria. Barcelona. Ed. Espax 1987; 233-237.

12. Benitez WE, Tatro DS. Endocrine and Metabolic Drugs inthe pediatric Drug Handbook. Chicago. Year Book MedicalPublishers, Inc. 2nd. edition 1988; 457-467.

Pueyo MJ, Pou J. Mal d'esquena en la infancia: proposta de pauta diagnóstico- terapèutica.But Soc Gat Pediatr 1993; 53:96-99.

99