Desordenes hematológicos y su identificación

Q.B.P. Ornelas Pasillas Eddie David, M.C. Torres Rojo Flor Isela, Q.B.P. Dávila Rodríguez Verónica Guadalupe M.C. Muñiz Chávez Gabriela, M.A. Zermeño Ortega Miriam Rosario.

Facultad de Ciencias Químicas / Universidad Autónoma de Chihuahua

Introducción

Un examen completo de conteo de células sanguíneas es un examen frecuente para

ayudar en el diagnóstico de pacientes enfermos. Los clínicos necesitan de ser astutos y

entender las diferentes enfermedades para hacer una investigación con un buen

diagnóstico. 1

En general, los desórdenes malignos en la medula ósea causan deficiencia en la

producción de células sanguíneas normales, llevando a un sangrado por trombocitopenia,

infecciones causadas por leucopenia y alteraciones en la inmunidad, complicaciones

neurológicas como fatiga y mareo por anemia severa. 2

El estado físico de la sangre

La sangre es una suspensión de células en un soluto de agua, proteínas solubles y

electrolitos. La viscosidad de la sangre es de 1.1-1.2 centipoise (unidades de viscosidad).

La viscosidad de la sangre está altamente influenciada por la concentración de células

sanguíneas rojas y proteínas, esta puede incrementarse por una elevación de los

Resumen

Un examen completo de conteo de células sanguíneas es un examen frecuente para ayudar en el

diagnóstico de pacientes enfermos. Los clínicos necesitan de ser astutos y entender las diferentes

enfermedades para hacer una investigación con un buen diagnóstico. Este articulo cuenta con los

principales desordenes hematológicos, sus nombres y divisiones así como algunos métodos que

ayudan a la identificación de ciertos padecimientos específicos. Cuando se sospecha de algún

padecimiento grave dentro de la salud de un paciente, la biometría hemática es una herramienta

indispensable para así poder obtener el estado de uno de los fluidos corporales más importantes del

cuerpo el cual es la sangre. Estas pruebas son útiles para diagnosticar anemia, ciertos tipos de

cáncer, infección, estados de hemorragia aguda, las alergias y las inmunodeficiencias, así como el

seguimiento de efectos secundarios de ciertos medicamentos que causan discrasias sanguíneas.

Palabras clave: Biometría hemática, Desordenes hematológicos, Aberraciones cariotípicas, PIT,

AHA, MPN, análisis citogenético.

componentes celulares como es visto en la policitemia (numero incrementado de células

rojas) y otros componentes como las proteínas como lo es en el aumento de anticuerpos

IgG en el desorden del mieloma múltiple y también la macroglobulinemia de Waldenström

con el aumento de anticuerpos IgM. El tamaño de las células rojas (tamaños más

pequeños aumentan la viscosidad) y la velocidad de fluidez en un vaso también influyen

en la viscosidad (la viscosidad en la aorta es mucho menor que en una arteriola pequeña).

El volumen de sangre de un individuo (sea este un humano, un perro, etc.) es

aproximadamente el 7% del peso total corporal. El promedio del volumen sanguíneo es de

70ml/kg de peso corporal; así una persona que pesa 70 kilos tiene aproximadamente 5

litros de sangre. Los niños tienen ligeramente más alto porcentaje (∼10%) de volumen

sanguínea a el total de peso corporal.

El promedio de composición sanguínea celular es de 38-42% en mujeres y 40-44% en

hombres; el porcentaje de volumen dado por células sanguíneas rojas conocido como

´´hematocrito´´.

El plasma es sangre no coagulada (por ejemplo sangre donde el cloruro de calcio ha sido

quelado y no puesto en interacción con proteínas) de donde los componentes celulares

(células rojas, células blancas y plaquetas) han sido removidos por centrifugación. Este

contiene las proteínas de coagulación. El suero es el líquido en sangre que ha sido

recolectado sin un anticoagulante. Algunas de las proteínas tienen coágulos y forman un

precipitado con los componentes celulares de la sangre. Es usualmente amarillo a menos

de que haya hemolisis dejando libre hemoglobina y dando un color rojo en luz visible. Los

estudios de la coagulación del plasma pueden ser realizados en sangre que ha sido

obtenida con un anticoagulante adecuado (comúnmente citrato de sodio en la medicina

clínica) y el plasma separado de las células sanguíneas. 3

Interpretación de valores de biometría hemática

Cuando se sospecha de algún padecimiento grave dentro de la salud de un paciente, la

biometría hemática es una herramienta indispensable para así poder obtener el estado de

uno de los fluidos corporales más importantes del cuerpo el cual es la sangre. Estas

pruebas son útiles para diagnosticar anemia, ciertos tipos de cáncer, infección, estados de

hemorragia aguda, las alergias y las inmunodeficiencias, así como el seguimiento de

efectos secundarios de ciertos medicamentos que causan discrasias sanguíneas10. Para

poder obtener los valores con los que cuenta el paciente en ese momento, es necesario el

acudir a una unidad médica la cual cuente con este tipo de estudios. Seguir las

indicaciones que se da por parte del personal un punto importante dentro de este examen

médico. Una vez tomada la muestra, los resultados se dan impresos en una hoja que

contiene parámetros como los mostrados en la Tabla 1. Después de checar los valores de

referencia con los obtenidos en el examen se hace un diagnostico el cual puede contener

los nombres que se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1. Valores recomendados para una biometría hemática en adultos (hombres y

mujer) niños (mayores de un año) y recién nacidos.4

PARÁMETRO ADULTOS NIÑOS

Parámetros/unidades Hombres Mujeres Mayores de

un año

Recién

nacidos

Glóbulos sanguíneos

blancos (WBC)

4.5-11.0 4.5-11.0 5.0-14.5 9.0-3.0

Neutrófilos (NEU) 1.5-7.5 1.8-7.0 1.5-8.5 6.0-26.0

Linfocitos (LYM) 1.5-4.5 1.5-4.5 4.0-10.5 2.0-11.0

Monocitos(MONO) 0.0-0.8 0.0-0.8 1.0-1.1 0.4-3.1

Eosinófilos (EOS) 0.0-0.4 0.0-0.4 0.0-0.4 0.0-0.9

Basófilos (BASO) 0.0-0.2 0.0-0.2 0.0-0.2 0.0-0.6

Glóbulos sanguíneos

rojos (RBC)/x1012

/L

4.4-5.8 4.1-5.2 3.8-5.4 4.3-5.5

Hemoglobina (HGB)/ g/dL 13.0-17.0 12.0-15.5 11.0-14.0 15.4-20.4

Hematocrito (HCT)/% 42.0-50.0 36.0-46.0 34.0-41.0 46.6-65.4

Volumen corpuscular

medio(MCV)/fL

80.0-97.0 80.0-97.0 80.0-100.0 102.0-124.0

Hemoglobina corpuscular

media(MCH)/pg

26.0-34.0 26.0-34.0 26.0-34.0 31.0-36.0

Concentración de

hemoglobina corpuscular

media(MCHC) g/dL

32.0-36.0 32.0-36.0 32.0-36.0 30.4-35.0

Análisis de distribución de

glóbulos rojos(RDW)/%

11.5-16 11.5-16 11.5-14.5 11.5-18.0

Plaquetas (PLT) 150.0-450.0 150.0-450.0 150-450 150-450

Hematocrito de

plaquetas(MPV)

7.4-10.4 7.4-10.4 7.4-10.4 7.4-10.4

Procalcitoninca (PCT) 0.0-99.0 0.0-99.0 0.0-99.0 0.0-99.0

Distribución de

volumen(PDW)

0.0-99.0 0.0-99.0 0.0-99.0 0.0-99.0

Tabla 2. Nombres de situación que se presenta según la alteración de los valores

normales de una biometría hemática.

Parámetro Valores abajo de lo normal Valores arriba de lo

normal

Glóbulos sanguíneos

blancos (WBC)

Leucopenia Leucositosis

Neutrófilos (NEU) Neutropenia Neutrofilia

Linfocitos (LYM) Linfopenia Linfocitosis

Monocitos (MONO) - Monocitosis

Eosinófilos (EOS) - Eosinofilia

Basófilos (BASO) - Basofilia

Hemoglobina (HGB) Anemia Policitemia

Hematocrito (HCT) Anemia Poligloburia

Volumen corpuscular

medio (MCV)

Microcítica Macrocítica

Hemoglobina corpuscular

media (MCH)

Hipocrómica Hipercromía

Análisis de distribución de

glóbulos rojos (RDW)

Sin anisocitosis Con anisocitosis

Plaquetas (PLT) Trombocitopenia Trombositosis

Los eritrocitos

La observación de estas células en el microscopio es diferente según algunos

padecimientos, como se muestra en la Figura 1a; en la cual se observa un eritrocito

normal, en su forma de disco bicóncavo con un tamaño de 8 μM, en contraste con las

figuras 1b; donde se muestra un esferocito, un glóbulo rojo con su forma completamente

esférico, con un posible diagnóstico de hemolisis inmune, esferocitosis hereditaria. En la

figura 1c; se observan glóbulos rojos llamados esquistocitos, estos se observan en un

posible diagnóstico de: Coagulación intravascular diseminada, Purpura trombocitopenica

trombótica, Síndrome hemolítico urémico, hemolisis mecánica; en la figura 1d se pueden

apreciar glóbulos rojos mordidos con un posible diagnóstico de: hemolisis con deficiencia

de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hemoglobinas inestables; en la figura 1e se

observan equinocitos, con un posible diagnóstico de uremia y en la figura 1f glóbulos rojos

en forma de acantocitos con un posible diagnóstico de: Enfermedad del hígado,

abetalipoproteinemia. Como se observa en las imágenes el glóbulo rojo modifica su

estructura dependiendo de la patología con el que se encuentra relacionado.

Figura 1. Presentación morfológica de los eritrocitos

Anemia

La anemia se presenta cuando la hemoglobina y su valor dentro de las células rojas es

reducido, este valor es obtenido de valores considerados como la media normal. Esta se

presenta generalmente en pérdida de sangre aguda, inadecuada producción de células

rojas sanguíneas o en la destrucción de estas

mismas.

Deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro ocurre cuando la absorción

de hierro es insuficiente para reponer la perdida de

este. El hierro es principalmente utilizado para la

síntesis de hemoglobina, una y otra vez ciclándose

en el hígado y la médula ósea.

Una disminución de este oligoelemento es causante de anemia. Otros pacientes

presentan la sintomatología según la razón por la cual se dio la falta (Gastrointestinal o

ginecológica). Los síntomas directos pueden ser glositis, queilitis angular, membranas

a

b

Figura 2. Frotis sanguíneo con deficiencia de hierro

c

d

e

f

esofágicas y estenosis, coiloniquia. En una biometría hemática se observa el incremento

de RDW (ancho de la distribución de glóbulos rojos) y el decremento de VCM (volumen

corpuscular medio). Se observan células microcítica e hipocromíca como se observa en la

Figura 2.

Leucemia

Las leucemias son un grupo de enfermedades no comunes y heterogéneas

caracterizadas por infiltración de células neoplásicas infiltradas en la medula ósea sangre

y órganos viscerales. Las principales características se pueden observar en la Tabla 3.

Tabla 3. Características de las leucemias y sus divisiones

Leucemia Características Diagnostico

Linfoblástica

aguda

Blastos pequeños, núcleo grande, cromatina homogénea, citoplasma

escaso. Anemia, neutropenia y trombocitopenia

Tinción PAS

Inmunofenotipo

L1 Células precursoras de linfocitos B, infantil.

L2 Células precursoras de linfocitos T, en adultos.

L3 Involucra linfoblastos idénticos a las células del linfoma de Burkitt

Mieloblástica

aguda

Blastos grandes, núcleo irregular, cromatina irregular, citoplasma

abundante, con gránulos y bastones.

Morfología

Recuento

Inmunofenotipo

M0 Indiferenciada: núcleos delimitados, citoplasma escaso sin gránulos

M1 Inmaduro: cromatina fina núcleos definidos, citoplasma escaso sin

gránulos

M2 Madura: Núcleos prominentes, citoplasma basófilo

M3 Promielocítica hipergranular: Bastones de Auer, nucléolos prominentes.

M4 Mielomonoblástica: Cromatina fina, citoplasma abundante grisáceo.

M5 Monoblástica: Núcleos con forma de riñón.

M6 Eritroleucemia: Displacía marcada.

M7 Megacarioblástica: Aspecto pleomorfo.

Mielocitica

crónica

Síndrome mieloproliferativo crónico clonal que resulta en un excesivo

número de células mieloides en todos los estadios de maduración. Gen

Filadelfia crq-22.

Recuento RBC bajo

Hemograma

Biopsia de medula

ósea

Linfocítica

crónica

Producción elevada de linfocitos disfuncionales, los cuales sustituyen a las

células normales de la medula y de los ganglios linfáticos. Como resultado

se debilita la respuesta inmunitaria del paciente. Cr-14

Determinación de

microglobulina β2

Linfocitos arriba de

5,000

Células

peludas/

pilosas

Síndrome mieloproliferativo crónico de las células B, que comprende del 2-

3% de leucemias del adulto. Estas presentan proyecciones pilosas

características e infiltran la medula ósea y la pulpa roja del bazo

fundamentalmente, aunque pueden infiltrarse a otros órganos.

Biopsia de medula

ósea

Morfología celular

Trombocitopenia adquirida

Los valores bajos de plaquetas (debajo de las 150,000 /μL) dan como resultado este

padecimiento y posteriormente presentar hemorragia, sitios de sangrado (en piel, en vía

nasal y a nivel del Sistema nervioso central), trombosis e incrementada morbilidad.

Esplenectomía ITP y AHA: Una vez detectados PIT (púrpura inmune trombocitopénica) y

AHA (anemia hemolítica autoinmune) la segunda línea de tratamiento médico. La

esplenectomía resulta en rangos favorables de respuesta con baja morbilidad y es una

técnica alternativa cuando hay falta de respuesta de la terapia médica.6

La esplenectomía laparoscópica es el método quirúrgico de elección para pacientes con

PIT y se ven beneficiados por este método.7

Neoplasias mieloproliferativas y síndromes mielodisplacicos

Neoplasias mieloproliferativas (MPN): Los signos y síntomas incluyen trombosis

venosa y arterial, hemorragias (pacientes con trombocitemia y policitemia vera),

problemas microcirculatorios (eritromelalgia) y perturbaciones neurológicas y visuales.

Otros síntomas también se presentan como la pérdida de peso, prurito, fatiga, fiebre,

sudores nocturnos y dolor de huesos.

Neoplasias mieloides y linfoides asociadas con eosinofilia y anormalidades de

genes PDGFRA, PDGFRB o FGFR1: Esta categoría de neoplasias proliferativas tiene

desordenes clónales con rearreglos (Tabla 3). Causa la formación de fusión aberrante de

genes codificadores para una tirosinsinasa.

Tabla 4. Neoplasias mieloides y linfoides asociadas con eosinofilia y anormalidades

de genes PDGFRA, PDGFRB o FGFR1

Anormalidad Características

PDGFRA 4q12

translocaciones

PDGFRB 5q33

translocaciones

FGFR1 8p11.2

translocaciones

Mielodisplasias /Neoplasias mieloproliferativas (MDS/MPN): Presenta 5 tipos de

desórdenes descritos en la Tabla 4.

Tabla 5.Desordenes de Mielodisplasias /Neoplasias mieloproliferativas (MDS/MPN).6

Desorden Características

MDS/MPN-U Características clínicas y morfológicas que se superponen con MDS y MPN

RARS-T Pacientes con características clínicas y morfológicas de un síndrome

mielodisplásico además de trombocitosis.

CMML Algunos pacientes tienen función de genes con receptor beta de factor de

crecimiento derivado de plaquetas en 5q33 y responde a imatinib.

JMML Hay esplenomegalia y linfoadenopatía. Hay proliferación de linajes granulociticos

y monociticos incrementado al 20%. Mayor síntesis de Hb F. 25% presenta

monosomia 7.

aCML No presenta fusión del gen BCR-ABL. Los pacientes presentan leucocitosis con

neutrofilia displasica y precursores. El 30% de los pacientes tienen mutación en

NRAS y KRAS. Poca prognosis del paciente.

Desordenes mielodisplásicos (MDS): Los síndromes mielodisplásicos son desordenes

clónales hematopoyéticos caracterizados por inefectiva hematopoyesis y potencial

transformación de leucemia mieloide aguda. El eje del tratamiento de MDS durante

décadas fue la atención de apoyo. Sin embargo, la atención de apoyo no altera el curso

natural de los MDS. El único tratamiento curativo para MDS es un trasplante alogénico de

células madre (SCT).8

Aspirado de medula ósea y aberraciones cariotípicas

El aspirado de medula ósea es un método que fue utilizado dentro de estudios realizados

para la trisomía 6. Ganancia o pérdida de cromosomas completos se encuentran

frecuentemente en malignidades hemáticas, identificadas ya sea como aberraciones

solitarias al diagnosticar o superimpuestas en otras anormalidades en estadios siguientes

de una enfermedad.

En aproximadamente 7% de las neoplasias hematológicas con identificables

anormalidades cromosomales, aberraciones trisomicas son el único cambio citogenético

observado.

Los resultados dentro de estudios revelan que la trisomía 6 es una anomalía numérica

primaria no aleatoria de desórdenes mieloides. La asociación de la citopenia y la médula

ósea hipoplásica con trisomía 6, puede constituir una nueva variante distintiva entre los

síndromes mielodisplásicos. Otras trisomías que se han observado además de la 6

(revelada dentro de la referencia 5) son la trisomía 8, asociada con desordenes mieloides,

la trisomía 4 en leucemias (AML-M2 o M4), la trisomía 12 asociada a leucemia linfocítica

crónica y la trisomía 21 asociada a leucemia linfoblástica aguda.5

Detección de translocaciones y análisis citogenético

El análisis citogenético es un componente crítico para el laboratorio diagnóstico en

pacientes con sospecha de una leucemia o linfoma. La detección de anomalías

cromosómicas, aberraciones numéricas y estructurales, ofrece diagnóstico, pronóstico, y

la información relacionada con el tratamiento de los médicos que tratan a los pacientes y

los pacientes con neoplasias malignas hematológicas. Translocaciones balanceadas son

especialmente relevantes para la definición del proceso neoplásico y la clasificación de la

enfermedad.9

Conclusión

Los desórdenes hematológicos que afectan a el ser humano son muy variados y hay

diversas razones por las que son causados, así como también son diversas sus

características específicas de presentar la enfermedad. También existen aberraciones

genéticas que están involucradas dentro de estos desordenes de los que se encuentran

pocas referencias según la bibliografía consultada.

En este artículo se puede obtener un panorama resumido de los desórdenes

hematológicos principales, y de cómo se clasifican, además de que cuenta con tablas que

pueden ser útiles para la práctica en el laboratorio.

Bibliografía

1 Char M. Witmer, MD, MSCE. Hematologic Manifestations of Systemic Disease

(Including Iron Deficiency, Anemia of Inflammation and DIC)

2 Deborah T. Blumenthal, MD, and Martha J. Glenn, MD. Neurologic manifestations

of hematologic disorders

3 Schmaier A. H. MD Concise guide to hematology Wiley-Blackwell 2012 pág. 5

4 Dr. Olivas J. R. Set 1, 2, 3 y 4 de valores recomendados para una biometría

hemática.

5 Anwar N. Mohamed, Mary L. Varterasian, Sheila M. Dobin, Thomas S. McConnell,

Sandra R. Wolman, Cathryn Rankin, Cheryl L. Willman, David R. Head, and

Marilyn L. Slovak. Trisomy 6 as a Primary Karyotypic Aberration in Hematologic

Disorders.

6 Nirav Y. Patel, M.D., Abigail M. Chilsen Kara J. Kallies, B.A., Michelle A.

Mathiason, M.S.b Wayne A. Bottner, M.D. Outcomes and complications after

splenectomy for hematologic disorders

7 Eric M. Knauer, M.D.Robert J. Obermeyer, M.D.,Michael W. Mulholland, M.D.,

Ph.D., Gorav Ailawadi, M.D., Michael P. Millie, M.D., Lisa Colletti, M.D., Alan

Yahanda, M.D., Herminio Ojeda, M.D., John F. Sweeney, M.D. Laparoscopic

splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders.

The American Journal of Surgery 186 (2003) 500–504 Scientific paper.

8 Daisuke Okamura, Mika Kohri, Naoki Takahashi, Nobutaka Kawai, Norio Asou,

Masami Bessho, Akira Matsuda, Maho Ishikawa, Tomoya Maeda, Ken Tanae.

Hematologic improvements in myelodysplastic syndromes with myelofibrosis

(MDS-F) patient treated with azacitidine. Case report. Department of Hemato-

Oncology, Comprehensive Cancer Center, Saitama International Medical Center,

Saitama Medical University, 1397-1 Yamane, Hidaka,Saitama 350-1298, Japan

9 Lisa G Shaffer, Roger A Schultz and Blake C Ballif. The use of new technologies in

the detection of balanced translocations in hematologic disorders

10 Beverly George-Gay, MSN, RN, CCRN, Katherine Parker, MEd, RN,

Understanding the Complete Blood Count With Differential