Descripción, evaluación y tratamiento del TDAH

AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO 2000 - 2001

PRESIDENTE

Dr. Enrique Camarena RoblesPRESIDENTE ELECTO

Dr. Marco Antonio López ButrónSECRETARIO GENERAL

Dr. Luis Enrique Rivero AlmanzarTESORERO

Dr. Eduardo Núñez BernalVICEPRESIDENCIA NORTE

Dr. Héctor González VargasVICEPRESIDENCIA CENTRO

Dr. Juan Luis Vázquez HernándezVICEPRESIDENCIA SUR

Dr. Arsenio Rosendo FrancoSECRETARIO DE ASUNTOS INTERNOS

Dr. José Díaz MartínezSECRETARIO AUXILIAR

Héctor Rodríguez JuárezCOORDINACIÓN INTERESTATAL

COORDINADOR

Dr. Oscar Benassini FélixSECRETARIO AUXILIAR

Dr. José Luis Esquinca RamosACTIVIDADES CIENTÍFICAS NACIONALES

COORDINADORA

Dra. Rosa Isela MézquitaSECRETARIO AUXILIAR

Dr. Miguel Herrera EstrellaACTIVIDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES

COORDINADOR

Dr. Enrique Chávez LeónSECRETARIOS AUXILIARES

Dra. Ma. del Carmen Lara MuñozDra. Martha Ontiveros UribeDr. Oscar Sánchez Guerrero

COORDINACIÓN DE MEMBRESÍA Y ASUNTOS GREMIALESCOORDINADOR

Dr. Javier Alfaro TorresSECRETARIOS AUXILIARES

Dr. Juan Carlos RuedaDr. Jesús Alba Nieto

COORDINACIÓN OPERATIVA DE EVENTOS ACADÉMICOSCOORDINADOR

Dr. Alejandro Córdova CastañedaSECRETARIOS AUXILIARES

Dr. Rogelio Gallegos CasaresDr. Carlos López Elizalde

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONALCOORDINADOR

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Alejandra Vázquez RamírezCOORDINACIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA

COORDINADOR

Dr. Francisco Lorenzo MartínezSECRETARIO AUXILIAR

Dr. Fernando López MunguíaCOORDINACIÓN DE EVALUACIÓN Y DESARROLLO

DE INVESTIGACIONESCOORDINADOR

Dr. Leopoldo Zárate HidalgoSECRETARIO AUXILIAR

Dr. Fernando Corona HernándezCOORDINACIÓN DE PUBLICACIONES

COORDINADOR

Dr. Marco Antonio DupontCOORDINACIÓN DE SECCIONES PERMANENTES

Y CAPÍTULOS ESTATALESCOORDINADOR

Dr. Juan Pablo Fernández HernándezSECRETARIO AUXILIAR

Dr. Carlos Gutiérrez de AquinoEDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRÍA

Dr. Héctor Ortega Soto

PSIQUIATRÍA-3PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

DESCRIPCIÓN, EVALUACIÓN

Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN

LIBRO 7

AUTORESDRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA

LIC. EN PSIC. GABRIELA MICHACA ABREGO

MAESTRA EN PSIC. SHIRLEY RUBIO CARRASCO

DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO

COORDINADOR DEL LIBRO 7DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO

UN PROGRAMA EDUCATIVO

PATROCINADO POR

AUTORES

DRA. HILDA PATRICIA CERVERA SILVA

Médico Cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara.Especialidad en Psiquiatría en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Manuel Velasco Suárez".

Subespecialidad en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Autónoma de México.

Candidata a la Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Dr. Ramón de la Fuente".Secretaria de la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, A.C.

Médico adscrito en el Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescentes en elHospital Infantil de México "Federico Gómez".

LIC. EN PSIC. GABRIELA MICHACA ABREGO

Licenciatura en Psicología egresada de la Facultad de Psicología de la Universidad Iberoamericana.Curso de Neuropsicología Clínica.

Maestría en Investigación Psicoanalítica.Psicóloga adscrita en el Servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatría.

MAESTRA EN PSIC. SHIRLEY RUBIO CARRASCO

Licenciada en Psicología, egresada de la Universidad Autónoma de Sinaloa.Maestría en Psicología Profesional, con Residencia en Medicina Conductual,

Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México.

DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERRERO

Médico Cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla.Especialidad en Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara.

Maestría en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia en la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional Autónoma de México.

Candidato a la Maestría en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Dr. Ramón de la Fuente".Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, A.C.

Ex Presidente de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia, A.C.Tesorero de la Asociación Mexicana de Pediatría, A.C.

Ex Jefe del Servicio de Adolescentes, Hospital Infantil de México "Federico Gómez".Ex Jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil del Instituto Nacional de Pediatría.

Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría.Práctica privada en el "Grupo Psiquiátrico Infantil", México D.F.

UNA EDICIÓN DE

INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

PAC® PSIQUIATRÍA-3Primera Edición 2001Copyright © 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmi-tida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-342-8 Edición completaISBN 970-655-454-8 Libro 7Impreso en MéxicoEl contenido del programa PAC® PSIQUIATRIA-3 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por losautores y su aplicación queda a criterio de los lectores.Diseño de portada: Edgar Romero EscobarAutoedición: Marco Aurelio M. Nava

CONTENIDO

AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355ANTECEDENTES HISTÓRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357ASPECTOS ETIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

ESTUDIOS NEUROQUÍMICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 HERENCIA GENÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 OTROS ASPECTOS BIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369DESCRIPCIÓN CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

DATOS DEL DESARROLLO EN LA PRESENTACIÓN

DE LOS SÍNTOMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373ESTUDIOS PARACLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377NEUROPSICOLOGÍA EN EL TRASTORNO DE ATENCIÓN . . . . . . . . . 379

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DE ESCOLARES

CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . 379MÉTODOS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA . . . . . . . . . . 386

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . 391MANEJO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA NIÑOS

CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . 392TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405AUTOEVALUACIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN INICIAL Y FINAL . . . . . . . . . . 411

353

1 El concepto del daño cerebral mínimo es un concepto actual

para entender la fisiopatología del trastorno de atención.

Falso Verdadero

2 La etiología del trastorno de atención es desconocida, no hay

evidencias claras de lesiones orgánicas o daños estructurales.

Falso Verdadero

3 Aproximadamente la mitad de los niños con trastorno de

atención tienen electroencefalogramas normales.

Falso Verdadero

4 En las tomografías y en la resonancia magnética, existen datos

contradictorios acerca de la posible etiología del trastorno de

atención.

Falso Verdadero

5 La prevalencia del trastorno de atención es de 15% a 20%.

Falso Verdadero

6 La tríada sintomática clásica del trastorno de atención es:

ansiedad, agresividad y distractibilidad.

Falso Verdadero

7 El electroencefalograma digital con mapeo cerebral permite

hacer diagnóstico de trastorno de atención.

Falso Verdadero

8 Las funciones cerebrales ejecutivas son una especie de

“director de orquesta”, que dirige la conducta, la autorregula

y le da metas propositivas.

Falso Verdadero

9 Los instrumentos más utilizados en la evaluación neuropsi-

cológica son las pruebas proyectivas, el test H.T.P. y la

valoración de A. Gesell.

Falso Verdadero

AUTOEVALUACIÓN INICIAL

Ver respuestasen la página 411

10 En el tratamiento del trastorno de atención, las acciones

terapéuticas deben ir secuenciadas, una después de otra para

lograr mejores resultados.

Falso Verdadero

11 Dada la etiología del trastorno de atención, los medicamentos

de primera elección serían los anticomiciales.

Falso Verdadero

12 La vida media del metilfenidato es de 2-5 horas, por lo que

las dosis deben ser administradas dos a tres veces al día.

Falso Verdadero

PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 7

354

355

C on la denominación de Tras-

tornos por déficit de atención

y comportamiento pertubador,

y coloquialmente como TDA se co-

nocen actualmente una serie de con-

ductas infantiles, que tienen que ver

con una problemática en relación al

comportamiento y la atención, y que

han sido siempre bastante difíciles de

definir y de agrupar.

Consideramos de particular im-

portancia hacer una descripción de es-

tos trastornos, así como de su eva-

luación y tratamiento, porque como se

verá más adelante, se ha convertido en

un problema de Salud Pública dada la

gran cantidad de niños afectados en

mayor o menor grado por el problema,

además de que por el poco conoci-

miento que se tiene, existe un proble-

ma de sobrediagnóstico y al mismo

tiempo y paradójicamente de subdiag-

nóstico, es decir, se está catalogando

como tales a niños con otros proble-

mas y no se está detectando adecuada-

mente a otros que sí lo presentan.

Por otro lado, nos parece impor-

tante presentar una perspectiva del

Trastorno por déficit de atención des-

de el punto de vista de la Psiquiatría

Infantil y la Neuropsicología, que

fundamentadas en el Desarrollo in-

fantil y en la comprensión global y

multifactorial en etiología, plantee un

tratamiento que debe ser de caracte-

rísticas multimodales para poder ofre-

cer las mejores opciones para estos

niños en un camino difícil, largo y las

más de las veces lleno de frustracio-

nes, tanto para el niño como para su

familia.

Asimismo, nuestra idea es hacer

énfasis en lo que se conoce en relación

al manejo, ya que hoy día estamos

invadidos de pseudotratamientos que

una vez más llenan a la familia y al ni-

ño de frustraciones y de la idea ante

los repetidos fracasos, de que no pue-

de hacerse nada por ayudarlos.

Los trastornos de atención con hi-

peractividad son bastante comunes en

ciertas edades; es tal vez el trastorno

más común en la infancia, hasta uno

de cada seis niños podría estar afecta-

do. Es sin embargo un problema sobre

el que hay gran desacuerdo en cuanto

a definición, frecuencia y significado,

por lo que las actitudes de los clínicos

difieren grandemente, de ahí el sobre y

el sub-diagnóstico mencionados.

La historia del trastorno ha sido

marcada por modas conceptuales,

dando lugar a hallazgos inconsisten-

tes, pero que en los últimos años, con

mayor rigor metodológico, se han lo-

grado conocimientos importantes: a

la luz del conocimiento actual, estos

trastornos representan el resultado de

influencias mutuas continuas entre

un niño predispuesto constitucional-

mente y estresores ambientales. La

vulnerabilidad biológica puede ser

traducida como disfunción neuroquí-

mica, involucrando una gran canti-

dad de neurotransmisores. La base de

tal disfunción parece por lo menos

parcialmente determinada genética-

mente, ejerciendo su influencia en

forma de un defecto cognitivo, y me-

diada en muchos casos por medio de

una alteración del lenguaje. El grado

en el cual esta vulnerabilidad biológi-

ca da lugar a hiperactividad relevante

clínicamente está mayormente deter-

minada por la presencia de estresores

ambientales, que actúan como dispa-

radores para la expresión conductual.

Los factores en el ambiente social in-

mediato del niño constituyen los dis-

paradores más poderosos. De éstos, el

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de atencióncon hiperactividad son bastantecomunes en ciertas edades; es talvez el trastorno más común en lainfancia, hasta uno de cada seisniños podría estar afectado.


356

contenido afectivo de las interaccio-

nes madre-hijo, bajo una depresión

materna por ejemplo, es la más influ-

yente: su efecto en la capacidad del

niño para modular su nivel de activi-

dad y atención es probable que sea

mediada por retroalimentación emo-

cional inconsistente, carencia de in-

teracciones mutuas, bajo nivel de esti-

mulación cognitiva y ausencia de

experiencias recompensadoras. Así, la

hiperactividad puede ser conceptuali-

zada como un defecto en el Desarrollo

de la motivación, que viene de una

inefectividad aprendida y que lleva a

transacciones menos recompensadoras

con el ambiente, y a la pérdida de la

motivación para intentar.

De hecho, una de las explicacio-

nes teóricas más interesantes del défi-

cit de atención, es que en lugar de

involucrar un defecto en la habilidad

del niño para sostener la atención o

procesar la información, el problema

se constituye por una deficiente salida

(output) que proviene de un trastorno

en la autorregulación.

Los problemas del deficiente ajuste

personal, se acentúan en niños con un

temperamento difícil y en el contexto

de una relación padres-hijo no óptima,

pueden favorecer la presencia de otros

trastornos como el Trastorno disocial o

el oposicionista desafiante, frecuente-

mente relacionados con el trastorno

por déficit de atención.

Estos niños, cuando no son trata-

dos adecuadamente, tienen riesgo

considerable para problemas educati-

vos y desajustes sociales futuros.

El tratamiento más común, son

los psicoestimulantes, que en ciertos

casos reducen dramáticamente los

síntomas, pero que en otros son de re-

lativa efectividad y en otros casos de

poco éxito, y por ello se han requeri-

do otros medios de tratamiento de te-

rapias psicológicas basadas en técnicas

congnitivo-conductuales que influyen

directamente en la habilidad del niño

para la autorregulación y el automo-

nitoreo. Se obtienen mejores resulta-

dos combinando los aspectos

farmacológicos y los cognitivo-con-

ductuales. Sin embargo, a largo térmi-

no, el pronóstico puede ser incierto

para algunos de estos niños.

Así, dada la grave problemática

que estos trastornos pueden crearle al

niño y a su familia, la búsqueda de sus

causas y cura está justificada en todo

el mundo.

No pretendemos aquí hacer un

estudio de todas las determinantes

etiológicas que se conocen, ni discu-

tir las diversas teorías que se han

propuesto para entender la psicopa-

tología, más bien deseamos hacer

énfasis en la manera de evaluar los

casos y en el tratamiento, global,

en equipo, y con la idea de que los

profesionales que atienden niños,

puedan tener herramientas útiles

para ayudar a estos niños y a sus

familias, que finalmente es la meta

de nuestra labor profesional. ■

Dada la grave problemáticaque estos trastornos puedencrearle al niño y a su familia,

la búsqueda de sus causasy cura está justificada en

todo el mundo.

357

Mucho se ha dicho que este

diagnóstico es una especie

de "moda", que no existía

antes y que es una creación de la so-

ciedad en la que vivimos, que no

acepta la responsabilidad del mal

manejo de los niños; sin embargo,

hay muchos antecedentes que nos

hablan de que es un problema viejo,

con descripciones bastante claras,

aunque efectivamente sin poder efec-

tuar un diagnóstico y por supuesto

sin una conceptualización de su ori-

gen y de su manejo.

Desde mediados del siglo XIX, se

había empezado a hablar de conduc-

tas alteradas (Maudsley, 1876; Bour-

neville, 1897, etc.). Pero las más

tempranas descripciones del trastorno

son las de Still y Tregold que en 1902

en Londres describieron 20 casos de

niños con síntomas de hiperactividad,

movimientos cuasi coreiformes, inca-

pacidad anormal para mantener la

atención, problemas escolares en au-

sencia de retardo mental, y parecían

no responder a los castigos. Still men-

cionaba que eran niños con un "de-

fecto del control moral", o niños con

una especie de agenesia moral, consi-

derándolo un defecto biológico resul-

tado de una lesión pre o postnatal,

que mostraban un comportamiento

que salía de las normas sociales, pero

que no entraba dentro de las psicosis

o de las demencias precoces al decir

de los médicos de la época, y que po-

co a poco fueron adquiriendo ciertas

certezas para definirlos como un gru-

po aparte.

Tregold en 1908, en su libro "De-

ficiencia mental", describió muchos

niños con características de hiperacti-

vidad, y en general se concede que

fue el primero en hablar del "daño

cerebral mínimo" y denominaba a es-

tos pacientes como "de alto grado de

debilidad mental", y decía que no po-

dían servirse de la educación escolar,

pero sí de una atención e instrucción

individualizada. Así mismo los consi-

deraba proclives a un comportamien-

to criminal, aunque hubieran sido

educados en un ambiente adecuado,

probablemente por "anormalidad or-

gánica de los niveles cerebrales supe-

riores". Suponía que estas áreas

donde se localizaba el "sentido de la

moralidad" eran áreas de reciente de-

sarrollo en la evolución humana y

por ello eran más susceptibles al da-

ño. Creía también que era posible

heredar este daño de generación en

generación, dando lugar a diversos

problemas: hiperactividad, migraña,

formas suaves de epilepsia, histeria,

neurastenia. Le llamó "diátesis neu-

ropática", "diátesis psicopática", y

"blastoforia".

La liga entre conducta hiperactiva

y daño cerebral demostrable se refor-

zó por la epidemia de encefalitis en el

mundo en 1917 y 1918. Al terminar,

muchos clínicos encontraron niños

que habiendo sobrevivido a la infec-

ción, presentaron problemas conduc-

tuales y déficits cognitivos. Entre los

cambios predecibles por la enferme-

dad estaban la hiperactividad, proble-

mas de aprendizaje y cambios catas-

tróficos de personalidad (Omán,

1922; Ebaugh, 1923). Se adoptó el

término "trastorno de conducta post-

encefalítico" para describir estas se-

cuelas. Se insistía también que estos

chicos sobrevivientes, eran los que

habían sido más afectados por la en-

fermedad y quedaron con mayor dis-

función cerebral severa. Ciertamente

había una asociación entre daño se-

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Tregold en 1908, ensu libro "Deficiencia mental",describió muchos niños concaracterísticas de hiperactividad,y en general se concede que fueel primero en hablar del "dañocerebral mínimo".


358

vero y severa alteración conductual,

pero posteriormente se extrapoló co-

mo si fuera lo mismo una conexión

entre daño cerebral mínimo y grados

menores de conductas alteradas.

Desde principios de los años de

1940, y aun antes, se describió una

conducta que tenía que ver con niños

que se mostraban particularmente in-

quietos, con baja tolerancia a las

frustraciones y con gran impulsivi-

dad. En esa época, Alfred Strauss un

psiquiatra y Heinze Werner un psicó-

logo estudiaron el cerebro de niños

lesionados. Pretendieron encontrar

patrones divergentes de funciona-

miento en una población de niños

alterados. Basados en sus historias

del desarrollo, clasificaron a estos ni-

ños en dos categorías: los que tenían

o no daño extrínseco del cerebro. Al

comparar a ambos grupos en lo cog-

nitivo y en lo emocional, encontra-

ron un traslape considerable. A pesar

de eso, los que tenían historia de da-

ño perinatal o en la infancia tenían

más proporción de hiperactividad,

labilidad emocional, trastornos pre-

ceptuales, impulsividad, distractibi-

lidad, rigidez y perseverancia. Y a ese

grupo de niños se les empezó a lla-

mar con daño cerebral, o con lesión

cerebral, pero como no tenían com-

probación de un daño cerebral evi-

dente, se les catalogó como un "daño

cerebral mínimo". Estudios posterio-

res no corroboraron la existencia del

tal daño, pero el término se quedó.

Posteriormente, al evaluar a más

niños, se encontró evidencia de un

trastorno funcional sutil del sistema

nervioso central (SNC) más que un

daño cerebral. El énfasis cambió del

daño a una disfunción o inmadurez

del SNC. Ya que se consideró a la

corteza cerebral como el área prima-

ria de aprendizaje, otro concepto

acuñado fue: "disfunción cerebral

mínima". Clements recomendaba su

uso enfatizando que estos niños su-

frían de una combinación de proble-

mas de aprendizaje, discapacidades,

problemas emocionales, dificultades

para la atención y la impulsividad, y

se les agrupó bajo el rubro disfun-

ción cerebral mínima, ya que no se

encontraba una alteración estructu-

ral que permitiera explicar el por qué

de su conducta disruptiva.

En 1935, Childers notó que solo

una pequeña proporción de casos

con hiperactividad parecían etiológi-

camente relacionados a daño cere-

bral. Su discusión de los niños sin

evidencia de daño cerebral es notable

para la diferenciación hecha entre ni-

ños hiperactivos y niños con daño

cerebral.

A partir de los años de 1960 hu-

bo grandes contribuciones para en-

tender de manera diferente esta

separación entre hiperactividad y da-

ño cerebral; los trabajos de Laufer

(en 1957) y de Chess (1960), fueron

definiendo el síndrome hipercinético

en cuanto a sus características clíni-

cas, y también se fueron desarrollan-

do herramientas para la evaluación,

como la escala de Conners (1969,

1970), que permitieron una medi-

ción estandarizada del comporta-

miento infantil.

Otros investigadores de otros

campos observaron a estos niños, y

conceptualizaron sus observaciones

en términos de las disciplinas desde

donde los estudiaban: así el niño que

tenía problemas para leer tenía "dis-

lexia", el que tenía problemas para

las matemáticas o el cálculo tenía

"discalculia", con el lenguaje escrito

"disgrafía", cuando había problemas

de lenguaje y auditivas se habló de

"afasia congénita", se habló de dis-

tractibilidad, de falta de atención, de

hiperactividad o hipercinesia, y en

general con dificultades para el

aprendizaje.

Por supuesto es importante co-

mentar también que desde que el

A partir de los años de 1960hubo grandes contribuciones

para entender de maneradiferente esta separación

entre hiperactividad ydaño cerebral.

principio del siglo XX los conceptos

psicoanalíticos se organizaron como

un cuerpo de conocimientos estable-

cido, con una serie de teorías sobre la

génesis de la enfermedad mental, y el

desarrollo de los niños fue uno de los

campos donde más conflicto hubo

para explicar su conducta, y a los

conceptos vertidos de una alteración

"orgánica" del cerebro para explicar

su conducta, se opusieron los ele-

mentos "psicodinámicos" que pre-

tendían de manera pura explicar el

comportamiento, sin la participa-

ción del tejido cerebral, como si el

proceso mente-cuerpo fuera algo se-

parado. En términos generales pode-

mos decir que ésta ha sido una

confrontación estéril, y que actual-

mente, con el desarrollo de las neu-

rociencias, cada vez es menos oscuro

el panorama de esta comprensión

dual del cerebro y de su funciona-

miento, el proceso mental, con lo

que en la actualidad, al decir del

eminente patólogo mexicano Ruy

Pérez Tamayo, "separar mente y

cuerpo solo es propio de novelistas

románticos del siglo XIX".

Probablemente otro gran proble-

ma para definir estos trastornos en

niños, es la dificultad para establecer

una serie de diagnósticos comparti-

dos por los que nos dedicamos al es-

tudio de tales problemas; durante

muchos años han existido "escuelas"

de pensamiento, con sus propias cla-

sificaciones diagnósticas, y eso tam-

bién ha impedido que se definan

claramente los problemas.

En la segunda mitad del siglo XX,

se empezó un esfuerzo monumental

para lograr que existiera un lenguaje

común en los diagnósticos en Psiquia-

tría, y uno de los grupos que mayores

pasos han dado, es la Asociación Psi-

quiátrica Americana, que a pesar de

las críticas recibidas y de los defectos

que puedan señalarse por otros gru-

pos, ha realizado varias ediciones de

su "Manual diagnóstico y estadísti-

co de las Enfermedades mentales"

(DSM).

En el campo de los trastornos psi-

quiátricos en niños, el capítulo de tras-

tornos de comienzo habitual en la

infancia y adolescencia, ha contado des-

de la primera edición del DSM con des-

cripciones de los problemas encon-

trados y entendidos en esas épocas; así,

en un principio se les agrupó por sínto-

mas, hablándose del niño que prende

fuego, del que se escapa de casa, del que

roba, etc.; sin embargo, quedaba claro

que esto era un trabajo puramente des-

criptivo y que en general los niños con

una conducta alterada tenían varias al

mismo tiempo, y poco a poco aún, se

fue separando en estos grupos a los ni-

ños que no tenían una grave alteración

conductual, pero que por su impulsivi-

dad se metían en muchos problemas,

aunados a que por su inquietud, y por

su distractibilidad hacían un grupo

que en la escuela llamaban poderosa-

mente la atención ya que eran señala-

dos por su conducta incontrolable,

aunque no necesariamente agresiva.

Así poco a poco, se fue acuñando

el término trastorno por déficit de

atención, para separar a estos niños de

otros diagnósticos como el de trastor-

no disocial, o trastorno de conducta,

que presentaba otras características.

En la literatura médica el término

DCM fue muy común, pero a finales

de los años de 1970 al editarse el

DSM III ya se habló claramente de

trastorno por déficit de atención, pero

se consideraba que había una forma

con hiperactividad y otra sin ella, lo

que generó muchos problemas clasifi-

catorios y se separaba a los problemas

de aprendizaje en otras categorías.

Noshpitz proponía que de cual-

quier manera que se llamara el proble-

ma, existían:

a) Como hallazgo primario una o

más áreas de problemas de apren-

dizaje específicos.

359

Antecedentes históricos

Así poco a poco, se fueacuñando el término trastornopor déficit de atención, paraseparar a estos niños deotros diagnósticos como elde trastorno disocial, o trastornode conducta, que presentabaotras características.


360

b) Como hallazgo secundario: hi-

peractividad y/o distractibilidad

con un corto lapso de atención

(aproximadamente 40%).

c) Como hallazgo terciario: muchos

desarrollan problemas emociona-

les secundarios.

Esta historia nos lleva actualmen-

te a plantearnos de manera diferente

la problemática del niño con un tras-

torno de la atención e hipercinesia;

sin embargo, como podrá observarse,

no hay un acuerdo unánime en

cuanto a la etiología del problema,

por lo que se revisarán brevemente

las principales corrientes que actual-

mente pretenden explicar la génesis

del problema. ■

361

Debido a la gran importancia

que ha adquirido el conoci-

miento de esta problemática,

en pocas áreas de la Psiquiatría Infantil

se ha hecho tanta investigación como

en los factores etiológicos y en el trata-

miento del trastorno por déficit de la

atención (TDA); sin embargo, la in-

formación con que se cuenta es a más

de abundante, a veces contradictoria,

tanto en un sentido como en otro, por

lo que se intentará desarrollar algunas

de las más importantes teorías explica-

tivas del origen del trastorno.

La etiología del trastorno por dé-

ficit de la atención e hiperactividad es

hasta hoy, aún desconocida. La mayo-

ría de los niños con TDA no mues-

tran evidencia de lesión estructural en

el sistema nervioso central (SNC); y

aún no se ha encontrado la base neu-

rofisiológica o neuroquímica de dicho

trastorno, aunque los estudios señalan

tendencias prometedoras en cuanto al

descubrimiento de las interacciones

neurobioquímicas.

En principio no se tiene totalmen-

te claro cuales son las características

específicas de este grupo de niños; hay

aun gran ambigüedad en los límites

con otras patologías, esto es algo que

no debemos olvidar cuando queremos

circunscribir la problemática.

Los datos del funcionamiento ce-

rebral no se pueden obtener directa-

mente; la mayoría de los estudios

actualmente realizables no reflejan ne-

cesariamente las funciones cerebrales

que están cubiertas por la barrera he-

mato-encefálica, y aunque los mode-

los animales son útiles en este estudio,

no se puede extrapolar directamente

la aparente hiperactividad e impulsi-

vidad de animales experimentales a

las de los humanos.

Los hallazgos post mortem de los

cerebros de niños hipercinéticos aún

no están presentados. No tenemos aún

localizada la lesión y la naturaleza de

los neurotransmisores coexistentes, y

por ello no se puede tener aún una in-

terpretación precisa de las mediciones

bioquímicas que se están estudiando.

Aunque la asociación de la idea

convencional del daño cerebral míni-

mo con la hiperactividad y trastornos

de atención ya no es válida, esto no

significa que no haya una base orgáni-

ca. La alta frecuencia de problemas

del neurodesarrollo puede ser asocia-

da diferencialmente con hiperactivi-

dad global de inicio temprano y la

posibilidad de que esto sea causado

por una forma identificable de dis-

función cerebral es una hipótesis útil

aún en la moderna investigación con

métodos modernos (Rutter, 1989).

Algunos de los datos son la pre-

sencia de los llamados signos neuroló-

gicos blandos o suaves, que en alguna

época fueron considerados como una

prueba de esta Disfunción mínima,

aunque hoy sabemos que tienen un

valor clínico limitado para la investi-

gación en problemas hipercinéticos,

pero se mantienen como una de las

características a estudiar dentro de es-

ta hipótesis orgánica.

Los estudios hechos con tomo-

grafía axial computarizada (TAC)

permiten localizar mejor las lesiones

estructurales cerebrales, pero no se

pueden hacer como estudio de rutina

pues de cualquier manera se expone al

sujeto a una dosis de radiación aun-

que baja, pero que podría ser peligro-

sa para el desarrollo de futuras formas

de cáncer. Caparullo en 1981 repor-

tó crecimiento de ventrículos laterales

en una pequeña muestra de niños con

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

Debido a la gran importanciaque ha adquirido el conocimientode esta problemática, en pocasáreas de la Psiquiatría Infantilse ha hecho tanta investigacióncomo en los factores etiológicosy en el tratamiento del trastornopor déficit de la atención (TDA).


362

TDA. Shaywitz en 1983 no encontró

diferencias entre niños con TDA y

niños controles. Voeller en 1986 en-

contró datos de daño en los hemisfe-

rios derechos: lesiones parietales dere-

chas, atrofia focal, dilatación de

ventrículo lateral derecho y asimetría

de los hemisferios; sin embargo, esta

muestra fue de pequeño tamaño, solo

de 14 casos.

Ninguno de los estudios con TAC

cerebral excepto los de Voeller, han

encontrado anormalidades significati-

vas. Así, la decisión para hacer un es-

tudio de este tipo debe basarse en una

idea clínica, lo que incluye la presen-

cia de datos clínicos, neurológicos

y conductuales, anormalidades elec-

troencefalográficas, y no considerarla

un estudio de rutina.

La Imagen por resonancia magné-

tica (MRI por sus siglas en Inglés)

permite visualizar los cambios estruc-

turales en el cerebro, pero por sus

características técnicas, no es un

método de fácil utilización ni está dis-

ponible en todos los centros hospitala-

rios. Hynd en 1993 encontró que

había un patrón de asimetría en niños

con Trastornos de atención, caracteri-

zado por mayor tamaño de la cabeza

del núcleo caudado derecho que el iz-

quierdo, mientras que la asimetría

normal es de mayor tamaño del lado

izquierdo que del derecho. Esto sugirió

que en los niños con TDA existiría una

asimetría en los sistemas de neuro-

transmisores en la región del núcleo

caudado.

Los llamados estudios funcionales

(electroencefalogramas, tomografía

por emisión de positrones, tomografía

computarizada por emisión de fotón

único) han permitido relativamente

aumentar el conocimiento en estas

posibles anormalidades funcionales

cerebrales.

El electroencefalograma es un re-

gistro gráfico de la actividad funcional

eléctrica cerebral, y en el trastorno de

atención puede ser de utilidad para su

estudio; sin embargo, es también im-

portante decir que su utilidad se ha

exagerado ya que en términos genera-

les, en diversos estudios, se ha mos-

trado que en 75 % de los casos, al

menos, aún cuando hay datos clínicos

de TDA, el resultado del EEG puede

ser normal, y que los datos más en-

contrados son la lentificación de los

ritmos de fondo (las anormalidades

en este estudio más continuamente

encontradas son en las ondas alfa y

beta, mayores ondas lentas, incremen-

to de actividad theta frontal y central

y no activación beta en regiones pos-

teriores y temporales durante la reali-

zación de tareas cognitivas), lo que no

es de ninguna manera dato patogno-

mónico de TDA. Existen múltiples

ejemplos de niños con datos clínicos

severos de TDA sin alteración en el

EEG y el caso contrario es también

posible, niños con EEG alterado y sin

evidencia clínica de patología alguna.

En los años de 1970 se publica-

ron reportes de anormalidades en los

EEG de rutina y esta frecuencia iba de

35 a 95%, una amplia variación. Se

describieron alteraciones en el ritmo

(disritmias leves, ondas lentas poste-

riores); Voeller en 1986 encontró es-

pigas parietales derechas, voltajes

decrecidos en área parietal derecha,

concluyéndose como factor causal un

déficit del hemisferio derecho.

Una variante del EEG convencio-

nal es el estudio computarizado, a tra-

vés del electroencefalograma digital

(EEGD) y el mapeo cerebral, que

muestran imágenes logradas por pro-

gramas de computación, que determi-

nan frecuencias de ritmos y otros

aspectos, como la comparación con

ciertos bancos de datos de pacientes

que presentan diversas patologías, y

permite guiar el criterio clínico para

pensar en ciertas patologías que se co-

rresponden con los trazos obtenidos,

por simple frecuencia. Esta ha sido un

Existen múltiples ejemplosde niños con datos clínicos

severos de TDA sin alteraciónen el EEG y el caso contrario estambién posible, niños con EEG

alterado y sin evidencia clínicade patología alguna.

363

arma de dos filos, ya que existe en

nuestro medio una tendencia a supo-

ner que a través de este tipo de estu-

dios se puede llegar la diagnóstico de

TDA, y que no son necesarias las eva-

luaciones clínicas o neuropsicológi-

cas, encontrándonos incluso con

reportes que dicen específicamente

que los resultados mostrados son

compatibles con un diagnóstico de

TDA, y ante la población general,

quedan como la última palabra. Sin

embargo, es imprescindible insistir en

que este tipo de estudios, hasta la ac-

tualidad, no están completamente es-

tandarizados, las poblaciones clínicas

en que se han efectuado no necesaria-

mente comparten la misma sintoma-

tología, y que se requiere un juicio

clínico alto para poder interpretar

adecuadamente tales resultados, por

lo que estos estudios siguen quedando

como una guía para el diagnóstico,

pero no como el diagnóstico mismo,

actualmente son una gran promesa,

pero aun se requieren mayores inves-

tigaciones para decidir si estas anor-

malidades encontradas son específicas

para el TDA.

La tomografía por emisión de po-

sitrones permite investigar el metabo-

lismo cerebral en vivo; muestra el flujo

sanguíneo cerebral y la utilización de

la glucosa y se le puede utilizar para

medir receptores de neurotransmiso-

res específicos. Este es un estudio que

expone a mayor cantidad de radiación

y no se permite su uso en niños; se han

estudiado adultos con TDA y se ha re-

portado una utilización menor de glu-

cosa en 8% en la corteza superior

prefrontal y premotora, que parecen

estar involucradas en el control de la

atención y de la actividad motriz.

La tomografía computarizada por

emisión de fotón único (SPECT) per-

mite, a través de la inhalación de Xe,

una medición cuantitativa y tridi-

mensional del flujo sanguíneo cere-

bral y por inferencia, de la actividad

metabólica y funcional. Los estudios

de Lou (1984, 1989, 1990) compa-

raron niños con problemas de apren-

dizaje y niños controles, encontrando

que en los primeros había una activi-

dad cerebral baja en las regiones es-

triatal y periventricular posteriores y

más alta en las regiones occipitales de

los sujetos con diagnóstico de TDA.

La administración de metilfenidato,

mejoró tal actividad metabólica. Los

datos son estadísticamente significati-

vos, pero no hay certeza de que clíni-

camente sean también significativos.

Se considera que el núcleo cauda-

do puede modular actividad polisenso-

rial vía conexiones talámicas que son

predominantemente inhibitorias, y

que la falta de la inhibición estriatal de

actividad polisensorial puede ser parte

de la patogenia del TDA. Se concluye

también por Lou que el núcleo estria-

do es particularmente vulnerable a las

lesiones hipóxicas isquémicas cerebra-

les tempranas porque la incidencia de

eventos antenatales y perinatales fue-

ron altos en su grupo de pacientes es-

tudiados, y el núcleo estriado está

localizado en el límite entre las arterias

cerebrales anterior y media.

ESTUDIOS NEUROQUÍMICOS

Existe un papel importante de los

sistemas de neurotransmisores mo-

noaminérgicos en la patogenia del

TDA tanto por el efecto terapéutico

de los estimulantes, y por estudios en

animales que muestran que estos es-

timulantes actúan inhibiendo la re-

captura monoaminérgica, aumentan

la liberación de aminas, e inhiben la

actividad de la monoaminooxidasa.

Todas estas acciones sirven para

incrementar las concentraciones de

noradrenalina, dopamina y serotoni-

na en la unión sináptica.

Un gran número de estudios

neuropsicofarmacológicos han dado

evidencia concreta de una probable

Aspectos etiológicos

Se considera que el núcleocaudado puede modularactividad polisensorial víaconexiones talámicas queson predominantementeinhibitorias, y que la falta dela inhibición estriatal de actividadpolisensorial puede ser partede la patogenia del TDA.


364

disfunción de los sistemas de neuro-

transmisores en los trastornos de

atención. Se han comparado las mo-

noaminas y sus metabolitos en orina,

plasma, plaquetas, y líquido cefalorra-

quídeo de pacientes y sujetos control,

pero los resultados no son concluyen-

tes, es más son decepcionantes. No

hay diferencias significativas entre los

grupos, probablemente porque no es-

tán comparándose cuadros clínicos

semejantes, sino una variedad de con-

diciones muy heterogéneas; también

parece depender del tamaño de las

muestras, los controles no son verda-

deramente controles en términos pu-

ros, y las concentraciones de neuro-

transmisores no son las mismas en te-

jidos periféricos que en el cerebro, y

por último, los múltiples neurotrans-

misores que coexisten en el cerebro,

interactúan entre sí (se conocen has-

ta 100 neurotransmisores posibles);

por tanto, si bien los estudios neuro-

químicos son también un área de in-

vestigación con grandes posibilidades

futuras, en la actualidad no son con-

cluyentes para entender la compleja

fisiopatología subyacente al trastorno.

Recordemos que existen tres gran-

des concepciones para explicar la fi-

siopatología del TDA. En principio la

hipótesis de las catecolaminas (defi-

ciencia de dopamina), que no tiene

gran sustento actualmente, la hipóte-

sis de los sistemas de transmisión de

noradrenalina (la depleción de nora-

drenalina sería la responsable del défi-

cit de la atención) que se basa

fundamentalmente en modelos ani-

males y en la respuesta farmacológica

de algunos compuestos usados para su

tratamiento; sin embargo, los resulta-

dos conocidos actualmente son aún

muy contradictorios para llegar a con-

clusiones firmes en el papel de este

sistema de noradrenalina en el TDA.

Por último, los estudios de sistemas

basados en la transmisión serotoni-

nérgica, que consideran que hay un

descenso en los metabolitos de este

neurotransmisor en los sujetos con

TDA, no han mostrado suficiente

evidencia que apoye el papel de la se-

rotonina en la patogenia del trastorno

de atención.

HERENCIA GENÉTICA

Debemos partir del hecho que en la

actualidad se tiene claro que las enfer-

medades no se transmiten de manera

unicausal o no están unicausalmente

determinadas, sino que más bien se

juega una interconexión entre ele-

mentos de transición genética, predis-

posiciones constitucionales y las

características del medio ambiente pa-

ra que esas condiciones y herencias se

expresen o no. De esta manera, las in-

formaciones sobre aspectos genéticos

deben ser evaluadas con relatividad,

puesto que no se tiene aún la última

palabra en cuanto a la etiología.

Goodman en 1989 describió que

existe 51% de probabilidades de que

un gemelo verdadero de un niño con

TDA lo padezca también. Gillis en

1992 reportó concordancia del diag-

nóstico entre gemelos monocigóticos

de 55 a 92% (y al asociar TDA con

dificultades de lectura, la concordan-

cia aumentó a más de 95%). Otros es-

tudios reportan datos en esta misma

línea, pero todos tienen muestras muy

pequeñas y sobre todo, que se reporta

también una serie de resultados que

complican todos los estudios con ge-

melos: que éstos tienen mayor riesgo

de nacimientos prematuros, compli-

caciones intrauterinas, y otros factores

de riesgo, lo que aumenta la posibili-

dad de complicaciones psiquiátricas,

las cuales no son necesariamente espe-

cíficas del TDA

La información disponible apunta

a una mayor frecuencia del síndrome

en familias y en tanto más cercano sea

el parentesco. En los gemelos dicigó-

ticos aunque baja en relación a los

La información disponibleapunta a una mayor frecuencia

del síndrome en familiasy en tanto más cercano sea

el parentesco.

365

monocigóticos, es más alta que en

otros familiares: de 33 % (Goodman

y Stevenson, 1989). También se ha

podido observar que la descendencia

de niños con este trastorno tiene has-

ta dos veces mayor riesgo de presentar

clínicamente la sintomatología de

TDA que la población general. Los

padres biológicos de niños con este

trastorno tienen un mayor riesgo de

haber sido portadores de un TDA que

los padres adoptivos. Tapar concluye

que el trastorno es un problema fami-

liar, con una importante influencia ge-

nética; sin embargo, si tomamos en

cuenta las dificultades metodológicas

que existen en estos estudios, se con-

cluye que las muestras son más bien

heterodoxas, y que los procesos de

adopción pueden tener un sesgo previo

lo que dificulte la objetividad en la se-

lección de las muestras; de manera tal,

que no hay una conclusión firme que

apoye completamente la transmisión

genética de los trastornos de atención.

Se han buscado genes defectuosos

en portadores del trastorno, específica-

mente los relacionados con el transpor-

te de dopamina cerebral. Su acción es

en la corteza prefrontal y en ganglios ba-

sales. Se ha postulado una alteración en

los genes que codifican para receptores a

dopamina y para la proteína transporta-

dora. Se ha asociado este trastorno con

el gene del receptor D2 a dopamina, en

el cromosoma 11q (Commings, 1991).

En las últimas décadas ha tomado

gran interés el reconocer el rol de los

factores genéticos en el TDA por lo

que se ha propuesto un modelo poligé-

nico en el TDA, que solo representa

un menor grado de carga y expresión

genética. Extrañamente el producto

del gen C4B, localizado en el cromoso-

ma 6 fue encontrado con disminución

en el plasma de sujetos con TDA o sus

madres o ambos, según estudios de

Warren, en 1995, que han intentado

correlacionar este problema de aten-

ción con alteraciones inmunológicas

Seideman y Biederman, han repor-

tado la disminución de los niveles de

C4B en el TDA; si este tipo de estu-

dios se puede repetir, puede represen-

tar un importante marcador para TDA

(o para subgrupos de TDA), así como

también puede ser un importante fac-

tor etiológico.

De la misma manera, se han estu-

diado algunos otros aspectos relaciona-

dos con la genética del metabolismo de

los neurotransmisores para diferentes

trastornos psiquiátricos, y en relación

al Trastorno de atención, se ha evalua-

do de manera diversa el papel de la

monoaminooxidasa (MAO); pero esto

ha sido difícil debido a la gran dificul-

tad técnica que representa su medición

in vivo como lo informan Murphy y

Kalin desde 1980 en su reporte sobre

la actividad de la MAO.

Los métodos de biología molecular

resultan ser importantes herramientas

para el estudio de los genes de la MAO.

Un interesante hallazgo fue reportado

hace algunos años, en un estudio reali-

zado en cultivos de fibroblastos de piel

de un grupo de individuos; sugiriendo

que los niveles de actividad de MAO es-

taban determinados por la presencia de

una forma alélica del gene de la MAO-

A. Esta fuerte asociación propone que

estos polimorfismos marcan diferencias

estructurales en la expresión del gene se-

gún Hotamisligil y Breakefield, consi-

derando que un gene determina los

niveles de actividad enzimática y que es-

to tenga relación con el funcionamien-

to de algunos neurotransmisores.

Konradi ha reportado que existe

un polimorfismo en el gene de la

MAO-B y el análisis del polimorfis-

mo de los dos genes, podría sugerir

que alguno de los alelos actuara de

manera diversa entre sí, interactuan-

do en la susceptibilidad de un sujeto

a presentar el TDA, o en la severidad

de la presentación clínica.

Brunner, Breakfiel y Ropers con-

cluyeron en 1993 que si el desbalan-


En las últimas décadas ha tomadogran interés el reconocer el rol delos factores genéticos en el TDApor lo que se ha propuesto unmodelo poligénico en el TDA,que solo representa un menorgrado de carga y expresióngenética.


366

ce en la función combinada de los

sistemas serotoninérgico/dopaminér-

gico, en la manifestación del TDA,

se encuentra relacionado con las fun-

ciones regulatorias de la MAO en las

vías metabólicas de estos sistemas, se

podría sugerir que una disfunción

de estas funciones regulatorias debi-

da a variaciones moleculares en los

genes de la MAO, quizá se encuen-

tren asociados con cambios conduc-

tuales que influyen en una mayor

vulnerabilidad del organismo a ser

influenciado fisiológica y conduc-

tualmente por factores endógenos y

exógenos para desarrollar el TDA.

Algunos neurotransmisores se han

asociado a los síntomas del TDA des-

cribiendo una posible disfunción en

los sistemas de la dopamina y la nore-

pinefrina; no es clara la evidencia de la

implicación de los neurotransmisores

pero es un hecho que se encuentran al-

teraciones a este nivel. La respuesta de

los pacientes con TDA a la medicación

que impide el transporte de dopamina

que incluye al metilfenidato, anfetami-

nas, pemolina, y el bupropion, nos

hace considerar que el gene transpor-

tador de la dopamina es un gene

candidato primario para continuar la

investigación sobre la etiología genéti-

ca en el TDA según reportan Cook,

Stein y Krawski, en 1995.

Otro aspecto probablemente intere-

sante en esta área es el estudio del Sín-

drome de X frágil, que se ha asociado a

alta prevalencia de trastornos psiquiátri-

cos, en particular TDA y autismo (aun-

que más frecuentemente a este último).

Los estudios aún no son concluyentes,

pero se continúa la investigación.

OTROS ASPECTOSBIOLÓGICOS

Toxinas ambientales

La concentración alta de plomo en

sangre, se ha correlacionado con la pre-

sencia de síntomas de hiperactividad,

alteraciones cognitivas, etc.; sin embar-

go, aunque sabemos que el plomo

afecta el cerebro y puede causar una

encefalopatía grave, no se ha estableci-

do una especificidad en la relación de

alta concentración de plomo con con-

ducta hiperactiva. Los estudios más co-

nocidos son los de David, Clarke y

Voeller en 1972 y 1977, pero no han

podido ser reproducidos, y en las revi-

siones los resultados han sido modifi-

cados. La conclusión aceptada hoy es

que la exposición a plomo no es la ma-

yor causa de hiperactividad, que sólo a

altas dosis es una causa suficiente para

ello, y que tiene un efecto contribu-

yente débil e inespecífico a los trastor-

nos de atención e hiperactividad.

Aditivos en los alimentos

Los colorantes saborizantes y preserva-

dores sintéticos, han sido relacionados

con la hiperactividad, desde los estu-

dios clásicos de Feingold en 1975, pe-

ro los estudios posteriores no han

podido concluir efectivamente esta co-

rrelación. Las propuestas de Feingold

en cuanto a una dieta libre de estos ele-

mentos, muestra más una importancia

que no tiene que ver con la dieta mis-

ma sino con cambios conductuales en

las familias. Se intentó correlacionar la

hiperactividad con problemas atópi-

cos, y los estudios tampoco han sido

concluyentes. Cuando se ha considera-

do una dieta más estricta en cuanto a

eliminar azúcares, chocolate, cafeína,

considerados también como dispara-

dores de la conducta hiperactiva, se ha

encontrado que un grupo de casi la

mitad de los sujetos estudiados mostra-

ban una importante mejoría, con una

significación estadística importante.

En 1989, Marshall propuso que había

reacciones alérgicas que provocaban un

desbalance colinérgico/adrenérgico en

el sistema nervioso central, lo que lle-

vaba a niveles de respuesta pobremen-

Algunos neurotransmisoresse han asociado a los

síntomas del TDA describiendouna posible disfunción

en los sistemas dela dopamina y la norepinefrina;

no es clara la evidencia dela implicación de los

neurotransmisores pero esun hecho que se encuentran

alteraciones a este nivel.

367

te regulados y a un comportamiento

de hiperactividad, falta de atención,

pobre concentración, pero es muy po-

co probable que los mecanismos alérgi-

cos tengan una función en la patogenia

del TDA. Sin embargo, hay evidencia

seria de que una pequeña parte de los ni-

ños con TDA, probablemente 5 a 10%,

pueda mejorar cuando se les aplica la

dieta de Feingold; así pues, es probable

que ciertos alimentos o aditivos tengan

una cierta importancia en la conducta

hiperactiva en algunos casos.

Con todo lo anterior, no es posible

en el estado actual del conocimiento, es-

tablecer sin duda una causa única para el

trastorno de atención; todas las líneas de

pensamiento llevan a considerar que

existe una disfunción de múltiples siste-

mas de neurotransmisores, pero se re-

quiere mucha mayor investigación, que

en la actualidad tiene que ver no solo con

el aspecto etiológico sino con la patoge-

nia, incluyendo enfoques epidemiológi-

cos, clínicos, neurofisiológicos, genéticos,

sociopsicológicos, etc. ■


369

E ste aspecto muestra desde ya

los problemas existentes pues-

to que existe una variación

importante entre los datos de que se

disponen, debido a que existen dife-

rentes maneras de evaluar la presencia

o no de un caso, y así según los repor-

tes que se hagan, basados en cuestio-

narios va de 5.3 a 13% si no es un

cuestionario escolar y de 8 a 12.7%

si es un cuestionario escolar según

Buitelaar y Van Engeland.

En relación a sexo los mismos au-

tores refieren que la variación es desde

1.6:1 a 7:1 predominando en varones

(promedio 2.4:1).

La prevalencia muestra datos tam-

bién sorprendentes: desde 2.0% has-

ta 9.5% en niños y niñas; otros

estudios muestran desde 17.9% hasta

26%, pero evidentemente hay discre-

pancias metodológicas en estos escru-

tinios. Hay según Bird, una mayor

posibilidad de hacer el diagnóstico

cuando hay desventajas sociales (des-

empleo, divorcio, alcoholismo, crimi-

nalidad, etc.).

En general, se tiende a considerar

la prevalencia entre 5.6% y 14%, tan-

to para niños como para niñas. El

DSM IV refiere que la prevalencia del

trastorno por déficit de atención con

hiperactividad se sitúa en 3 y 5 % en

los niños de edad escolar, y que los

datos de prevalencia en la adolescen-

cia y la vida adulta son imprecisos.

La incidencia del TDA en los Es-

tados Unidos varía desde 2 hasta 20%

en niños en edad escolar; de 3 a 5%

en prepúberes correspondientes a

educación media básica. La inciden-

cia es mayor en niños que en niñas

encontrando reportes de 5 a 1 hasta

de 10 a 1 de acuerdo a la literatura in-

ternacional.

El trastorno es mucho más fre-

cuente en varones que en mujeres,

con proporciones varón a mujer que

varían entre 4:1 y 9:1 (en función de

si la población es general o clínica).■

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

La incidencia del TDA en losEstados Unidos varía desde2 hasta 20% en niños enedad escolar; de 3 a 5% enprepúberes correspondientesa educación media básica.

Existen tres síntomas cardinalespara llegar al diagnóstico:la Distractibilidad, la Impulsividady la Hiperactividad.

371

Los hallazgos clínicos han sido di-

versos, como se puede despren-

der de la revisión de la historia

del concepto; la conformación de cri-

terios diagnósticos se ha logrado de

manera penosa, tanto para integrar

los síntomas como para entender que

la expresión clínica es también diversa

y eso puede aparentar no solo un cua-

dro más suave, sin a veces un cuadro

totalmente diferente.

Existen tres síntomas cardinales

para llegar al diagnóstico: la Distractibi-

lidad, la Impulsividad y la Hiperactivi-

dad. Y según la forma de combinación

clínica de estos tres datos fundamenta-

les, se determinarán los subtipos del tras-

torno, así como la intensidad de dichos

síntomas determinará el grado de seve-

ridad (leve, moderado o grave).

Cada uno de ellos tiene diversas

maneras de expresarse, y con la finali-

dad de hacer más sencillo el diagnósti-

co, el DSM IV ha propuesto una serie

de cinco criterios diagnósticos, que

son fundamentalmente descriptivos

de las conductas que tiene el menor, y

que también han sido desarrollados

por otras clasificaciones como la 10ª.

Clasificación Internacional de Enfer-

medades en el capítulo V (trastornos

mentales y del comportamiento).

Existen otras clasificaciones como

la Clasificación Francesa de los Tras-

tornos Mentales del Niño que agrupa

dentro del capítulo 6 de Trastornos de

las funciones instrumentales a aque-

llas alteraciones motrices o del Desa-

rrollo de las habilidades mentales, (lo

que en la clasificación americana que-

da como problemas de aprendizaje) y

en este grupo, la hiperactividad, la

inestabilidad psicomotriz, o la hiperac-

tividad asociada a movimientos este-

reotipados, quedan incluidos dentro de

este gran rubro; sin embargo dentro del

planteamiento principal de esta clasifi-

cación, queda la idea de que se trata de

una serie de problemas conductuales

secundarios a las grandes entidades no-

sológicas clásicas, con una visión más

psicoanalítica, y que las muestra más

como problemas reactivos.

En la descripción de los diagnósti-

cos, se aclara que el concepto Inesta-

bilidad psicomotriz, equivale al del

DSM IV de trastorno por déficit de la

atención, y que se caracteriza por un

aspecto psíquico: dificultades para fijar

la atención, falta de constancia en las

actividades, cierto grado de impulsivi-

dad, y por un aspecto motriz: hiperac-

tividad o agitación motriz incesante.

Con la finalidad de facilitar la des-

cripción de los síntomas, se reseñarán

los criterios diagnósticos propuestos por

el DSM IV que son bien conocidos y

con los cuales podemos concordar.

El nombre oficial de la problemá-

tica que se estudiará es el de: Trastor-

no con déficit de atención con

hiperactividad (TDAH).

El DSM IV determina que para

hacer el diagnóstico, deben cubrirse

cinco requisitos, denominados Crite-

rios diagnósticos, y que según dicho

Manual, son:

Criterio A. Patrón persistente de

desatención y/o hiperactividad-impulsi-

vidad, que es más frecuente y grave que

el observado habitualmente en sujetos

de un nivel de desarrollo similar.

Criterio B. El inicio de algunos

síntomas de hiperactividad-impulsivi-

dad o de desatención causantes de

problemas pueden haber aparecido

antes de los siete años de edad.

Criterio C. Algún problema rela-

cionado con los síntomas debe produ-

cirse en dos situaciones por lo menos

DESCRIPCIÓN CLÍNICA


372

(por ejemplo, en casa y en la escuela o

en el trabajo).

Criterio D. Debe haber pruebas

claras de interferencia en la actividad

social, académica o laboral propia del

nivel de desarrollo

Criterio E. El trastorno no aparece

exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo,

esquizofrenia u otro trastorno psicótico,

y no se explica mejor por la presencia de

otro trastorno mental (por ejemplo,

trastorno del estado de ánimo, trastorno

de ansiedad, trastorno disociativo o

trastorno de la personalidad).

En el criterio A, debe haber una

serie de síntomas que han sido desglo-

sados según exista inatención, hiper-

actividad, impulsividad o combinacio-

nes de los tres, como sigue:

Criterios para el diagnóstico de

trastorno por déficit de atención con

hiperactividad:

A. (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes

síntomas de desatención han persisti-

do por lo menos durante seis meses

con una intensidad que es desadapta-

tiva e incoherente en relación con el

nivel de desarrollo:

Desatención:

a) a menudo no presta atención sufi-

ciente a los detalles o incurre en erro-

res por descuido en las tareas escolares,

en el trabajo o en otras actividades.

b) a menudo tiene dificultades para

mantener la atención en tareas o

en actividades lúdicas.

c) a menudo parece no escuchar

cuando se le habla directamente.

d) a menudo no sigue instrucciones

y no finaliza tareas escolares, encar-

gos, u obligaciones en el centro de

trabajo (no se debe a comporta-

miento negativista o a incapacidad

para comprender instrucciones).

e) a menudo tiene dificultades para

organizar tareas y actividades.

f ) a menudo evita, le disgusta o es

renuente en cuanto a dedicarse a

tareas que requieren un esfuerzo

mental sostenido (como trabajos

escolares o domésticos).

g) a menudo extravía objetos necesa-

rios para tareas o actividades (p.

ej., juguetes, ejercicios escolares,

lápices, libros o herramientas).

h) a menudo se distrae fácilmente

por estímulos irrelevantes.

i) a menudo es descuidado en las ac-

tividades diarias.

(2) seis (o más) de los siguientes

síntomas de hiperactividad-impulsivi-

dad han persistido por lo menos du-

rante seis meses con una intensidad

que es desadaptativa e incoherente en

relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad:

a) a menudo mueve en exceso manos

o pies, o se remueve en su asiento.

b) a menudo abandona su asiento en

la clase o en otras situaciones en que

se espera que permanezca sentado.

c) a menudo corre o salta excesiva-

mente en situaciones en que es ina-

decuado hacerlo (en adolescentes o

adultos puede limitarse a senti-

mientos subjetivos de inquietud).

d) a menudo tiene dificultades para

jugar o dedicarse tranquilamente

a actividades de ocio.

e) a menudo «está en marcha» o sue-

le actuar como si tuviera un motor.

f ) a menudo habla en exceso.

Impulsividad:

a) a menudo precipita respuestas an-

tes de haber sido completadas las

preguntas.

b) a menudo tiene dificultades para

guardar turno.

c) a menudo interrumpe o se inmis-

cuye en las actividades de otros (p.

ej., se entromete en conversacio-

nes o juegos).

En el criterio A, debe haberuna serie de síntomas que han

sido desglosados segúnexista inatención, hiperactividad,

impulsividad o combinacionesde los tres.

373

Subtipos

Aunque la mayor parte de los indivi-

duos tienen síntomas tanto de desa-

tención como de hiperactividad-

impulsividad, en algunos predomina

uno u otro de estos patrones. El subtipo

apropiado (para un diagnóstico ac-

tual) debe indicarse en función del

patrón sintomático predominante du-

rante los últimos seis meses.

DATOS DEL DESARROLLOEN LA PRESENTACIÓNDE LOS SÍNTOMAS

Lactantes

Algunas madres reportan que la hiper-

actividad de sus hijos ya era notable

aún en el embarazo. Los movimientos

del producto eran particularmente

fuertes e intensos. Por otro lado, casi

la mitad de los niños que se diagnos-

tican posteriormente como hiperacti-

vos han sido reportados como

extremadamente inquietos durante la

lactancia (Rappaport, 1979); otros

problemas a esta edad incluyen co-

múnmente ser fácilmente despertados

por estímulos externos, predisposi-

ción a cólicos y problemas de sueño,

reacción intensa a los cambios en las

rutinas de alimentación (Greenhill,

1985). Se reportan también retrasos

en el lenguaje y en el control de esfín-

teres (Schain y Royhard, 1975).

Preescolares

La mayoría de los niños hiperactivos

exhiben problemas considerables

cuando llegan a los años preescolares,

pero solo unos pocos son referidos

con el especialista; esto es en parte a

que los familiares y profesionales atri-

buyen esta conducta hiperactiva a

problemas en la habilidad de los pa-

dres para educar adecuadamente al

niño. Se le considera como parte de

un "temperamento vital". Por su acti-

vidad motriz incrementada, se expo-

nen a una serie de riesgos, ya que no

reconocen el peligro ni aprenden de

las experiencias, por lo que constante-

mente se están lesionando o intoxi-

cando. Se les describe como poco

dormilones, que se exaltan fácil y fre-

cuentemente. Ya es notable en esta

época su falta de consideración por

los sentimientos de los demás, y esto

lleva a que el niño sea evitado por sus

compañeros, aprendiendo temprana-

mente experiencias de rechazo social.

Tanto la hiperactividad como las difi-

cultades interpersonales son más evi-

dentes en situaciones estructuradas, y

no así en el juego libre (Cohen y Min-

de, 1983; Conners, 1990). En gene-

ral, los padres de este grupo de niños,

notan más los problemas de disciplina

y de interacción que de atención y

concentración.

Escolares

Las peculiaridades del niño hiperacti-

vo se hacen especialmente evidentes

en la situación escolar. Mientras

que durante los años preescolares la

hiperactividad era vista como una

búsqueda natural de mayor libertad

y movimiento que otros niños, en el

contexto escolar se hace tan disrupti-

va que se requiere pedir ayuda profe-

sional. La carencia de concentración e

incapacidad para trabajar del niño en

una manera organizada lleva a impe-

dimentos en memoria y aprendizaje.

Es particularmente el aprendizaje de

conceptos abstractos y el reconoci-

miento de comportamientos social-

mente deseables lo que está afectado.

La capacidad para escribir está dificul-

tada por la impulsividad. Todo lo ante-

rior agregado al sentido de frustración y

falla en el niño. Los niños hiperactivos

requieren considerable práctica para al-

canzar habilidades de escritura acepta-

bles y es particularmente en esta área

Descripción clínica

Aunque la mayor parte delos individuos tienen síntomastanto de desatención comode hiperactividad-impulsividad,en algunos predomina unou otro de estos patrones.


374

que sus dificultades en el manejo de

consistencia se hacen más aparentes.

Las situaciones en el salón de cla-

ses donde el niño es parte de un gru-

po, pero donde se requiere un trabajo

individual requiere frecuentemente el

mayor esfuerzo para el niño hiperacti-

vo. Es especialmente cuando no pue-

de manejar este trabajo individual en

un grupo que el niño se siente tenta-

do a dirigir su hiperactividad al papel

del bufón de la clase. Sin embargo, en

el recreo es frecuente ver a estos niños

solos, o en los márgenes de un grupo.

Esto es porque su comportamiento

impetuoso es experimentado frecuen-

temente como molesto por los otros

niños, lo que hace que lo eviten. Por

ello no es sorprendente que los maes-

tros no necesariamente consideren

tales niños para ayuda médica o psi-

cológica sino como flojos o malos. La

escuela se hace entonces un lugar de

fracaso, regaños y rechazo.

No sólo la situación escolar es

problemática para estos chicos, tam-

bién está el contexto familiar. Su

comportamiento puede hacer que los

padres no interaccionen en los con-

tactos sociales usuales como familia

extensa y amigos, ya que constante-

mente se les está criticando por sus in-

capacidades en el control de los hijos.

Esto contribuye al aislamiento social

de la familia y puede aumentar las

tensiones interpersonales existentes.

En el niño, la supervisión intensifica-

da de los padres puede llevarlo a sen-

tirse infantilizado e incapacitado para

adquirir habilidades sociales para con-

tender con sus compañeros. Puede

haber también grandes rivalidades

con los hermanos que resienten la

atención extra que recibe el niño hi-

peractivo. El pobre rendimiento esco-

lar del niño hace que los padres

tengan también sentimientos de de-

cepción lo que aumenta la crítica al

niño y la exigencia; asimismo existe

también la posibilidad de que se le

maltrate más fácilmente y con mayor

intensidad dada la constante lucha y

decepción que ofrece a los padres.

Adolescentes

En general, se tiende a considerar que

la sobreactividad decrece con la edad

pero la impulsividad y la distractibili-

dad permanecen. Las demandas aca-

démicas incrementadas durante la

adolescencia remarcan las dificultades

del niño hiperactivo aún más. Los

problemas constantes para hacer ta-

reas deterioran gravemente la relación

padres-hijo (Greenhill, 1990) y el

adolescente acumula evidencia de su

pobre capacidad. El comportamiento

disruptivo común es a veces un inten-

to de cubrir los sentimientos subya-

centes de culpa y tristeza, los que

pueden ser completamente malinter-

pretados por los padres.

El comportamiento antisocial es

particularmente común entre los ado-

lescentes cuyos problemas previos han

incluido tanto la hiperactividad como

los problemas de aprendizaje. Cuando

el comportamiento antisocial involu-

cra también agresividad es más alta la

probabilidad de que el joven se meta

en problemas legales. En los pocos ca-

sos en que el chico puede tener con-

tacto psiquiátrico, la etiqueta de

trastorno de personalidad puede tam-

bién incluírsele, con connotaciones

negativas severas para el futuro.

Debemos recordar que la adoles-

cencia agrega presiones específicas al

joven, ya que tiene que pasar por va-

rias etapas psíquicas para lograr un

adecuado desarrollo, y en un chico

con estos antecedentes, la presión in-

trapsíquica es mayor que para otros,

además de que no se le ayudará a nivel

familiar a hacerse responsable e inde-

pendiente, ya que constantemente está

mostrando que es incapaz de hacerlo,

cayendo así en un círculo vicioso de ne-

cesidad de separación e independencia,

En general, se tiendea considerar que la

sobreactividad decrececon la edad pero la

impulsividad y la distractibilidadpermanecen.

375

poca confianza de los padres, frustra-

ción y necesidad de alejamiento y sepa-

ración confundida con independencia,

cerrándose el círculo negativo.

Un punto que no debe ser dejado

de lado en esta descripción clínica es

el relativo a la inteligencia de estos

chicos.

Si bien en los principios de la in-

vestigación formal del trastorno se le

pensaba asociado de manera impor-

tante con el daño cerebral y con el re-

traso mental, en la actualidad se

considera que la inteligencia y la aten-

ción son funciones mentales distintas

y que los niños pueden tener inteli-

gencia normal o incluso alta, pero que

por las dificultades en la atención, su

rendimiento académico y social será

por debajo de lo esperado según estas

capacidades. Así, es muy frecuente

que estos niños tengan una buena ca-

pacidad para aprender y adaptarse a

situaciones novedosas como implica

una definición de inteligencia, pero

por las dificultades organizativas y de

atención-concentración-impulsividad,

no puedan utilizar adecuadamente ta-

les recursos y funcionar como si no

comprendieran o como si no pudieran

aprender de la experiencia.

Existe incluso la posibilidad de

que siendo niños algunos de ellos con

inteligencia alta, se tenga más proble-

ma para reconocer la presencia del

TDA, que los síntomas sean menos

aparentes o sean negados por los pa-

dres y maestros dadas las altas capaci-

dades en otras áreas, pero de cualquier

manera se llega a los mismos síntomas

de minusvalía, de desesperanza y de

baja autoestima al fallar pese a tal in-

teligencia alta. En 2000, Brown re-

portó que a pesar de tener CI alto, los

chicos de su estudio a largo plazo

mostraban abandono escolar en casi

42%, y que en la vida adulta, existía

subempleo en 40% de ellos. ■

Descripción clínica

En la actualidad se consideraque la inteligencia y la atenciónson funciones mentales distintasy que los niños pueden tenerinteligencia normal o inclusoalta, pero que por las dificultadesen la atención, su rendimientoacadémico y social será pordebajo de lo esperado segúnestas capacidades.

377

Durante la explicación de los

conceptos etiológicos se ex-

presó ya la pertinencia de la

realización de estudios como el elec-

troencefalograma, la tomografía axial

computarizada, o la resonancia mag-

nética, por lo que solamente se comen-

tará aquí algunos puntos insistiendo en

lo que ya se anotó.

Cuando existen datos clínicos

de que la maduración cerebral se

encuentra retardada se puede realizar

un estudio paraclínico del tipo del

electroencefalograma en donde se re-

portan alteraciones en la secuencia

eléctrica cerebral. Insistiremos una

vez más en la inespecificidad de este

estudio para el diagnóstico de TDA,

aún en aquellos estudios que se desa-

rrollan con el auxilio de programas de

computación (EEG computarizado

con mapeo cerebral), y que el diag-

nóstico debe ser clínico a la luz del co-

nocimiento actual.

La tomografía computarizada de

cráneo en niños con TDAH no mues-

tra datos consistentes. En estudios

realizados con tomografía por emi-

sión de positrones se ha encontrado

una disminución del flujo sanguíneo

y metabólico en la región frontal de

los niños con TDAH comparado con

niños normales. Una teoría es que

los lóbulos frontales en los niños

con TDAH no están adecuadamente

formados y tienen mecanismos inhi-

bitorios en las estructuras bajas; sin

embargo, la importancia clínica de es-

tos estudios es bastante relativa y de-

berá seguir a los criterios clínicos. ■

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

Cuando existen datosclínicos de que la maduracióncerebral se encuentra retardadase puede realizar un estudioparaclínico del tipo delelectroencefalograma endonde se reportan alteracionesen la secuencia eléctrica cerebral.

En el caso de los niñosmenores de 12 años se debetener en cuenta que muchosde estos procesos aún noestán disociados o no tienenla maduración suficiente lo cualhace más difícil su medición.

379

CARACTERÍSTICASNEUROPSICOLÓGICASDE ESCOLARESCON TRASTORNOPOR DÉFICIT DE ATENCIÓN

Introducción

Al revisar la literatura sobre los hallazgos

neuropsicológicos en niños con TDA se

puede observar que los procesos psicoló-

gicos valorados son diferentes, utilizan-

do diversas metodologías de medición,

sin un marco teórico definido lo cual ha-

ce difícil repetir los estudios realizados.

En varias investigaciones se han utiliza-

do instrumentos como el WISC-R, el

Wisconsin, la cancelación de tareas,

el Stroop y otras pruebas que miden lec-

tura y escritura.

En el análisis de los diferentes fac-

tores involucrados en cada paradigma

se puede observar que los conceptos

neuropsicológicos utilizados no siem-

pre se relacionan con los hallazgos en-

contrados en la clínica y una de las

razones por la cual es difícil relacionar

la prueba alterada con el proceso teó-

ricamente involucrado es que cada

paradigma utilizado mide varias fun-

ciones, por lo que, para lograr dicha

diferenciación en lugar de medir los

aciertos se deben calificar y tipificar

los errores realizados. Este tipo de me-

todología fue utilizado por Luria en

pacientes con lesiones focales.

En el caso de los niños menores de

12 años se debe tener en cuenta que

muchos de estos procesos aún no están

disociados o no tienen la maduración

suficiente lo cual hace más difícil su

medición; y se requiera de un marco

teórico del desarrollo neuropsicológico

para comparar los resultados esperados

para la edad con la ejecución lograda

por el niño. Así mismo, es necesario to-

mar en cuenta otras variables como son

la escolaridad y el nivel de estimulación

medioambiental para comparar los

puntajes intrasujeto; es decir, realizar la

comparación entre el nivel máximo de

funcionamiento dado por la dotación

natural del sujeto y el rendimiento en

otras áreas, que a pesar de ser estimula-

das, no tienen un funcionamiento ho-

mogéneo, lo cual indicaría una falla en

el sustrato neurológico del cual depen-

de dicho proceso psicológico.

Por otra parte, un área que co-

múnmente se deja de lado al realizar

una valoración neuropsicológica es la

exploración de la dinámica familiar y

el vínculo madre-hijo, situaciones que

tienen una función importante en la

adquisición y modulación de reglas,

metarreglas, juicio social y razona-

miento moral, y estos procesos rara

vez son evaluados y frecuentemente

están afectados en esta población. Es-

tas variables se ha encontrado que

pueden exacerbar los déficits neuro-

psicológicos y son responsables de la

comorbilidad de este padecimiento

con problemas conductuales.

Aspectos teóricos sobre lasfunciones ejecutivas

Existen diversas teorías que ofrecen

definiciones sobre el concepto de las

funciones ejecutivas, implicando en

cada una diferentes mecanismos cog-

noscitivos. Pero en general el consen-

so habla de que las funciones

NEUROPSICOLOGÍA EN EL

TRASTORNO DE ATENCIÓN


380

ejecutivas son como el director de or-

questa que se encarga de dirigir la

conducta, autorregularla y que tenga

una meta propositiva (Barkley, 1997).

Obviamente esto implica la capa-

cidad para detectar los errores en la

ejecución y corregirlos, verificando

que el plan de acción intencional se

lleve a cabo en forma correcta; y de lo

contrario detectar cuál es el error y

adaptarse a la situación, haciendo

modificaciones al plan original.

Barkley en sus diferentes artículos

(1992) y libros publicados (1986,

1997) ha planteado un marco teórico

que pretende explicar los procesos in-

volucrados y la interacción entre los

diversos aspectos de las funciones eje-

cutivas. A continuación haremos una

síntesis de las aportaciones realizadas

por Barkley (1997), que están funda-

mentadas en una amplia experiencia

clínica y en métodos de estudio analí-

ticos que integran no solamente la

teoría cognoscitivista de las funciones

ejecutivas, sino también la interacción

que tiene el lenguaje con la conducta

y como estos factores pueden ser mo-

dulados por los afectos.

a) La inhibición conductual

El primer componente de la inhibición

conductual está relacionado con la su-

presión de conductas reforzadas que

prueban ser poco efectivas. Barkley ex-

plica que uno adquiere una serie de res-

puestas condicionadas a determinados

estímulos que tienden a generalizarse a

otras situaciones. La inhibición conduc-

tual supone la capacidad para detener

dicha respuesta condicionada cuando el

medioambiente manda una señal de que

la respuesta empleada es inadecuada.

Esto requiere de la detención y

búsqueda de otras experiencias o de

nuevas alternativas para adaptarse a

dicha solución.

Las alteraciones observadas en la

clínica son la incapacidad para buscar

una nueva estrategia de solución de

problemas y continuar utilizando una

respuesta que ha sido efectiva en oca-

siones anteriores.

Otro proceso involucrado en la

inhibición conductual es la posibili-

dad de interrupción de una conducta

en curso ya que prueba ser poco efec-

tiva. Cuando el sujeto recibe la señal de

que su conducta es inadecuada y persis-

te de forma repetitiva, existe una falta

de flexibilidad en la conducta. Dicha

flexibilidad permite al sujeto cambiar la

estrategia o acción realizada dependien-

do de las exigencias y dinámica de la si-

tuación. Estos cambios deben ser

detectados por el sujeto, lo cual, presu-

pone cierto grado de automonitoreo y

conciencia de las respuestas del pasado

inmediato, lo que le permite al sujeto

leer las señales del ensayo anterior que

le permitan observar la necesidad de un

cambio en el patrón de respuestas. El

signo clínico de una alteración en este

proceso son las perseverancias motoras

o cognoscitivas.

Una vez que la respuesta es inte-

rrumpida, se abre una ventana de

tiempo utilizada para evaluar la con-

ducta y realizar los cambios pertinen-

tes de manera que el sujeto pueda

autodirigir la acción que dará lugar a

otro patrón de conducta más efectivo.

Esta ventana de tiempo entre la con-

ducta previa y la siguiente requiere de

un período de demora en la respuesta.

El tercer proceso inhibitorio es el

control de la interferencia, el cual

protege el periodo de demora de otros

estímulos internos o externos que

puedan distorsionar la información y

evitar que las señales recibidas sean

procesadas adecuadamente.

La inhibición conductual es la ba-

se del resto de las funciones ejecutivas

ya que inhibe las respuestas reforzadas

previamente o interrumpe los patro-

nes de conducta en curso que son ino-

perantes. Esto crea un período de

demora en el cual otras funciones eje-

El primer componente de lainhibición conductual está

relacionado con la supresiónde conductas reforzadas que

prueban ser poco efectivas.

381

cutivas (acciones internas autodirigi-

das) ocurren. Estas otras funciones

ejecutivas y la programación motora

son dependientes de las inhibición

conductual para su ejecución efectiva

y autorregulada.

En la revisión realizada por Barkley

menciona que la inhibición conductual

está relacionada con tres procesos, loca-

lizados en distintas áreas de los fronta-

les. La capacidad para inhibir respues-

tas reforzadas y posponer la decisión

para responder a una nueva conducta

está situada en la región órbito-frontal.

Mientras que la resistencia a la dis-

tracción o control de interferencia,

tiene un predominio hacia la región

anterior prefrontal derecha.

b) Memoria de trabajono verbal

Muchos autores han discutido la exis-

tencia de diferentes tipo de memoria

de trabajo, pero una de las característi-

cas más importantes reside en que es

una actividad autorregulada y privada.

La memoria no verbal permite te-

ner una conciencia sensorial del sí mis-

mo al imaginarnos o escucharnos. Estas

dos formas de acciones o conductas

sensoriomotoras interiores, junto con

otros tipos de conducta sensorial son

información interna que es utilizada

para guiar la conducta a lo largo del

tiempo hacia una meta específica.

Mantener los eventos en la me-

moria no sólo se refiere a las modali-

dades sensoriales visuales y auditivas,

sino también al resto de los sentidos

como son el olfatorio, gustativo, tác-

til, propioceptivo, cinestésico; así

como también las diferentes combi-

naciones entre ellas a través de la inte-

gración multimodal.

Uno de los componentes de la

memoria no verbal es la imitación y

el aprendizaje vicario que son herra-

mientas muy poderosas a través de las

cuales el ser humano aprende nuevas

conductas. La posibilidad de imitar a

otra persona requiere de la capacidad

para retener la representación mental

del comportamiento imitado. Los in-

dividuos no sólo aprenden que hacer,

sino cuando hacerlo y que sucederá si

lo hacen. Lo más importante de este

proceso no es que la información se

almacene en la memoria a largo plazo,

sino que se reactive en la memoria de

trabajo y se aplique en forma adapta-

tiva para la formulación y el control

de un comportamiento dado.

Otro elemento involucrado es la

función retrospectiva, que es la posi-

bilidad de evocar en el presente activo

eventos pasados con la finalidad de re-

cordar diferentes respuestas a un

evento y ayudar en la dirección de

una respuesta eventual en algún pun-

to en el futuro. El tiempo de demora

de la respuesta relacionado con la in-

hibición de la conducta es crítico pa-

ra la función retrospectiva, ya que

cualquier interferencia en la informa-

ción procesada puede distorsionar la

conducta subsecuente. Igualmente

importante es recordar la secuencia

temporoespacial correcta de las con-

ductas previas para guiar en forma

adecuada la conducta actual.

Otra función paralela a la retros-

pectiva es la función prospectiva en la

cual la reactivación de una representa-

ción sensorial previa simultáneamente

activa el patrón de respuesta motor

asociado con ese evento previo. Así

mismo este efecto de primacía está li-

gado a marcadores somáticos afecti-

vos (emociones y motivaciones) que

determinarán la selección o inhibi-

ción de una conducta determinada.

El recuerdo del pasado permite la

anticipación de un futuro hipotético

que actúa para preparar un set de res-

puestas motoras dirigidas hacia el fu-

turo. La comparación del momento

actual externo y el evento mantenido

en la memoria permite al set prepara-

torio saber el tiempo preciso para el

Neuropsicología en el trastorno de atención

La memoria no verbalpermite tener una concienciasensorial del sí mismoal imaginarnos o escucharnos.


382

La percepción del tiempoes otro proceso que está

involucrado en la memoriade trabajo no verbal y ésta

depende de varios procesoscognoscitivos como son

la atención, la percepcióny la memoria secuencial.

inicio de la conducta. Igualmente la

retroalimentación negativa permite

reconocer los errores y evaluar las dis-

crepancias entre lo externo y el set in-

terno para autorregular la conducta.

Obviamente las funciones retrospec-

tiva y prospectiva contribuyen a la con-

ciencia de uno mismo. Los eventos

pasados de sí mismo y la preparación del

futuro generan un sentimiento de conti-

nuidad de sí mismo como el agente del

cambio y el autocontrol. Esta posibilidad

de reconocer nuestro pasado y evocarlo

en la memoria permite la predicción de

las intenciones y las conductas de los

otros y esto permite anticiparse y contro-

lar la conducta de los demás. A través de

la revisión de nuestro propio comporta-

miento y motivaciones internas, el indi-

viduo es capaz de hacer conjeturas sobre

los motivos y las posibles conductas de

los demás, permitiendo al individuo an-

ticiparse y prepararse para esas eventuali-

dades sociales y aún tratar de controlarlas

en el proceso. Esto significa que la con-

ciencia de sí mismo permite el control

social. El que esta función tenga un pro-

cesamiento interno o cubierto permite

tener ventajas sobre los demás en una

cuestión etológica de sobrevivencia.

La percepción del tiempo es otro

proceso que está involucrado en la

memoria de trabajo no verbal y ésta

depende de varios procesos cognosci-

tivos como son la atención, la percep-

ción y la memoria secuencial. El

individuo tiene una capacidad limita-

da de percepción de información por

lo que tiene que cambiar constante-

mente el foco de atención para perci-

bir más información. Después debe

retener dicha información en la me-

moria, comparando los cambios en el

espacio. La posibilidad de comparar

los cambios en las situaciones percibi-

das establece secuencias de eventos

con una dirección determinada. Es

decir, esta percepción de eventos co-

mo una secuencia se crea a partir de la

sensación de la posición inicial en el

espacio y los cambios de las posicio-

nes a lo largo de un período determi-

nado. La sensación subjetiva del

tiempo depende del número de cam-

bios en la posición a lo largo de la se-

cuencia. Para percibir esos cambios es

necesario hacer un esfuerzo atencio-

nal, mantener en la memoria los

eventos previos y compararlos con el

evento inmediato. La posición de los

momentos del evento en una secuen-

cia así como el número de otros mo-

mentos que pueden caer entre estos

eventos parece ser la base del juicio

sobre la duración temporal. Las alte-

raciones en la percepción del tiempo

son ocasionadas por las fallas de aten-

ción derivadas de la distractibilidad

de otros estímulos, por una falta en el

control de la interferencia que es par-

te de la inhibición conductual. Estos

hallazgos indican que la percepción

del tiempo depende de la memoria de

trabajo en el desarrollo normal. Ob-

viamente la percepción del tiempo

permite crear el espacio de demora

entre el estímulo y la respuesta, lo que

permite demorar las gratificaciones

inmediatas por gratificaciones mayo-

res postergadas, lo que permite cierto

nivel de autorregulación.

Así, la organización temporal es

producto de las funciones retrospecti-

vas y prospectiva en la medida que

crean una ventana de pasado, presen-

te y futuro y el individuo es concien-

te de ella. La apertura temporal de

esta ventana madura a lo largo del

tiempo con el desarrollo. En la medi-

da que el sujeto prefiere gratificacio-

nes mayores postergadas sobre las

inmediatas el sujeto adquiere mayor

capacidad para organizar y dirigir la

conducta hacia los eventos del futuro.

Entre los 20 y los 80 años la conduc-

ta es organizada para lidiar con even-

tos cercanos entre 8 y 12 semanas

adelante y más si esos eventos tienen

características particulares. A mayor

edad, la capacidad para organizar con-

383

ductas en un tiempo más lejano au-

menta. Y por otro lado, las diferencias

individuales en el manejo de la secuen-

ciación temporoespacial dependerán

de la capacidad para inhibir la conduc-

ta y de la memoria de trabajo.

En los estudios neuroanatómicos

revisados se menciona que la corteza

prefrontal izquierda es la encargada de

generar las secuencias de planes inter-

nos, mientras que la corteza prefrontal

derecha se encarga de la ordenación de

eventos externos.

c) Memoria de trabajo verbal

La memoria de trabajo verbal permite

la descripción y reflexión de eventos in-

ternos y externos. Al describir y reflex-

ionar sobre los eventos cotidianos uno

conversa consigo mismo. Este discurso

interno permite cuestionar los patrones

de conducta, su realización y eficacia,

etc., creando un recurso importante

para el planteamiento de diversas solu-

ciones de problemas, así como para

generar diferentes reglas y planes.

Si la representación mental de

eventos pasados en la memoria de tra-

bajo sirve en forma inicial para guiar

una respuesta motora, después la repre-

sentación estará vinculada con infor-

mación que puede determinar en qué

condiciones se proporciona una res-

puesta específica. La realización de un

patrón conductual en situaciones repe-

tidas permite crear reglas que regulen

una conducta. Las reglas son definidas

como contingencias específicas a un es-

tímulo; es decir, para que una conduc-

ta específica sea seleccionada en una

situación particular requiere cumplir

con ciertas características que permitan

la discriminación de esa conducta y sus

consecuencias de otras conductas.

Eventualmente esto hace que se

creen las reglas sobre las reglas (meta-

rreglas) que son ordenadas en un sis-

tema jerárquico similar al propuesto

en la teoría de la metacognición. Las

reglas especifican las relaciones entre

los eventos. Skinner hipotetizó que la

influencia del lenguaje sobre la con-

ducta tiene tres elementos:

a) El control de la conducta a través

del lenguaje de los otros.

b) El control progresivo por un len-

guaje eventualmente privado indi-

vidual y autodirigido.

c) La creación de nuevas reglas que

nacen del uso de preguntas auto-

dirigidas.

En cuanto a la posibilidad de des-

cribir, reflexionar y crear contingen-

cias alrededor de situaciones diversas

permite al sujeto no estar bajo el con-

trol del medio, sino que a través de es-

tas reglas pueda predecir los eventos

del medio y de esa forma controlarlos.

La interacción entre la memoria

de trabajo verbal y la no verbal contri-

buye en el funcionamiento de las

otras tres habilidades mentales:

a) La actividad retardada de una

instrucción que contiene una referencia

futura para la ejecución, en la cual es

necesaria la memoria verbal para man-

tener la instrucción en la memoria y ser

evocada en el momento preciso para su

realización. La memoria no verbal per-

mite que las funciones retrospectiva y

prospectiva implementen el set de ac-

ción de una conducta planeada.

b) La lectura de comprensión, se

refiere a la posibilidad de interpretar

las señales que se marcan en una ins-

trucción, como un marco de referen-

cia que especifica los pasos a realizar.

Es decir, dicha comprensión, la lectu-

ra hacia sí mismo implica mantener

un contenido semántico en la memo-

ria y extraer el contenido del mismo.

c) El razonamiento moral es la in-

ternalización de normas de cómo de-

be uno comportarse ahora y en el

futuro. Tanto el conocimiento obteni-

do de la memoria de trabajo verbal

como las metarreglas contribuyen al

desarrollo de la conciencia y el razo-

namiento moral. La posibilidad de te-


La memoria de trabajo verbalpermite la descripción y reflexiónde eventos internos y externos.


384

ner un juicio sobre las estrategias que se

van a utilizar permite tener la capacidad

para seleccionar las conductas más apro-

piadas dentro de un contexto social.

d) Regulacióndel alertamientoy las respuestas afectivas

Todo mundo reconoce que los eventos

externos producen reacciones emocio-

nales en diferentes grados acompaña-

das con una respuesta motora.

Aquí se menciona que la memoria

no verbal está muy ligada a las emo-

ciones, en la medida que la recupera-

ción de imágenes está asociada a un

afecto determinado.

En un inicio de la vida, las emocio-

nes son expresadas de forma pública o

abierta, pero en la medida que el au-

tocontrol se va desarrollando los afec-

tos se van tornando más internos. La

posibilidad de inhibir o retardar una

respuesta reforzada hacia un evento

permite la oportunidad de un retraso

en la expresión de la emoción desen-

cadenada por ese evento. De igual for-

ma el lenguaje interno permite al

sujeto deliberar sobre sus afectos y

modificarlos de manera que una res-

puesta emocional sin tiempo de deli-

beración generalmente será una

respuesta más intensa y desproporcio-

nada al estímulo que la produjo.

Por el contrario, el retraso en la

respuesta y la deliberación sobre el

afecto permitirá al sujeto tener una

respuesta objetiva al evento e incluso

tener la perspectiva sobre el otro.

La habilidad para autorregularse e

incluso inducir estados emocionales

permite al sujeto elevar o disminuir el

nivel de motivación para llevar a cabo

una conducta autodirigida.

e) Reconstitución

La reconstitución tiene como procesos

centrales el análisis y la síntesis de la

conducta. El análisis representa la ha-

bilidad para separar las unidades del

comportamiento en secuencias, que se

pueden ver como oraciones. Una uni-

dad de conducta se refiere a una uni-

dad de información que se recombina

con otras unidades para formar una se-

cuencia compleja como las oraciones

mas complejas que adquieren una or-

ganización sintáctica jerárquica. Estas

secuencias complejas pueden ser sepa-

radas una y otra vez para formar nue-

vas secuencias y conductas a partir de

respuestas previamente adquiridas lo

cual es llamado como síntesis.

Otro punto importante en la re-

constitución es la fluencia verbal, en la

cual se observa que el sujeto tiene la ha-

bilidad para formar y unir diversas uni-

dades de lenguaje. Igualmente sucede

con la fluencia conductual que puede

incluir conductas como la escritura o la

música. Por tanto, cuando una meta

debe ser cumplida la función reconsti-

tutiva trae a la memoria de trabajo el

archivo de las estructuras previamente

adquiridas para generar estructuras no-

vedosas y complejas que pueden ser im-

portantes para llevar a cabo la meta.

Esto requiere de la simulación y prueba

de las respuestas internamente genera-

das, las cuales serán seleccionadas de

acuerdo con los marcadores somáticos

afectivos. En la función reconstitutiva

se crea un diagrama en el cual una serie

de secuencias están condicionadas por

reglas que permiten llevar a cabo las se-

cuencias en forma fluida para llegar así

a una meta específica.

Aspectos teóricos sobrelas funciones ejecutivasen el trastorno por déficitde atención

a) Memoria de trabajono verbal

Barkley en su modelo sobre las fun-

ciones ejecutivas, predice una serie de

La reconstitución tiene comoprocesos centrales el análisisy la síntesis de la conducta.

385

déficits cognoscitivos presentes en los

niños con TDA.

En la literatura se encuentran po-

cos estudios relacionados con la me-

moria de trabajo visuoespacial y el

método utilizado es la memoria de la

Figura Compleja de Rey-Osterrieth,

en la cual se encuentran fallas en la or-

ganización (Seidman, 1996); mientras

que otros autores no encuentran dife-

rencias en contraste con grupos con-

troles ((Moffit y Silva, 1988). Otro

estudio menciona que aquellos pacien-

tes con TDA que muestran fallas a es-

te nivel presentan además problemas

de lectura (McGee, Moffit, 1989).

Los estudios realizados para iden-

tificar las fallas en la función retros-

pectiva, prospectiva en la planeación

han sido escasas, pero incluyen para-

digmas como la Torre de Hanoi

y el Wisconsin Sorting Card Test

(WSCT). En esta prueba, la cual

requiere de la capacidad para alterar

respuestas subsecuentes basadas en los

errores del pasado inmediato, lo cual

sería equivalente a la función retros-

pectiva, se observa que el niños con

TDA tienen dificultades para benefi-

ciarse de la experiencia previa y

la retroalimentación mostrando res-

puestas perseverativas (Sergeant y Van

der Meere, 1988).

Para valorar la función prospectiva

se han utilizado paradigmas que requie-

ren de una señal anticipada a una res-

puesta. En esta prueba se aprecia que

los niños con TDA no se benefician de

la señal previa para preparar la respues-

ta subsecuente (Douglas, 1983).

La utilización de laberintos ha si-

do útil para medir la capacidad de

planeación de estos niños, encontran-

do que tienen algunas deficiencias

comparados con niños normales (We-

yandt y Willis, 1994). Sin embargo,

otros autores no han encontrado estas

deficiencias (Barkley, 1992).

Por otro lado, no se han realizado

estudios que midan formalmente las

fallas en la imitación vicaria; sin em-

bargo existen algunos estudios que

demuestran dificultades en la capaci-

dad para llevar a cabo secuencias de

movimientos manuales y de gestos

largas y novedosas (Grodzinsky y Dia-

mond, 1992).

Otro aspecto que se ha sugerido

alterado en el TDA es la percepción

de la longitud del tiempo. Gerbinger,

(1987), argumenta que las fallas en la

estimación de tiempo está relacionada

con la impulsividad. Otros autores

han logrado demostrar fallas en la

estimación de intervalos de tiempo de

15, 30 y 60 segundos, observando

que los niños con TDA tienen mayo-

res errores en la ejecución que los ni-

ños normales (Capella, 1977).

b) Memoria de trabajo verbal

Este modelo predice que estos niños

presentan alteraciones en la memoria

de trabajo verbal, mostrando menor

velocidad y precisión en tareas de cóm-

puto mental (Ackerman y Dykman,

1986). En general, niños y adultos

muestran problemas en la realización

de retención de dígitos, principalmen-

te hacia atrás (Mariani y Barkley,

1997). También en el factor de distrac-

tibilidad que incluye las Subescalas de

claves, aritmética y retención de dígi-

tos, se encuentran alterados. Estos pa-

radigmas han sido interpretados como

métodos de evaluación de las funcio-

nes ejecutivas como la memoria de

trabajo verbal y la resistencia a la dis-

tracción (Ownby y Matthews, 1985).

Estas alteraciones también reflejan

problemas en otras áreas además de la

memoria de trabajo verbal (fallas en el

conocimiento aritmético, enlenteci-

miento motor, etc.). El alto índice de

problemas de aprendizaje en los niños

con TDA obliga a hacer el diagnóstico

diferencial o establecer si existe comor-

bilidad con trastornos de lectura, escri-

tura o cálculo, para no confundir e


Otro aspecto que se hasugerido alterado en el TDAes la percepción de la longituddel tiempo.


386

interpretar en forma inadecuada los

resultados obtenidos.

c) Regulación del alertamientoy las respuestas afectivas

Se ha demostrado en niños pequeños

que el desarrollo de la inhibición tie-

ne gran importancia en el desarrollo

de la autorregulación de la emoción

y la motivación (Garber y Dodge,

1991). Las respuestas hacia la frustra-

ción han mostrado relación con la

autorregulación y los patrones de

comportamiento disruptivo. De for-

ma similar, la intensidad emocional

de los niños y las emociones negativas

han sido relacionadas con los reportes

de los maestros de resistencia a la dis-

tracción o control de la interferencia

(Eisenberg, 1993). Entonces el retra-

so en la adquisición de la inhibición

conductual en niños con TDA debe

ser asociado con menor autocontrol

afectivo y motivacional. En cuanto a

la motivación hay varios estudios que

hablan sobre las dificultades para per-

sistir en una tarea en niños con TDA

(Van der Meere, 1995). No obstante

en pacientes en los cuales se ha utili-

zado cuadros de reforzamiento, su

conducta no varía mucho de los ni-

ños normales, bajo condiciones de re-

forzamiento inmediato y continua

(Parry y Douglas, 1996). Sobre el

alertamiento se aprecia que en varios

estudios psicofisiológicos se ha de-

mostrado que estos niños tienen ma-

yor variabilidad en los patrones de

respuestas de alertamiento central y

autonómica y parecen ser poco reac-

tivos a la estimulación en paradigmas

de evocación como la P300 (Klor-

man, 1992).

d) Reconstitución

Se ha observado que niños y adultos

con esta patología presentan dificul-

tades para anticipar sus respuestas a

pesar de la retroalimentación previa.

Esto indica que no pueden utilizar las

señales ofrecidas por el medio presen-

tando respuestas perseverativas, como

se señala en los estudios utilizando el

test de cartas al azar de Wisconsin

(Sergeant y Van der Meere, 1988). En

otras pruebas utilizadas como la prue-

ba de Hanoi y los laberintos que im-

plican habilidades de planeación

muestran bajos puntajes en compara-

ción con el grupo control (Weyandt y

Willis, 1994); mientras que otros no

encontraron estos resultados (Barkley,

Grodzinsky y DuPaul, 1992). Estos

autores aducen estas diferencias al fac-

tor de edad, el cual puede tener efec-

tos negativos en niños menores.

MÉTODOS DE EVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICA

Una de las dificultades más importan-

te en las investigaciones realizadas en

TDA es que no hay información algu-

na en población mexicana y que de-

pendemos de investigaciones hechas

en los países anglosajones para com-

prender las características neuropsico-

lógicas de estos niños. Otro punto

importante, con relación a esto, es que

obviamente el nivel de estimulación,

la alimentación, la educación y la es-

tructura familiar, así como las deman-

das académicas de los países del

primer mundo son distintas a las

nuestras. Por esto, debemos tener cui-

dado al evaluar un niño mexicano,

porque en nuestro país además de te-

ner diferentes niveles socioeconómicos

y educacionales, tenemos diferentes

culturas y concepciones de la realidad.

Estas diferencias culturales hacen que

cierto tipo de síntomas sean inadverti-

dos y tolerados por la comunidad por

lo que probablemente no tengan re-

percusión alguna en la adaptación del

niño. Y por el contrario, en aquellos

pacientes en los cuales si tiene una re-

percusión en la adaptación escolar, al

Se ha observado que niñosy adultos con esta patologíapresentan dificultades para

anticipar sus respuestas a pesarde la retroalimentación previa.

387

compararlos con la población supues-

tamente normal, encontraremos que

en muchas ocasiones las diferencias

cognoscitivas no salen a la luz de la es-

tadística, ya que la población en teo-

ría normal, no es del todo sana.

Si en ocasiones es difícil determi-

nar la existencia de un déficit en parti-

cular, contextualizar dicha alteración es

mucho más complicado y depende de

otras variables contextuales que en un

consultorio no es posible valorar.

Para no desanimar al lector, a conti-

nuación mostraremos algunas investiga-

ciones que han utilizado instrumentos

que son de uso frecuente en nuestro

país.

Escala de Wechsler

En diversas investigaciones se ha utiliza-

do la Escala de Inteligencia de D.

Wechsler para preescolares, corroboran-

do la existencia de déficits en la ejecu-

ción de varias subescalas del WISC-R

en grupos de pacientes con TDA, en sus

diferentes subtipos, los cuales además

suelen cursar con trastornos de aprendi-

zaje (Dawn, 1990; Semurd, 1992).

Dawn (1990) afirma haber encon-

trado diferencias en comparación con

un grupo control en las subescalas de

información, aritmética y retención de

dígitos; las subescalas de diseño con

cubos y claves y diferencias en el coefi-

ciente intelectual (CI).

Las alteraciones en información,

aritmética, retención de dígitos y claves

han sido reportadas en otros estudios

de niños con TDA, lo que se ha corre-

lacionado con trastornos de aprendiza-

je (Barkley, 1986); sin embargo no es

común observar déficits en diseño con

cubos (Akerman). No obstante en otro

estudio se han observado alteraciones

en los sujetos con hiperactividad en el

factor espacial que incluyen las subes-

calas de figuras incompletas, composi-

ción de objetos y diseño con cubos

(Barkley, 1992).

Chelune (1986) ha reportado que

los pacientes con TDA y los controles

obtuvieron puntajes similares en el test

de vocabulario de Peabody, una medi-

da similar del CI verbal; mientras que

los niños con TDAH tuvieron CI tota-

les por debajo de los controles.

A diferencia de los estudios anterio-

res, Faraone (1996) en un estudio reali-

zado en niños con riesgo de TDA no

encontró alteraciones significativas en

las diferentes subescalas del WISC-R, a

excepción de claves, la cual tiene un

factor atencional importante.

Otro de los paradigmas neuropsi-

cológicos comúnmente usados en el

estudio de TDA es la prueba de cartas

al azar de Wisconsin, la cual inicial-

mente fue desarrollada para evaluar la

habilidad de razonamiento abstracto

y la capacidad para cambiar de estra-

tegias cognoscitivas en respuesta a

cambios en las contingencias me-

dioambientales.

El Wisconsin es considerado una

medida de las funciones ejecutivas, ya

que se requiere la habilidad para de-

sarrollar y mantener una estrategia de

solución de problemas a lo largo de

una situación de estímulo cambiante

para alcanzar una meta. Esta prueba

requiere de una estrategia de planea-

ción, una búsqueda organizada, utili-

zar la retroalimentación externa para

cambiar el set cognoscitivo, dirigir la

conducta hacia una meta y modular

respuestas impulsivas.

En un estudio realizado por Chelu-

ne (1986), en 24 niños con TDA, se

observó que en este grupo completaron

menos categorías y tuvieron más erro-

res perseverativos que los controles, lo

que implica alteraciones en aquellas ta-

reas que requieren de la atención soste-

nida, la flexibilidad cognoscitiva y la

regulación de la actividad dirigida a

metas a través del uso de la retroali-

mentación medioambiental.

Los autores afirman una mejoría

en la ejecución de ambos grupos aso-


En diversas investigacionesse ha utilizado la Escala deInteligencia de D. Wechslerpara preescolares, corroborandola existencia de déficits en laejecución de varias subescalasdel WISC-R en grupos depacientes con TDA, en susdiferentes subtipos, los cualesademás suelen cursar contrastornos de aprendizaje.


388

ciada a un incremento en la edad.

Barkely (1992) afirma que no se han

encontrado diferencias en la ejecución

entre grupos de adolescentes, lo que

sugiere que la mejoría en la ejecución

y la falta de diferencias tienen una re-

lación directa con el aumento de la

edad. Esta mejoría se correlaciona con

el período crítico de maduración de

los lóbulos frontales, que ocurre, en

su mayor parte, alrededor de los

12 años (Golden, 1981). Chelune

(1986) afirma que los déficits cognos-

citivos asociados al TDA son altera-

ciones resultado de un retraso en la

maduración.

En otro estudio en el cual se utili-

zó los puntajes combinados de seme-

janzas y diseño con cubos para el

análisis de covarianza, se demostró

que el grupo de TDA completó me-

nos categorías, tuvo más respuestas

perseverativas y errores perseverativos,

en comparación con los controles. En

los resultados del análisis discrimi-

nante se concluyó que estos tres pun-

tajes del Wisconsin predicen en

78.6% la pertenencia al grupo de

TDA (Dawn, 1990).

En el mismo artículo de Barkely

(1986) evaluaron el efecto de la hiper-

actividad en la ejecución de las prue-

bas neuropsicológicas, mientras se

intentó controlar la posible influencia

de un trastorno de aprendizaje coexis-

tente. Solo se incluyeron varones, for-

mando cuatro grupos: 12 niños con

TDAH, 12 niños con TDA, 11 niños

con trastorno de aprendizaje y 12

niños sin TDA o trastorno de apren-

dizaje. A diferencia de las otras in-

vestigaciones, no se encontraron dife-

rencias significativas entre los grupos

en los puntajes del Wisconsin. Sin

embargo, los autores reconocieron el

bajo poder estadístico por el tamaño

reducido de la muestra.

En el estudio realizado por Dawn

(1990) se demostró que los TDA con

alteraciones cognoscitivas generalizadas

pueden inhibir las respuestas impulsi-

vas a lo largo de varias tareas experi-

mentales, como es el Wisconsin, por

lo que sugieren que la impulsividad no

es el factor comportamental más im-

portante en el bajo rendimiento de ta-

reas de rendimiento y memoria; más

bien, la incapacidad para el control di-

recto y sostenido de la atención, parece

ser el centro de la deficiencia de este

padecimiento, ya que estos niños pre-

sentan una reducción importante en el

número correcto de estímulos detecta-

dos en tareas de distractibilidad. Estas

alteraciones sugieren el compromiso

de sistemas localizados en el lóbulo pa-

rietal derecho, encargado de la aten-

ción sostenida.

Una vez revisado lo anterior, po-

demos darnos cuenta que muchas de

las alteraciones descritas por la litera-

tura internacional se relacionan con

un déficit en el desarrollo de las fun-

ciones ejecutivas, y a veces por la pre-

sencia comórbida de un trastorno del

aprendizaje. Para desilusionar aún

más al lector, hay que mencionar que,

no solamente nos enfrentamos con las

dificultades metodológicas de valida-

ción y estandarización de los instru-

mentos utilizados, con la hetero-

genidad de las muestras estudiadas;

sino que también nos enfrentamos a

las dificultades mismas de un padeci-

miento que ha sido insuficientemente

descrito a lo largo de su evolución en

un mismo niño. Esto quiere decir que

no sólo necesitamos un excelente ma-

nejo de las características clínicas del

TDA; sino que además se requiere de

una exhaustiva comprensión de la

evolución del desarrollo para determi-

nar en que momento un proceso o

función psicológica debe aparecer y

cuando debe determinarse un retraso

en el desarrollo de un proceso especí-

fico. El enfoque neuropsicológico

aporta grandes ventajas al proceso de

evaluación, ya que tiene parámetros

teóricos de funcionamiento más espe-

En otro estudio en el cual seutilizó los puntajes combinados

de semejanzas y diseño concubos para el análisis de

covarianza, se demostró que elgrupo de TDA completó

menos categorías, tuvo másrespuestas perseverativas

y errores perseverativos, encomparación con los controles.

389

cíficos que permiten salvar las defi-

ciencias que tenemos en la estandari-

zación de pruebas psicométricas. Así

mismo, este enfoque permite estable-

cer estrategias de rehabilitación más

específicas, así como también estable-

ce los límites que tenemos de acuerdo

con la edad y los recursos cognosciti-

vos de cada niño.

No cabe duda que el trastorno

por déficit de atención es un síndro-

me complejo que requiere de diferen-

tes aproximaciones teóricas por lo

que la síntesis de estos aspectos teóri-

cos es muy importante para su mejor

comprensión y ésta es una de las

grandes cualidades que ofrece Rusell

Barkley con este modelo teórico. ■


391

E l déficit de atención genera di-

ficultades y sufrimientos con-

siderables a los niños afecta-

dos, y se requiere una considerable

ayuda para que puedan adaptarse exi-

tosamente a los requerimientos de la

vida cotidiana.

Durante muchos años, mientras

no se entendió que existen determi-

nantes de la conducta de estos niños

que no son de su completo control, se

intentó manejarlos como niños flojos,

sin motivación, apelando a la falta de

voluntad que mostraban para cam-

biar, toda vez que cuando se les hace

un señalamiento, en general son capa-

ces de reconocer que actuaron mal,

pero son incapaces de prever la si-

guiente conducta, y de esta manera

frecuentemente se considera que su

conducta es propositiva para moles-

tar, generando una problemática con

los padres y autoridades, así como con

compañeros; por todo ello, el trata-

miento debe ir dirigido a varias face-

tas de la vida de los niños y no solo a

los considerados aspectos etiológicos

o a los aspectos comportamentales

más aparentes. Como se ha comenta-

do desde la introducción, actualmen-

te se prefiere establecer un tratamien-

to que abarque diversos aspectos del

funcionamiento del paciente, y con

los resultados de estudios formales, se

llega a la conclusión de que una tera-

pia combinada entre medicamentos y

terapia psicológica de tipo cognitivo

conductual, así como los apoyos pe-

dagógicos o terapias para los proble-

mas específicos de aprendizaje que

pudiera haber, es como se logran los

mejores resultados.

Este concepto se conoce como

tratamiento multimodal, pudiendo

considerarse de manera coloquial que

se trata de un tratamiento como un

gran pastel, donde cada parte del tra-

tamiento es una rebanada, y que de-

pendiendo las necesidades de cada

paciente, la rebanada será mayor o

menor según el área necesaria para ca-

da niño, pudiendo a veces ser más

gruesa la parte farmacológica, otras

la parte cognitivo-conductual, otras la

de orientación a los padres sobre el

manejo, etc., pero siempre preten-

diendo que el niño reciba todo el pas-

tel, en tiempos y dosis adecuadas.

Lo anterior es particularmente

importante de ser implementado ya

que en la actualidad, la idea de que el

problema pudiera desaparecer en la

adolescencia ha sido completamente

rebasado, y el pronóstico para la fun-

ción en estos niños, es más serio de lo

que se consideraba, si no se les pro-

porciona un tratamiento suficiente,

global y a largo plazo, ya que aunque

la hiperactividad tiende a disminuir,

los problemas de interacción personal

y académicos o se mantienen o inclu-

so pueden aumentar.

El tratamiento farmacológico es

actualmente de primera elección

cuando se hace diagnóstico de TDA;

es una parte del tratamiento que se ha

incrementado en los últimos años,

pero como se mencionó en la intro-

ducción, no todos los niños que pre-

sentan TDA reciben tratamiento

farmacológico (75% según autores

como Barkley y Wolraich en los años

de 1990), y lo que es más grave, algu-

nos niños inadecuadamente diagnos-

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

El tratamiento farmacológicoes actualmente de primeraelección cuando se hacediagnóstico de TDA.


392

ticados, están recibiendo tratamiento

farmacológico (a veces como único

tratamiento) sin que sea el más indi-

cado para su problemática.

Dentro del concepto del trata-

miento multimodal, habría que agre-

gar también que la decisión de iniciar

tratamiento debe hacerse después de

una cuidadosa evaluación médica,

revisando los estudios accesorios per-

tinentes que se puedan tener, y eva-

luando el beneficio que el menor

pudiera recibir, dentro del contexto

específico de su familia (si el grupo

apoyará el tratamiento, si habrá un se-

guimiento efectivo, si cooperarán pa-

ra el manejo, etc.). Consideramos que

el manejo farmacológico no deberá

iniciarse sólo cuando otras alternati-

vas terapéuticas han fallado, esto es el

tratamiento farmacológico no es de

segunda elección, sino más bien parte

integral de dicho manejo multimodal,

y debe ser administrado desde el prin-

cipio del tratamiento.

En relación a los tratamientos psi-

cológicos, habrá que comentar que des-

de hace años, dependiendo las

corrientes teóricas que han privado en

la Psicología, y en la Psicoterapia, se

han favorecido manejos diversos, que

en términos generales han tenido poco

éxito cuando lo que se ha pretendido

es modificar los síntomas fundamenta-

les del trastorno, que como sabemos es-

tán dados por la compleja interacción

sistemas de neurotransmisores-medio

ambiente. Así, durante mucho tiempo

se planteaba como tratamientos contra-

rios los que tenían que ver con aspectos

psicológicos y los que tenían que ver

con aspectos farmacológicos. Desde

1973, O´Malley y Eisenberg establecie-

ron que los niños hiperactivos no son

buenos candidatos para psicoterapia,

por sus características de impulsividad

y falta de atención.

A partir de que se comprendió al

manejo psicoterapéutico como parte

del tratamiento global, y cuando se en-

focó que se debería incidir en conduc-

tas específicas en estos niños, se logró

que las terapias de tipo cognitivo-con-

ductual dieran mejores resultados en el

tratamiento, ya que son a corto plazo,

incluyen orientación de manejo para

los padres y la escuela, permiten que el

niño mida más rápidamente los cam-

bios favorables de su conducta, y haya

un reconocimiento más inmediato, sin

que esto quiera decir que se está "cu-

rando" el problema de la atención, si-

no que se está participando dentro de

un programa mayor de manejo. Es

importante recordar que las interven-

ciones conductuales tienen mayor

complejidad en su implementación

porque abarcan factores muy amplios:

síntomas a modificar, quien hará las

modificaciones (maestro, padres, tera-

peuta), y las condiciones en que se ha-

rá la intervención.

Iniciaremos este capítulo con la

descripción de aspectos de manejo

cognitivo-conductual

MANEJO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA NIÑOSCON TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓN

Para establecer el manejo cognitivo-

conductual del niño con trastorno por

déficit de atención con hiperactividad

(TDAH) es necesario contar con una

evaluación integral de las alteraciones

neuropsicológicas, los problemas emo-

cionales y sociales del niño, evaluación

conductual así como tener claro el tipo

de familia en la que está inmerso y es-

tablecer el tipo de personalidad que

tienen los padres, ya que de ellos de-

pende en gran medida el éxito o el fra-

caso de la modificación conductual.

Esto plantea retos importantes, ya que

los problemas de estos niños y sus fa-

milias son muy complejos, por lo que

generalmente se requiere de más de un

especialista para lograr un adecuado

manejo del niño y su familia.

Dentro del concepto deltratamiento multimodal, habría

que agregar también quela decisión de iniciar tratamiento

debe hacerse después de unacuidadosa evaluación médica.

393

Comúnmente, cuando los padres

buscan ayuda para el niño con TDAH,

generalmente piensan que el problema

conductual del niño está ocasionado

únicamente por el niño. Algunos pa-

dres tienen conciencia de su participa-

ción, pero la gran mayoría etiquetan al

niño como mal portado, berrinchudo,

inadaptado, agresivo y oposicionista,

sin comprender la naturaleza de estos

comportamientos. Entonces el primer

paso para lograr la modificación con-

ductual se inicia al proporcionar el

diagnóstico clínico del niño, lo cual

conlleva a sensibilizar a los padres so-

bre la naturaleza de los déficits.

Dentro de las características más

comunes en las cuales el especialista

debe poner énfasis al proporcionar el

diagnóstico y dependiendo de la va-

riedad del trastorno por déficit de

atención podemos mencionar:

a) La inatención, la cual consiste

en que el niño no puede mantener la

atención, no logra responder a tareas o

actividades por un tiempo prolonga-

do, no sigue reglas e instrucciones, pa-

rece no escuchar, fácilmente se distrae,

es desorganizado, olvidadizo, soñador,

cambia de actividades constantemen-

te, y tiene dificultades para retomar

actividades. Estas dificultades inician

entre los cinco y los siete años y deben

tener claro que los síntomas no dismi-

nuyen con la edad.

b) La conducta hiperactiva-impul-

siva, en la cual el niño es inquieto, co-

rredor, trepador, ruidoso al jugar, habla

en exceso, interrumpe, es incapaz de es-

perar su turno, tienen dificultad para

controlar secuencias de movimientos,

problemas para parar una conducta,

poca tolerancia a la demora, general-

mente busca la gratificación inmediata

y responde rápidamente y antes de

tiempo. La desinhibición motora inicia

entre los tres y cuatro años de edad y es-

tos síntomas disminuyen con la edad.

Los déficits neuropsicológicos más

frecuentes son fallas en la coordinación

motora y secuenciación, el span aten-

cional y cómputo mental es bajo, tiene

problemas de planeación y anticipa-

ción, problemas en la afluencia verbal

y comunicación confrontativa, tienen

problemas en la aplicación de estrate-

gias organizativas en una tarea, el es-

fuerzo por ordenar una tarea es muy

alto por lo que generalmente son des-

organizados, presentan déficits en la

internalización del lenguaje autodirec-

tivo por lo que no anticipan lo que van

a hacer, no pueden adherirse a instruc-

ciones restrictivas (por eje. "No toques

esto, ten cuidado con esto"), presentan

fallas en la autorregulación de las emo-

ciones y el razonamiento moral es defi-

ciente lo que les ocasiona problemas

sociales.

Una vez que los padres han sido

sensibilizados sobre los factores biológi-

cos que determinan la conducta del

niño, la comprensión del problema

aumenta y en el mejor de los casos los

padres dejan de personalizar las dificul-

tades de interacción del niño, lo que

promueve en los padres reacciones afec-

tivas menos desproporcionadas. Sin

embargo, debemos tomar en cuenta las

características de personalidad de los

padres y como ellos interpretan el fenó-

meno, utilizando estrategias de terapia

cognitiva para modificar las distorsiones

o las ideas irracionales que presenten.

El siguiente paso consisten en esta-

blecer las contingencias entre las con-

ductas indeseables del niño y el tipo de

retroalimentación que reciben por par-

te de los padres y la familia (Análisis

funcional de la conducta). Esto tiene el

propósito de que comprendan como

su conducta influye sobre las respues-

tas de los niños, entonces es cuando

uno puede plantear realmente la modi-

ficación de conducta.

Uno de los grandes errores en este

sentido, es plantear un plan de trata-

miento que tenga como propósito

modificar la conducta del niño. Por el

contrario éste debe ser un efecto se-

Tratamiento del trastorno por déficit de atención

Comúnmente, cuando los padresbuscan ayuda para el niñocon TDAH, generalmente piensanque el problema conductualdel niño está ocasionadoúnicamente por el niño.


394

cundario del tratamiento. El trata-

miento debe tener como objetivo

cambiar la conducta de los padres, in-

formándoles claramente las repercu-

siones de sus conductas (castigos,

recompensas, comentarios, regaños,

etc.) sobre la conducta positiva o ne-

gativa del niño.

Para iniciar con este objetivo, se

pueden ofrecer algunas recomendacio-

nes a los padres. Pero antes de entrar en

esta materia cabe aclarar que muy

frecuentemente en la práctica institu-

cional o privada los padres llegan

demandando tratamientos mágicos,

recetas de cocina efectivas y con resulta-

dos a corto plazo. Para evitar falsas

expectativas sobre los cambios conduc-

tuales y el éxito del tratamiento uno de-

be tener la certeza de que la informa-

ción que va proporcionar está dirigida a

padres que no tienen trastornos de la

personalidad importantes, hablando en

términos llanos, que sean padres con la

capacidad de integrar los aspectos posi-

tivos y negativos de sí mismos y de sus

hijos, que haya cierto control de la agre-

sión y la posibilidad de establecer acuer-

dos entre ellos y respetarlos. Además de

la disposición y el tiempo para llevar a

cabo los programas. De lo contrario, se

puede asegurar que la modificación

conductual está condenada al fracaso.

En ese caso sería conveniente primero

canalizar a los padres a una psicoterapia

de corte psicoanalítico, principalmente

cuando el problema de personalidad de

los padres es más caracterológico. Cuan-

do sus dificultades están más relaciona-

das con problemas neuróticos, entonces

se puede entrenar a los padres en habili-

dades sociales, antes de iniciar el si-

guiente programa.

Una vez aclarado el punto, Rusell

Barkley describe 14 principios básicos

para la crianza de un niño con TDAH:

1. Dar al niño más retroalimenta-

ción y consecuencias inmediatas.

2. Proporcionar al niño retroalimen-

tación más frecuente.

3. Utilizar más grandes y poderosas

consecuencias.

4. Utilizar incentivos antes que castigos.

5. Externalizar el tiempo y utilizar

parámetros de tiempo cuando sea

necesario.

6. Externalizar la información im-

portante en el punto de ejecución.

7. Externalizar la fuente de motiva-

ción en el punto de ejecución.

8. Hacer pensar y presentar de forma

concreta la solución de proble-

mas.

9. Ser consistente.

10. Actuar, no amenazar.

11. Prever situaciones problemáticas.

12. Mantener la perspectiva de una

discapacidad.

13. No personalizar los problemas del

niño o sus trastornos.

14. Practicar el perdón.

Como buena receta de cocina se

deben adaptar cada una de estas indi-

caciones al contexto familiar de cada

paciente, ofreciendo ejemplos cotidia-

nos extraídos de la información obte-

nida en la historia clínica, la evaluación

neuropsicológica y conductual.

Otro de los aspectos que se debe

considerar para establecer una ade-

cuada línea base conductual es valorar

los factores contextuales que pueden

exacerbar o disminuir la expresión de

las fallas de atención y/o una conduc-

ta poco deseable.

Cabe aclarar que el nivel de aten-

ción y concentración en estos niños es

muy variable y esto puede conducir a

confusiones diagnósticas o producir

en las personas cercanas al niño la

sensación de confusión por su poca

motivación para realizar tareas que re-

quieren un esfuerzo mental sostenido,

pero que frente a tareas motivantes el

niño puede centrar su atención.

A continuación se presentan las

variables que pueden influir en estas

variaciones. Los tiempos de reacción

son muy variables y dependientes del

contexto. Esto quiere decir que en oca-

El tratamiento debe tener comoobjetivo cambiar la conductade los padres, informándolesclaramente las repercusiones

de sus conductas (castigos,recompensas, comentarios,

regaños, etc.) sobre la conductapositiva o negativa del niño.

395

siones el niño puede ser muy rápido,

pero en otras ocasiones puede ser muy

lento. Para encontrar coherencia a su

conducta se debe observar la hora y el

nivel de fatiga al momento de pedir

una instrucción. También es necesario

tomar en cuenta la complejidad de la

tarea, ya que en ocasiones se debe frac-

cionar para que el niño pueda mante-

ner la atención el tiempo suficiente.

La evaluación de las estrategias or-

ganizativas para llevar a cabo una tarea

debe ser realizada, ya que en ocasiones

lo único que requiere el niño es que un

adulto le diga los pasos a seguir y se los

recuerde de vez en cuando.

Las restricciones necesarias para el

contexto deben ser observadas y ser

calificadas de acuerdo a las necesida-

des reales, ya que los adultos tende-

mos a establecer muchas restricciones

que no son necesarias. Hay niños que

en ambientes con mucha estimula-

ción se desorganizan, mientras que

hay otros que se organizan, por lo que

necesario observar el nivel de estimu-

lación del medio ambiente. Pensando

en que las consecuencias inmediatas

de la tarea determinan en gran medi-

da la motivación del niño hacia la rea-

lización o no de esta tarea, debemos

detenernos a pensar realmente que

consecuencias se les ha aplicado de

forma consistente. En muchos casos

se ha observado que la ausencia de la

supervisión de un adulto mejora o

empeora la conducta del niño, por lo

que es otro aspecto que debe ser to-

mado en cuenta.

Una vez establecida la línea base

con los factores contextuales que hacen

variar la conducta del niño entonces se

puede proponer al padre un programa

de modificación conductual.

Se han diseñado múltiples cursos

para padres y maestros con hijos o

alumnos con trastorno por déficit de

atención, pero los grupos más efectivos

están dirigidos hacia los cambios en los

hábitos para establecer la disciplina.

En este sentido, aquí no se pretende

cambiar al niño con TDA, sino modifi-

car la actitud de los adultos hacia ellos.

Rusell Barkley en su libro Taking

Charge of ADHD plantea una serie de

estrategias para el manejo de los pro-

blemas de conducta, que es una de las

complicaciones más frecuentes en ni-

ños con TDAH y que tienen más re-

lación con el estilo de crianza. El

programa fue diseñado para ser reali-

zado en aproximadamente ocho sesio-

nes, dejando pasar un tiempo de

aproximadamente dos semanas para

iniciar el siguiente paso. Esta pro-

puesta tiene muchas ventajas; sin em-

bargo, la adherencia, el nivel de

compromiso y el nivel de psicopatolo-

gía de los padres determinan en gran

medida su éxito. Cada uno de estos

pasos o módulos tiene características

especiales, consideraciones en casa, en

la relación con otros cuidadores que

pueden hacer difícil su implementa-

ción; por lo que es necesario trabajar

cada uno de ellos y no pasar al si-

guiente hasta que el anterior no haya

sido bien instrumentado.

El paso que implica mayores difi-

cultades a los padres es la economía de

fichas, ya que requiere de establecer en

forma positiva las conductas deseadas,

operacionalizándolas de forma especí-

fica, luego darles una jerarquía para

atribuirles un valor, sensibilizándolos

en que la economía es dinámica y

flexible. Este paso es uno de los gran-

des retos para el especialista, ya que

generalmente los padres castigan a la

menor falta, no reconocen los logros

del niño, tienen una actitud rígida ha-

cia los premios y sus expectativas de

cambio son muy altas por lo que son

poco pacientes y pueden fácilmente

desmotivarse. Cuando estos fenóme-

nos ocurren se puede utilizar la entre-

vista motivacional, el modelamiento y

reestructuración cognitiva (Terapia

racional emotiva), como estrategias

para evitar el aborto al tratamiento.


Se han diseñado múltiples cursospara padres y maestros con hijoso alumnos con trastorno pordéficit de atención, pero losgrupos más efectivos estándirigidos hacia los cambiosen los hábitos para establecerla disciplina.


396

Cuando se superan estas salveda-

des y se logra una adecuada imple-

mentación y seguimiento los resulta-

dos son muy favorables.

Dentro de las estrategias a desa-

rrollar está el uso del "tiempo fuera".

Esta es una alternativa para que el ni-

ño comprenda que su conducta tiene

consecuencias, siempre, y que pueden

ser negativas, para lo cual se organiza

esta respuesta: se debe localizar un lu-

gar en la casa, que sea carente de estí-

mulos agradables o desagradables,

neutro, más bien aburrido, donde sea

colocado el niño en caso de transgre-

sión a las reglas que ya se le han plan-

teado. El tiempo en que deberá

permanecer en tal lugar dependerá de

la edad del niño, aproximadamente

un minuto por año, y a partir de los

cinco años, aumentando de cinco en

cinco minutos, pero sin pasar de 10 a

15, debido a que se pierde el estímulo

inmediato que se requiere. Se intenta

que el niño vaya a tal lugar para re-

flexionar sobre la conducta realizada,

y que al final del tiempo, se le permi-

ta reanudar sus actividades, pregun-

tándole si ya entendió lo que hizo

mal; en general todos los niños dicen

que sí, pero repiten la conducta anó-

mala, por lo que la consecuencia de-

berá ser puesta cuantas veces sea

necesaria, lo que implica una dosis de

paciencia y de constancia muy impor-

tantes en los padres.

Ocho pasos para mejorar la con-

ducta de un niño con TDAH:

1. Aprender a prestar atención en

forma positiva. Fortalecer esta ha-

bilidad para formar una alianza y

que el niño responda en forma

positiva.

2. Aprender a dar instrucciones.

3. Enseñar al niño a no interrumpir.

4. Implementar una economía de

fichas.

5. Aprender a castigar conductas in-

deseables en forma constructiva.

6. Uso del tiempo fuera.

7. Aprender a manejar al niño en si-

tuaciones públicas.

8. En casa también es necesario lle-

var a cabo una serie de cambios

que garanticen que el niño pueda

manifestar su hiperactividad, sin

que esto genere conflictos o fric-

ciones entre los miembros de la

familia.

Algunas recomendaciones al res-

pecto son:

a) Ajustar tiempos y apoyar al niño

en la percepción del tiempo.

b) Tener un lugar amplio para activi-

dades motoras.

c) Acondicionar un lugar sin estímu-

los para el tiempo fuera.

De igual forma, en la escuela es

indispensable que las autoridades ten-

gan una actitud flexible, pero dirigida

a aprovechar las ventajas que tienen

estos niños. Sin embargo, para ello

debemos fomentar una cultura de lo

que es una discapacidad, para así te-

ner una actitud más comprensiva con

ellos. Esto demanda que el personal

magisterial tenga la preparación sufi-

ciente y los conocimientos que le per-

mitan diferenciar el estilo cognos-

citivo del niño y a partir de esto saber

cuáles son sus fortalezas y deficiencias

y con ellos proporcionarle las estrate-

gias necesarias para que su aprovecha-

miento escolar sea óptimo.

Recordemos que las intervencio-

nes de maestros que refuerzan la con-

ducta positiva y los logros académicos

de niños con TDA en lo individual,

provocan mejorías a corto plazo tanto

en los síntomas como en el desarrollo

académico. Esta efectividad se aumen-

ta si se incluye también consecuencias

negativas para el comportamiento

disruptivo.

Consideraciones escolares:

El tipo de salón:

a) Grupos pequeños.

b) Reglas y horarios visibles.

Dentro de las estrategiasa desarrollar está el uso

del "tiempo fuera".

397

c) Evitar distractores.

Trabajo con el maestro:

a) Buena relación.

b) Enseñar los reforzadores.

c) Comunicación con la escuela.

d) Economía de fichas.

Tareas:

a) Apoyo escolar en las tardes.

b) En problemas de aprendizaje apo-

yo psicopedagógico.

c) Dividir las tareas en partes.

d) Plan de reforzamientos.

e) Estrategias compensatorias.

Obviamente, estos niños con fre-

cuencia presentan problemas de socia-

lización, ya que tienen un bajo control

de impulsos y una tendencia a buscar

la gratificación inmediata, lo que les

impide seguir las reglas y respetar a

otros. Entonces, es de gran importan-

cia tomar en cuenta algunas conside-

raciones al respecto.

Consideraciones sociales:

a) Juego supervisado.

b) Definir el tiempo de juego.

c) Proporcionar actividades planeadas.

d) No más de tres niños simultánea-

mente.

e) Reforzar las conductas de sociali-

zación deseables.

f ) Uso del tiempo fuera como refor-

zador negativo.

g) Enseñar habilidades que desco-

nozca.

h) Contacto visual.

i) Distancia personal.

j) Integración a grupos de niños es-

tructurados.

k) Scouts.

l) Deportes de disciplina.

m) Karate.

De igual forma existen asociacio-

nes que se han dedicado a diseñar pro-

gramas individuales y en grupo para

fomentar las habilidades sociales.

Las intervenciones conductuales

son pues, efectivas aunque no consti-

tuyen el tratamiento completo para

los niños con trastorno de atención.

Las intervenciones conductuales de

maestros pueden mejorar los síntomas

y los resultados académicos. El entre-

namiento de los padres mejora sus ha-

bilidades, su sentido de éxito, y la

conducta del niño. Sin embargo, no

hay estudios a largo plazo que deter-

minen sin equívocos el resultado.

La edad es un factor importante en

el resultado, pues en adolescentes, los

éxitos son menores que cuando se im-

plementan estos programas en niños

menores. Por otro lado, no es posible

generalizar el buen resultado de este tra-

tamiento en un ambiente a otro, por

ejemplo las intervenciones en el salón

de clase, no necesariamente mejorarán

las interacciones sociales en la comuni-

dad, por lo que los resultados pueden

ser limitados en este sentido.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Debido a las grandes controversias

que existen en cuanto a los efectos a

largo plazo sobre los niños con TDA,

la investigación farmacológica ha sido

amplia y está muy documentada.

Como líneas generales de manejo

podríamos decir que está bien claro

que el uso de medicación estimulante

provee de una mejoría importante la

conducta de estos niños, que el efecto

tiene que ver con la mejoría en la

atención, y que hay una significancia

estadística sobre la superioridad del

uso de medicamento sobre cualquier

terapia. Sin embargo en la actualidad

se prefiere plantear el tratamiento

desde una perspectiva multimodal,

incluyendo al tratamiento farmacoló-

gico, tratamiento psicoterapéutico,

tratamiento psicopedagógico, orien-

tación a padres, manejo conductual

de los niños, orientación familiar,

orientación de manejo conductual en

la escuela, etc., señalando que según

el caso y el momento en que se atienda


Debido a las grandescontroversias que existenen cuanto a los efectosa largo plazo sobre los niñoscon TDA, la investigaciónfarmacológica ha sido ampliay está muy documentada.


398

a cada niño, será la importancia que

pueda tener en ese momento una u

otra parte de dicho tratamiento, ya que

está bien claro que dependiendo los

eventos cotidianos de la vida del niño,

éste requerirá mayor énfasis en algunas

partes del tratamiento. Dentro de este

esquema, el uso de medicación deberá

ser una constante, pues está bien esta-

blecido que cuando se utiliza la medi-

cación, la mejoría es más aparente y a

corto plazo que cuando se usan las

otras alternativas solas.

El uso de medicamentos depende

también de los conceptos teóricos que

se manejen, ya que está documentado,

que en los Estados Unidos de Nortea-

mérica, el uso de medicamentos es el

tratamiento más común, y frecuente-

mente sin otros tratamientos; en Cana-

dá está menos utilizado el tratamiento

farmacológico, y en Europa es muy po-

co usado comparativamente con las

medidas psicológicas o de intervención

conductual. En América Latina, la ten-

dencia tiene que ver con la informa-

ción de que se dispone, y que por lo

general viene de los Estados Unidos,

por lo que la dependencia académica

en ese sentido es grande. Consideramos

que efectivamente debemos utilizar la

medicación pero siempre dentro de un

contexto de tratamiento integral.

En términos generales, el medica-

mento de primera elección serán los es-

timulantes, la segunda alternativa serán

los antidepresivos tricíclicos, sobre todo

la imipramina; si existe comorbilidad,

entonces se podrá también utilizar in-

hibidores selectivos de recaptura de se-

rotonina; otros agentes como la

clonidina, y el ácido valproico pueden

ser también de utilidad cuando se bus-

ca más una acción sobre la conducta y

la impulsividad.

Psicoestimulantes

El tratamiento psicotrópico más co-

múnmente prescrito en el TDA son

los psicoestimulantes en los niños. La

mayoría de las investigaciones que se

han llevado a cabo con estimulantes

se ha hecho casi exclusivamente para

el TDAH y en ese sentido, son de los

medicamentos más extensamente in-

vestigados comparados con cualquier

otra medicación en la psicofarmacolo-

gía pediátrica.

Debemos recordar que por lo me-

nos 30% de los pacientes no responde-

rán a este tratamiento, aunque cuando

se combinan los medicamentos, el éxi-

to puede ser mayor. Los estudios docu-

mentan la seguridad y eficacia en todos

los grupos de edad, particularmente en

niños escolares, y no hay datos que su-

gieran abuso o tolerancia en su utiliza-

ción; sin embargo, en adolescentes y

adultos deberá evaluarse cuidadosa-

mente el riesgo-beneficio y en caso ne-

cesario buscar alternativas como el uso

de bupropión.

Los estimulantes son la terapéutica

de primera línea, al incrementar el

comportamiento en clase, el desarrollo

académico a corto término, la interac-

ción con compañeros y disminuir el

comportamiento agresivo.

El sulfato de anfetamina es el pro-

totipo de los estimulantes, y se en-

cuentra entre los compuestos más

antiguos de este grupo disponibles.

En los Estados Unidos de Norte Amé-

rica fueron por primera vez sintetiza-

dos en 1887 y para la década de 1920

se encontró que eran tan potentes co-

mo la efedrina y se encontraban dis-

ponibles al público sin prescripción

médica para el tratamiento del asma

como los inhaladores de bencedrina.

La metaanfetamina fue igualmente

sintetizada y estuvo disponible aproxi-

madamente al mismo tiempo.

La utilidad de la medicación esti-

mulante para el TDAH fue primera-

mente evaluada en forma sistemática

por Bradley quien en 1937 trató con

anfetamina (bencedrina) a un pacien-

te externo quien mostró una dramáti-

El tratamiento psicotrópico máscomúnmente prescrito en el

TDA son los psicoestimulantesen los niños.

ca mejoría tanto en su actividad aca-

démica como en su comportamiento.

Algunos trabajos fueron realizados a

finales de las décadas de los 1950 y

1960 con el desarrollo del metilfeni-

dato y la aplicación de escalas valida-

das para padres y maestros que

demostraron su eficacia en el trata-

miento de niños con TDAH. Esto ha

llevado a que el uso de los estimulan-

tes se haya incrementado en los últi-

mos 20 años, tanto por su probada

eficacia como por una menor reticen-

cia del público usuario.

Los psicoestimulantes accesibles en

el comercio anglosajón (EUA) son me-

tilfenidato (Ritalin), la D-anfetamina

(Dexedrine), la D,L, anfetamina (Ad-

derall) y el magnesio de pemolina

(Cylert). Estos son compuestos simpa-

tomiméticos estructuralmente no simi-

lares pero comparten un radical

feniletanolamina con las catecolaminas

endógenas. Se considera que el meca-

nismo de acción de los psicoestimulan-

tes es a través del bloqueo de la

recaptura de catecolaminas en las ter-

minaciones nerviosas presinápticas por

lo que previenen su degradación por la

monoaminooxidasa. Además los com-

puestos anfetamínicos parecen causar

una liberación retrógrada de las cateco-

laminas mediante su transportador, así

como en otras funciones como el alma-

cenamiento vesicular de catecolaminas.

En estudios en ratas el D-metilfeni-

dato muestra un aumento en la recap-

tura de la dopamina y la norepinefrina.

En nuestro país el único medica-

mento de este grupo es el metilfenida-

to, y aunque pronto se iniciará la

distribución de otros medicamentos,

haremos énfasis en este compuesto.

Se trata de un agonista de la trans-

misión dopaminérgica del tallo cere-

bral, y con conexiones a la corteza

frontal. Tanto el metilfenidato como

la D-anfetamina son compuestos de

acción corta, con un inicio de acción

entre los 30 a 60 primeros minutos y

un pico de efectividad clínica usual-

mente observado entre una y dos ho-

ras después de su administración,

tiene una vida media de dos a cinco

horas. Por lo tanto requiere de varias

tomas al día para obtener una res-

puesta constante.

Su presentación es en tabletas de

10 mg; la dosis de administración es

variable, dependiendo de la respuesta

observada. Algunos clínicos la utilizan

a dosis de 0.1 mg por kg de peso, sin

embargo para fines prácticos, se inicia

con dosis bajas desde 2.5 mg y se ob-

serva la respuesta clínica, utilizando

además dos dosis, en la mañana y en

la tarde, debido a que son los horarios

en que se requiere mayor concentra-

ción y atención. El aumento de la do-

sis se va haciendo paulatinamente, y

en general, las dosis promedio a las

que se utiliza es de 20 a 30 mg al día.

En alguna época se consideraba que si

se alcanzaba una dosis de 30 mg sin

que hubiera respuesta clínica, ya no

tenía caso continuar su uso y había

que buscar otra alternativa; actual-

mente las dosis recomendadas han si-

do incrementadas hasta 60 mg. Lo

importante es el juicio clínico para su

utilización, y la determinación de los

síntomas blanco sobre los que se quiere

incidir, ya que en términos generales,

modificará el comportamiento hiperac-

tivo, la atención y otros procesos cogni-

tivos (aunque no tan claramente) y la

impulsividad. Una limitante notoria es

que los síntomas reaparecen al final del

día, debido a su vida media corta, por lo

que en algunos casos deberá adminis-

trarse varias veces al día, lo cual puede

ser desventajoso ya que no todas las es-

cuelas están en disposición de cooperar

en el manejo haciéndose responsables

de administrar una dosis intermedia (a

las 12 a.m. por ejemplo); pese a ello, la

administración de dos tomas puede ser

suficiente en la mayoría de los casos.

No deberá administrarse después

de las 5 de la tarde ya que provoca

399


En nuestro país el únicomedicamento de este grupoes el metilfenidato, y aunquepronto se iniciará la distribuciónde otros medicamentos,haremos énfasis en estecompuesto.


400

insomnio. Otro problema es que la

mejoría de las manifestaciones con-

ductuales solo se mantiene a corto

plazo después de descontinuar el tra-

tamiento, por lo que se requiere el

apoyo de otros acercamientos tera-

péuticos conductuales.

El compuesto anfetamínico Adderall

es una preparación de metilfenidato y

dextroanfetamina de liberación pro-

longada mientras que el pemoline es

un compuesto de acción intermedia

con un pico de acción dentro de los

primeros 60 minutos y una respuesta

clínica máxima entre la primera y tres

horas después de su administración

pero con un efecto sostenido que pue-

de durar más de ocho horas permi-

tiendo una toma única al día.

Del resultado de más de 200 estu-

dios controlados se sugiere que los es-

timulantes son de gran efectividad en

los niños, adolescentes y adultos; es

importante recordar que en los niños

preescolares, el uso del metilfenidato

está sujeto a mayor vigilancia; aunque

el tratamiento está recomendado a

partir de los siete años, es muy fre-

cuente que desde antes se inicie dado

que los síntomas pueden estar presen-

tes en niños menores; los resultados

de su uso en preescolares son aún in-

consistentes. Los estimulantes han

probado sus efectos en las habilidades

sociales y en la aparente madurez

emocional. En varios estudios los esti-

mulantes parecen "normalizar el com-

portamiento de niños con TDAH".

Varias investigaciones han podido es-

tablecer la relación entre niños con

TDAH, que tratados con estimulan-

tes han incrementado sus habilidades

para comunicarse, la percepción de sí

mismos y percepción de su medio.

Estos niños mostraron mejoría en la

modulación de la intensidad de su

comportamiento así como en la co-

municación y mayor responsabilidad.

Adicionalmente la mejoría asocia-

da a los estimulantes dio por resulta-

do una mejor interacción social (en

forma positiva) lo cual influyó en el

comportamiento social con otros ni-

ños que se relacionaban con ellos;

además los padres, maestros y vecinos

mostraron actitudes más positivas y

con menor crítica hacia los pacientes

tratados médicamente. Por lo anterior

es importante señalar que cuando

existe una disfunción social asociada a

niños portadores de TDAH, la farma-

coterapia puede ser de gran utilidad

en el tratamiento de esta modalidad.

En concordancia con otras teorías

sobre el deterioro cognitivo asociado

al TDAH, los estimulantes han de-

mostrado mejorar el funcionamiento

cognoscitivo el cual es medido a tra-

vés de pruebas de vigilancia, impulsi-

vidad, tiempo de reacción, memoria a

corto plazo, material de aprendizaje

verbal y no verbal. Sin embargo es de

mencionar que en muchos casos el

déficit cognitivo y sobre la ejecución

observado en algunos pacientes con

TDAH no es adecuadamente valora-

ble a través de pruebas objetivas, por

ello, en casos muy específicos es de

mayor utilidad el monitoreo clínico

que las pruebas cognitivas por sí mis-

mas. En algunos otros casos, la aplica-

ción de pruebas neuropsicológicas

podrá ser de gran utilidad para detec-

tar la presencia de posibles trastornos

del aprendizaje adicionales lo cual ex-

plicaría la falta de respuesta a la far-

macoterapia.

Aunque originalmente se pensó

que los trastornos en la cognición y el

comportamiento respondían a dife-

rentes dosis de estimulantes, recientes

estudios han indicado que ambas si-

tuaciones pueden mejorar con la me-

dicación estimulante a una misma

dosis previamente establecida.

Aunque se han descrito un gran

número de guías somáticas y conduc-

tuales como efectos secundarios de la

terapia con estimulantes, los únicos

efectos realmente constantes y en ma-

Los estimulantes handemostrado mejorar

el funcionamiento cognoscitivoel cual es medido a travésde pruebas de vigilancia,

impulsividad, tiempode reacción, memoria

a corto plazo, materialde aprendizaje verbal

y no verbal.

401

yor frecuencia que con placebo, son

falta de apetito, alteraciones en el sue-

ño y dolor de vientre. Son general-

mente de poca intensidad, y pueden

eliminarse ajustando dosis, horarios,

etc. o añadiendo clonidina u otro tipo

de medicamentos. En preescolares es

más común que los efectos secunda-

rios sean suficientes para determinar

la suspensión del tratamiento.

Ocasionalmente un leve incre-

mento en el pulso y la presión arterial

con traducción clínica no relevante,

pueden ser observados. La psicosis

tóxica asociada al uso de estimulantes

parece ser extremadamente rara pero

cuando se presenta puede semejar un

fenómeno tóxico (por ejemplo: aluci-

naciones visuales) y no simular un

brote psicótico similar a lo observado

en pacientes con esquizofrenia. La ad-

ministración del pemoline ha sido

asociada con reacciones de hipersensi-

bilidad las cuales incluyen alteración

en las pruebas de funcionamiento he-

pático (elevación de la TGO, TGP y

de la gamma glutamiltranspeptidasa)

varios meses después del tratamiento.

Independientemente que el monitoreo

del funcionamiento hepático está indi-

cado, el orientar a los padres en cuan-

to a posibles síntomas relacionados a

hepatitis puede ser de mayor utilidad

en la detección temprana de esta com-

plicación; los síntomas incluyen dolor

abdominal, meteorismo así como cam-

bios de coloración en heces y orina.

Por mucho tiempo ha existido

gran preocupación en cuanto a la fal-

ta de crecimiento asociada al uso de

estimulantes en niños con TDAH; sin

embargo en la actualidad no existe

ninguna explicación fisiopatológica

neurohormonal que haya explicado la

no ganancia de peso asociada a los es-

timulantes. Trabajos preliminares su-

gieren que los niños con TDAH

pueden estar asociados a un retraso

temporal en su desarrollo (manifesta-

do por falta de crecimiento y ganancia

de peso). Por ello en la actualidad

no existe evidencia alguna que la sus-

pensión temporal del medicamento

("drug holidays") pueda garantizar la

ausencia del déficit de crecimiento

antes señalado. Debe mencionarse

que en los estudios realizados, la talla

final de los sujetos no se diferencia

grandemente de la talla de sujetos que

no tomaron el medicamento, por lo

que probablemente las pequeñas dife-

rencias que pueda haber en talla, no

se deban a la utilización del medica-

mento.

Aunque el TDAH parece ser un

factor mayor en el daño atribuible al

síndrome de Tourette es incierto si la

presencia de tics tiene impacto alguno

sobre el curso del TDAH. Estudios

prospectivos han encontrado que los

niños con TDAH tienen más presen-

cia de tics observados en la basal (an-

tes del tratamiento) y durante el

seguimiento comparado con los gru-

pos control; sin embargo la presencia

de tics tiene poco impacto sobre el

funcionamiento psicosocial en estos

pacientes siendo importante señalar

que el tratamiento con estimulantes

no se ha asociado a un incremento en

la frecuencia, severidad y persistencia

de los tics. Sin embargo en un estudio

longitudinal de niños con síndrome

de Tourette y TDAH se reportó que

30% de los sujetos tuvieron que sus-

pender el tratamiento debido a un in-

cremento notorio en la frecuencia e

intensidad de los tics.

Aunque el uso de estimulantes

tiene un riesgo potencial de abuso, la

evidencia reciente sugiere que el uso

de estos fármacos substancialmente re-

duce el riesgo para el abuso de sustan-

cias generado por la mejoría cognitiva y

en el comportamiento observada en los

pacientes con TDAH. Por otro lado,

existen otros estudios que han de-

mostrado que el abuso de sustancias

en los adolescentes y adultos con

TDAH tiene que ver más con mari-


Aunque el uso de estimulantestiene un riesgo potencial deabuso, la evidencia recientesugiere que el uso de estosfármacos substancialmentereduce el riesgo para el abusode sustancias generado por lamejoría cognitiva y en elcomportamiento observadaen los pacientes con TDAH.


402

huana y no con estimulantes. La edu-

cación y el monitoreo apropiados, sin

embargo, son cruciales para una pres-

cripción segura de psicoestimulantes

en los adolescentes y adultos.

Debido al tiempo que tienen estos

medicamentos en el mercado, se ha

podido evaluar su uso a largo plazo, en

poblaciones actualmente adultas y las

conclusiones a las que se llega es que

no existe un riesgo mayor para que los

usuarios de estimulantes desarrollen

adicciones, y el riesgo mayor está en

las poblaciones que vienen de ambien-

tes familiares desorganizados, y no por

el uso de medicación estimulante.

Controversias con la terapiaestimulante:

a) Supresión del crecimiento.

b) Desarrollo de tics.

c) Abuso de drogas.

d) Efecto de rebote.

e) Toxicidad cognitiva.

f ) Descansos terapéuticos.

g) Polifarmacia.

Estrategias en el trastornode atención refractarioa estimulantes:

1. Persistencia o empeoramiento de

síntomas:

a) Incrementar o cambiar el horario

de dosis.

b) Cambiar el tipo de presentación.

c) Cambiar de estimulante.

2. Efectos adversos intolerables:

a) Evaluar si son inducidos por el

medicamento.

b) Cambiar horario de dosis.

c) Cambiar de estimulante.

d) Cambiar presentación.

3. Ansiedad, agitación, irritabili-

dad:

a) Reducir o cambiar dosis.

b) Pensar en otro tratamiento.

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Son un tratamiento alternativo a los es-

timulantes para aquellos niños en quie-

nes no funcionan (por inefectividad o

efectos secundarios) aunque hay pocos

estudios que hayan comparado ambos

grupos. Tienen una mayor vida media

(aproximadamente 12 horas) por lo

que su administración es más espacia-

da, además de que no tienen potencial

de abuso. Modulan varios neurotrans-

misores cerebrales, especialmente la

norepinefrina, y la serotonina, blo-

queando su recaptura presináptica. Tie-

nen efectos positivos en el estado de

ánimo, ansiedad, sueño y tics, pero no

parecen tener efecto en el desempeño

de tareas cognitivas (Gualtieri, 1991).

Existen 33 estudios (con más de

1200 pacientes) que han evaluado el

uso de estos medicamentos en niños,

adolescentes y adultos. La mayoría de

estos estudios ha reportado efectos

positivos en los síntomas del TDAH.

Sin embargo, el potencial de efectos

secundarios es mayor que con los esti-

mulantes; hasta 30% de niños mani-

fiesta sequedad de boca, baja en el

apetito, cefalea, cansancio, insomnio,

hay incrementos en pulso, tensión ar-

terial y algunos defectos de conduc-

ción cardiaca. Aunque el reporte de

muertes súbitas sin explicación apa-

rente en cuatro niños tratados con

desimipramina ha desalentado su uso,

en general todos los estudios han do-

cumentado una respuesta uniforme

en pacientes con TDAH con comor-

bilidad de depresión y ansiedad por lo

cual su utilidad está justificada en el

tratamiento de este tipo de pacientes;

sin embargo es de recordar que no son

los fármacos de primera elección para

el trastorno por déficit de la atención.

Y que en caso de tratarse de niños que

tengan historia de problemas cardia-

cos, deberán evitarse o en todo caso

Antidepresivos tricíclicos. Sonun tratamiento alternativo a los

estimulantes para aquellosniños en quienes no funcionan

(por inefectividad o efectossecundarios) aunque hay pocosestudios que hayan comparado

ambos grupos.

403

monitorear con electrocardiogramas

antes y después del tratamiento.

Dados estos antecedentes, la ma-

yor experiencia que se tiene con tricí-

clicos en el TDA es con imipramina,

la cual se utiliza a dosis de 25 a 50 mg

cada 24 horas, en una o dos tomas, te-

niendo cuidado de evaluar los efectos

secundarios. Cuando existen datos de

comorbilidad ansiosa o depresiva, el

efecto benéfico puede justificar su uso,

y como se ha recomendado en trata-

miento antidepresivo, deberá mante-

nerse al menos durante seis meses.

Antidepresivos no tricíclicos

Bupropión

Una parte de la estructura del bupro-

pión (Wellbutrín) es relacionada a una

sustancia endógena anfetamina-like; el

bupropión posee un agonismo dopa-

minérgico indirecto y efecto noradre-

nérgico (inhibe la recaptura de nora-

drenalina). Ha mostrado ser efectivo

en niños con TDAH, siendo bien tole-

rado; sin embargo, la respuesta tera-

péutica es observada a largo plazo

(aproximadamente a las seis a ocho se-

manas) y a diferencia de los antidepre-

sivos tricíclicos no tiene efectos sobre la

conducción cardiaca; sin embargo pre-

senta un leve riesgo (0.4%) para desen-

cadenar crisis convulsivas por lo cual

su uso en niños con antecedentes con-

vulsivos previos está contraindicado.

En los últimos años, sobre todo, se ha

utilizado para adolescentes y adultos,

con resultados anecdóticamente efecti-

vos (Graham en 1999 refiere que la ex-

periencia es aún no concluyente), pero

en nuestro medio, se ha convertido

en una alternativa útil en adolescentes

y adultos en quienes no se prefiere uti-

lizar estimulantes.

La dosis más utilizada es de 150

mg una o dos veces al día, con pocos

efectos secundarios, pero siempre de-

berá tenerse en cuenta la posibilidad

de favorecer las crisis convulsivas.

Otros medicamentos

Carbamacepina

Muchos estudios han reportado su uso

en el tratamiento del TDAH. Varios

reportes describen una mejoría en la

impulsividad y agresión que presentan

estos niños con trastornos mixtos aso-

ciados o no a síndromes convulsivos.

También ha sido manejada como

modulador del ánimo y como mono-

terapia. Sus efectos neuropsicológicos

habitualmente son mínimos tanto en

niños como en adultos y puede ser uti-

lizada en pacientes con TDAH y tras-

torno afectivo bipolar.

Clonidina

Reduce la transmisión noradrenérgica

a través del agonismo autorreceptor

presináptico alfa 2 adrenérgico. El

alfa 2 agonismo es clínicamente utili-

zado como agente antihipertensivo;

también se ha utilizadas en anestesio-

logía y endocrinología, ha sido de uti-

lidad en el TDAH, así como en el

manejo del sueño producido por los

psicoestimulantes. En general ayuda

en el tratamiento del comportamien-

to, impulsividad e hiperactividad así

como asociado a la presencia de un

comportamiento agresivo y la presen-

cia de insomnio; sin embargo, no ha

demostrado su eficacia en síntomas de

inatención.

Dentro de los efectos adversos

destaca la presencia de sedación ma-

yormente observada después de la do-

sis inicial aunque puede persistir en

muchos casos; se ha documentado

efecto de rebote en la hiperactividad e

irritabilidad agravando los síntomas

en pacientes con TDAH. En fun-

ciones cognitivas reduce la ejecución

a nivel prefrontal. Un efecto serio a

nivel cardiovascular es la hipotensión

y la bradicardia aunque por lo gene-

ral son benignas; sin embargo, hay

casos reportados de la presencia de

síncope secundario a su uso.


La mayor experiencia que setiene con tricíclicos en el TDAes con imipramina, la cualse utiliza a dosis de 25 a 50 mgcada 24 horas, en una o dostomas, teniendo cuidado deevaluar los efectos secundarios.


404

Bradicardia severa ha sido repor-

tada con el uso de clonidina en 0.3%

en adultos.

Tratamiento dietético

Existe la creencia que la presencia de

TDAH puede ser el resultado de las reac-

ciones del cuerpo a la presencia de ele-

mentos químicos en la dieta como lo son

los preservadores, colorantes y saborizan-

tes artificiales encontrados en gran varie-

dad de alimentos idea que fue favorecida

en 1975 por Ben Feingold, quien favore-

ció la dieta libre de aditivos o dieta Fein-

gold encontrando que algunos niños que

eran sometidos a tal modalidad de trata-

miento observaban cambios conductua-

les favorables; sin embargo se piensa que

esto fue resultado de que la familia al

modificar su patrón de dieta también

modificó su comportamiento hacia el ni-

ño con TDAH lo cual es bien conocido

es un factor que también resulta en una

mejoría para el paciente, ya que en estu-

dios controlados posteriores en los cua-

les la familia ignoraba la dieta propor-

cionada y por ello no había ninguna

modificación en su comportamiento,

los niños sometidos a esta modalidad de

tratamiento y sin medicación alguna no

mostraron mejoría alguna.

En páginas previas, cuando se ha-

bló de los elementos etiológicos se ex-

plicó que algunos niños, parecen

responder bien a los cambios dietéti-

cos, presuponiéndose que un pequeño

grupo de niños hiperactivos pueden

tener relación de sus síntomas con el ti-

po de dieta ingerida; sin embargo, por

ser tan baja la frecuencia, se considera

que este tratamiento no está formal-

mente indicado para el TDA.

Hace algunos años fue postulado

que en Sudamérica la frecuencia del

TDAH era mucho menor debido a

que los niños tomaban café. Por lo

anterior se postuló el uso de la cafeí-

na como un tratamiento efectivo en

niños con TDAH; sin embargo exis-

ten muchos estudios que no han po-

dido demostrar el efecto terapéutico

esperado en paciente con TDAH; es-

tudios recientes sugieren que la cafeí-

na y las anfetaminas, aunque ambos

son estimuladores potentes cerebra-

les, tienen efectos farmacológicos

diferentes. ■

Estudios recientes sugieren quela cafeína y las anfetaminas,

aunque ambos sonestimuladores potentes

cerebrales, tienen efectosfarmacológicos diferentes.

405

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409

1 El concepto trastorno de atención es muy novedoso, no hay

antecedentes en la literatura médica.

Falso Verdadero

2 La teoría de las catecolaminas presupone que en la etiología

del trastorno de atención existe una deficiencia de dopamina.

Falso Verdadero

3 La proporción de trastorno de atención por sexo es

notoriamente mayor en varones que en mujeres.

Falso Verdadero

4 Según el DSM IV existen tres criterios para el diagnóstico de

trastorno de atención.

Falso Verdadero

5 Dentro de los criterios para diagnóstico de TDA están la

combinación de síntomas de inatención y de hiperactividad e

impulsividad.

Falso Verdadero

6 Los déficits neuropsicológicos más frecuentes en el trastorno

de atención son las fallas en la coordinación motora, la

secuenciación, el cómputo mental, problemas de anticipación

y planeación y pobres estrategias organizativas.

Falso Verdadero

7 El concepto del tratamiento multimodal permite abrir una

amplia posibilidad de acciones para atender al niño con TDA

simultáneamente y según las necesidades específicas.

Falso Verdadero

8 La técnica del “tiempo fuera” en el manejo conductual del

TDA consiste en separar al niño de otros niños para evitar

que aprenda conductas inadecuadas.

Falso Verdadero

AUTOEVALUACIÓN FINAL

Ver respuestasen la página 411


410

9 Para el tratamiento del trastorno de atención, el metilfenidato

ha mostrado superioridad a otros fármacos y a la terapia

psicológica cuando se da como tratamiento único.

Falso Verdadero

10 La dosis inicial del metilfenidato debe de ser baja e ir

aumentando según se requiera, desde 2.5 hasta 20 ó 30 mg

al día.

Falso Verdadero

11 Los antidepresivos tricíclicos por su riesgo de toxicidad están

contraindicados en el trastorno de atención.

Falso Verdadero

12 La clonidina como agonista alfa adrenérgico está indicada en

el TDA para el manejo de la distractibilidad.

Falso Verdadero

1. F 1. F2. V 2. V3. V 3. V4. V 4. F5. F 5. V6. F 6. V7. F 7. V8. V 8. F9. F 9. V10. F 10. V11. F 11. F12. V 12. F

RESPUESTAS

A LAS AUTOEVALUACIONES

INICIAL FINAL

Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95

Descripción, evaluación y tratamiento del TDAH

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