Articulos de Revision SAGES

Descompresi6n y resecci6npancreatica laparosc6pica

Dr. Michel Gagner *

INTRODUCCION

La cirugfa laparoscopica pancrea-tica es tecnicamente mas diffcil yesto es inherente a su posicionretroperitoneal, la compleja vas-cularizacion y la variedad de pro-cesos patologicos que afectan alorgano. Aun asf, los tumorespancreaticos benignos que afec-tan el cuerpo y la cola del pancreaspueden ser resecados 0 enu-cleados con claros beneficios,mientras que la mayorfa de pacien-tes con lesiones proximales tienentumores malignos no resecables ypueden ir a una cirugfa paliativalaparoscopfa. Todos los procedi-mientos para pancreatitis cronicaestan en evaluacion (reseccion ydrenaje). El area mas excitante hasido el tratamiento laparoscopicode las complicaciones de la pan-creatitis aguda.

Un periodo de evaluacion de 5 a10 afios sera necesario para lacompleta evaluacion de estos pro-cedimientos debido a la pequefiacantidad de intervenciones que serealizan en cada centro.

DESCOMPRESIONLAPAROSCOPICA PORPANCREATITIS

Cistogastrostomia transgds-trica laparoscopica

El drenaje laparoscopico de losseudo quistes pancreaticos estaindicado para los seudo quistessintornaticos de mas de 6cm dediametro y mas de 6 semanas des-pues del even to clfnico inicial. Por10 tanto las indicaciones, similaresa las de cirugfa abierta, son losseudo quistes maduros tipo I y IIde la clasificacion de Degidio.Las contraindicaciones son sepsis,adherencias extensas, hipertensionportal, sangrado, quistes no madu-ros e inexperiencia. Me inclino porla tecnica endoluminal 0 endo-gastrica usando ya sea los trocaresde halon distal especiales, permi-tiendo mantenerse dentro dellumen con instrumentos de 1.7mmde diametro evitando la necesidaddel cierre gastrico. Esto es mejorpara los seudo quistes localizadosen el cuerpo y quizas la cola delpancreas, y ha sido descrito satis-factoriamente por Way y colabo-

* Chief Division of Laparoscopic Surgery Mount Sinai Medical Center. New York - USAPublicado en el Syllabus del Curso de Postgrado SAGES 1999Reproducido con autorizaci6n

radores en 8 de 9. En nuestrasseries el promedio de tamafio delos quistes era de 16cm (6-20); elcontenido fue claro en el 75% ynecrotico en el 25%. Un procedi-miento tuvo que ser convertido alaparotomfa debido a la imposibili-dad de a1canzar el estomago poradherencias multiples del intestinodelgado. EI tiempo operatorio pro-medio fue de 80 minutos (65-110).La estancia hospital aria postope-ratoria fue de 4 dfas (3-10). El se-guimiento tomografico del abdo-men mostro regresion completadel quiste en el 83% de los pacien-tes despues de 3 meses.

Las complicaciones despues deldrenaje del seudo quiste incluyenfuga por la cistogastrostomfa yoclusion del lumen anastomoticodificultando el vaciamiento y re-gresion del quiste. Tambien si elagujero es demasiado pequefio,puede ocurrir infeccion de la ca-vidad del quiste y esto puede sertratado en forma de drenajepercutaneo, con cistogastrostomfaabierta 0 cistoenterostomia.

La tecnica de la cistogastrostomfaendoluminal laparoscopica pareceprometedora. Este me todo eramuy popular hasta hace dos deca-das cuando los riesgos potenciales

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de hemorragia fueron menciona-dos. Estudios comparando lacistoduodenostomfa, la cistoente-rostomfa y la cistogastrostomfarevelaron similares resultados enlas manos de cirujanos experimen-tados. La frecuencia de fallas encirugia abierta esta por debajo del10%. La tecnica endoscopica(gastroscopfalCPRE) sola no pa-rece ser suficiente para drenarinternamente el seudo quiste y sehan reportado infecciones severas.La tecnica laparosc6pica pareceayudar en controlar el sangrado delas paredes durante la cistogas-trostomfa. Esta tecnica puede tam-bien aproximar las dos paredes sise separan durante el procedi-miento.

Necrosectomia laparoscopicapara pancreatitis necrotizante

El debridamiento y la necrosec-tomia por laparoscopfa enpancreatitis necrotizante puederealizarse satisfactoriamente enpacientes cuidadosamente selec-cionados. Se han usado diferentesabordajes dependiendo de la loca-lizaci6n exacta del proceso infec-cioso y del momento. Cuando elestado clfnico del paciente 10indi-ca 0 se ha demostrado pancreatitisnecrotizante infectada, se requie-re una intervencion quinirgicapara debridamiento y drenaje. Di-versos procedimientos abiertoshan sido descritos que much asveces son francamente mutilantesy asociados a complicaciones delarga data.

La razon de usar la cirugfalaparosc6pica para el debrida-miento, necrosectomia y drenajees hacer 10 mismo que en cirugfaabierta pero con las ventajas de noabrir el abdomen. Esto tiene la

ventaja potencial de disminuir laposibilidad de fistulas gastrointes-tinales y hernias. Tambien puedepotencialmente disminuir la mag-nitud de trauma del procedimien-to con menos respuesta estre-sante para estos fragiles pacien-tes. De acuerdo al tipo y localiza-cion de la pancreatitis necrotizanteinfectada vista enola tomograffa, sedesignan los abordajes.

El primer abordaje descrito es eldebridamiento retrogdstrico-transmesoe6/ieo y retroe6/ieo.Con este abordaje, ellfquido infec-tado tempranamente 0 algunaszonas de necrosis pancreatic a es-teriles pueden ser localizadas, sinose han formado adherenciasinflamatorias entre la paredgastrica anterior y el espacioperipancreatico, de ser asf el abor-daje transgastrico no puede usar-se. Este abordaje tambien esmejor si se piensa hacer unacolecistectomfa laparoscopica cono sin exploraci6n de vias biliares.

EI abordaje retroperitoneos-e6pieo se aconseja para necrosispancreatica temprana don de aunno hay una respuesta inflamatoriacomo tejido fibrotico, cicatrizaci6no tejido inflamatorio grueso, ha-ciendo que sea facil la disecciondel espacio retroperitoneal. EI pa-ciente es colocado en posicion dedecubito lateral y el espacioretroperitoneal es abordado por laizquierda 0 derecha, dependiendodonde sea la localizacion de ma-yor enfermedad. Una pequefiaincision es hecha en el flanco en-tre las costillas y la cresta iliaca.Un dedo es introducido de tal ma-nera que por 10menos 3 capas dermisculo sean separadas (oblicuomayor, menor y trans verso). Untrocar de 12mm se coloca con un

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punto de sed a 0 nylon 0 para se-llar la piel al trocar. La insuflacionde C02 se hace con una presi6npositiva de mas de 10 mmHg has-ta llegar a 15 si es necesario. Seusa inicialmente un laparoscopiode 0 grados para empujar las fibrasretroperitoneales, creando y deli-neando el espacio de trabajo. Losrifiones derecho 0 izquierdo pue-den ser usados como reparos ana-tomicos para progresar ya seahacia la cabeza 0 cola delpancreas, dirigiendose hacia elrmisculo psoas para drenar el area.El mismo procedimiento se reali-za para el debridamiento y drena-je del abordaje retrogastricoretroc6lico.

Las indicaciones para el abordajelaparoscopico transgdstrico sonnecrosis pancreatica infectada tar-dfa, absceso pancreatico 0 seudoquiste infectado. A traves de lapared posterior del est6mago serealiza el debridamiento, y el dre-naje es interno hacia el est6mago.La localizaci6n de la enfermedadpuede ser en el cuerpo y ocasio-nalmente en la cola. Si la enfer-medad es en la cabeza, entoncespuede hacerse un abordajetrans duodenal pero es mucho masdiffcil de realizar a traves del pe-quefio espacio que nos da el duo-deno. La misma tecnica descritaanteriormente para el drenaje delos seudo quistes se usa controcares endoluminales.

Los sitios de localizaci6n de lapancreatitis necrotizante fueron29% s610 en la cabeza, 54% en elcuerpo y cola, y 27% extendien-dose en los espacios retroperi-toneales a 10 largo del psoas y lascorrederas retrocolicas. Por 10tan-to la tecnica mas frecuentementeusada fue el abordaje retrogastrico

y retroc61ico (en e150% de los pa-cientes, seguido por un 37% deabordaje transgastrico y 13% porretroperitoneoscopfa). Ocho pa-cientes con necrosis pancreatica "infectada demo strada fueron ope-rados. Cinco hombres y 3 mujerescon una edad promedio de 54 afioscon ran go de 41-69. La mayorfade pacientes estaban 10 suficien-temente enfermos para estar enUCI, seis de ellos por mas de 7dias, con una estancia hospitalariapromedio de 51 dfas, con rango de7 a 124. Todos los pacientes tuvie-ron algiin tipo de complicaci6n preo postoperatoria con 5 de ellos confalla respiratoria, 5 con sepsis aGram negativos y 2 en recidiva dela sepsis retroperitoneal con nece-sidad de reintervenci6n. Duranteeste periodo no hubo mortalidad.En los dos pacientes con procesoseptico uno se localiz6 en el cuer-po y cola, y el otro en la cabezacon extension a ambos psoas.

Se concluye con esta pequefiapero interesante experiencia, quela necrosectomfa laparoscopica esfactible y segura. Los resultadosexitosos despues del primer drena-je son de alrededor de 75% aun-que son un poco prematuros. Serealiz6 una reintervencion lapa-roscopica en un paciente y se en-centro extrema dificultad. Laretroperitoneoscopia y el drenajetransgastrico tienen las ventajas deno infectar la cavidad peritoneal.Esta tecnica puede ser menosinvasiva y resultar en menos estresen estos pacientes severamentesepticos.

Procedimientos laparoscopicospara pancreatitis cronica

La resecci6n se reserva principal-mente para pancreatitis severa

recurrente, en pacientes que sonnarc6tico dependientes y la enfer-medad esta localizada en una por-ci6n definida de la glandula (cabe-za 0 distal). Puede realizarse unaoperacion de Whipple laparos-c6pica con preservaci6n del pflo-ro 0 preservaci6n de duodeno.Para lesiones distales con 0 sindilatacion distal del conductopancreatico puede hacerse unapancreatectomfa distal con pre-servaci6n esplenica. Si hay unconductopancreatico muy dilata-do asociado a pancreatitis, dolorcr6nico y pancreatolitiasis, enton-ces puede hacerse un procedi-miento de drenaje debido al ries-go de diabetes.

Nosotros hemos realizado en 5pacientes la pancreaticoyeyu-nostornfa de i Puestow porlaparoscopia. Ctlatro de ellos enforma de Y de Roux y uno con asasimple. La exploracion del mismoconducto se hace mediante ins-pecci6n magnificada con unlaparoscopio de 30° de angulaci6nseguido por extraccion de los cal-culos usando pinzas laparosc6pi-cas de angulo recto 0 algiin instru-mento similar. La confirmacion deque el conducto esta libre de cal-culos proximal y distalmente sehace mediante ~l pasaje de uncoledocoscopio flexible a traves dela pared abdominal y de la apertu-ra del conducto pancreatico. Uncateter de Fogarty calibre 4 0 5 Frpuede ser pas ado por el conductopara retirar mas calculos. Calcu-los pequefios adheridos a la pareddel conducto pancreatico 0 par-cialmente embebidos en las aper-turas de los conductos secunda-rios, son extrafdos mediantepancreatoscopia y pinzas deMaryland. El procedimiento de

drenaje se completa despues deque hemos confirm ado desde elligamento de Treitz el asa apropia-da de yeyuno proximal que es pa-sada en forma antec6lica yretrogastrica.

La enterotomfa hecha coli lasmandfbulas del bisturf armonico esdel mismo tamafio que lapancreotomfa y se anastomosalatero-lateral con una sutura corri-da absorbible. El borde inferior delconducto pancreatico se anas-tomosa con el borde inferior delyeyuno, comenzando de lado de lacabeza pancreatic a y continuandohacia la cola. Seguidamente, elborde superior de la apertura delconducto pancreatico se una al fi-nal con el borde superior de laapertura yeyunal.

PANCREATECTOMIADISTAL LAPAROSCOPICA

La pancreatectomia distal lapa-rosc6pica es principalmente paralesiones benign as de tumores delos islotes, tumores quisticos pe-quefios (cistoadenoma seroso 0mucinoso, cistoadenocarcinoma,tumores qufsticos papilares y ec-tasia ductal mucinosa), y pancrea-titis cronica localizada en esta areacon 0 sin obstrucci6n del conduc-to pancreatico principal.

La laparoscopla puede no ser in-dicada en pacientes que han teni-do cirugfas abdominales extensas,ya que las adherencias puedenvolver el procedimiento dificulto-so y muy lento. La hipertensi6nportal asociada a un desorden in-corregible de la coagulaci6n, estambien una contraindicaci6n re-lativa. El uso de la laparoscopfadiagnostica permite c1asificar lostumores qufsticos y diferenciarlos

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de los seudoquistes, excluir metas-tasis intra abdominales distantes yevaluar la resecabilidad local.

Tecnicamente yo prefiero una re-seccion distal con preservacionesplenica, Despues que se haexplorado el espacio gastrocolico,la diseccion comienza con el bor-de inferior de la cola del pancreas,que es movilizada de la arteria yvena esplenicas. Una pinza deangulo recto es muy iitil para ladiseccion de los vasos pancrea-ticos perpendiculares, que debenser ligados a medida que vienen delos vasos esplenicos. Para unabuena visualizacion de la cola delpancreas, la flexura esplenica delcolon y elligamento esplenocolicodeben ser movilizados. La disec-cion en esa area debe de hacersecon extremo cui dado ya que lahemorragia de la arteria 0 venaesplenica pueden implicar su liga-dura. Esto puede hacerse conseguridad en mas del 90% de lasveces ya que el bazo esta suficien-temente vascularizado por los va-sos cortos y los gastroepiploicos.

El borde posterior pancreatico des-de el retroperitoneo es el siguien-te paso en la diseccion y la mayorparte del plano es avascular. Elborde superior es disecado al finaly se encuentran muchas vecesvasos perpendiculares. El organoes seccionado con un engrapadorlineal de 30 0 45mm. La parte re-secada se coloca en una bolsa deunos lOxl0cm y retirada amplian-do ligeramente la herida de entra-da del trocar usado para elengrapador.

La cornplicacion mas severa des-pues de una reseccion pancreaticaes la ffstula pancreatic a, que a me-nudo puede ser manejada con dre-

naje percutaneo y gufa radiologica,pero retarda significativamente larecuperacion postoperatoria. Pue-da haber hemorragia por controlinsuficiente de los vasos pan-creaticos 0 lesion del bazo quepueden requerir relaparoscopia 0

laparotomia.

Como las tasas de sobrevida a 5aiios despues de la reseccion detumores qufsticos del pancreasestan alrededor del 60 a 90%, elabordaje laparoscopico puede serconsiderado en ciertos pacientesseleccionados.

Se estudio una serie retrospectivade 12 pacientes operados usandola tecnica laparoscopica desdeenero de 1992. Hubo 7 mujeres y5 hombres con una edad prome-dio de 43 aiios. El tamaiio prome-dio del tumor; era de 3cm.Treintaiseis por ciento dellugar dela lesion no pudo ser identificadoen el preoperatorio. De estos, 8pacientes tuvieron planeada unapancreatectomfa distal laparos-copica (5 insulinomas, 2 gastri-nomas y 1 de origen desconocido).De los 8 procedimientos distales,3 tuvieron conversion (l por impo-sibilidad de localizar el tumor y 2por gastrinomas metastasicos). Eltiempo operatorio promedio fue de4.5 horas con un promedio de es-tancia hospital aria de 5 dias. Delas 4 exploraciones para posibleenucleacion, una fue hecha y otraconvertida a Whipple por nesidio-blastoma de la cabeza delpancreas. Las otras dos fueronexploraciones negativas. La enu-cleaci6n satisfactoria de uninsulinoma del cuerpo anterior delpancreas fue hecha en 3 horas conuna estancia hospitalaria de 4 dfas.No se han encontrado recidivas enel grupo de enucleaci6n 0 de

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pancreatectomfa distal (15 a 38meses).

PROCEDIMIENTOSLAPAROSCOPICOS PARATUMORES PANCREATI-COS MALIGNOS

Antes de proceder a una resecci6nlaparoscopica, es necesaria unexhaustivo estadiaje preoperatoriocon la combinacion de tomograffa(helicoidal 0 con mejoramientoportal) y angiograffa mesenterica.Si no se detectan lesiones metas-tasicas ni compromiso vascular,entonces esta indicada unaIaparoscopia diagn6stica paraestadiaje. Esto es mas elaboradoque los reportes previamente pu-blicados en Iaparoscopia diag-n6stica para neoplasias pancrea-ticas, donde la mayorfa de vecesse usa un solo trocar umbilical conun laparoscopio de 0 grados. Sinembargo el procedimiento se hacecon 3 0 cuatro trocares, en el om-bligo, epigastrico y subcostal, usan-do endoscopios de 30 6 450

, seevahian la superficie de la paredabdominal, diafragma, hfgado yotras vfsceras cercanas y se tomanlas biopsias necesarias.

Si no se encuentran lesionesmetastasicas, se realiza una manio-bra de Kocher y una apertura de10 em en elligamento gastroc61icopara inspeccionar la superficieposterior del duodeno, el pancreasy la pared anterior de la vena cavapara tomar biopsias de ganglios siestan crecidos. La otra ventanapermite ver la superficie anteriordel pancreas desde la arteriagastroduodenal hasta la cola, elbazo y la pared posterior del esto-mago. Se inspeccionan tambien elligamento de Treitz, la primera asayeyunal, y mesenterio del intesti-

no delgado ya que ocasionalmen-te la tracci6n desde el borde infe-rior del proceso uncinado puede in-vadir esta area. Por ultimo y raravez, se disecan la vena mesen-terica y la porta desde el cuello delpancreas para descartar invasi6n.

La adici6n de la ultrasonograffalaparosc6pica con un transductorflexible de 10mm con frecuenciavariable y doppler puede ayudaraun mas en la evaluaci6n del com-promiso vascular, la invasi6ntumoral y detectar lesiones metas-tasicas profundas en el hfgado.

La operaci6n de Whipple porlaparoscopfa con preservacion depfloro ha sido descrita ampliamentey la misma tecnica se hace comoen un procedimiento abierto contecnicas de anastomosis intracor-poreas. Las vfas biliares, el duo-deno lcm distal al pfloro, y la cuartaporcion duodeno-yeyunal sonseccionadas con un Endo-GIA®con cartucho de 30mm. EIpancreas (cuello y procesouncinado) son seccionados usan-do las tijeras armonicas, El espe-cimen es introducido en una bolsade nylon para su posterior extrac-cion a traves de la heridaperiumbilical.

La anastomosis pancreato yeyu-nal termino lateral se realiza en dospIanos, un plano externo de seda3-0 y un plano de puntos interrum-pidos de monofilamento absorbible4-0 con una endoprotesis 5 Fr enel conducto pancreatico. Laanastomosis biliar terrnino lateralse hace con una sutura continuaposterior y anterior de vicryl 3-0 0

tipo dexon. La anastomosis pflo-ro duodenal se hace con sutura ter-mino terminal del mismo material2-0 6 3-0. Drenes tipo succion ce-

rrada son colocados encima y de-bajo de las 3 anastomosis.

PROCEDIMIENTOSLAPAROSCOPICOS PALIA-TIVOS PARA ENFERME-DADES PANCREATICAS

Procedimientos de drenaje paratumores irresecables peri am-pulares de origen biliar, gastrico 0

ambos. Si en el momenta delestadiaje el conducto no ha sidodrenado con alguna insercion deendoprotesis, entonces se puedehacer una derivacion biliar. Algu-nos autores han sugerido unacolecisto yeyunostomfa, pero no-sotros preferimos una hepaticoyeyunostomfa con colecistectomfao una hepatico gastrostomfalaparoscopica si la obstruccion bi-liar es alta.

La hepatico yeyunostomfa lapa-roscopica se hace usando la pri-mera asa yeyunal que es divididacon un Endo-GIA®. Despues delimpiar el peritoneo sobre la super-ficie anterior de la via biliar se rea-liza una coledocotomia longitudinalasf como una enterostomfa deaproximadamente lcm. Unaanastomosis a mana puede hacer-se con vicryl 3-0 0 monofilamentoabsorbible con sutura en surgetposterior y anterior. He usado elEndo-GIA® si el conducto biliares 10 suficientemente grande paraacomodar el aparato (l2mm). Elagujero de apertura es cerradocon una sutura en surget. Se afia-de una yeyuno yeyunostomfa en Yde Roux con la combinacion delEndo-GIA® y suturas intracor-poreas de seda 2-0.

He realizado hepatico gastros-tomfas desde 1992 para niveles deobstrucci6n alta y donde multiples

endoprotesis biliares serfan nece-sarias. Esta operaci6n es complejay requiere la presencia de un ra-diologo' intervensionista experi-mentado y un endoscopista en elmomenta de la laparoscopfa.

En resumen, se usa el lade dere-cho del paciente para ganar acce-so percutaneo con una funda yalambre hacia el l6bulo derecho ydentro de la via biliar derecha paracruzar la bifurcaci6n y alcanzar elsegmento II 0 III del hfgado, 0 des-de el epigastrio dentro del conduc-to principal izquierdo en el mismosegmento. Se realiza una laparos-copfa diagnostica para eliminarcualquier siembra metastasica yconfirmar la no resecabilidad deltumor para continuar con el pro-cedimiento. Se introduce un trocarepigastrico para elevar el lobuleizquierdo hacia el diafragma y per-mitir la salida del caterer, En elmismo momento se hace unagastroscopfa que dilata el estoma-go y facilita la perforaci6n en lacurvatura menor. U sando un asadurante la gastroscopfa el catereres retirado del estornago hacia laboca del paciente. Se conecta untubo de gastrostomfa percutanea yes halado en forma retrogradamediante traccion del alambre gufapercutaneo derecho. La punta deltubo de gastrostomfa endoscopicapercutanea (GEP) hala necesaria-mente el estomago invaginandolodentro del parenquima hepatico,facilitando el contacto con la vfabiliar.

El tubo se deja por dos semanas yes retirado por endoscopfa, mo-mento en el cual se realiza evalua-cion de la anastomosis con con-traste y se coloca una endopr6tesismetalica para mantener el tractohepatico-gastrico abierto.

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• • ~~::{t;}~"':H1;!; .''., - ...- .- ..-.....-.- - ...

. . --- --~----..Una gastroentero anastomosislaparosc6pica se puede afiadir sihay una obstrucci6n duodenal in-minente por compresi6n del tu-mor. Despues de colocar 4 tro-cares, se identifica el Treitz, la pri-mera asa yeyunal es trafda en for-ma antecolica pero retrogastricapara proceder a una anastomosislatero lateral usando un engra-pador laparosc6pico. El uso delEndo-GIA® 30mm es mejor des-de la derecha hacia la izquierda ydisparado 2 a 3 veces para obte-ner una gran boca. El sangradopuede ocurrir en la linea de grapasy se verifica insertando el endos-copio dentro del lumen de la nue-va gastroenterostomfa. Cerramostfpicamente la gastroenterostomfacon una sutura continua de seda2-0 para mantener una gran aper-tura y para prevenir un cierre ac-cidental del asa aferente 0

eferente con el Endo-GIA®.

La esplacnicectomia toracos-c6pica para dolores pancreaticosseveros y cr6nicos parece serpromisoria y es un procedimientorelativamente simple. Se reserva

de igual forma para pacientes nar-c6ticos dependientes con cancerde pancreas 0 pancreatitis cr6ni-ca. Se usa un laparoscopio de 30grados para obtener todos los an-gulos, una pinza Maryland y ungancho con cauterio monopolarque permitiran coger los nerviosesplacnicos desde T5 hasta tanbajo como se pueda llegar.

De los 30 pacientes que han sidooperados por Andren-Sandberg ycolaboradores, 6 tuvieron aliviocompleto, todos tuvieron disminu-ci6n parcial de su dolor, exceptouno. Despues de una semana,57% de ell os no tomaban ningiinnarc6tico persistiendo este efectodurante un meso Puede haber san-grado durante el procedimiento y3 pacientes (10%) tuvieron queser reoperados por lesiones de pe-quefios vasos arteriales como lasintercostales. Los resultados a lar-go tiempo todavfa no se conocenpero pueden mejorar los datos dela cirugfa abierta. Es una buenacontribuci6n y ciertamente menosmutilante para este grupo de pa-cientes.

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