DESARROLLO COGNITIVO EN DESARROLLO COGNITIVO EN HIPOTIROIDISMO CONGENITOHIPOTIROIDISMO CONGENITO

DrDr Miguel A Miguel A AlvarezAlvarez Universidad de La HabanaUniversidad de La Habana

Instituto de NeurologInstituto de Neurologíía y Neurociruga y Neurocirugíía. La Habanaa. La Habana

LOGROS Y DESAFIOS DE LOS LOGROS Y DESAFIOS DE LOS PROGRAMAS DE HIPOTIROIDISMOPROGRAMAS DE HIPOTIROIDISMO

Prevención del Retraso Mental.

Rendimiento académico e intelectual inferior a controles pareados. Déficit cognitivos específicos.

PATRPATRÓÓN COGNITIVO TN COGNITIVO TÍÍPICOPICOEN DIFERENTES CONTEXTOS CULTURALESEN DIFERENTES CONTEXTOS CULTURALES

((CanadaCanada, Holanda, Italia, Cuba, Noruega)., Holanda, Italia, Cuba, Noruega).

Deficiencias en la psicomotricidad.Déficit de los procesos de atención.Trastornos de memoria.Deficit en el lenguajeDificultades en la percepción visuo-espacial.

MONITOREO DE LA MONITOREO DE LA NEUROCOGNICINEUROCOGNICIÓÓNN

1. Evaluaci1. Evaluacióón de impacto del programan de impacto del programa

2. Manejo individual del paciente2. Manejo individual del paciente

3. Optimizaci3. Optimizacióón de esquema de n de esquema de rehabilitacirehabilitacióónn

4. Ciencia b4. Ciencia báásicasica

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE LA STICO DE LA NEUROCOGNICINEUROCOGNICIÓÓNN

15 laboratorios provinciales15 laboratorios provinciales

NeuromaduracionNeuromaduracion CI V E TCI V E T CI VET

NeurofisiologíaNeurofisiología

Cognitiva Cognitiva

0 2 4 6 7 10 15

AñosAños

SESH 1.0SESH 1.0

COCIENTE DE INTELIGENCIA TOTALn=97; M=92,97938; Desv.Std.=16,00715

Curva Normal

40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 1400

5

10

15

20

25

30

No.

de

obs

erva

cion

es.

Medida de baja especificidad y sensibilidadMedida de baja especificidad y sensibilidad

Red de alerta

Red ejecutiva(Conflicto)

Red de orientación Selección de información relevante estímulos sensoriales Acetilcolina desde el cerebro basal anterior. Núcleo pulvinar, colículo superior, lóbulo parietal superior FEF

Mantener un estado de alta sensibilidad a estímulos incongruentes Noradrenalina dedelocus ceruleus. Regiones talámicas, frontales y parietales del hemisferio derecho.

Monitorear y resolver conflictos entre pensamientos, sentimientos y respuestasDopamina desde el mesocortex. Giro cinguladoCorteza lateral prefrontal.

REDES ATENCIONALES.REDES ATENCIONALES.

Comp P3

Comp P3

CH

CONTROLS

266 296

6,57

-0,29

ESTÍMULO FRECUENTE ESTÍMULO INFRECUENTE

CONTROLES SANOS

HC

P300 MAPAS ELP300 MAPAS ELÉÉCTRICOS DE AMPLITUDCTRICOS DE AMPLITUD

Evaluacion neurocognitivaespecífica

1. Atenci1. Atencióónn

2. Memoria visual2. Memoria visual

3. Estimaci3. Estimacióón del n del movimiento aparentemovimiento aparente

4. Tiempo de reacci4. Tiempo de reaccióónn

Trastornos de atenciónHipotiroideosControles sanos

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

BQ1 BQ2 BQ3 BQ4 BQ5 BQ6 BQ7

123

p<0,05

Atención sostenida durante 15 minutos Atención sostenida durante 15 minutos evaluada por prueba SESH 1.0evaluada por prueba SESH 1.0

MinutosMinutos

PRONPRONÓÓSTICO DEL DESARROLLO DEL STICO DEL DESARROLLO DEL CEREBROCEREBRO

NO MODIFICABLES:NO MODIFICABLES: DURACIDURACIÓÓN DEL HC. FETAL ( N DEL HC. FETAL ( ÁÁrea nrea núúcleo TI).cleo TI).

SEVERIDAD BIOQUSEVERIDAD BIOQUÍÍMICA INICIAL ( T4 talMICA INICIAL ( T4 talóón)n)

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA

MODIFICABLES:MODIFICABLES: DDÍÍAS PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO.AS PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO.

DOSIS INICIALDOSIS INICIAL

CONTROL ENDOCRINO EN LOS CONTROL ENDOCRINO EN LOS PRIMEROS APRIMEROS AÑÑOSOS

CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIECUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DESPUES DE NTO DESPUES DE

LOS 7 ALOS 7 AÑÑOSOS

AMBIENTALES:AMBIENTALES: ¿¿ MODIFICABLES ? ESCOLARIDAD DE LOS MODIFICABLES ? ESCOLARIDAD DE LOS

PADRES, ESTADO SOCIOECONOMIPADRES, ESTADO SOCIOECONOMICO EtcCO Etc..

Log T4

LAN

GU

AG

E (L

)

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

-0.2 0.2 0.6 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6

L = 102,53 + 14,546 * Log T4

r = 0.64, p = 0.001

LEFT TIBIA OSSIFICATION CENTRE (LTOC)

GR

OSS

PO

STU

RA

L C

ON

TRO

L (G

PC)

70

90

110

130

150

170

190

-1 1 3 5 7 9 11

r = 0.48, p = 0.01

GPC = 110,28 + 2,8238 * LTOC

Alvarez et al: Differential Effect of Fetal, Neonatal and Treatment Variables on Neurodevelopment in Infants with Congenital Hypothyroidism. Hormone Research 2004;61:17-20

(mm2)

ÁÁrea del nrea del núúcleo de cleo de osificaciosificacióónn

Tibia Izquierda y control de Tibia Izquierda y control de postura 2 primeros apostura 2 primeros aññosos

Nivel de T4 confirmaciNivel de T4 confirmacióón n de diagnde diagnóóstico y stico y

Lenguaje 2 primeros Lenguaje 2 primeros aaññosos

EvaluacionEvaluacion del movimiento aparentedel movimiento aparente

T4(nmol/l) talónCIE WISC-R A LOS 10

AÑOS

r= 0.56 n= 20 p<0,05

50 60 70 80 90 100 110 120 130

CIE_L

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

T4(n

mol

/l)

r= 0.44 n = 22 p<0,05

0 20 40 60 80 100

ETCANTRP(Percentil)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

T4(n

mol

/l)

T4(nmol/l) talón

RESPUESTAS CORRECTAS EN ESTIMACIÓN DEL MOVIMIENTO A LOS 11 AÑOS

ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y MOTRICIDAD GRUESA A Y MOTRICIDAD GRUESA PRIMEROS DOS APRIMEROS DOS AÑÑOSOS

Etiología y control de postura

Mean Mean±0,95*SE 1 2 3 4

ETIOL

90

95

100

105

110

115

120

125

130

135

PP(

CD

)

1. Atireosis 2. Hipoplasia 3. Dishormonogénesis 4. Ectopia

Atireosis

P < 0.05

Precocidad del tratamiento. Precocidad del tratamiento.

Dosis inicial. Dosis inicial. McgMcg//kgkg//diadia

Primer mes TSH < 6 Primer mes TSH < 6 mUmU/L/L

Patrones anormales T4 y TSH altas en edad Patrones anormales T4 y TSH altas en edad

escolarescolar

FACTORES MODIFICABLESFACTORES MODIFICABLES

Edad de inicio de tratamiento.CI y Atencion

• CI Verbal n/s• CI Ejecutivo n/s• CI Total n/s

Alerta r= -0.46 p< 0.01Cada día cuenta para laatención

S c at te rp lo t (P ro to F ina l 384v * 163c )

E D _ IN _TT = 18 ,2377 -6 ,8751* x ; 0 , 95 C on f . In t .

0 ,2 0 ,3 0,4 0 ,5 0 ,6 0 ,7 0 ,8 0 ,9 1 ,0

A S C IA TE N

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ED_I

N_T

T

DOSIS INICIALDOSIS INICIAL

Update of Newborn Screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 117: 2291-2303, 2006 Dosis inicial (10–15 mcg/kg/day).

Rovet, Ehrlich 1995 Dosis altas, pobre atenciónVan Vliet et al 2004: Dosis altas, alto CIZhao et al 2005 4.3 mcg/Kg./día: Pruebas de Neurodesarrollo normal

Problema de sensibilidad y especificidad de las mediciones

Dosis inicial alta.

Dosis inicial y Estimación del Movimiento

68 64

41 320

102030405060708090

100

Incorrectas Tiempo de Reacción

Perc

entiles Dosis<12mcg/kg/día

N=36

Dosis≥12mcg/kg/díaN=9

p<0,01

Dosis inicial y Tiempo de Reacción

324

473

386

552

0

100

200

300

400

500

600

700

TR Simple TR ComplejoMilise

gund

os Dosis<12mcg/kg/díaN=36

Dosis≥12mcg/kg/díaN=9

p<0,01

Patrón anormal T4 y TSH en edad escolar

87 niños con HC 7 años9.3 % con T4 y TSH alta con rendimiento

inferior en atención

Rovet J, Alvarez M. Thyroid hormone andattention in congenital hypothyroidism

J Pediatr Endocrinol Metab 9: 63-6, 1996

DOSIS INICIAL, NÚCLEO DE OSIFICACIÓN Y PREDOSIS INICIAL, NÚCLEO DE OSIFICACIÓN Y PRE

SEVERO MODERADO

DOSIS ug/kg/díaT4 SCREENING nmol/L

AM

PLIT

UD

uV

MUESTRA MUESTRA MONTREALMONTREAL

PRONÓSTICO DE AMPLITUD PRONÓSTICO DE AMPLITUD SEGÚN DOSIS INICIAL Y T4 SEGÚN DOSIS INICIAL Y T4 SCREENINGSCREENING

mcg/Kg./díanmol/l

mV

Potenciales cognitivos auditivosN200

• Latencias de PRE auditivos( N200) mas prolongadas HC que en controlesCorrelacion significativa con episodios de sobretratamiento (0.61) y con dosis inicial (-0.74)Conclusion. Procesamiento de atencion auditiva mas lento en el HC, que se agrava con el tratamiento excesivo y mejora con la dosis inicial

Marti S, Alvarez, M, Simoneau,Leroux J, Leroux G, Van Vliet G, Robaey P. Effects of high dose LT4 treatment on auditory brainevent related potentials at school entry in children with congenitalHypothyroidism. Hormone Research 2006: 66; 240-248.

Hipotesis de patron temporal

Deficit HT embarazo Deficit psicomotricidadgruesa y atencion visual

Deficit neonatal de HT memoria y lenguajeTratamiento excesivo deficit atencional

auditivoPatron anormal T4 TSH en edad escolar

trastornos de atencion.

Tareas inmediatas

Identificar relaciones de riesgo entre factores modificables y déficit cognitivos

Diseñar sistemas de evaluacion masiva de la cognicion en funcion de hipótesis: ej funcion del hipocampo( Neurohipot 1.0 )