DESAFIOS CONTEXTUALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN CENTROAMERICA.

• Consejo de Instituciones de Seguridad Social de Centroamérica, Panamá y República Dominicana

• La Antigua Guatemala, 20 marzo 2019.

JUDICIALIZACIÓN DE LA SALUD EN GUATEMALA EL CASO DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE

SEGURIDAD SOCIAL – IGSS -

Dr. Edmundo Velásquez García MD MSc.

Subgerencia de Planificación y Desarrollo del IGSS

DEFINICION

• La Judicialización ocurre, cuando se acudeal Sistema Judicial para solucionar unproblema, tratando de que las Cortes emitanla última palabra:

• Territoriales

• Comerciales

• Política

• Salud

• Los procesos de democratización deAmérica Latina que se iniciaron en los1980s lideraron muchos cambiosconstitucionales, los cuales garantizan losderechos de los ciudadanos en variossentidos, incluyendo el derecho a la viday a la salud.

• En el caso en donde los ciudadanos pensaban que sus derechos estaban siendo denegados, podrían acudir al sistema judicial para hacer respetar las directrices de la ley suprema del Estado.

La Corte Suprema de Justicia de la

Nación Argentina ordenó el diseño e

implementación de un programa de

recomposición ambiental en un río

con probados efectos negativos sobre

la salud de los habitantes de la

ribera.

En el caso del río Matanza Riachuelo

El caso TAC vs. Sudáfrica permitió el

acceso a terapia antirretroviral para miles

de individuos viviendo con infección por

VIH.Sudáfrica padece una epidemia de VIH/SIDA en la que más de 6 millonesde personas están infectadas. En el año 2000, con 80.000 infecciones derecién nacidos por año, la droga anti-retroviral Nevirapin ofrecía laposibilidad de prevenir la infección de 30 a 40 mil niños al año.Aunque el gobierno la recibió gratis durante cinco años, anunció queintroduciría el tratamiento contra la transmisión intrauterina únicamenteen algunos lugares piloto y que postergaría el inicio del tratamientodurante un año, lo que equivalía a negarles el tratamiento a la mayoría delas madres.

La organización Treatment Action Campaign (TAC) inició un reclamoconstitucional denunciando la violación del derecho al acceso a laatención médica

Significado del caso:

La sentencia establece un marco conceptual y de reparaciones

para el control y la aplicación judicial de la obligación de

asegurar el acceso a la atención médica y otros derechos.

Representa un modelo inspirador para integrar acciones

políticas y legales.

Cinco mil personas marcharon hacia el tribunal en

Johannesburgo cuando se iniciaron las audiencias.

Sin embargo, el caso también destaca el sufrimiento

inimaginable de muchísimas personas que padecen una

epidemia originada en violaciones previas y continuas de los

derechos en Sudáfrica y en todo el mundo.

Con el tiempo las políticas nacionales

han disminuido los precios de estos

medicamentos.

Esto animo a los pacientes con Cáncer o

Enfermedades Infecciosas catastróficas

a utilizar esta vía.

Casos similares se presentaron en

América Latina.

Brasil USD 550 millones anuales

Colombia USD 300 millones anuales

¿POR QUÉ NOS INTERESA EL ESTUDIO DE LA JUDICIALIZACION DE LA SALUD EN EL IGSS?

- Jurídico.

- Financiero

- Médico

- Humanitario

¿POR QUÉ NOS INTERESA EL ESTUDIO DE LA JUDICIALIZACION DE LA SALUD EN EL IGSS?

• El costo de los medicamentos amparados en siete años que el IGSS invirtió alcanzó la cifra de Q2,401,270,950.03

• ($309,841,412.91).

METODOLOGIA

• Desde 2,011 hasta julio del 2,018, en el IGSS se ampararon 157 medicamentos, para distintas patologías como hipertensión arterial, insuficiencia renal, antirretrovirales, etc.

Q0.00

Q50,000,000.00

Q100,000,000.00

Q150,000,000.00

Q200,000,000.00

Q250,000,000.00

Q300,000,000.00

Q350,000,000.00

Q400,000,000.00

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Costos por Medicamentos amparados en el IGSS, 2011 a Julio 2018 en quetzales

Medicamentos Amparados en el IGSS

2011 a julio 2018, cifras en quetzales

Descripción Total general

1 Irbesartán 912,337,826.60

2 Molgramostim 219,295,461.10

3Micofenolato de

mofetilo145,264,564.80

4

Activador de

desvío de

inhibidor de

Factor VIII

93,367,770.21

5 Clopidogrel 85,097,008.00

¿CÓMO SE INSTRUMENTALIZA LA JUDICIALIZACION DE LA ATENCION EN SALUD EN GUATEMALA?• inicia con el diagnóstico de cáncer terminal a un paciente

• el médico tratante le proporciona un número telefónico

• al efectuar la llamada le contesta una secretaria de cierta casa comercial

• Es referido a una organización no gubernamental

• Se le solicita inscribirse en esta organización,

• luego la entidad localiza a un abogado quien se encarga de efectuar el amparo judicial en cuya solicitud va dirigida al medicamento que esta casa comercial tiene una distribución exclusiva en Guatemala.

Función de la Procuraduría de los Derechos Humanos

• Existía una red de abogados y medicamentos específicosen donde se resalta la participación desde 2007 a 2011 dela Procuraduría de Derechos Humanos (PDH), cuandoSergio Morales dirigía la institución en defensa del pueblo.

• Morales anuncia su regreso a partir de sus “logros” en lainterposición de amparos contra el IGSS.

• “Se desnaturalizó una noble institución como elamparo para hacer negocio”, dice cortante laabogada constitucionalista Annabella MorfinMansilla, asesora legal de la PDH, a cargo de Jorgede León Duque desde 2012

• “Establecimos que vía amparos se estaba comprandomedicamentos con nombre y apellido para favorecera determinadas casas farmacéuticas”, dice laconstitucionalista. “No era posible que obligáramos auna institución a comprar determinadosmedicamentos”, añade.

• Una asociación, solicitó un medicamento que erapara cáncer en el páncreas, cuando el pacientepadecía cáncer en otro órgano. “Detectamos esaanomalía y no nos íbamos a prestar a ese juego”, diceMorfin

FUNCIÓN DE LOS MÉDICOS EN EL PROCESO

• Es un médico quien diagnostica y pone al paciente en contacto con la casa comercial, este médico generalmente es externo al IGSS, aunque no siempre

• Los médicos emiten una receta, en la cual se basará el juzgado para emitir sentencia, casi siempre son especialistas y con un amplio conocimiento de la enfermedad que están tratando.

• un solo médico emite el 20% de las 760 recetas (156) y que en este procedimiento han participado 184profesionales de la medicina.

Médicos externos al IGSS que emiten recetas

Ordinal Profesional de la Medicina Frecuencia Porcentaje

1 Dr. OAAF 156 20.52631579

2 Dr. MFSC 36 4.736842105

3 Dr. WCM 35 4.605263158

4 Dr. BOSR 24 3.157894737

5 Dr. GAAA 20 2.631578947

6 Dr. JESM 16 2.105263158

7 Dr. HOMM 13 1.710526316

8 Dr. JRCV 13 1.710526316

9 Dr. REHM 13 1.710526316

10 Dra. MGSR 13 1.710526316

11 Dr. JJRC 12 1.578947368

Función de los Tribunales• Los abogados del sistema judicial no marcan una

tendencia en cuanto a frecuencia, ya que los tribunales a los cuales se presentan los amparos son cinco y la diferencia no es significativa.

• Emiten sentencia basándose en testimonio de los médicos especialistas a través de una receta.

• Una sentencia es ad eternum

Juzgados

Juzgados que han recibido juicios por medicamentos amparados

Órgano jurisdiccional Frecuencia Porcentaje

Juzgado quinto de primera instancia del ramo civil 1 .0001

Juzgado séptimo de primera instancia del ramo civil 1 .0001Sala primera de la corte apelaciones de trabajo y

previsión social 210 27 %Sala segunda de la corte de apelaciones del ramo civil y

mercantil 243 31%Sala tercera de la corte de apelaciones de trabajo y

previsión social 221 28%Sala quinta de la corte de apelaciones del ramo de

trabajo y previsión social 101 12.9%

Total

___________________________________________

Fuente: Elaboración propia con datos de las Unidades Médicas de la

Subgerencia de Prestaciones en Salud.

777

Función de los Abogados litigantes.

• Los abogados forman un aspecto fundamental de la Judicialización de la atención en Salud.

• Son contactados por las asociaciones de pacientes del IGSS.

• Presentan el amparo ante el tribunal y le dan seguimiento a las sentencias.

• Llama la atención que un abogado realiza 351amparos de los 760 que ha sufrido el IGSS (46%) y que entre 10 abogados de 92 se reparten el 81% de los juicios por medicamentos amparados

Profesionales del Derecho que solicitaron juicios para

amparar medicamento

Correlativo Profesional del DerechoNúmero de

juiciosporcentaje

1 Lic. GACL 351 46.1842105

2 Lic. ÁAZL 81 10.6578947

3 Licda. LBP 41 5.39473684

4 Lic. JGRA 36 4.73684211

5 Lic. RADD 32 4.21052632

6 Lic. AAMM 21 2.76315789

7 Licda. SIPZ 16 2.10526316

8 Lic. MORH 15 1.97368421

9 Licda. MLRP de O 12 1.57894737

10 Licda. JALO 10 1.31578947

Compañías Farmacéuticas Beneficiadas con amparos.

• Cinco laboratorios absorben el 91% de todo el monto invertido por el Instituto en los siete años de estudio.

• La compañía J.I. Cohen, S.A. fue favorecida con alrededor de Q650 millones de quetzales,

• la compañía Lanquetin, S.A. obtuvo Q550 millones de quetzales y

• la compañía Agencia Farmacéutica Internacional S.A. logró Q360 millones en el período de estudio de 2011 a 2017.

Proveedores al IGSS por los medicamentos amparados por costos, cifras en quetzales

# Proveedor 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Total Histórico

1J.I. Cohen, S. A. 649,573,598.24

2

Compañía

Farmacéutica

Lanquetin, S. A.

552,462,202.82

3

Agencia Farmacéutica

Internacional, S. A.363,678,103.35

4 Stendhal, S. A. 111,814,109.68

5 Solmedica, S. A. 65,717,199.68

6 Resco, S. A. 33,945,552.55

7 Norvanda Healthcare, S. A. 32,657,994.81

8

Medicamentos Avanzados,

S. A.30,364,255.20

9

Importadora Y

Comercializadora Rr, S. A.19,159,155.27

10 Iberfarma, S. A. 15,863,114.56

Costos por enfermedades amparadas

Cifras en quetzales

Enfermedad Costos Porcentaje

Cardiovasculares 1,019,580,323.22 37

Prevención del rechazo post trasplante 481,877,961.25 17

Neoplasias* 438,416,929.00 16

Metabólicas 253,441,901.30 09

Insuficiencia renal 184,668,394.25 07

Enfermedades infecciosas* (HIV) 178,354,226.37 06

Neurológicas 94,953,009.47 03

Musculo esquelético 43,449,098.23 02

Dermatológicos 32,417,444.53 01

Digestivo 17,444,617.45 01

Respiratorio 10,581,698.18 0.38

Analgesia y anestesia 475,881.79 0.02

Hemofilia 339,724.40 0.01

Conocimiento de los Jueces sobre Medicamentos.

• El conocimiento de los jueces sobre medicamentos es prácticamente flaco, lo que les impediría ser imparciales para juzgar entre uno u otro fármaco.

• Se apoyan con los argumentos que aportan los querellantes, en el caso de los especialistas en un área de la medicina, aceptan su punto de vista únicamente con la emisión de una receta

• Cuando un médico llena estas características aceptan su “opinión”.

• La justicia basada en la evidencia científica es así poco valorizada.

Justicia basada en la Evidencia Médica Científica.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA

Evidencia fuerte

Evidencia debil

casos y controles

corte transversal

serie de casos

Reporte de casos

Ensayos Clínicos no

controlados

Ensayos Clínicos

controlados

Revision sistemática de

metanálisis

Cohortes

ESTUDIO DE COSTOS POR CONSUMO DE MEDICAMENTOS.

• En el caso de los medicamentos recetados por médicos del IGSS en el período 2014-2017, pueden obtenerse los siguientes datos generales:

• Cantidad de pacientes que recibieron medicamentos = 1,611,564

• Costo medio anual en medicamentos por paciente =

Q 1,194.37

• Costo total en medicamentos en el período 2014-2017 =

• Q 7,699 millones

Efecto en los afiliados que reciben el medicamento.

Gráfico 3. Curva Lorenz para el Costo de Medicamentos Despachados por el IGSS

Período 2014-2017 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

POBLACIÓN ATENDIDA CON MEDICAMENTOS POR EL IGSS, PERÍODO 2014 -2017

Fuente: Mendez, Pavel (2018). Análisis de Costos de Medicamentos por Pacientes.

99; 68.44

98; 56.58

97; 47.68

96; 40.55

95; 34.67

90; 16.32

80; 4.61

50; 0.52 70; 1.99

10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40

43

46

49

52

55

58

61

64

67

70

73

76

79

82

85

88

91

94

97

10

0

• La curva de Lorenz indica que el 1% de los derechohabientes que recibieron medicamentos (16,115 personas)

• se les recetó medicamentos con un costo de 2,430 millones,

• cada una de estas personas le costó al IGSS, 151 mil quetzales en el período 2014-2017,

• 38 mil quetzales promedio por año.

• 433 personas recibieron más de 500 mil quetzales en medicamentos en el período de estudio,

• un promedio de 125 mil anuales.

El caso Clopidogrel e Irbesartán • El amparo que se le concedió a Irbesartán y Clopidogrel lleva el

número 73-2011 del Organismo Judicial, correspondiente a la Sala Tercera de la Corte de Apelaciones de Trabajo y Previsión Social.

• El caso inició porque dos empresas farmacéuticas estaban comercializando con el IGSS los medicamentos IBERSARTAN y CLOPIDOGREL, un laboratorio era nacional y el otro una transnacional.

• Se argumentaba que la marca nacional no era igual a la transnacional.

• Se presentaron argumentos como “El IGSS ha puesto en grave riesgo la salud y como consecuencia la vida de los afiliados”.

• La queja principal es porque un laboratorio que provee al IGSS, no llena los requisitos y hubo dos fallecimientos.

• Aunque el laboratorio nacional presenta pruebas de análisis sobre la molécula estudiada, la corte no sigue el hilo conductor y desestima la prueba.

Prueba reina• “varios médicos entre ellos especialistas en Medicina

Interna, Cardiología y Hemodinamista Internista; Cardiólogos Electro Fisiólogo, Especialistas en Cardiología”, presentaron denuncia a la institución del Procurador de los Derechos Humanos, en la cual indican que tienen “vasta experiencia como especialistas” en el manejo de los medicamentos PRAVIX y APROVEL, “observan” que existen marcadas diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas hasta entre un medicamento Clopidogrel proporcionado por una casa farmacéutica.

Error procesal

• Existe aquí un error de principio del derecho procesal probatorio porque se presentan alegatos para dos medicamentos, Clopidogrel e Irbesartán.

• Un argumento procesal es que debió haberse tomado uno a la vez.

• En autos, se presentan argumentos contra el Clopidogrel, que hubo dos fallecimientos, pero nada en contra de Irbesartán.

• Se emite sentencia para ambos incurriendo en un error iuris tantum.

Sentencia, considerandos

• En sus considerandos, llama la atención el número III, que reza: “ordenar al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social proceda a proporcionar a los pacientes bajo tratamiento que lo requieran los medicamentos PLAVIX Y APROVEL, y no sustituir los prescritos por médicos tratantes por clones o genéricos, sino que debe suministrar los medicamentos de la mejor calidad

SENTENCIA• En la sentencia en su párrafo II) apunta: “El amparo

solicitado se otorga en atención de los intereses difusos de los pacientes afiliados a dicho instituto; y en consecuencia se ordena a la Junta Directiva de Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, proveer el medicamento adecuado de la mejor calidad conforme a prescripción médica, a dichos pacientes encaminando a mantenerle todos sus derechos que le fueron incluidos en la denuncia como vulnerados, en consecuencia deja sin efecto todas aquellas disposiciones administrativas de la Junta Directiva del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social que contravengan esta resolución” .

•

• En la práctica esto sirvió para comprar por parte del IGSS los medicamentos PLAVIX (Clopidogrel, de setenta y cinco miligramos) y APROVEL (Irbesartán de ciento cincuenta mg) e invertir alrededor de MIL millones de quetzales, en los años 2014 a 2017.

• Para Clopidogrel el número de pacientes en promedio es 5,812 mensualmente, en tanto que para Irbesartán asciende a 15,081 de promedio mensual.

Conclusiones

• La judicialización de la salud se ha convertido en un ejercicio jurídico contra el Seguro Social por parte de un entramado complicado en donde participan médicos, organizaciones externas al IGSS, (ONG), y jueces que facilitan las sentencias, siendo beneficiadas las Compañías Farmacéuticas.

POSICION DEL DEPARTAMENTO LEGAL DEL IGSS.

• Se debe reconocer la substitución del criterio médico científico por uno jurídico en cuanto al medicamento que se le debe prescribir al paciente.

• Al utilizar la vía del amparo para judicializar el proceso para la obtención de un medicamento determinado, se actúa en fraude de los procesos de la Ley de Contrataciones,especialmente en todos aquellos casos en los cuales se discuten intereses o derechos difusos.

• Se presentó una denuncia penal por medicamentos amparados sin código el 3 de Octubre 2016.

• Con esta práctica de judicializar la atención en salud, se están desnaturalizando los procesos de diagnóstico y tratamiento de los pacientes, en vulneración de la responsabilidad objetiva del médico tratante y consecuentemente del IGSS, como ente regidor de la Seguridad Social en Guatemala.

• Por último, se evidencia la regionalización de estas acciones judiciales, para obtención de medicamentos específicos, judicializando la salud.

•MUCHAS GRACIAS