Derrames pleurales

Warner Rodríguez Jerez

Líquido pleural

Volumen 0.1-0.2cc/kg

Proteínas 1-1.5g/dl

Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0%

eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos)

pH mayor igual 7.6

Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L

Anatomía

Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos)

Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial

Líquido pleural se produce en la pleura parietal

Reabsorción

– Através de los estomas de la pleura parietal a las

lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---

nódulos linfáticos.

Trasudado vrs Exudado

CRITERIOS DE LIGHT

– Uno de los siguientes criterios se cumple:

– DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico

– DHL pleural/sérica > 0.6

– Proteínas pleurales/ séricas > 0.5

– OTROS

• Concentración de proteínas mayor 3g/dl

• Colesterol pleural mayor a 60mg/dl

• Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl

• Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl

Mecanismos de producción MECANISMO EJEMPLO CLASIFICACIÓN

AUMENTO DE LA PRESIÓN

MICROVASCULAR

INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

PERIMICROVASC

ATELECTASIAS TRANSUDADO

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

ONCÓTICA

HIPOALBUMINEMIA TRANSUDADO

AUMENTO DE LA

PERMEABILIDAD CAPILAR

NEUMONÍA EXUDADO

DISMINUCIÓN DEL DRENAJE

LINFÁTICO

CÁNCER EXUDADO

COMUNICACIÓN PLEURO-

PERITONEAL

HIDROTORAX HEPATICO TRANSUDADO

RUPTURA DEL DUCTO TORACICO QUILOTORAX EXUDADO

IATROGÉNICO MIGRACION DE CATETER

VENOSO CENTRAL

TRANSUDADO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS

LÍQUIDO PLEURAL

EMPIEMA PUS

CANCER Citología

RUPTURA ESOFÁGICA ↑ Amilasa ↓ Ph

Celulas Escamosas

DERRAME POR HONGOS Cultivo, Tinción KOH

QUILOTORAX Triglicéridos > 110mg/dl

HEMOTORAX Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5)

URINOTORAX Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0)

TB Tinción + Cultivo

DIALISIS PERITONEAL Proteínas < 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl

Observaciones Utiles para el Diagnóstico

Color Dx Sugerido

Amarillo Paja Transudado

Sanguinolento Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar

Blanco Quilotorax o Colesterol

Café Derrame crónico

Ruptura absceso amebiano

Amarillo verdoso AR

Negro Aspergillus niger

Predominio Linfos

Enfermedad Comentario

TB Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN

Quilotórax Generalmente por LNH

Linfoma

Sd Uñas Amarillas

Derrame por años

Reumatismo Crónico

Asociado con atrapamiento pulmonar

Sarcoidosis En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis

Predominio Eosinófilos

Enfermedad Comentario

Neumotórax Causa + común

Hemotórax 1-2 semanas en desarrollarse post entrada de sangre en espacio pleural

Asbestos 25% de incidencia

TEP

Hongos Histoplasma, Coccidioides

Drogas Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina

Churg Strauss En 30% de casos de CSS

Carcinoma 5-8% de los carcinomas

Transudados

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Trapped lung

R Atelectasias Nefrótico Síndrome de vena cava Superior Urinotórax Diálisis peritoneal Aracnoid fístula Desnutrición Hipoalbuminemia OH hidrotórax hepático

ICC

Generalidades

– Causa más común de transudado

– 40% manifestación clínica

– 72% en autopsia

Patogénesis

– HT venosa pulmonar

– PCWP > 24 mmHg

Rx

– Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)

Hidrotórax Hepático

Incidencia

– 6% de pacientes cirróticos & ascitis

Patogénesis

– Presión peritoneal > presión pleural

Rx

– Derecho (70%)

– Izq (15%)

– Bilateral (15%)

Tx:

– El de Ins Hepática

Atelectasias

Incidencia

– Común en UCI (40% al ingreso, 60%

durante estadía)

Patogénesis

– Presión perimicrovascular disminuida

Sd Nefrótico

Incidencia

– 20% de SN

Patogénesis

– ↓ presión oncótica

Rx

– Bilateral pequeño, subpulmonar

Atrapamiento Pulmonar Patogénesis

– Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales

– Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico

Rx– Pequeño unilateral

Dx:– Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc

– Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando se extrae 1 L de líquido)

Diálisis Peritoneal

Pequeño derecho o bilateral

Raro derecho masivo

Tx

– Ninguno para el pequeño

– Toracentesis para el derecho masivo

Exudados(Inflamación)

I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos)

N eoplasia

F oma (Linfoma)

L upus

A rtritis reumatoide

M esotelioma

A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica)

C hurg Strauss

I potiroidismo

O tras (SDRA-TEP)

N itrógeno Uréico (Uremia)

Exudados con glucosa baja

L upus E sófago (ruptura) N eoplasia T uberculoso (empiema piógeno) A rtritis reumatoide

Derrame Paraneumónico

Típico o No Complicado Complicado Empiema

pH > 7.2

DHL < 1000

Glucosa > 40 mg/dl

Tinción negativa

Borderline

pH 7 – 7.2

DHL > 1000

Glucosa > 40 mg / dl

Tinción negativa

Simple

Pus en un solo lóculo

Complejo

Multiloculado

SimplepH < 7

DHL > 1000Glucosa < 40

Tinción o Cultivo +

ComplejopH < 7

DHL > 1000Glucosa < 40

Tinción o Cultivo +Loculado

No significativo

Paraneumónico Es el exudado más frecuente

40-57 % de neumonías lo desarrollan

Sólo 10-15% desarrollan uno complicado

Sólo 5% desarrollan empiema

Patogénesis (estadíos)

1. Exudado (0-72 hrs)

2. Fibrinopurulento (3-10 días)

3. Organizacional (10-14 días)

Organismos Comunes en empiema

– Staph

– Anaerobios

– Aerobios Gram (-)

– Neumococo

Paraneumónico

Datos que sugieren DPN complicado

– Rx y TAC

• Derrame > 40%

• Nivel hidroaéreo intrapleural

• Loculación / Multiloculación

• Egrosamiento de la pleura > 5mm

– Clínica

• Infección x Anaerobios

• Infección prolongada

• Falla tx a Atbs

Paraneumónico Típico

– Solo Atbs

Complicado

– Borderline

• Puede que requiera drenaje

• Repetir toracentesis en primeras 24 hrs

– Simple

• Sello de tórax + Atbs

– Complejo

• Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía

Empiema

– Simple

• Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje

– Complejo

• La > requiere decorticación o toracoscopía

Malignidad

2a causa más común de exudado

Ca de mama o pulmón: 60% de casos

Linfoma: 10%

Líquido:

– < 5% son transudados

– pH bajo y glucosa baja

Manejo

– Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal

TEP Incidencia: 40-50% Patogénesis:

– Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar Rx:

– Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%)

– Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55% Líquido

– Trasudado 20%

– Exudado 80%

– Predominio PMN, linfos

TB Pleural

Patogénesis:

– Foco TB subpleural se rompe hacia cavidad pleural

Clínica:

– Tos no productiva (80%)

– Dolor torácico pleurítico (75%)

– PPD (+) en 70-100% de casos

Rx:

– Derrame unilateral, pequeño-moderado

– Común del lado derecho

– Puede locular hasta en 30%

Líquido:

– Exudado, a veces sanguinolento (10%)

– 90-95% linfos

Dx:

– Histología pleural (63-85%)

– Cultivo de biopsia (55-80%)

– ADA > 40-60 U/L sugiere el dx

• Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L

– Cultivo del líquido (13-70%)

– Cultivo esputo (4% en derrame aislado)

– BAAR en líquido (<5%)

Gracias!!