derramepleural-120625202842-phpapp02

Tutor: Dr. Félix Hurtado GarcesTutor: Dr. Félix Hurtado Garces

Ramiro Sandoval HuamánRamiro Sandoval HuamánInterno de MedicinaInterno de Medicina

Hospital II EsSalud TalaraHospital II EsSalud Talara

EFUSIONES Pulmones, Corazón y Organos Abdominales (N):

- Revestimiento mesotelial parietal y visceral

- Pequeño rozamiento

- Solo separados: cant. mínima lubricante claro

Flujo Líquido se controla :

- Presiones osmótica e hidrostática plasma

- Permeabilidad v. sang., linfáticos y mesotelio

Desequilibrio :

- Acumulación patológica de líquido o efusión.

LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS Y PERITONEALES

LOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE :

A. ULTRAFILTRACION DEL PLASMA

TRASUDADO :

FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.)

EJM : ALBUMINA O PRESION VENOSA

EXUDADO :

LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIO

EJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIA

B. ESCAPE DE QUILO

DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORÁCICO)

LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA) - NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO

CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT.

- SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION

- NORMALMENTE :

EL LIQUIDO PENETRA

CAPILARES PLEURA PARIETAL

(TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON,

CAVIDAD PERITONEAL)

ES ELIMINADO :

LINFATICOS PLEURA PARIETAL

LIQUIDO PLEURAL (ENFOQUE DIAGNOSTICO)

- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO

- DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO :

ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS

- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO :

ALTERADOS FACTORES LOCALES

LIQUIDO PLEURAL

MECANISMOS PATOLOGICOS :

1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS.

2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN.

COMPRES. CANAL TORAC.

PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE)

QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)

3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO

DESNUTRICION, ENTEROPATIA.

4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS

LIQUIDO PLEURAL

MECANISMOS PATOLOGICOS :

5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICA

EXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.)

6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA)

7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL

8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS.

PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAMETRASUDADOS :1.- POR HIPOALBUMINEMIA

- NEFROSIS- CIRROSIS HEPATICA

2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO- EXCESO DE INGESTA- INSUFICIENCIA CARDIACA- INSUFICIENCIA RENAL

3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR- OBSTRUCCION VENOSA- INSUFICIENCIA CARDIACA- PERICARDITIS CONSTRICTIVA

4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA- HIDROTORAX- LINFAEDEMA

PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAMEEXUDADOS :1.- POR INFECCIONES :

- BACTERIANAS- MICOTICAS- VIRALES- PARASITARIAS

2.- POR TRAUMATISMOS- CON HEMORRAGIA

3.- POR NEOPLASIAS- MESOTELIOMA- CARCINOMA- LINFOMAS

4.- POR COLAGENOPATIAS- L.E.S.- ARTRITIS REUMATOIDE- PERIARTERITIS NODOSA

5.- POR CAUSAS VARIAS- ABCESOS SUBFRENICOS- PANCREATITIS

DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL

Presión Presión hidrostática hidrostática (negativa) (negativa)Presión Presión oncóticaoncótica

Cavidad Cavidad pleural pleural

Presión Presión oncóticaoncótica

Presión Presión oncóticaoncótica

Capilar sistémico Capilar sistémico Capilar pulmonarCapilar pulmonarPresión Presión

hidrostáticahidrostática Presión Presión hidrostáticahidrostática

Resultados: Resultados: (Presión de (Presión de filtración)filtración)

Resultados: Resultados: (Presión de (Presión de

reabsorción)reabsorción)

Pleura parietal Pleura parietal Pleura visceral Pleura visceral

3030

3232

55

66

1111

55

66

99 1010

3232

LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)

INDICACION TORACOCENTESIS :

- DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA

- SINTOMAS CLINICOS (DISNEA)

- INSTILACION INTRAPLEURAL

MEDICINAS

- HEMOTORAX

- EMPIEMA

TOMA DE MUESTRAMEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA

- EXTRAER 20 ml LIQUIDO

- PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO 4% o GOTAS DE HEPARINA

- OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS. COAGULO)

- NUEVA MUESTRA JERINGA 3 ml C/HEPARINA (pH)

CARACTERISTICAS NORMALES - Cantidad : 0.1-0.2 ml/Kg - Color : Pajizo- Transparencia : Claro- Densidad específica : 1.010-1.026 (>1.016)- Proteínas totales : 1-2 g/dl

Albumina : 0.3 - 4.1 g/dlGlobulina : 50 – 70 %

- pH : 6.8 - 7.6 (7.4)- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma) Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales

INVESTIGACION LABORATORIO 1. Examen Físico 3. Examen Bacteriológico

a. Cantidad a. Coloración GRAMb. Color y Transparencia b. Coloración Acido-Resistentec. pH c. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.) d. Densidad

2. Examen Bioquímico 4. Examen Citológicaa. Provincia a. Contaje Células y Diferencialb.Coloración b. Frotis PAPc. Glucosa

d. Deshidrogenasa Láctica 5. Otros

1. ASPECTO MACROSCOPICO

- Transparente, amarillento pálido – TRASUDADO

- Turbio, opaco, indica > N° comp. Celulares

- Sanguinolento : Neoplasia

Infarto Pulmonar

Traumatismo

Sanguinolento (toracocentesis traumática) coagula.

Sanguinolento (no traumático) se desfibrina, no coagula.

- Quiloso (lechoso) - Hidróxido de sodio y eter

- Traumatismo (accidentes tránsito)

- Obstrucción (Linfoma, Ca. Metastasico)

- " Seudoquiloso “ - Proc. Inflamatorios cronicos

- Artritis reumatoide

- Blanquecino - Quilotorax

- Empiema

- Negro : Infección por Aspergillus níger

- Verdoso : Fistula bilio pleural

- Purulento : Infección

- Olor fétido (anaerobios)

- Color rojo pardo oscuro (amebiasis)

- Turbio y amarillo verdoso(Derrame Reumatoide)

- Muy viscoso (transparente o sanguinolento)

Mesotelioma

pH- Medir anaerobicamente. Igual gases- Acidosis

- Líquido gástrico- Pleuresia reumatoide (< 7.2)- Empiema- TBC

- pH > 7.35- Enf. Maligna- LES

- pH < 7.3- Procesos paraneumónicos (Mal Px – Intervención Quirúrgica)

Glucosa- Normal : Igual plasma

Trasudado LES

- Disminuido : Cociente líquido/suero < 0.5 Infecciones bacterianas (TBC) Artritis reumatoide (0-10 mg/dl) Neoplasias

Deshidrogenasa láctica- Elevados : Tumores primarios, metastásicos- Trasudado : < 60% del suero- Exudado : > 60% del suero

2. EXAMENES BIOQUIMICOS

Proteínas- Trasudado : < 50 % del suero

- Exudado : > 50 % del suero

Formación coágulo- Coagulo - refleja contenido Fibrinógeno

(Proteina PM - Daño mesotelio)


AMILASA- Exudado : Util

Valor superior al sericoEnfermedad PancreáticaRotura Esofágica (salivar)Neoplasia

LIPIDOS- Dx Quilotorax : Triglicéridos > 110mg%

V. Inf 50 mg % (descarta quilotórax)

50-110 mg% (presencia quilomicrones :

Dx quilotórax)


COLESTEROL- Exudado : > 60 mg %

Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3

LISOZIMA (MURAMIDASA)- Sintetizada por Neutófilos y cel. SMF

- Pleuritis TBC : Elevada

Lisozima Pleura / L. Serica 1.2

- También en : Empiema

Artritis Reumatoide


ADENOSIN DEAMINASA (ADA)Predomina tejido linfoide (linfocito T)

Dx TBC : > 45 U/L (S : 100%, E : 97%)También : Empiema

LinfomaLeucemiaMesoteliomaDerrames Malignos


001010202030304040505060607070

TuberculosisTuberculosis NeumoníaNeumonía NeoplasiasNeoplasias TrasudadosTrasudados

ADA (U/L)

CREATININA

URINOTORAX : Creatinina en L.P.

(Creatinina L.P. / Creatinina suero 1)

ACIDO HIALURONICO

MESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P.

Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible


ESTUDIOS INMUNOLOGICOS

FACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide)

Titulos inf.: D. Paraneumónicos o malignos

ANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)

Células LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable


MARCADORES TUMORALESResultados contradictorios (limitada utilidad)CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO): > 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I.OTROS: Orosomucoide

Antig. Histico polipeptidicoFosfohexosaisomerasaAlfafetoproteinaEnolasa neuroespecificaFactor crecimiento derivado plaquetasMucinaAnticuerpos monoclonales


TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

ASPECTOASPECTO CLARO, TRANSPAREN-CLARO, TRANSPAREN-TE, LIG. OPALESCENTETE, LIG. OPALESCENTE

TURBIO, VARIA SEROSO A TURBIO, VARIA SEROSO A PURULENTOPURULENTO

COLORCOLOR AMARILLO PAJIZOAMARILLO PAJIZO AMARILLO INTENSO, LECHOSO, AMARILLO INTENSO, LECHOSO, ROJIZO, VERDOSOROJIZO, VERDOSO

DENSIDADDENSIDAD INFERIOR A 1016INFERIOR A 1016 SUPERIOR A 1016SUPERIOR A 1016

pHpH 7.4 – 7.5 7.4 – 7.5 7.3 – 7.4 7.3 – 7.4

COAGULACIONCOAGULACION NO COAGULANO COAGULA COAGULA x ALTA PROT. COAGULA x ALTA PROT. (FIBRINOGENO)(FIBRINOGENO)

REC. CELULARREC. CELULAR MENOS DE 1.000 MENOS DE 1.000 / mm/ mm33 SUPERIOR 1.000 SUPERIOR 1.000 / mm/ mm33

REC. REC. DIFERENCIALDIFERENCIAL

CEL. MESOTELIALES. CEL. MESOTELIALES. ESCASOS LINFOCITOSESCASOS LINFOCITOS

HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA)HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA)PRED. PMN – (AGUDO)PRED. PMN – (AGUDO) NEUMONIA - INF. PULMONAR.NEUMONIA - INF. PULMONAR.LINF. MAS 50% - (CRONICO)LINF. MAS 50% - (CRONICO) TBC – TUMORTBC – TUMORCEL. L.E. (LES)CEL. L.E. (LES)CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

AMILASAAMILASA NO SE ENCUENTRANO SE ENCUENTRARELACIONADA CON RELACIONADA CON PANCREATITISPANCREATITIS

GLUCOSAGLUCOSA NORMAL = SUERONORMAL = SUERODISMINUIDA. GLICOLISIS DISMINUIDA. GLICOLISIS (BACT., CEL. )(BACT., CEL. )

PROTEINASPROTEINAS MENOS DE 3 gr MENOS DE 3 gr / dl/ dl MAS DE 3 gr MAS DE 3 gr / dl/ dl

DHLDHLNORMAL (115-225 UI NORMAL (115-225 UI / I)/ I) (240-480 U (240-480 U / I)/ I)

ELEVADA (NEOPLASIAS)ELEVADA (NEOPLASIAS)

DHL LIQ. DHL LIQ. / / DHL SUERODHL SUERO

INFERIOR 0.6INFERIOR 0.6 SUPERIOR 0.6SUPERIOR 0.6

PROT. LIQ. PROT. LIQ. / / PROT. SUEROPROT. SUERO

INFERIOR 0.5INFERIOR 0.5 SUPERIOR 0.5SUPERIOR 0.5

3. RECUENTO CELULAR

Leucocitos totales casi nunca es diagnóstico :

> 10,000 / mm3 Inflamación Neumonía

Infarto pulmonar

Pancreatitis

> 50,000 / mm3 Derrame paraneumónicos (Empiema)

< 5,000 / mm3 Neoplasias, TBC

< 1,000 / mm3 TRASUDADO

3. RECUENTO CELULAR

Hematíes5,000 – 6,000 / mm3 Rojizo

Traumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq.

Mas 100,000 / mm3 Líquido hemorrágico

Neoplasia

Infarto Pulmonar

Traumatismo

I C C

3. RECUENTO CELULAR

Trasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales- Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrófilos- Mononucleares

Exudados crónicos : Linfoma (> 85%)TBCArtritis ReumatoideCarcinoma (> 50%)

- PMNDerrame inflamat. Incipiente:

NeumoníaInfarto pulmonarPancreatitisAbcesos

- Célula L E (Diagnóstico LES)

Recuento Diferencial

4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS - TINCION GRAM

- CULTIVOAerobios y anaerobios

- OTROS CULTIVOS (sospecha clínica)MicobacteriasHongos

- CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos)Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus

- CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja)Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico

(anaerobios)Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios)

5. ESTUDIOS CITOLOGICOS- POSITIVA 60% 1° P

80% 3° P- Mas sensible que biopsia con aguja- DERRAME REUMATOIDE

Macrófagos multinucleados: gigantes y redondeosMacrófagos alargados: mas finos Material de fondo necróticoGlucosa baja(Patognomonicos)

- DIFERENCIARMesotelioma malignoTumor metastasico ReactivasCel. Mesoteliales Reactivas(Análisis de aneuploidia del DNA)

DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado)

1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.52. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.63. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA

S: 100%E: 70%

CRITERIOS HAMM (ultimamente):COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO

S: 100% E: 95%

COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3 S: 97% E: 100%

OTRAS PRUEBAS -TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES)DESPUES:- Pac. sin diagnostico, tener en cuenta:

AsbestosisMesoteliomaSindrome de DresslerUremiaSind. uñas amarillasSind. pulmon atrapado

AUN ASI:- 20% Pac. con exudado, sin Dx. Etiologico Mayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado)- Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna

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