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ResumenLa dermatomiositis es una miopatía inflamatoria infre-

cuente que se asocia a múltiples neoplasias, siendo las más frecuentes el cáncer de mama, ovario y pulmón. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de neoplasia son el sexo masculino, la edad avanzada, la presencia de vasculi-tis/necrosis cutánea y la ausencia de anticuerpos específicos de miositis. La historia clínica y el examen físico parecen ser las mejores herramientas para diagnosticar las neoplasias; sin embargo, la tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis representa el examen de elección si no existen hallaz-gos orientadores de una neoplasia específica. En el presente artículo se analizan la evidencia respecto a la asociación de dermatomiositis y cáncer, los factores de riesgo y las estrategias necesarias para descartar malignidad en estos pacientes.

Palabras clave: Dermatomiositis, neoplasias, screening de neoplasias.

REVISIÓN

Correspondencia: Dr. William Romero G.E-mail: waromero@puc.cl

Dermatomiositis y NeoplasiasWilliam Romero G., Mirtha Cifuentes M.

Departamento de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile

INTRODUCCIÓN

La dermatomiositis (DM) es una enfermedad rara del tejido conectivo, con una incidencia anual estimada en 5,5 casos por millón de habitantes.(1) Pertenece al grupo de las miopatías inflamatorias, que incluyen la polimiositis (PM) y la miopatía por cuerpos de inclusión, y además del com-promiso muscular presenta signos cutáneos característicos (Tabla 1). Para su diagnóstico se utilizan los criterios de Boham y Peter (Tabla 2).(4)

La DM se asocia a compromiso sistémico (Tabla 3); sin embargo, su relación con neoplasias es controvertida.

El primer reporte de la asociación entre esta mesen-quimopatía y cáncer fue hecho por Stertz en 1916, cuando describió un carcinoma gástrico en un paciente con debili-dad muscular y compromiso cutáneo característico.(6)

La mayoría de los autores consideran a la DM como un síndrome paraneoplásico, aunque todavía no se conoce la explicación fisiopatológica para esta relación.(2, 5) Se recomienda el estudio para descartar neoplasias ocultas en todos los pacientes con DM; sin embargo, no existe consenso respecto a qué exámenes realizar y con qué fre-cuencia. En el presente artículo se analizará la asociación entre DM y cáncer, intentando responder las preguntas más frecuentes que el clínico pudiera plantearse respecto a esta asociación.

SummaryDermatomyositis is a rare inflammatory myopathy asso-

ciated with multiple neoplasias, the most frequent are breast, ovary and lung cancer. The most important risk factors are male gender, old age, the presence of cutaneous vasculitis/necrosis, and the absence of myositis specific antibodies. Clin-ical history and a physical examination seem to be the best tools to diagnose neoplasias; nevertheless, of thorax, abdo-men and pelvis computer tomography is the exam of choice when findings do not lead to specific myositis. We present an analysis of the evidence with respect to the association between dermatomyositis and cancer, risk factors and neces-sary strategies to discard malignancy in these patients.

Key words: Dermatomyositis, neoplasias, neoplasia screening

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TABLA 2. CRITERIOS DE BOHAM Y PETER PARA EL DIAGNÓSTICO

DE DERMATOMIOSITIS(4)

Signos cutáneos característicosDebilidad muscular proximal simétricaElevación de enzimas muscularesElectromiografía alteradaBiopsia muscular compatible.

Todos los pacientes deben tener compromiso cutáneo, y el diagnóstico es definitivo si cumplen cuatro criterios, probable con tres y posible con dos.

TABLA 3. COMPROMISO SISTÉMICO EN DERMATOMIOSITIS(5)

Artritis simétrica no erosiva de articulaciones pequeñas 25%Disfagia (compromiso esofágico) 15-50%Enfermedad pulmonar intersticial 15-65%Arritmias / Insuficiencia cardíaca / Pericarditis 0-50%

1. ¿Los pacientes con dermatomiositis presentan mayor riesgo de neoplasias?

Existen múltiples reportes de casos y series clínicas que muestran un gran número de diferentes tipos de tumores en pacientes con DM, y esta asociación ha sido comprobada en al menos tres grandes estudios poblacio-nales que compararon la frecuencia de tumores en pacien-tes con DM respecto a la población normal, y mostraron un aumento del riesgo de neoplasias de tres-seis veces en pacientes con DM (Tabla 4).

Buchbinder y cols.(7) estudiaron 85 pacientes con DM y 321 con PM, de los cuales 42% y 18% presentaron neo-plasias, respectivamente. Los autores calcularon la razón de incidencia estandarizada (RIE), que compara el número de casos en la población en estudio respecto a la población general. Este índice fue de 6,2 (IC 95%, 3-9-10,0) en DM y de 2,0 (IC 95%, 1,4-2,7) en PM, es decir, los pacientes con DM presentaron seis veces más tumores que la población general, mientras que en los pacientes con PM se observó un aumento menor de las neoplasias.

Signo Descripción

Pápulas de Gottron Pápulas violáceas en zonas dorso-laterales de las articulaciones interfalángicas/metacarpofalángicas.

Signo de Gottron Eritema violáceo simétrico con/sin edema del aspecto dorsal de las articulaciones interfalángicas/metacarpofalángicas, olécranon, rodilla y maléolo medial.

Eritema heliotropo Eritema violáceo periorbitario con/sin edema de párpados.

Signo del “chal” Eritema violáceo de la zona posterior del cuello, hombros y zonas extensoras de los brazos y antebrazos.

Signo de la “V” Eritema violáceo de la zona anterior del cuello y el pecho.

Eritema de manos Eritema violáceo de zona dorsal de manos y dedos.

Eritema de cuero cabelludo Eritema violáceo muy pruriginoso de cuero cabelludo.

Eritema periungueal Telangiectasias gruesas con/sin distrofia de cutículas y hemorragia cuticular.

Manos de mecánico Hiperqueratosis bilateral simétrica de manos, especialmente en zona ulnar del pulgar y radial de los dedos, que da un aspecto de “manos de trabajador”.

Poiquilodermia vascular atrófica Eritema violáceo asimétrico asociado a telangiectasias, hipopigmentación, hiperpigmentación y atrofia, en zona posterior de hombros, espalda, muslos y área V del cuello.

Calcinosis cutis Acúmulos de calcio que se presentan como nódulos sensibles.

Eritema flagelado Estriaciones violáceas pruriginosas en tronco, similares al eritema lineal asociado a bleomicina.

Vasculitis cutánea Necrosis cutánea y/o ulceraciones.

TABLA 1. SIGNOS CUTÁNEOS DE DERMATOMIOSITIS(2, 3)

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Hill y cols.(8) publicaron la serie más grande de pacien-tes con DM en la literatura, donde analizaron los registros nacionales de Suecia (1964-83), Dinamarca (1977-89) y Finlandia (1969-85) y encontraron 618 casos de DM, de los cuales 198 (32,0%) desarrollaron neoplasias, con un aumento del riesgo de neoplasias de tres veces respecto a la población general (RIE 3,0, IC 95% 2,5-3,6). Adicional-mente estudiaron 914 casos de PM, donde sólo encontra-ron un aumento marginal del riesgo de neoplasias respecto a la población general (RIE 1,3, IC 95% 1,0-1,6).

Otro estudio en Escocia(9) mostró resultados simila-res, con un aumento del riesgo de cáncer de casi ocho veces en DM (RIE 7,7, IC 95% 5,7-10,1) y de dos veces en PM (RIE 2,1, IC 95% 1,5-2,9).

De esta forma, se ha confirmado que la DM es un importante factor de riesgo para neoplasias, por lo que el estudio para descartar cáncer es obligatorio en todo paciente con esta mesenquimopatía.

2. ¿Cuándo se presentan las neoplasias?Para definir un protocolo adecuado de búsqueda de

neoplasias en los pacientes con DM es importante cono-cer en qué momento de la evolución de la enfermedad se presentan los tumores y cuál es el riesgo de que después de un estudio inicial negativo aparezcan nuevas neoplasias a través del tiempo.

La mayoría de los estudios que asocian DM y cáncer consideran los tumores que se presentan desde el diag-nóstico de la mesenquimopatía hasta plazos entre dos y cinco años posteriormente. Al mismo tiempo, consideran como tumores asociados a DM aquellas neoplasias que se presentan entre uno y cinco años previos al diagnóstico de la enfermedad, aunque no existe consenso respecto a estos intervalos.(1-5)

Estudio País N° casos % Neoplasia Razón Incidencia Estandarizada DM / PM DM / PM (IC 95%) DM / PM

Buchbinder (7) Australia 85 / 321 42% / 18% 6,2 (3,0-10,0) / 2,0 (1,4-2,7)

Hill (8) Suecia 618 / 914 32% / 15% 3,0 (2,5-3,6) / 1,3 (1,0-1,6) Dinamarca Finlandia

Stockton (9) Escocia 286 / 419 18% / 10% 7,7 (5,7-10,1) / 2,1 (1,5-2,9)

DM: Dermatomiositis, PM: Polimiositis, IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

TABLA 4. AUMENTO DEL RIESGO DE CÁNCER EN DERMATOMIOSITIS

Sin embargo, desde el punto de vista práctico, interesa saber qué ocurre con los pacientes donde se diagnostica DM y no existen antecedentes previos de neoplasia. En el estudio de Buchbinder y cols.(7) 47% de los tumores se encontraron después del diagnóstico de DM y el mayor riesgo se observó durante el primer año post-diagnóstico (RIE 4,4, IC 95% 2,7-7,1). El riesgo disminuyó progresiva-mente a través del tiempo con RIE de 3,4 (IC 95% 2,3-5,1) entre el primer y el tercer año; a 2,2 (IC 95% 1,3-3,9) entre el tercero-quinto año y a 1,6 (IC 95% 1,0-2,6) después de cinco años.

Hill y cols.(8) también reportaron un riesgo máximo de neoplasias durante el primer año post-diagnóstico (RIE 13,5, IC 95% 10,4-17,6), el cual cayó abruptamente entre el segundo y el quinto año (RIE 2,5, IC 95% 1,7-3,5) y fue similar a la población general después del quinto año post-diagnóstico de DM (RIE 1,4, IC 95% 1,0-2,0).

En la serie de Stockton y cols.(9) el 65% de las neopla-sias se diagnosticó posterior a la DM, y el riesgo máximo se observó en los primeros tres meses post-diagnóstico de la mesenquimopatía (RIE 65,6) y se mantuvo elevado hasta dos años después.

En otras series se han publicado resultados similares, donde el riesgo de neoplasias es máximo durante el primer año post-diagnóstico de DM, especialmente en el periodo inmediato posterior al diagnóstico.(10-14) Del mismo modo, se ha descrito un riesgo aumentado, pero sólo levemente superior al de la población general hasta cinco años des-pués del diagnóstico de DM.

Considerando estos antecedentes, es posible suge-rir que la búsqueda de neoplasia debe ser intensiva al momento del diagnóstico de la DM, y de resultar ésta negativa, se debería seguir al paciente con cuidado, pero no realizar nuevas evaluaciones extensas a menos que se desarrollen signos sugerentes de neoplasia.

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3. ¿Cuáles son los tumores más frecuentes en DM?Las neoplasias más frecuentes en pacientes con DM

varían, dependiendo de las series publicadas (Tabla 5). Los tumores de mama,(7, 17, 15-18) ovario(13, 19, 20) y pulmón(3, 8, 9) han sido asociados más frecuentemente; sin embargo, en algu-nas series asiáticas las neoplasias nasofaríngeas son las más importantes(21-23) y se recomienda estudio dirigido para su descarte en todo paciente con DM. Otras series muestran una frecuencia alta de neoplasias digestivas.(9, 17, 19, 24)

En grandes series poblacionales se ha determinado el aumento del riesgo de neoplasias específicas a través de la razón de incidencia estandarizada (RIE), comparando las frecuencias de neoplasias en pacientes con DM res-pecto de la población general. Hill y cols.(8) describieron un aumento, de casi 11 veces de cáncer de ovario (RIE 10,5, IC 95% 6,1-18,1), seis veces de cáncer de pulmón (RIE 5,9, IC 95% 3,7-9,2), cuatro veces de cáncer de páncreas (RIE 3,8, IC 95% 1,6-9,0), estómago (RIE 3,5, IC 95% 1,7-7,3) y linfomas no-Hodgkin (RIE 3,6, IC 95% 1,2-11,1), y tres veces de cáncer colorrectal (RIE 2,5, IC 95% 1,4-44).

Del mismo modo, Stockton y cols.(9) reportaron un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino (RIE 11,9, IC 95% 1,4-43), ovario (RIE 9,6, IC 95% 1,2-34,5) y pulmón (RIE 5,3, IC 95% 2-11,6), al analizar los tumores que se presen-tan después del diagnóstico de DM.

El médico tratante debe considerar que, además de las neoplasias descritas, otros muchos tumores se han aso-ciado a DM (Tabla 6),(7-24) por lo que debe tener siempre un alto índice de sospecha y realizar una revisión exhaustiva por sistemas en todo paciente con esta mesenquimopatía.

4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para neoplasia en dermatomiositis?

Dado la amplia variedad de posibles neoplasias que pueden presentar los pacientes con DM, es necesario determinar los factores de riesgo para tumores, de modo de identificar a los pacientes de mayor riesgo en los que se justifique un estudio más extenso.

La mayoría de los estudios que han determinado fac-tores de riesgo para neoplasia son de casos y controles y

Estudio País N° casos % neoplasia Neoplasias más frecuentes (%)

Mebazâa (15) Túnez 130 15% Mama (35%) Nasofaringe (25%)András (16) Hungría 103 29% Mama (25%) Pulmón (17%)Ponyi (17) Hungría 90 27% Mama (16%) Estómago (13%)Buchbinder (7) Australia 85 42% Mama (11%) Vejiga (11%)Baset-Seguin (18) Francia 32 40% Mama (16%)Lee (12) Corea 16 31% Mama (27%)

Hill (8) Suecia 618 32% Pulmón (17%) Ovario (11%) Finlandia DinamarcaStockton (9) Escocia 286 18% Pulmón (38%) Colon (14%)Parodi (3) Italia 132 23% Pulmón (20%) Mama (17%)

Fardet (13) Francia 121 24% Ovario (24%) Cabeza y cuello (21%)Prohic (19) Bosnia 32 25% Ovario (25%) Colon (25%)Whitmore (20) Estados Unidos 17 35% Ovario (83%)

Chen (21) Taiwán 143* 13% Nasofaringe (22%) Pulmón (17%)Leow (22) Singapur 38 32% Nasofaringe (38%) Mama (15%Chan (23) Singapur 12 41% Nasofaringe (60%)

Marie (24) Francia 79* 21% Colon (31%) Pulmón (13%)

*Series combinadas de dermatomiositis/polimiositis.

TABLA 5. NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN DERMATOMIOSITIS EN DISTINTAS SERIES

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no todos han analizado las mismas variables, especialmente las serológicas, de modo que los resultados son muy hete-rogéneos. En la Tabla 7 se presentan los factores de riesgo descritos y el número de publicaciones que los avalan.

La edad mayor a 40-65 años ha sido el factor de riesgo más ampliamente reportado.(8, 9, 11, 13, 17, 21, 24-30) En los estudios poblacionales de Hill y cols.(8) y Stockton y cols.(9) el riesgo fue mayor en los pacientes > 45 años respecto al grupo entre 15 y 45 años (RIE 3,1, IC 95% 2,6-3,7 vs RIE 2,2, IC 95% 1,1-4,2) y en el grupo de 45 a 74 años, respecto a los de 15 a 44 años (RIE 4,8, IC 95% 0,6-17,4 vs RIE 3,6, IC 95% 2,0-5,9), respectivamente.

El segundo factor de riesgo más reportado en la litera-tura es la presencia de necrosis/vasculitis cutánea.(13, 16-18, 31-34) Fardet y cols.(13) estudiaron 121 casos de DM y reportaron necrosis cutánea en 31% de los pacientes con neoplasias versus sólo 3% en los pacientes sin neoplasias, y deter-minaron que la necrosis cutánea fue un factor de riesgo independiente que aumentó casi cuatro veces el riesgo de neoplasia (Hazard Ratio (HR) 3,8, IC 95% 1,0-14,9). Hunger y cols.(32) en 23 casos de DM observaron vasculitis cutánea en un porcentaje significativamente mayor de los pacientes con neoplasias (80% vs 17%, p < 0,005%). Por otro lado, Feldman y cols.(34) estudiaron 76 pacientes adul-

Cerebro: Astrocitoma, Meningioma

Cabeza y cuello: Nasofaringe, laringe, tiroides, timo

Tórax: Pulmón, pleura, mediastino

Digestivos: Esófago, estómago, intestino, colon, páncreas, hígado, vesícula biliar, peritoneo

Ginecológicos: Mama, ovario, cuello uterino, endometrio, ligamento ancho, Trompas de Falopio, vagina, vulva

Urológicos: Próstata, vejiga, uréter, riñón, testículo

Hematológicos: Enfermedad de Hodgkin, Linfomas No-Hodgkin, leucemia, mieloma

Piel: Melanoma, carcinoma espinocelular, sarcoma de Kaposi, linfoma cutáneo de células T

Partes blandas: Sarcomas

Germinales: Teratoma

Otros: Tumores neuroendocrinos, metástasis sin tumor primario conocido.

TABLA 6. NEOPLASIAS POR SISTEMAS DESCRITAS EN

DERMATOMIOSITIS(7-24)

Factores de riesgo Referencias

ClínicosEdad avanzada 8, 9, 11, 13, 17, 21, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30Vasculitis cutánea 13, 16, 17, 18, 31, 32, 33, 34 Sexo masculino 11, 13, 21 Inicio rápido de síntomas 13, 30, 35 Eritema periungueal 13, 36Falta de respuesta a corticoides 30

LaboratorioCreatin-fosfoquinasa (CK) 16, 21, 35 VHS elevada 18, 35, 37ANA (-) 16, 17, 38Anticuerpos asociados a miositis (-) 16, 17, 39 (anti-Jo-1, anti-PM-Scl, anti-U1-RNP, anti-U3-RNP, anti-Ku)Anticuerpo anti-proteína 155/140 kDa (+) 39, 40ENA (-) 16, 17PCR elevada 29Albúmina baja 29Complemento C4 bajo 13

VHS: velocidad de eritrosedimentación, ANA: anticuerpos anti-nucleares, ENA: anticuerpos anti-antígeno nuclear extractable, PCR: proteína C reactiva.

TABLA 7. FACTORES DE RIESGO PARA NEOPLASIAS EN DERMATOMIOSITIS

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tos con DM/PM y describieron que 28,6% de los pacientes con vasculitis desarrollaron neoplasias, respecto a 5,8% de aquellos sin vasculitis.

El sexo masculino también ha sido reportado como factor de riesgo.(11, 13, 21) Chen y cols.(21) estudiaron 143 pacientes con DM/PM (64% DM, 14% DM amiopática, 13% DM/PM juvenil y 10% PM) y encontraron que el sexo mas-culino fue un factor de riesgo independiente que aumentó casi cuatro veces el riesgo de neoplasia (Odds Ratio ajus-tado 4,1, IC 95% 1,1-15,6). Fardet y cols.(13) estudiaron los factores de riesgo para cáncer en 121 casos de DM y encontraron en el análisis univariado que el sexo mascu-lino aumentaba al doble el riesgo de neoplasias (HR 2,1, IC 95% 1,0-4,28; p = 0,05); sin embargo, esto no fue significa-tivo en el análisis multivariado. Los estudios poblacionales de Hill y cols.(8) y Stockton y cols.(9) no lograron identificar diferencias entre sexos.

Otros factores de riesgo clínicos reportados han sido el inicio rápido de los síntomas de la mesenquimopatía,(13,

30, 35) el eritema periungueal(13, 36) y la falta de respuesta al tratamiento con corticoides.(30)

Desde el punto de vista de laboratorio, niveles aumentados de creatin-fosfoquinasa (CK) también se han asociado a mayor riesgo de neoplasias,(16, 21, 35) aunque este hecho no es aceptado ampliamente. Sparsa y cols.(35) estudiaron 33 pacientes con DM y siete con PM, 16 de los cuales presentaron neoplasias, y encontraron nive-les significativamente aumentados de CK en los pacientes con neoplasias (2,840 U/L [96-12,100 U/L] vs 1,346 U/L [35-10,000 U/L], p = 0,01). Por otro lado, Chen y cols.,(21) en un análisis univariado para factores de riesgo de neo-plasias en DM, reportaron que niveles elevados de CK se asociaron significativamente a mayor riesgo de cáncer (OR 5,2, IC 95% 1,1-23,4) y estuvieron cerca de alcanzar significación estadística en el análisis multivariado (OR 4,8, IC 95% 0,9-27,2; p = 0,08). Sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias en los niveles de CK en pacientes con o sin neoplasias(13, 41) e incluso en dos estu-dios los niveles de CK fueron mayores en los pacientes sin neoplasias.(16, 17)

La velocidad de eritrosedimentación (VHS) elevada también se ha asociado a mayor riesgo de neoplasias.(18, 35, 37) Sparsa y cols.(35) reportaron que los pacientes con DM y neo-plasias presentaban VHS significativamente aumentada (47,8 ± 29,1 mm/h vs 25,4 ± 15,7 mm/h, p = 0,08). Del mismo modo, Amerio y cols.(37) describieron que una VHS mayor de 35 mm/h se asoció a mayor riesgo de cáncer.

Respecto a la serología autoinmune se ha reportado que los pacientes con DM y neoplasias son, con mayor frecuencia, negativos para anticuerpos antinucleares (ANA),(16, 17, 38) anti-cuerpos anti-antígeno nuclear extractable (ENA)(16) y anticuer-pos asociados a miositis.(17, 39)

András y cols.(16) estudiaron 309 casos de DM/PM (103 DM y 206 PM), de los cuales 30 (28,8%) con DM y siete (3,3%) con PM presentaron neoplasias, y encon-traron que los pacientes con neoplasias eran con mayor frecuencia ANA (-) (84% vs 61%, p < 0,05) y ENA (-) (100% vs 59%, p < 0,05); adicionalmente reportaron que 16% de los pacientes sin neoplasia fueron anti-Jo-1 (+) vs 0% de los pacientes con neoplasias. Este grupo tampoco encontró correlación entre la presencia de tumores y los alelos DRB1-0301 y 01. Del mismo modo, Ponyi y cols.(17) describieron 90 pacientes con DM, de los cuales 24 (26,7%) tuvieron neoplasias; en este grupo, los pacientes con neo-plasia fueron más frecuentemente ANA (-) (81% vs 61%, p < 0,05%), ENA (-) (100% vs 59%, p < 0,05%) y anti-Jo-1 (-) (100% vs 84%, p < 0,05). Por último, Nishikai y cols. (38) estudiaron 36 pacientes con DM (12 casos asociados a neoplasia) y también describieron que los pacientes con neoplasias son más comúnmente ANA (-) (83% vs 46%, p < 0,03).

Finalmente, Kaji y cols.(40) describieron un nuevo anti-cuerpo específico de miositis, reactivo contra las proteínas nucleares de 155 y 140 kDa (anticuerpo anti-155/140 [Ab]) que ha mostrado una fuerte asociación con neoplasias en DM. En un total de 52 pacientes con DM se encontraron tumores en el 71% de los seropositivos y en sólo 11% de los seronegativos. Estos hallazgos han sido corroborados por Chinoy y cols.(39) que estudiaron los anticuerpos aso-ciados a miositis (anti-Jo-1, anti-PM-scl, anti-U1-RNP, anti-U3-RNP y anti-Ku) en 103 casos de DM, de los cuales 15 presentaron neoplasias, y concluyeron que los pacientes sin anticuerpos específicos de miositis tienen riesgo mayor de neoplasias. Sin embargo, los pacientes con anticuerpos anti-155/140 (+) presentaron mayor riesgo de tumores. En resumen, un panel negativo para anticuerpos asociados a miositis, pero con un anti-155/140 positivo tendría una sensibilidad de 100% para cáncer en pacientes con DM.

Otras alteraciones de laboratorio que han sido aso-ciadas a neoplasias son albúmina baja,(29) proteína C reac-tiva elevada(29) y complemento C4 bajo.(13)

En forma adicional, se han descrito algunos hallazgos que se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con DM no asociada a neoplasias: fiebre,(16, 17) artralgias/artritis,(16, 17) fenómeno de Raynaud,(16, 17, 35) niveles aumen-tados de lactato deshidrogenasa (LDH),(16) linfopenia,(13) enfermedad pulmonar intersticial(16, 17, 21) y compromiso cardiaco de miositis.(17)

Chen y cols.(21) describieron que aquellos pacientes con enfermedad pulmonar intersticial tenían 96% menos riesgo de presentar neoplasias (OR 0,04, IC 95% 0,01-0,21, p < 0,001). Ponyi y cols.(17) encontraron que los pacien-tes sin neoplasia presentaban con mayor frecuencia fiebre

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(29% vs 0%, p < 0,05), artritis (51% vs 25%, p < 0,05%), fenómeno de Raynaud (26% vs 17%, p < 0,05), enferme-dad pulmonar intersticial (25% vs 19%, p < 0,05) y compro-miso cardíaco (7% vs 0%, p < 0,05). Por otro lado, András y cols.(16) también describieron que los pacientes sin neopla-sias presentaban más frecuentemente fiebre (29% vs 0%, p < 0,05), artritis/artralgia (51% vs 16%, p < 0,05), fenómeno de Raynaud (26% vs 11%, p < 0,05), enfermedad pulmonar intersticial (25% vs 19%, p < 0,05%) y mayores niveles de LDH (1637 ± 764 vs 743 ± 234, p = 0,047). Sparsa y cols.(35) también observaron que el fenómeno de Raynaud era más frecuente en pacientes sin neoplasia (42% vs 0%, p = 0,003). Finalmente, Fardet y cols.(13) encontraron que recuentos de linfocitos menores a 1,500/mm3 redujeron el riesgo de neoplasia casi en un 70% (HR 0,33, IC 95% 0,14-0,80; p = 0,01).

En conclusión, y a pesar de la heterogeneidad de los estudios, en pacientes con DM se deben sospechar neo-plasias, especialmente, en hombres que debutan a edad avanzada con vasculitis cutánea, CK elevada y que son sero-negativos para ANA y anticuerpos asociados a miositis.

5. ¿Cómo se descubren las neoplasias en dermatomio-sitis?

Frente a un paciente con DM debemos plantearnos cuál es el manejo adecuado, en el tiempo, para descartar neoplasias. En este sentido algunos autores han analizado cómo se llegó al diagnóstico de los diferentes tumores en DM.

Callen(42) en 1982 estudió 57 pacientes con neoplasias asociadas a DM y reportó que el diagnóstico fue hecho por la historia clínica en el 60% de los casos, por examen físico en el 21%, por exámenes de rutina (hemograma, orina completa, sangre oculta en deposiciones, etc.) en el 18%, y sólo en un paciente el diagnóstico se realizó durante la autopsia (tumor del ligamento redondo del útero). Callen también refiere que un importante porcentaje de pacientes fueron sometidos a una evaluación de laboratorio extensa sin disponer de historias clínicas adecuadas.

Del mismo modo, Sparsa y cols.(35) en 1996 estudia-ron 16 pacientes con neoplasias asociadas a DM y PM y observaron que en el 75% de los casos se llegó al diag-nóstico sólo por la sospecha clínica, a excepción de cinco pacientes con linfoma del músculo psoas-iliaco, astrocitoma cerebral, carcinoma neuroendocrino de pleura, recurrencia de cáncer de mama y cáncer de ovario. El mismo autor refiere que la sensibilidad de los exámenes “a ciegas” fue sólo de 13%; sin embargo, el examen “a ciegas” de mayor rendimiento fue la tomografía computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis (28%).

En otras series de neoplasia asociadas a DM también

se ha descrito que el diagnóstico se ha hecho sin necesidad de estudios de alta complejidad.(29, 43)

Resulta interesante que, similar a otras áreas de la medicina, la evaluación clínica resulta la herramienta más poderosa para diagnosticar neoplasias en estos pacientes, y como puede ocurrir en pacientes sanos, la eventualidad de tumores en ubicaciones poco frecuentes siempre repre-senta un reto que requiere de evaluaciones más complejas y más tiempo para llegar a un diagnóstico adecuado. Dado que en la actualidad la TAC de tórax, abdomen y pelvis es una herramienta ampliamente disponible, podría ser el examen de elección en aquellos casos donde las evaluacio-nes de rutina hayan sido negativas para cáncer, pudiendo recomendarse como examen de screening en todos los pacientes con DM.(8, 9, 44)

CONCLUSIONES

La dermatomiositis es una enfermedad infrecuente que se asocia a un mayor riesgo de diferentes tipos de neoplasias, el cual puede estar aumentado en pacientes de sexo masculino, de mayor edad, con vasculitis cutánea, ele-vación de la CK y seronegativos para ANA y anticuerpos asociados a miositis. Las neoplasias más frecuentemente descritas son de mama, ovario y pulmón, y en asiáticos, de nasofaringe; sin embargo, se han descrito casos aisla-dos en casi todos los órganos. La mayoría de los tumores pueden diagnosticarse o sospecharse a través de una his-toria clínica y examen físico completos, lo que puede ser complementado con exámenes de laboratorio de rutina (hemograma, orina completa, sangre oculta en deposicio-nes, radiografía de tórax, etc.), y en el caso de las mujeres es esencial realizar mamografía, ecografía ginecológica y Papanicolaou. Considerando los casos de neoplasias poco frecuentes, también es recomendable realizar TAC de tórax, abdomen y pelvis en todos los pacientes con dermatomio-sitis; y además en todo paciente mayor de 50 años debería realizarse colonoscopia. Finalmente, se sabe que la mayoría de las neoplasias se presentan tempranamente posterior al diagnóstico de la mesenquimopatía, por lo que la evalua-ción inicial sería la más importante; sin embargo, el riesgo permanece elevado al menos hasta cinco años posterior al diagnóstico, por lo que se recomienda una reevaluación clínica completa anual y, de existir sospecha de neoplasia, realizar nuevos exámenes de laboratorio.

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