7/25/2019 Derivaciones HTMC

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SOLICITUD DE CDIGO.

Dr. (a). Verificador Virtual IESS.

Cordial saludo.

Por medio del presente solicito autorizacin para:

PACIENTE:

1.Apellidos del/ la paciente:

2. Nombres del/ la paciente:

3. Cdula de identidad del/ la paciente:

4. Sexo: MASCULINO

5. Edad: AOS

6. Relacin con el afiliado:

7.

Diagnstico Principal y cdigo CIE 10:S423 FRACTURA DIAFISIARIA DE

HUMERO IZQUIERDO

8. Diagnstico secundario y cdigo CIE 10:

9. Diagnstico terciario y cdigo CIE 10:

10.Sustento de la solicitud:FALTA DE MATERIAL DEOSTEOSINTESIS(CLAVO INTRAMEDULAR)

:

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FALTA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

11.Dao segn Resolucin CD 317: NIVEL: 2 /ANEXO 15

12.Institucin que deriva/remite: HTMC

13.Profesional que deriva/remite: DR. ORDOEZ

14.Institucin que recibe y hace la solicitud: PENDIENTE

15.Profesional que acepta la derivacin:PENDIENTE

16.Funcionario que solicita el CVV:PENDIENTE

AFILIADO:

17.Apellidos: ALVARADO BRUNO

18.Nombres: CESAR GEOVANNY

19.Cdula de identidad:0918294364

20.Sexo: MASCULINO

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21.Edad: 36 AOS

22.Tipo de afiliado:

23.Relacin con el paciente: EL MIS