Depresión. Suicidio. Alcohol y Drogas

Objetivos

1) Identificar precozmente a adolescentes con síntomas depresivos, ideación

suicida o consumo perjudicial de sustancias.

2) Conocer la presentación clínica y diagnóstico diferencial de la depresión y

consumo de drogas.

3) Realizar manejo clínico interdisciplinario inicial de la depresión, ideación

suicida y consumo de drogas.

4) Derivar oportunamente a equipo especializado.

En la etapa adolescente, los problemas de salud mental son cada vez más frecuentes, constituyendo a nivel de centros especializados en adolescencia, el segundo motivo más frecuente de consulta, después de los problemas nutricionales y sus complicaciones. Entre los principales tipos de desórdenes mentales a esta edad se encuentran:

La depresión, que es cada vez más frecuente en estas últimas décadas tanto en la población adulta como adolescente e infantil. La depresión se traduce en disminución de la autoestima y en una mala autoimagen, en desesperanza, incapacidad de planear el futuro, fluctuaciones del estado de ánimo, y problemas de rendimiento escolar o laboral.

Las conducta suicidas, que son una de las más frecuentes causas de muerte en los jóvenes, después de los accidentes. El número de intentos suicidas es aún mayor, y difícil de cuantificar adecuadamente.

Consumo de drogas. Los adolescentes y jóvenes, entre 15 y 25 años, representan el período del ciclo vital en que hay mayor tendencia al consumo de sustancias químicas. El consumo va asociado a situaciones de riesgo como la violencia y los accidentes, y morbimortalidad tanto en el período adolescente como secuelas en la etapa adulta.

Cuadros Depresivos

1. Introducción

La intensidad de las emociones angustiosas y depresivas es especialmente marcada en el joven. Desde cierto ángulo, la depresión es connatural al proceso de individuación del adolescente, quien está por definición separándose de su mundo infantil y de su familia. Desde éste punto de vista, todo joven "normalmente" presenta en forma transitoria períodos de decaimiento, ánimo bajo y desinterés. Los síntomas depresivos son por lo tanto muy frecuentes, pero solo en un porcentaje bajo de los casos representan un cuadro afectivo en el sentido de un desorden clínico.

Por otra parte, son frecuentes en la adolescencia formas encubiertas de depresión, tales como la tríada de fatigabilidad fácil, hipocondría y dificultad de concentración. Es importante detectar el componente depresivo subyacente a esta constelación, y no centrarse en tratar sintomáticamente cada uno de sus componentes. Otros jóvenes enmascaran su depresión fugándose en una actividad frenética: estudiando, haciendo deportes y socializando exageradamente. Esto puede transformarse en conductas problema tales como escaparse de casa, rabietas frecuentes y espectaculares, robos, uso de drogas, etc. Es importante el comprender el significado oculto de dichas conductas, que intentan comunicar la necesidad de ayuda y apoyo, para poder reconocer y manejar terapéuticamente los sentimientos depresivos.

La depresión en el adolescente muy frecuentemente está ligada a dificultades en la familia. Es frecuente encontrar a la base de los síntomas depresivos en adolescentes dificultades en el ámbito familiar ligadas a violencia , problemas económicos, drogodependencia de alguno de los padres, separaciones o duelos.

2. Definición:

La depresión es definida operacionalmente por el MINSAL como una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.

3. Criterios Diagnósticos

El diagnóstico de trastorno depresivo propiamente tal requiere, de acuerdo al DSM IV, la presencia de cinco de nueve síntomas de la lista siguiente:

Animo depresivo o irritable la mayor parte del día, casi todos los días, sea por que el adolescente relata sentirlo o por que los demás lo constatan, al observarlo;

Disminución del interés y satisfacción en la mayoría de las actividades que se realizan, la mayor parte del día, prácticamente a diario.

Aumento o pérdida de peso significativa, en ausencia de dieta, o variaciones amplias del apetito;

Insomnio o hipersomnia prácticamente a diario.

Agitación o retardo psicomotores prácticamente a diario, observados por otras personas (o sea, que no sea solo el informe subjetivo del adolescente).

Fatigabilidad fácil o perdida de energía prácticamente a diario.

Sentimientos de falta de capacidad o culpa excesiva o inapropiada, prácticamente a diario. La culpa puede llegar a niveles delirantes, y tiene que ir más allá que el sentirse inadecuado por estar enfermo

2. Prevalencia: Entre 4% y 8%. La proporción hombres mujeres en la adolescencia es 2:1.

3. Factores de riesgo para la aparición de depresión:

1) Factores biológicos, como la mayor vulnerabilidad genética, que es especialmente alta en las depresiones de comienzo temprano.

2) Entre los factores psicosociales de riesgo para la depresión, mencionaremos los siguientes:

La presencia de eventos vitales traumáticos severos, que se asocia con mayores tasas de depresión mayor. Entre los eventos correlacionados con ésta, se encuentran el descenso de nivel social, la pérdida del trabajo, la muerte de un familiar cercano, la separación conyugal y la pobreza. Asimismo, las víctimas de maltrato infantil también presentan cuando adultos mayores tasas de depresión. Otro elemento de la niñez que se relaciona con depresión posterior es la falta de cuidado infantil, cuya frecuencia aumenta en los embarazos pre-matrimoniales, la disfunción conyugal, y la presencia de un padre con conducta poco estable.

La acumulación de estrés en un período de transición. Estudios recientes en mujeres adolescentes muestran como cuando se acumula estrés en un período dado, la frecuencia de depresión aumenta. Frente a

un conflicto familiar, embarazo precoz u otra situación estresante, aumentan las tasas de depresión.

Uno de los elementos que más aumenta el riesgo, es la presencia de padres que tengan ellos mismos un trastorno del ánimo. Una serie de estudios recientes han mostrado que las tasas de depresión adolescentes entre hijos de padres con desórdenes afectivos es varias veces mayor que entre los hijos de padres que no presentan dichos desórdenes.

Otros factores de riesgo son la presencia de condiciones físicas discapacitantes, la extrema pobreza, y una sensación general de desinserción en la sociedad

4. Signos y síntomas

• Los adolescentes expresan menos tristeza y más sensación de

“bajoneo”, y especialmente de irritabilidad.

• Marcado desinterés o anhedonia.

• Baja auto-estima: considerándose tanto inútiles como desesperanzados en su contexto externo ya sea familiar, de amistades o social.

• Pobre concentración y dificultades de memoria e incapacidad para tomar de desiciones.

• La ideación suicida es frecuente, y puede ser además severa.

• Físicamente se quejan de cansancio, dificultades para dormir, pérdida del apetito apatía y dificultades académicas por mala concentración tanto en clases o cuando estudian.

• Acuden a consultar al nivel primario por dolores físicos de diversa índole: cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de extremidades.

5. Probables consecuencias para el desarrollo:

• Los trastornos depresivos en la adolescencia constituyen un riesgo en salud para los niños y adolescentes que los padecen.

• El trastorno depresivo mayor tiene un curso clínico prolongado asociado a una elevada carga familiar para trastornos del ánimo y otros trastornos psiquiátricos.

• Es importante realizar un tratamiento oportuno y continuo dado que este trastorno se acompaña de efectos deletéreos en el desarrollo normal, en el funcionamiento académico y familiar, con elevado riesgo para recurrencias, conducta suicida y otras condiciones psiquiátricas como el abuso de sustancias.

• Se correlaciona con mayor frecuencia de psicopatología en la

vida adulta, especialmente depresión.

• La morbilidad asociada con la depresión infanto juvenil continúa en la vida adulta en un 30% de los casos.

• Este es un trastorno que lleva a maladaptación psicosocial prolongada, con alto riesgo de suicidalidad, de criminalidad, afectando directamente e indirectamente a un alto porcentaje de la

población.

• El costo económico de no tratar precozmente los trastornos depresivos en la adolescencia sobrepasan con creces los del tratamiento, sea sólo farmacológico o integral

6. Manejo

El manejo debe ser siempre integral, biopsicosocial, considerando los aspectos individuales, familiares y sociales del adolescente. Las intervenciones dependerán del cuadro, su severidad, la presencia de ideación suicida y su red familiar social.

Las depresiones reactivas a trastornos de adaptación, y muchas depresiones leves a moderadas serán vistas habitualmente por el no especialista. Sin embargo, es necesario acudir a éste último cuando existen signos de psicosis, de compromiso somático importante, y en especial al sospecharse riesgo suicida. En éste último caso es necesario siempre considerar la hospitalización. Cuando esta no es factible, es prudente organizar un sistema de supervisión familiar cercano mientras la ideación suicida persista.

El tratamiento se basa en:

a) Intervención psicosocial: Son Intervenciones psicosociales de orientación cognitivo conductual y conductual orientadas a la resolución de problemas incluida la consejería. E s t a s p u e d e n s e r i n d i v i d u a l e s o g r u p a l e s . Los resultados a largo plazo en depresión leve a moderada muestran similar respuesta que el uso de antidepresivos. También se pueden realizar intervenciones o terapias familiares cuando la situación que gatilla la depresión se encuentra en el ámbito familiar.

b) Farmacológico: Los inhibidores de la captación de serotonina son los medicamentos de elección, ya que son mejor tolerados y no presentan muchas de las reacciones adversas de los fármacos más antiguos. Es necesario conocer un medicamento de las principales familias de antidepresivos, y evaluar el componente ansioso del cuadro clínico, para decidir si agregar algún tranquilizante.

c) Intervenciones Mixtas: Las intervenciones mixtas incluyen el tratamiento farmacológico más la intervención psicosocial.

-En el caso de los adolescentes es importante incluir a la familia en las intervenciones psicosociales tanto para actividades de psicoeducación como para exploración y abordaje de patrones relacionales.

-En el caso de conformar grupos de autoayuda o de intervención grupal es importante considerar su integración por adolescentes para facilitar la integración y factores de identificación.

-En las intervenciones psicosociales individuales, es importante explorar los factores gatillantes del episodio depresivo, factores de riesgo y otros que permitirán diseñar un plan de trabajo de acuerdo a las particularidades del/la adolescente consultante.

-Para los casos de depresión severa, refractarios a tratamiento o trastorno afectivo bipolar se recomienda la derivación al equipo de salud mental de especialidad. La Depresión es una patología con garantías explícitas de salud, GES, para adolescentes mayores de 15 años. Las recomendaciones de tratamiento están publicadas en la Guía Clínica de Depresión en personas de 15 años y más (MINSAL, 2006). Para edades menores, está el documento Guía Clínica en adolescentes de 10 a 14 años, grupo no incluido en la garantía pero que requiere también prestaciones específicas.

Suicidio Juvenil

1. Introducción

La frecuencia del suicidio ha ido en aumento en Occidente entre los jóvenes en

las últimas décadas. Este aumento se puede explicar por una sensación de

falta de oportunidades en algunos casos, y en otros a un fatalismo en relación

al futuro individual o social. Esto último ha sido especialmente intenso en

aquellos países donde el espectro de una guerra nuclear fue más cercano,

como los de Europa y Norteamérica. En otros casos las tendencias suicidas se

ligan a síndromes depresivos arrastrados como los anteriormente descritos.

También aparecen en jóvenes con síndromes esquizofrénicos, en los que la

conducta suicida muchas veces es inmotivada y sin signos previos que hagan

que está sea previsible. El aumento de la frecuencia de las conductas suicidas

ha sido alarmante en algunos países, como los Estados Unidos, donde se ha

triplicado en los últimos 30 años. En Chile, las tasas de suicidio juvenil

muestran un aumento desde la década de los 80. Gráfico 1.

2. Definición: El concepto “ideación suicida” se refiere a los

pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la vida, con o sin planificación o método y se clasifica en: Leve: sólo ganas de morir; Moderada: ganas de morir con esbozo de planificación y Grave: decisión de morir, con planificación exhaustiva para su concreción, con método.

3. Prevalencia: En EE.UU. se refieren tasas de prevalencia de intento de

suicidio entre 2,3% y 15% para niños y adolescentes. En Chile el mayor porcentaje de muerte en personas de 10 a 19 años se debe al rubro "accidentes y violencias" donde se incluye al suicidio estimándose que éste corresponde al 12% de las muertes entre 15 y 19 años. Estudios nacionales en población adolescente general muestran prevalencia de vida para la ideación suicida de 57% y de 14,2% para los intentos, siendo la prevalencia para el último año de 50,2% para la ideación y 7,2% para el intento.

4. Características

El espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación de autodestrucción en sus diferentes grados: las amenazas, el intento y el hecho consumado.

La ideación suicida abarca un amplio espectro que puede comprender: -El deseo de morir

-La idea de autodestrucción sin planeamiento de la acción -La idea suicida con un plan indeterminado o inespecífico -La idea suicida con un plan para quitarse la vida concreto Se considera que el intento es más frecuente en los jóvenes, en el sexo femenino, y los métodos más utilizados suelen no ser violentos, principalmente la ingestión de fármacos o sustancias tóxicas. En cambio el suicidio consumado es más frecuente en los varones, que recurren a métodos más violentos como el ahorcamiento o el uso de armas de fuego.

5. Indicadores de riesgo suicida en adolescentes:

• Depresión y desesperanza.

• Decepción y culpa ante la imposibilidad de satisfacer las

expectativas paternas/maternas.

• Antecedentes de suicidio en familiares, amigos y/o compañeros.

• Dificultades en la comunicación, tendencia al aislamiento, escasas relaciones interpersonales.

• Abuso en el consumo de sustancias tóxicas y/o alcohol.

• Cortes o golpes en el cuerpo.

• Ideas, fantasías o intentos previos.

• Considerar al suicidio como un acto heroico

6. Factores de Riesgo para Suicidio: Se pueden dividir en personales, familiares y sociales.

a) Personales

• Sexo masculino 3:1 en adolescentes

• Edad > 15 a 19 años, el riesgo suicida aumenta con la edad

• Antecedente de Maltrato Infantil y Abuso Sexual

• Factores Hereditarios: desregulación sistema serotoninérgico

• Antecedente de Enfermedades Crónicas y/o Físicas:

• Jóvenes institucionalizados/as (cárcel, hogar de menores)

• Patologías Psiquiátricas

• Conductas de Riesgo: Conductas antisociales, arresto reciente y/o otros problemas con la justicia, actividad sexual precoz.

• Ideación Suicida

• Intento previo y Método utilizado

b) Familiares

• Psicopatología en la madre- padre o cuidadores.

• Pérdidas interpersonales

• Violencia intrafamiliar

• Pérdida o ausencia parental/maternal

• Antecedentes familiares de intento de suicidio o suicidio consumado

• Inestabilidad y desorganización familiar

• Mala comunicación entre madre-padre/cuidadores e hijos/as.

c) Sociales

• Contagio Suicida

• Disponibilidad de método

• Soportes sociales ineficientes

• Creencias religiosas y culturales que no se oponen al suicidio

• Dificultades en la adaptación y mal rendimiento escolar.

7. Características Psicológicas asociadas a Conducta Suicida

• Desesperanza

• Alta impulsividad

• Alto grado de violencia

• Pobre regulación de los afectos

• Dificultades en comunicar y pedir ayuda

• Falta en la resolución de los problemas

8. Factores Precipitantes

• Problemas de conducta y de rendimiento escolar

• Discusiones con familiares y amigos

• Maltrato físico y abuso sexual

• Conflictos interpersonales

• Conflictos con la justicia

• Exposición a conductas suicidas o suicidio de familiares o amigos

• Duelos (pérdida de pareja, fracaso escolar, pérdida de trabajo, muerte de un familiar o amigo, pérdida de alguna capacidad física por accidente o enfermedad).

9. Evaluación de Adolescentes con Intento Suicida En el examen se debe evaluar:

• Apariencia, desarrollo global y específico

• Forma en que responde a los estímulos

• Lenguaje

• Cognición

• Afectos

• Interacción social

• Signos de enfermedad depresiva

• Signos de enfermedad orgánica que predisponen a la aparición de un cuadro depresivo (hipotiroidismo, hipercortisolismo, trastorno neurológico)

• Signos de enfermedad física crónica, cuya existencia puede desencadenar el cuadro

• Signos y síntomas autonómicos de manifestaciones ansiosas

• Signos de maltrato o abuso sexual reciente

• Signos de abuso de drogas

• Señales o marcas del método usado en el intento suicidio reciente

• Cicatrices o intentos previos

10.- Factores de Alto Riesgo para Suicidio en Adolescentes

-Enfermedad psiquiátrica grave de base

-Género masculino

-Disfunción familiar severa

-Ideación suicida activa -Repetidores de intento suicidio -Intento suicida de alta letalidad -Comorbilidad con uso de drogas -Ausencia de tratamiento o fracaso de manejo ambulatorio de cuadros depresivos -Disponibilidad de armas de fuego

11. Manejo

• Acoger al/la adolescente

• Explicarle la necesidad de no aplicar el principio de confidencialidad, como medida de protección de su propia vida.

• Contactar a la familia y evaluar la situación familiar. Jamás el adolescente deberá irse sin evaluar el compromiso familiar.

• Explicar situación de riesgo a la familia sin buscar “culpables” de la situación.

• Comprobar que exista en el hogar alguien que sea un soporte efectivo y afectivo (informado de los pasos a seguir en caso de urgencia), con sistema de vigilancia permanente.

• Entregar indicaciones específicas a la familia para eliminar o poner a resguardo todo objeto potencialmente letal, de manera de disminuir el riesgo de un nuevo intento y responsabilizar a la familia del cuidado del adolescente.

• La psicoterapia, es un componente importante en el tratamiento para los trastornos mentales asociados al comportamiento suicida. Debe eso sí, ser ajustada en forma personalizada a las necesidades particulares del adolescente.

• La terapia farmacológica para tratar el comportamiento suicida debe estar adaptada a las necesidades específicas del adolescente.

• Los ISRS (Inhibidores de la recaptura de Serotonina) son seguros en niños y adolescentes, tienen baja letalidad, y son efectivos para tratar la depresión en niños y adolescentes no suicidas. Sin embargo podrían tener un efecto desinhibitorio por lo que se debe monitorizar cuidadosamente a los niños y adolescentes que reciben ISRS para

asegurarse si aparece ideación suicida nueva. • Los antidepresivos tricíclicos no deberían prescribirse como primera línea de tratamiento para el niño/a o adolescente suicida. Intervención en crisis En la mayoría de los casos de intento suicida se requiere una intervención rápida breve, intensiva e integral que incluya a la familia y amigos del niño/a o adolescente

Esta intervención debe permitir un rápido abordaje de la situación desencadenante e incluir:

• Indicación psicofarmacológica

• Acción psicoterapéutica directiva

• Vigilancia permanente del riesgo suicida

• Valoración permanente de la continencia familiar y profesional

• Intervención domiciliaria

• Derivación en caso necesario. Criterios de para derivación y hospitalización:

• Género masculino

• Disfunción familiar severa o no se cuenta con adulto responsable,

• Enfermedades psiquiátricas graves,

• Persistente ideación suicida después del intento, falta de arrepentimiento después del intento,

• Intento de suicidio grave: al momento del intento no se encontraba nadie cerca o en contacto, el momento fue escogido de tal manera que la intervención era altamente improbable, tomó activas precauciones contra el descubrimiento y/o la intervención, no contactó ni notificó a auxiliador potencial, realizó planes definidos en anticipación de la muerte, dejó nota suicida, consideró el acto por más de un día, sin tratamiento médico oportuno habría ocurrido la muerte.

• Si el factor precipitante persiste en forma intensa, sospecha de que oculta información durante la entrevista para evitar ayuda, métodos violentos ahorcamiento, salto al vacío, herida por arma de fuego, cortes profundos, intento serio por ingestión medicamentos del tipo antidepresivos tricíclicos, cáusticos, insecticidas.

12. Prevención del suicidio en Adolescentes:

• Implementar programas escolares de toma de conciencia y detección

de depresión u otras enfermedades mentales que predisponen a la suicidalidad.

• El desarrollo de programas de pesquisa y educación sobre suicidio dirigido a los estudiantes en las escuelas, deben incluir siempre procedimientos para evaluar y derivar a jóvenes identificados con ideación suicida o intentos.

Medidas de Detección Precoz: Identificación de factores de riesgo:

• Uso de métodos de screening en el medio escolar y en la

consulta de atención primaria, especialmente en la adolescencia tardía.

• Uso de cuestionarios auto-administrados para adolescentes en atención primaria.

Gráfico 1: Tasa de mortalidad por suicidio en adolescentes en Chile. 1990-2005

DEIS. MINSAL

DEIS. MINSAL

CCOONNSSUUMMOO PPEERRJJUUDDIICCIIAALL YY DDEEPPEENNDDEENNCCIIAA DDEE DDRROOGGAASS

1. Introducción

Las sustancias químicas psicoactivas forman parte de la cultura humana desde sus orígenes. El alcohol y el tabaco, las drogas legales en Occidente, se han visto complementadas en la segunda mitad del siglo XX por un sostenido aumento en el uso de sustancias ilegales, que fueron utilizadas fuera de

Tendencia tasa de mortalidad por suicidio según sexo. Chile, 1990-2005

9.7 9.9

8.3

9.1

10.1

11.311.0

10.6

12.1 12.0

16.6

18.1

17.417.8

18.5

17.4

1.7 1.61.41.61.42.0

1.6

3.43.23.13.13.02.7

1.81.71.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ta

sa p

or

100.0

00 h

ab

.

Hombres

Mujeres

Europa y Estados Unidos como los derivados del opio, la marihuana y la hoja de coca. Su uso cada vez mayor entre los adolescentes se transformó en motivo de preocupación y luego de alarma pública en los últimos años, en la medida que su uso ha llegado a ser tan frecuente, en algunos casos, como el de las sustancias legales entre los adultos.

El consumo de droga, especialmente si se hace en forma frecuente o excesiva en cantidad, es una típica conducta de riesgo, en el sentido que lleva a consecuencias riesgosas para la salud. Por otra parte, el enfoque de riesgo se aplica aquí en todos sus términos. Hay una concentración de conductas de riesgo entre los usuarios de droga, y la relación con varios de los factores de riego es muy clara y ha sido cada vez más documentada por diversos estudios.

2. Definición:

Consumo Perjudicial: “Es aquel tipo de consumo que directa o indirectamente produce consecuencias negativas para el individuo o para terceros, en las áreas de salud, armonía familiar, rendimiento (laboral o escolar), seguridad personal y funcionamiento social.”. Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser físico o mental, incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado en reiteradas veces en un período de un año, según criterios CIE 10.

Dependencia a sustancias: Conjunto de manifestaciones físicas, conductuales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o más sustancias adquiere, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relación a otras conductas que antes tenían mayor valor, según criterios CIE 10.

3. Prevalencia Según el “Octavo Estudio Nacional de drogas en la población general” de CONACE (Comisión Nacional de Estupefacientes) del Ministerio del Interior Chileno, del año 2009, la prevalencia de vida de consumo último año de alcohol en adolescentes alcanza el 57% y de tabaco 46%. La prevalencia de consumo de último mes para alcohol es de 36% y para tabaco 33%. En los escolares de 12 a 19 años la prevalencia de consumo último año de marihuana es de 15,1%, de Cocaína 3,4% y Pasta Base 2,6%. Los estudios recientes de CONACE muestran una tendencia a la estabilización de estas cifras. Dentro de este estudio la población de 12 a 19 años que presenta consumo problemático de drogas (abuso y dependencia) corresponde al 28% del total de consumidores problemáticos de todas las edades, es decir, a

unas 58.736 personas. (Tablas 1, 2 y 3)

Tabla 1: Prevalencia de Consumo de Marihuana en escolares chilenos. CONACE. 2009

Tabla 2. Prevalencia de consumo de cocaína en escolatres chilenos. CONACE 2009

Tabla 3. Prevalencia de consumo de pasta base en escolares chilenos. CONACE 2009.

4.- Factores de Riesgo

a) Individuales: se refieren a características de personalidad tales como inseguridad, timidez, impulsividad, dificultades en la interacción social o baja tolerancia a la frustración, o bien a rasgos genéticos, a factores biográficos tales como situaciones personales de vida (crisis, separación, pérdida o duelo), a creencias y actitudes que favorecen el consumo de drogas, al escaso desarrollo de habilidades sociales e interpersonales y a la dificultad para resistir las presiones del grupo de amigos para consumir drogas.

b) Familiar: se refieren a las influencias del entorno familiar y social a nivel local. Entre ellos, se destacan los problemas de desintegración familiar e incomunicación en las relaciones familiares, las características de personalidad de los padres que configuran estilos parentales muy permisivos o muy autoritarios.

c) Social y Comunitario: a la influencia de compañeros y amigos, de los grupos juveniles, las características de la comunidad y el colegio, así como a

las leyes respecto del tráfico y consumo y la disponibilidad de alcohol o drogas en el barrio o comunidad.

d) Macrosocial: consideran las influencias socioeconómicas, políticas y legales. Estas incluyen la publicidad respecto del alcohol, los modelos sociales que aparecen en los medios masivos de comunicación social y las actitudes y creencias que comunican, los patrones culturales que favorecen el consumo, la disponibilidad de drogas y alcohol, el precio y las leyes que regulan el expendio, el tráfico y consumo de alcohol y drogas.

5.- Características del Consumo de Drogas en Adolescentes

-Inicio a edades tempranas

-Estables en lo personal

-Realizan alguna actividad normal (estudio o laboral)

-Conviven y dependen de la familia

-Uso social de sustancias con un consumo ligado a sus contextos de tiempo libre

-La mayor parte de las veces con policonsumo (sobre todo alcohol, cannabis y estimulantes)

-Con poca percepción de riesgos de las sustancias que toman

-Alta percepción de control al tratarse de un uso centrado en el fin de semana y no diario (pensando que esta pauta de consumo no genera dependencia)

-Con una percepción del uso de drogas como algo masivo y muy extendido en su generación.

6.- Etapas del Consumo

Esquemáticamente podemos dividir el curso de una farmacodependencia en tres etapas: una precoz, o de uso problemático, una media, o de dependencia crónica o adicción propiamente tal, y una tardía o de deterioro. En el caso de los jóvenes, es raro que se progrese a la segunda y excepcional a la tercera etapa, que son más típicas de la adultez.

a) Etapa Temprana o Uso Problemático

En esta etapa, se consumen cantidades cada vez mayores de droga, en forma

también cada vez más frecuente. En esta etapa típicamente el usuario busca

las ocasiones de uso, selecciona amigos que también consumen cantidades

mayores, y comienza a ocultar el uso ante sus familiares y amigos previos.

Aparecen episodios de intoxicación periódica, con frecuencia esporádica aún.

Las motivaciones en esta etapa para usar la sustancia química son el agrado que ésta produce, el mejorar la confianza en sí mismo, el aliviar estados disfóricos, tales como angustia, depresión o insomnio. Por otra parte, el uso en sí comienza a provocar fluctuaciones del ánimo: enojo, remordimientos y angustia hacen que la persona se sienta débil y con remordimientos por su uso de la droga. La vida de la persona empieza a centrarse en ésta. Los intereses y ambiciones disminuyen y aparece una preocupación excesiva por conseguir la sustancia química. El joven usuario cambia de amistades, y comienza a juntarse con otros adolescentes que también usan drogas. Se producen discusiones dentro de la familia por el consumo, y el joven empieza a rehuir quedarse en la casa, y a desinteresarse emocionalmente por sus familiares.

En el plano laboral o escolar se produce ausentismo (típicamente de día lunes), y aparecen dificultades con supervisores o profesores. Las notas desmejoran. Se dejan de lado intereses previos, no relacionados al uso, como participación en deportes, o en grupos religiosos. El joven necesita más dinero para financiar su hábito: a veces empieza a trabajar en las tardes, pero otras incurre en actividades ilegales. Pueden surgir los primeros problemas legales: partes automovilísticos por conducir bajo el efecto del alcohol.

Desde el punto de vista farmacológico, pueden producirse aquí los primeros signos de tolerancia: se necesitan dosis mayores para relajarse, aliviar el insomnio o la depresión. Pueden producirse también los primeros problemas de salud: accidentes automovilísticos, caídas, quemaduras, accidentes del trabajo, etc.

Los hechos anteriores hacen que algunos usuarios reconsideren su uso, y hay cierto porcentaje de recuperación espontánea, sin tratamiento. Muchos otros, sin embargo, progresan hacia la etapa siguiente. Aquí es cuando el tratamiento tiene su mejor rendimiento, sea dado por grupos de auto-ayuda, o por profesionales. Si se enfrenta el problema en este momento, el pronóstico es bastante bueno: hay un 60 a 80% de recuperación significativa al año de seguimiento.

b) Etapa Media

En la etapa MEDIA de consumo, comienza el uso masivo, en crisis de ingesta o

de consumo, típicamente asociadas con intentos por volver a la abstinencia. Se

comienza a producir la pérdida de control: la persona consume más de lo que

se propuso, y por períodos de tiempo más prolongados de lo que pensó. La

persona tiene ya una serie de trucos para conseguir la droga, para pagar

menos del precio habitual, y para esconderla de los familiares. Muestra también

problemas entre las crisis de ingesta: olvido de compromisos, fatigabilidad fácil,

y menor productividad de la habitual.

En esta etapa, la motivación del uso es centralmente para volver a sentirse normal. La personalidad empieza a cambiar: hay emocionalidad fácil, y aparecen sentimientos encontrados con respecto a su uso de la droga. La persona se siente culpable, resiente cualquier comentario acerca de su uso, y se ve inadecuado o inferior a los demás. La auto-imagen se deteriora, tiende a justificarse y a tenerse autocompasión por su uso. Su capacidad de tomar decisiones es cada vez más deficiente, usa el tiempo en forma ineficiente, evita el reconocer que los problemas provienen del uso excesivo, y culpa a los demás muy fácilmente. Esto lo lleva a discusiones y situaciones socialmente inconfortables. Rompe sus promesas y compromisos de reducir la ingesta, y miente abiertamente con respecto a las cantidades y consecuencias de ésta. Surgen cada vez más problemas con la familia: fuera de mentirles, roba o discute abiertamente, y pasa cada vez más tiempo fuera de la casa. Deserta de los estudios y si tiene un trabajo, lo pierde. Comienza a rotar de un colegio en otro. Muchas veces abandona el hogar, y termina viviendo en otra localidad, a menudo solo. Pueden surgir problemas legales, relacionados a gastos excesivos o a deudas que no puede pagar. Se desentiende de los grupos de amigos y asociaciones a los que perteneció con anterioridad, y sólo mantiene amistades superficiales con compañeros de fiesta o de consumo.

En esta etapa desde el punto de vista farmacológico hay síntomas claros de privación, y alteraciones de la memoria. Típicamente comienza el consumo matutino para aliviar los síntomas de privación. Pueden aparecer infecciones (respiratorias, urogenitales, cutáneas); hay tendencia a las lesiones accidentales (caídas, quemaduras, accidentes del tránsito) y a la conducta autoagresiva (intentos de suicidio). En el plano sexual surge impotencia o frigidez, conducta promiscua y enfermedades de transmisión sexual.

En esta etapa se puede consultar médico no por el consumo pero si por una variedad de síntomas vagos: sudoración, angustia, libido disminuída, dolores musculares y malestar general, obesidad, diarrea, pérdida de memoria, crisis de pánico, depresión.

Un pequeño porcentaje de personas mejoran espontáneamente en esta etapa. La mayoría, sin embargo, requiere tratamiento sistemático para no progresar a la etapa siguiente. El pronóstico es relativamente bueno: 30 a 60% de abstinencia al cabo de un año post-tratamiento. Muchas veces la motivación para el tratamiento no es propia, sino que se busca ayuda por presión de familiares, amigos o empleadores.

c) Etapa Tardía

En la ETAPA TARDIA O DE DETERIORO, la persona está consumiendo

continuamente no sólo la droga que usó originalmente, sino cualquier sustancia

química: se convierte en un POLIADICTO. La pérdida de control es muy

frecuente. El uso es compulsivo, a pesar de que las consecuencias nocivas de

él sean obvias. Todo el estilo de vida gira alrededor de conseguir, consumir y

enfrentar las consecuencias del consumo de la sustancia química. El aspecto

físico es descuidado, la vestimenta desordenada y no hay interés por las

opiniones o reacciones de los demás.

A estas alturas el efecto de la droga no es placentero como antes, pero la persona es incapaz de detener el consumo, que se ha transformado en el eje de la propia vida. El funcionamiento mental se caracteriza por la percepción confusa de la propia situación, por la incapacidad de planear y de decidir, así como de evaluar objetivamente el propio estado. Exhibe un juicio extremadamente pobre en la mayoría de los temas, excepto en la capacidad de manipular a los demás para obtener acceso a la droga. Típicamente se ha distanciado de la familia, viviendo lejos de ellos, en barrios marginales de la ciudad. Tiene sólo empleos ocasionales, o vive de la caridad o de la seguridad social. Pasa períodos prolongados en la cárcel, en hospitales, o viviendo involucrado en actividades ilegales.

Desde el punto de vista farmacológico, hay tolerancia disminuída a la sustancia: la intoxicación o la amnesia aparecen rápidamente. Los síndromes de privación son severos, presentando a veces delirium tremens o convulsiones post-privación. Cuando la droga se usa en forma inyectable, surgen complicaciones infecciosas de ésta: septicemia, edema pulmonar, endocarditis, y actualmente, SIDA. Puede haber conducta violenta, involucrándose en homicidios, o intentando repetidamente el suicidio. Hay también claro déficit nutricional: vitamínicos, proteicos, o de minerales. En el plano sexual, se tienen claras dificultades para encontrar pareja, se tiende a tener relaciones sólo con prostitutas, o bien, en el caso de las mujeres, a prostituirse para obtener fondos para comprar la droga.

En esta etapa la remisión espontánea prácticamente no existe, y si no hay una terapia intensiva, la tendencia natural es al deterioro progresivo. El tratamiento tiene en general que ser de internación, a veces prolongada, en unidades residenciales especializadas, seguidas posteriormente por un sistema progresivo de rehabilitación y de reinserción en la comunidad y la familia. El pronóstico, en todo caso, es mucho peor que en las etapas anteriores: 10 a 30% de mejoría en los seguimientos al cabo de un año. El resto tiene una mortalidad elevada. El tratamiento en esta etapa rara vez se busca voluntariamente, y en la mayoría de los casos la persona es obligada por medios judiciales u otros a tratarse.

7.- Consecuencias en el desarrollo adolescente:

El consumo permanente de alcohol y/o drogas en adolescentes, trae como consecuencia múltiples problemáticas que se manifiestan en a través de:

• Bajo rendimiento en los estudios.

• Ausentismo escolar.

• Empobrecimiento de las relaciones interpersonales y volcamiento hacia compañeros de consumo.

• Deterioro de las relaciones intrafamiliares.

• Abandono progresivo de las actividades extraescolares

• Daño a la salud física y mental.

8. Pesquisa:

• Entrevista individual y familiar para explorar Patrón de Consumo y el Compromiso

Biopsicosocial, además de motivación para un tratamiento.

• Evaluación médica integral con enfoque biopsicosocial

• Explorar dinámica familiar y redes de apoyo

• Evaluación de comorbilidad de salud física y mental

9. Manejo: De acuerdo a la Guía Clínica de Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años, en una primera instancia está el plan de tratamiento ambulatorio básico que corresponde a una Garantía Explícita de Salud, el cual está dirigido a niños, niñas y adolescentes que presentan un consumo problemático de riesgo moderado, sin una enfermedad mental severa, y un compromiso biopsicosocial moderado, que desempeñan una actividad educacional parcial o total y cuentan con red de apoyo familiar. Este plan tiene una duración aproximada de 6 meses. Etapas del Tratamiento:

a) Evaluación médica y psicosocial: Toda evaluación debe considerar el contexto y la oportunidad de reforzar la calidad del vínculo que se ha formado.

Entre los aspectos de la evaluación que deben tomarse en cuenta está la existencia de problemas de salud física. Estos pueden corresponder a síntomas de intoxicación actual o de síndrome de privación. Debe evaluarse también el estado actual de funcionamiento somático que puede estar comprometido por la droga. Este estado debe estudiarse a través del

examen físico y de los exámenes de laboratorio que sean del caso. Lo anterior es especialmente importante en la intoxicación por solventes volátiles, que puede afectar la función hepática, provocando hipertensión arterial o arritmias graves.

Debe tomarse de rutina una historia de abuso de drogas, que comprenda la

edad y contexto del inicio, patrón actual de uso, intentos de suspensión, y

resultados de tratamientos anteriores. Parte del estudio inicial está formado

por la evaluación psicológica y psiquiátrica. Entre la comorbilidad acentuada

por el uso de drogas se deben buscar cuadros tales como trastornos

afectivos o ansiosos, los cuales llevan a veces a ideación o conducta

suicida. Otros tipos frecuentes de comorbilidad se dan con síndrome

orgánico cerebral, con trastornos de personalidad, con anorexia nerviosa,

con trastornos de la identidad sexual, o con cuadros psicóticos tales como

la esquizofrenia. Existe asimismo psicopatología inducida por el uso de

drogas. Estas pueden generar psicosis (por ejemplo estados paranoídeos

inducidos por anfetaminas, estados confusionales, trastornos por ansiedad,

ideación y conducta suicida).

Debe asimismo explorarse la existencia de cambios conductuales y en los

hábitos de vida social y escolar. La historia del desarrollo e historia escolar

son importantes, buscando hechos tales como ausentismo, bajo

rendimiento escolar o laboral y deserción escolar. Los déficits cognitivos y

sociales son a veces claves para la preparación de un plan de

tratamiento.Otros elementos que forman parte integrante de una evaluación

completa son los tests psicológicos y la evaluación familiar. En la evaluación

de la familia, es necesario en primer lugar, conocer el grado de contacto del

joven con su familia y a través de qué miembro se produce éste. En

segundo lugar, se evalúa el funcionamiento parental, lo que incluye los

recursos, estilos, y deficiencias de los padres en su relación con los hijos -

en especial con el hijo adicto- y la presencia y grado de conflictos entre ellos

que comprometan su función de padres. También es importante pesquizar

psicopatología, abuso de alcohol y drogas, y conductas suicidas o

criminalidad en los padres. En tercer lugar, es importante conocer el nivel

socio-económico, la situación ocupacional de los padres, y la red de apoyo

social de la familia, incluyendo la familia extensa y otros miembros e

instituciones de la comunidad. El grupo de pares puede ser evaluado a

través de los mismos jóvenes con el objeto de poder identificar tanto a

quiénes pueden inducirlo al consumo como a aquellos en quienes se puede

apoyar. También el trabajo con grupos naturales de usuarios de drogas

permitirá el conocimiento directo de sus dinámicas grupales, así como de

los recursos positivos potenciales. Por ejemplo, la posibilidad de que entre

ellos busquen y ayuden a quienes están riesgosamente involucrados con

las drogas.

b) Supresión de la droga

El problema que se plantea frente a este objetivo es cuándo y cómo

lograrlo. La alternativa a elegir, depende de la gravedad de la adicción, de la

existencia de comorbilidad, del tipo de drogas, y de la calidad del apoyo

familiar. Mencionemos entre dichas alternativas:

Internación para desintoxicación y tratamiento del síndrome de privación. Esta está indicada cuando hay problemas médicos o psiquiátricos importantes o bien cuando hay un síndrome de privación severo, lo cual es infrecuente en adolescentes. También puede ser necesaria la internación cuando ha fracasado un tratamiento ambulatorio, o cuando hay poliadicción, o cuando la precariedad de la red social hace que sea imposible un tratamiento ambulatorio. La internación permite un tratamiento médico general, o un tratamiento farmacológico específico del síndrome de privación, especialmente en dependencias al alcohol, cocaína u opiaceos.

Supresión de la droga en un tratamiento ambulatorio. Esta aproximación requiere de alta motivación y buen apoyo social, condiciones que con mucha frecuencia no están presentes en el momento del contacto. Por lo anterior, el logro de la motivación para dejar usar drogas e ingresar al programa de tratamiento es un paso complejo, crucial para la posibilidad de éxito. En muchos programas el proceso para alcanzar estas metas tiene una duración definida y es un requisito indispensable para el compromiso terapéutico. Dos elementos que se han señalado como esenciales para lograrlo son el establecimiento de una relación de confianza, y la involucración precoz de la familia. La participación de ésta en esta etapa y en las siguientes puede ser muy útil para la motivación de la permanencia del joven en el programa.

c) Adhesión al Tratamiento y Mantención de la Abstinencia

Un problema central que enfrenta todo tratamiento del abuso de drogas es el lograr la persistencia en las actividades del programa por parte del adolescente o joven habituado a una vida radicalmente diferente. Este estilo previo, que externamente parece caótico y variado, también puede ser visto como una forma de adaptación, en torno a las drogas, con rígidas reglas de socialización.

Los tratamientos en instituciones tales como hospitales o clínicas psiquiátricas, siguen siendo utilizados en las fases iniciales (desde la desintoxicación hasta los primeros tres meses), especialmente en las situaciones más graves, como por ejemplo poliadicción con comorbilidad

importante. Sin embargo, los ámbitos para internaciones prolongadas tienden a veces a ser descartados porque hacen difícil la realización de actividades de rehabilitación y de reinserción social efectivas, y porque acentúan la identidad anormal y su asociación con una alta tasa de reincidencia y progresiva patologización.

Los programas residenciales, con un ambiente terapéutico y activides sistemáticas y continuadas, son vistos como una alternativa utilizada y potencialmente exitosa.La base de estos programas es el ingreso del joven después de un período de preparación, a un hogar donde permanecerá por un tiempo no determinado, realizando actividades orientadas a posibilitar su mejor desarrollo personal y su reinserción social. La estructura de estos programas varía de acuerdo a la edad del grupo de jóvenes.

Este cuadro clínico constituye una patología con garantías explícitas de salud, GES. Cuenta con la Guía Clínica Detección y Tratamiento temprano del consumo problema y la dependencia de Alcohol y otras sustancias psicoactivas en la atención primaria (MINSAL, 2007)

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