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Eullia Izquierdo Munuera, Eduard Fernndez, Montse Sitjas, Maria Elias, David Chesa.

DEPRESIN Y RIESGO DE DEMENCIADEPRESSION AND RISK OF DEMENTIA

ResumenDesde ya hace algunas dcadas exis-

te una polmica creciente respecto alhecho de si la depresin melanclica enedades geritricas debera constituir unaentidad nosolgica distinta a la del restode depresiones. Varios estudios han cons-tatado que existen factores biolgicos,psicolgicos y sociales diferenciales en-tre ellas que podran justificar tal distin-cin. Adems, recientemente, encontra-mos numerosos estudios que apoyan lahiptesis de que la depresin geritricaconstituye un factor de riesgo para eldesarrollo de una demencia. Y aunque desobras es conocida la diversidad de diag-nsticos posibles de trastornos afectivosy tambin la heterogeneidad en su pre-sentacin clnica, en este artculo se re-visaran algunas de las ltimas investiga-ciones sobre el papel de la depresininvolutiva en el desarrollo de una futurademencia y el papel de otros factoresdentro de esta asociacin. Finalmente, seexpondrn tambin las hiptesisetiolgicas para esta asociacin ms de-fendidas en la actualidad.

Palabras Clave: Depresin geritrica.Depresin de inicio tardo. Demencia.Riesgo.

SummaryFor a few decades an increasing

controversy exists with respect to whethermelancholic depression in geriatric agesshould constitute a different nosologicentity from the rest of depressions.Several studies have discovered differentbiological, psychological and socialfactors between them, which could justifythis distinction. Moreover, we can findmany recent studies that support thehypothesis that geriatric depression couldbe a risk factor for the development of afuture dementia. Although a diversity ofpossible affective disorders diagnoses andthe heterogenety of its clinicalpresentation, in this paper a few of thelast investigations about the role of theinvolutive depression in the developmentof a future dementia are reviewed. Therole of other factors within thisassociation are reviewed too. Finaly, themost defended aetiologyc hypothesis forthis association will be shown.

Key Words: Geriatric depression. Late-onset depression. Dementia. Risk.

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INTRODUCCINLa demencia constituye la tercera causa de mortalidad en los pases industrializados

despus de las enfermedades coronarias y el cncer y, por lo tanto, absorbe granparte de los recursos sanitarios y sociales. Aunque es reconocida la importancia deeste trastorno, el diagnstico del mismo es complicado debido a su inicio incidioso,la falta de unos lmites fronterizos claros entre la declinacin cognitiva normal de lavejez y el deterioro patolgico de la demencia y, sobretodo, por la ausencia de unmarcador biolgico fiable y que sea de fcil acceso (1).

Su deteccin correcta y precoz es fundamental por mltiples razones. En primerlugar, es primordial para detectar posibles etiologas reversibles o tratables. En se-gundo lugar, para la administracin adecuada y temprana de frmacos que puedenenlentecer su proceso. Y en tercer lugar, para poder proporcionar informacin sobrela enfermedad a los familiares e introducirlos en programas teraputicos grupales oindividuales que les facilite un mejor afrontamiento de la enfermedad de su familiary el mejor cuidado del mismo.

Se ha hipotetizado que la depresin podra ser un factor de riesgo para el desa-rrollo de una demencia. Si sto fuera cierto, la depresin en las personas mayores nosayudara a detectar aquellos casos que con ms probabilidad desarrollarn una de-mencia en los aos posteriores, con las consecuencias que ello comportara a nivelpreventivo.

El objetivo de esta revisin bibliogrfica es recuperar los trabajos ms recientessobre este tema y partiendo de un primer bloque introductorio en el que se expon-drn los aspectos definitorios generales de la depresin geritrica y la demencia y lasposibles interrelaciones entre ambas, se llevar a cabo un repaso de distintas inves-tigaciones, as como tambin de las posibles hiptesis que pretenden justificar estarelacin.

La finalidad de este artculo es aportar datos que indiquen qu postura adoptarante personas mayores que presenten sintomatologa depresiva y que pueden estarquejndose de dficits subjetivos de memoria. Se trata de dficits reales? El indivi-duo presenta sntomas depresivos prque es consciente de los dficits iniciales en elcurso de una demencia incipiente? stas y otras son las preguntas que deberamoshacernos, lo que se traducir en una mejor comprensin de un trastorno tan frecuen-te y aparatoso como la demencia.

Concepto de depresin en la edad avanzadaEs bien conocida la gran importancia que a un nivel sociolgico comporta el

envejecimiento creciente al que, a un nivel mundial, est sometida la poblacin.sto, sumado al hecho que la poblacin geritrica recoge una mayor incidencia yprevalencia de trastornos mdicos y psiquitricos ha promovido en los ltimos aosuna gran proliferacin de estudios referidos a este grupo de edad.

Depresin y riesgo de demenciaORIGINALES Y REVISIONES

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Algunos autores defienden que la depresin podra ser el mayor problemapsicopatolgico que afecta a la gente anciana y recogen que su prevalencia oscilaentre el 0.6% y el 29.7% (2). Estas diferencias en los porcentages estn muy relacio-nadas con los criterios diagnsticos utilizados en la definicin de depresin. Mien-tras algunos hablan de sntomas depresivos, otros se rigen por criterios diagnsticosms estrictos incluyendo en estas cifras a los pacientes que cumplen criterios para eldiagnstico de algun sndrome concreto como el trastorno depresivo mayor o eltrastorno distmico. Los sntomas depresivos aparecen aproximadamente en el 15%de la poblacin mayor de 65 aos. La prevalencia de la depresin mayor en la mismapoblacin es del 3%. An as, slo reciben tratamiento psiquiatrico el 10% de laspersonas mayores que lo necesitaran (3) lo que nos lleva a pensar que la sintomatologadepresiva se encuentra infradiagnosticada en este grupo de la poblacin y probable-mente sto se deba a las dificultades para diagnosticar con claridad estos trastornosen las personas mayores.

En relacin a los factores clnicos de la depresin se ha observado que, en ungrupo significativo de casos, existen variaciones respecto a la clnica de los pacien-tes ms jovenes (3, 4, 5): Las preocupaciones somticas son muy frecuentes y pueden presentarse en for-

mato delirante nihilista e hipocondraco. El estado de nimo deprimido o la tristeza vital ms tpica de pacientes ms

jovenes se describe con menor claridad en los ms mayores. En su lugar se refie-ren situaciones de vaco, ansiedad o incomodidad, anergia, prdida de inters,anhedonia y sntomas vegetativos como el insomnio o la anorexia.

Las quejas subjetivas y/o signos objetivos de deterioro cognitivo, sobretodo dela memoria, son importantes en aproximadamente el 10% de las depresionesgraves de la persona mayor.

Agitacin psicomotriz.Tradicionalmente se ha denominado depresin o melancola involutiva a este subtipo

de depresin y se le ha querido otorgar una entidad nosolgica diferenciada.

Los criterios diagnsticos internacionales vigentes actualmente -DSM-IV (6) yCIE-10 (7)- y los subtipos de depresin para el paciente geritrico son los mismosque para los ms jvenes. An as, la conocida relacin entre edad avanzada ysintomatologa depresiva ha planteado cierta confusin respecto al hecho de si ladepresin en la persona mayor debera ser considerada un tipo diferente del resto dedepresiones. Kraepelin otorg inicialmente a la melancola involutiva una entidadclnica diferenciada de la psicosis manaco-depresiva, para posteriormente inclurladentro de la misma dada la frecuencia con la que sus pacientes presentaban historiaprevia de episodios maniaco-depresivos (8). An as, la polmica referente a la inclu-sin o diferenciacin de la melancola involutiva dentro de entidades nosolgicas ya


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bin establecidas ha persistido hasta nuestros das. De hecho, no fue hasta la publi-cacin de la CIE-9 (9) y del DSM-III (10) que dicho trastorno se incluy dentro delapartado de psicosis manaco-depresiva tipo depresivo y de depresin mayor conmelancola o con sntomas psicticos respectivamente. Los estudios que en la actua-lidad argumentan que podra tratarse de un tipo diferente de depresin se basan enlas diferencias ya comentadas en la presentacin clnica, en la menor frecuencia deantecedentes familiares de depresin, en una mayor coexistencia de neuropatologao atrofia cortical, en cambios en la sustancia blanca, en un mayor empeoramientocognitivo, en la recurrencia, la comorbilidad mdica y en la mortalidad. No obstante,la opinin mayoritaria tiende a inclurla entre las depresiones endgenas unipolaresde inicio tardo alegando que las diferencias clnicas entre sta y las depresiones deinicio precoz se deben precisamente a la diferencia tanto en la edad de inicio comoen la edad del individuo que experimenta el episodio actual (3, 5, 11) . No obstante,y dado el objetivo de este trabajo, cabe sealar que sigue existiendo la tendenciaentre los distintos investigadores a distinguir entre depresin de inicio precoz, quecorrespondera a aquella en la que el primer episodio se presenta antes de los 60aos y la de inicio tardo en la que el primer episodio se dara posteriormente.

En relacin a la posible etiologa de la depresin en la edad avanzada se hanpropuesto explicaciones psicosociales y biolgicas.

Las primeras se fundamentan en el hecho de que las personas mayores debenenfrentarse a mltiples y simultneas prdidas, al empeoramiento de la salut fsica,al cambio de rol social/ocupacional y, ocasionalmente, a un cambio en el nivelsocioeconmico. Se da la necesidad de afrontar la prdida de seres queridos y, a suvez, de afrontar el advenimiento de la propia muerte. Todos ellos son factores quepueden facilitar una reaccin depresiva.

Desdel punto de vista biolgico, algunos consideran el envejecimiento como unproceso degenerativo que comporta una disminucin de la capacidad de adaptaciny un aumento de la vulnerabilidad del ser vivo (3). Las teoras actuales atribuyen ladepresin a una alteracin en el funcionamento de las aminas biognicas (4). Segnstas existe: a) un incremento de la actividad de la monoaminoxidasa; b) una dismi-nucin de la actividad de la tirosinahidroxilasa; c) una hipofuncin serotoninrgica;d) una disminucin de la serotonina plasmtica y plaquetaria; e) una hipofuncinnoradrenrgica y f) un aumento de autorreceptores a2.

En funcin de todo lo anterior, globalmente se ha dividido en tres subtipos a lospacientes que desarrollan una depresin en edad avanzada (3): Depresin como prlogo de un cuadro orgnico cerebral. Depresin ubicada entre las depresiones endgenas unipolares Reaccin vivencial depresiva en edades avanzadas, como respuesta al contexto

familiar y social.


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En relacin al curso y pronstico la depresin en la poblacin geritrica se carac-teriza mayoritariamente por remisiones o recidivas por cronicidad.

Finalmente, un subgrupo, no despreciable, de pacientes en edad avanzada depri-midos presentan sntomas de dficit cognitivo similares a los que encontramos en lademencia. Se ha denominado a este cuadro pseudodemencia depresiva, pero como yaveremos ms adelante este trmino ha sido ampliamente criticado. Estos pacientestienden a recuperar su funcionamento cognitivo normal cuando desaparece la depre-sin. No obstante, se ha visto que, despus de un intrvalo asintomtico, una pro-porcin mayor de lo esperable por azar puede presentar una demencia primaria franca(4). stas son algunas de las posibles relaciones entre la depresin geritrica y lademencia. Ms adelante se comentarn con ms profundidad y especialmente estaltima por ser el objetivo principal de esta revisin bibliogrfica.

Concepto de demenciaLa demencia ha sido ampliamente estudiada y la mayora de definiciones (6) (12)

(13) coinciden en describirla como un sndrome o estado clnico caracteritzado porun dficit cognitivo mlitple que implica un deterioro significativo de la memoria yde otras funciones cognitivas en relacin con el nivel de funcionamento previo delindividuo. As, el aspecto clave es el de deterioro significativo del nivel previo defuncionamento.

En las fases ms iniciales la sintomatologia que ms destaca es el deterioro de lamemoria a corto y a la largo plazo, asociado a la aparicin progresiva de un deteriorodel pensamiento abstracto, de la capacidad de razonamiento y de una alteracin deotras funciones corticales superiores como afasia, apraxia y agnosia as como tam-bin a importantes cambios de la personalidad. En funcin de la enfermedad quesustenta el sndrome el patrn de deterioro puede variar, aunque en las ltimas fasesresultar practicamente imposible diferenciar un tipo de demencia de otro.

La sintomatologa de la demencia puede dividirse en dos tipos de alteracionesigualmente importantes (12): Sintomatologa cognitiva (amnesia, afasia, apraxia, agnosia,...) Sintomatologa no cognitiva o conductual (depresin, delirios, irritabilidad,...)

La interaccin entre ambos tipos de sntomas comporta la incapacitacin progre-siva del paciente con demencia, hasta el punto de hacrsele imposible el llevar acabo las actividades avanzadas de la vida diaria, posteriormente las instrumentales yfinalmente las bsicas. El impacto emocional de les prdidas funcionales es muyimportante y suele conducir a generar preocupantes trastornos ansiosos y afectivosen estos pacientes.

Resumiendo, la exploracin clnica en individuos con una posible demencia ha deser muy exhaustiva y recoger informacin que confirme los seguientes criterios (12, 13):


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Nivel de consciencia normal El trastorno debe ser adquirido Los dficits deben persistir en el tiempo Afectar diversas funciones Tener una repercusin apreciable sobre el nivel de funcionamiento personal, la-

boral y/o social Descartar otras patologas includas en un diagnstico diferencial (sndrome

confusional, trastorno psiquitrico (depresin), lesiones cerebrales focales (afasiaprogresiva primaria), ... y no determinar el diagnstico si hay condiciones queimposibilitan un examen correcto del estado mental.

En referencia al curso, ha sido polmico el tema de la irreversibilidad y la progre-sin de los dficits. Aunque histricamente el trmino demencia implicaba estos dosconceptos, en la actualidad se entiende que la presencia de demencia no implicanecesariamente la irreversibilidad o un curso progresivo (6, 13). El DSM-IV (6) espe-cifica que el patrn de dficits de la demencia puede ser progresivo, esttico o enremisin. En relacin a la reversibilidad, el manual concreta que est en funcin de lapatologa subyacente y de la rapidez y disponibilidad de aplicacin del tratamientoms eficaz. La forma de inicio y el curso siguiente dependern tambin de la etiolo-ga subyacente.

El DSM-IV sita la prevalencia de la demencia tipo Alzheimer (DA) entre el 2 y el4% de la poblacin mayor de 65 aos y explica que tanto sta como la prevalencia dela demencia vascular (DV) aumentan con la edad, particularmente despus de los 75aos, alcanzando valores del 20% o ms por encima de los 85 aos. Agera Ortiz (12)estima que el valor en individuos de 65 aos es de un 5%, incrementndoseexponencialmente segn va aumentando la edad, hasta llegar a cifras de un 30% alos 85 aos. Yesavage (14) sita la prevalencia a los 85 aos en un 48%, de formaque la DA podra ser la causa ms importante de disfuncin en sujetos que superaranesta edad. La forma ms frecuente es la DA, entre un 60 y un 70% del total, seguidapor la DV. Lobo y cols. (15), representante espaol del grupo EURODEM, encontrque un 5,5% de una muestra espaola de 1080 individuos tenan algn tipo dedemencia, siendo las ms frecuentes las de tipo degenerativo primario (un 4.3%tenan una DA y un 0,6 presentaba DV multiinfarto). Estas cifras justifican el hechoque la DA sea el tipo de demencia ms investigado y que, por tanto, la mayora deartculos includos en esta revisin se refieran a esta enfermedad.

Interrelaciones entre demencia y depresin La relacin entre demencia y depresin es un tema complejo y ha sido estudiado

exhaustivamente. Se trata de dos trastornos que pueden aparecer a la vez y de formaindependiente, o bin encontrarse relacionados. En un intento de clasificar la nume-


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rosa literatura rescatada sobre este tema, algunos autores (12) (16) hablan de tresposibilidades cuando nos encontramos ante un paciente que presenta sntomas dedepresin y signos de deterioro cognitivo simultneamente:1. Depresin en la demencia (presentacin solapada o comorbilidad)2. Demencia inducida por la depresin (en la que es primordial el correcto diagns-

tico diferencial)3. Depresin que evoluciona hacia una demencia

Debido al solapamiento que en ocasiones se produce entre depresin y demencia,puede resultar difcil el diagnstico diferencial entre ambas entidades. En este pun-to, nos referimos al trastorno cognitivo real u objetivable producido por un trastornofuncional como la depresin, en ausencia de una patologa cerebral detectable quepudiera constituir la causa del mismo. En estos casos, se presume que las alteracio-nes neuropsicolgicas son parcial o totalmente reversibles como consecuencia de laremisin del trastorno de base (14, 15, 17). No obstante, se plantea un problemacuando el nivel de deterioro es muy marcado, pudiendo aparentar clnicamente unademencia orgnica y, por tanto, dificultar el proceso diagnstico y la toma de deci-siones respecto al tratamiento a seguir.

El diagnstico diferencial entre demencia y depresin es complejo y no estexento de dificultades. Es importante remarcar el hecho de que al hablar de diagns-tico diferencial no nos referimos al estudio de la disyuntiva entre demencia y depre-sin, si bin ya hemos explicitado que el deterioro en estos casos es objetivo, sino ala determinacin de un diagnstico de trastorno depresivo primario o bin de demen-cia degenerativa primaria.

La depresin es una alteracin del estado de nimo que suele cursar consintomatologa de tipo cognitivo, afectando mayoritariamente las funcionesatencionales y mnsicas. La depresin en la poblacin geritrica, frecuentemente seacompaa de quejas subjetivas de mal funcionamiento mental (12), lo que sueleconducir a confusin y a la necesidad de realizar exploraciones neuropsicolgicascuidadosas. An as, en algunas ocasiones el profesional debe esperar y observar laevolucin de los dficits cognitivos, la remisin de los cuales le har pensar en unapatologa afectiva subyacente. La mayora de casos han sido reportados medianteestudios retrospectivos y han dado especial nfasis a la remisin de la patologacognitiva despus del tratamiento antidepresivo (16).

ltimamente, varios autores asumen que el trmino pseudodemencia depresiva adoptado por Madden y usado originariamente por Wernicke (16)- puede conducir aerror, sobretodo cuando los conceptos de irreversibilidad y progresividad ya no sonnecesarios para el diagnstico de demencia, y postulan que una vez realizado eldiagnstico diferencial entre ambos sndromes, debe asignarse simplemente el tr-mino de trastorno depresivo primario y de deterioro cognitivo asociado a la depre-


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sin (12, 16). Adicionalmente, tambin se ha criticado el trmino pseudo dadoque las alteraciones que se encuentran en estos casos son reales y no simuladas (16).

A nivel neuropsicolgico es importante resaltar el hecho de que, con frecuencia,el deterioro cognitivo asociado a la depresin es ms compatible con el patrnsubcortical, el cual incluye enlentecimiento cognitivo, problemas atencionales ymnsicos, disminucin de los impulsos motivacionales con una marcada apata,...(15, 17). Estos datos tienen sentido en tanto en cuanto nos sealan cuales son loscasos que deben producirnos ms dudas mientras elaboramos el diagnstico.

Recientemente, se puede apreciar una gran polmica respecto al tema de la depre-sin que evoluciona hacia la demencia. Las investigaciones respecto a este tema empie-zan a proliferar. Existe cierto nmero de casos de depresin de inicio tardo, es decir, queempiezan por primera vez despus de los 60-65 aos, que acaban evolucionando haciaun deterioro cognitivo y, finalmente, con el tiempo hacia una demencia franca (12).

En este trebajo nos centraremos en este tema con ms profundidad, estudiandoposibles explicaciones para esta interrelacin entre ambas patologas y aportandodatos de los estudios ms recientes sobre el asunto.

DEPRESIN Y RIESGO DE DETERIORO COGNITIVO PROGRESIVO Aspectos generalesEstudios recientes apoyan la hiptesis que en muchos casos las personas en edad

avanzada que sn diagnosticadas de depresin a la larga acaban desarrollando unademencia degenerativa primaria. Las depresiones geritricas se suelen clasificar endepresiones de inicio precoz (DIP) y de inicio tardo (DIT). Las primeras son aquellasen las que el primer episodio se habra dado antes de los 65 aos y las segundashabran empezado posteriormente (2). La mayora de investigaciones respecto altema de la depresin que evoluciona hacia la demencia se refieren a la segunda y sedirigen sobretodo a la idea de si podra ser un marcador o si representara una formaatpica de inicio de la misma. Tambin hay algunos que estudian la DIP como factorque aumentara la vulnerabilidad para la demencia. En estos casos, los resultados quese buscan son aquellos que permitiran aadir la depresin primaria como un factorde riesgo ms para la demencia, del mismo modo que lo son las enfermedadescardiovasculares, el sexo femenino, el bajo nivel educativo,...

Tambin es controvertida la implicacin del deterioro cognitivo leve que puedeacompaar a la DIT. Varios estudios afirman que el deterioro de la depresin es msfrecuente y manifiesto en personas de edad, sobretodo si la depresin es de iniciotardo (16). Algunos autores sostienen que, en estos individuos, la depresin y eldeterioro cognitivo podran tener una causa orgnica comn (12) (16). Respecto alconcepto de pseudodemencia, que ya previamente hemos discutido, Bulbena y Berrios(16) muestran un porcentage sustancial de pacientes con estas caractersticas que


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algunos aos ms tarde son diagnosticados de demencia, lo que nuevamente pone enentredicho el concepto de pseudodemencia como un proceso reversible por defini-cin. Emery y Oxman (16) proponen un espectro de disfuncin cerebral donde ladepresin, el deterioro cognitivo y la demencia formaran parte de un continuum msque ser entidades clnicas diferenciadas. Con sto, segn estos autores, la atencindebera centrarse en los mecanismos fisiopatolgicos y no en el diagnstico diferencialy se dejara de fomentar la frecuente dicotoma entre demencia depresiva comofuncional y reversible y demencia degenerativa como orgnica e irreversible, con lasimplicaciones teraputicas que ello conllevara.

Lo cierto es que es muy difcil establecer cual es la relacin exacta entre lasintomatologa depresiva y el deterioro progresivo de las funciones cognitivas y cualde los dos podra ser el proceso primario o bin si podran serlo los dos. Hay muchacontroversia respecto a las posibles explicaciones que podran estar en la base deeste hecho. Ms adelante se expondrn las hiptesis explicativas ms defendidas enla actualidad.

Trabajos de investigacinEl estudio ms antiguo revisado en este trabajo est fechado en 1996 y fu

llevado a cabo por Buntix y cols. (18). Estos autores presentan un estudio de cohorteretrospectivo basado en una muestra extrada del registro de prctica mdica generalconstituda por 19.103 pacientes de edades iguales o superiores a los 50 aos. Lahiptesis perseguida era si la DIT podra ser un predictor o un factor etiolgico de lademencia. El estudio comparaba el riesgo de desarrollar una demencia en los sujetospreviamente diagnosticados de depresin involutiva con el riesgo de aquellos pa-cientes sin ningn diagnstico previo de depresin. Ambos diagnsticos, el de de-mencia y el de depresin, se elaboraban mediante los criterios diagnsticos de laICHPPC-2 (Clasificacin Internacional de Problemas de Salud en Atencin Primaria).Los resultados (OR 2.38; 95% IC 1.08-5.06) apoyaban la existencia de una relacinsignificativa entre la depresin involutiva y el siguiente diagnstico de demencia.Adems, los autores observaron que el periodo trascurrido entre el diagnstico dedepresin y el de demencia en estos sujetos oscilava entre 1 y 10 aos.

Tres aos ms tarde, Plsson, S. y cols. (19) presentan un artculo sobre depre-sin, atrofia cerebral, rendimiento cognitivo e incidencia de demencia. En este tra-bajo pretenden replicar los descubrimientos de investigaciones previas que relacio-nan la depresin en las personas mayores con cambios orgnicos cerebrales. Losdatos se extrajeron de una muestra de 227 personas no demenciadas de 85 aos deedad. El seguimiento dur tres aos. Las medidas utilizadas fueron los criterios diag-nsticos DSM-III-R para la depresin mayor y la distmia, el MMSE y una entrevistasemiestructurada para la evaluacin del funcionamiento cognitivo y el diagnsticode demencia y la TAC craneal para la medida de atrofia cerebral. Los resultados les


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permitieron conclur que si haba una asociacin entre depresin y atrofia cerebralen la gente mayor, sta no era demasiado slida. En su muestra tanto los individuoscon DIT como los individuos con DIP mostraban deterioro cognitivo leve, peroslamente un pequeo grupo de aquellos con DIP haban aumentado el riesgo depadecer una demencia. La mayor incidencia de demencia en stos podra explicarsepor la prolongada exposicin a los sntomas depresivos que habran provocado eleva-das concentraciones de glucocorticoides, los cuales, a su vez, podran haber produci-do daos cerebrales sutiles, especialmente en el hipocampo. A estas conclusionesaaden que un nivel educativo elevado (6 o ms aos de escolarizacin) podraproteger, a los individuos deprimidos, contra los posibles dficits cognitivos. Losautores refieren que es posible que no encontraran una mayor asociacin, replicandode este modo numerosos estudios previos, dado el relativo alto nivel educativo de lapoblacin sueca, de donde se extrajo la muestra.

En abril de 2000 Zalsman, G y cols. (20) presentan un estudio de caso control depacientes hospitalizados psiquitricamente con depresin mayor de inicio tardo.Este estudio replica los descubrimientos de trabajos previos. En este caso, no obstan-te, no lo hace en poblacin general, sino con una muestra clnica. Los diagnsticosde demencia y de depresin se llevaron a cabo mediante los criterios diagnsticosDSM-IV y las medidas cuantitativas se obtuvieron mediante el MMSE y la Short GeriatricDepresion Scale-Hebrew Version. Segn sus resultados (OR 1.94*; 95% IC 0.98-3.84),la probabilidad de que un paciente psiquitrico con DIT desarrolle una demencia es eldoble de la de individuos sin historia previa de depresin.

Geerlings y cols. (21) presentan los resultados de dos estudios comunitariosprospectivos de los Pases Bajos, con el objetivo de valorar si las personas mayoresdeprimidas con las capacidades cognitivas preservadas tienen un mayor riesgo depadecer un deterioro cognoscitivo e, incluso, de desarrollar una DA. Las muestras deambos estudios eran independientes y haban sido extradas respectivamente delAmsterdam Study of the Elderly (AMSTEL) y del The Longitudinal Aging Study Amsterdam(LASA). La primera estaba compuesta de 5666 personas no institucionalizadas, deedades comprendidas entre los 65 y los 84 aos y la segunda de 3107 personas enedad avanzada. Ambos estudios obtenan los datos de deterioro cognitivo medianteel MMSE. Respecto a la depresin, en el primero era medida mediante la GeriatricMental State Schedule (GMS) y en el segundo a travs de la Center for EpidemiologicStudies Depresion Scale (CES-D). Los resultados indicaron que tanto en la primeracomo en la segunda muestra la depresin iba asociada a un aumento del riesgo parael desarrollo de la DA y, por lo tanto, de deterioro cognitivo. An as, estos datosslo eran significativos cuando los sujetos tenan un elevado nivel educativo. Aspus, los autores concluyen que en los individuos con un elevado nivel educativo ladepresin podra ser una manifestacin precoz de la DA antes que los dficitsneuropsicolgicos empezaran a ser aparentes.


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Los autores proponen dos posibles explicaciones para estos resultados. En primerlugar, sugieren que la depresin podra ser una reaccin psicolgica en percibir eldeterioro cognitivo inicial. sto sera posible en estadios muy iniciales del procesodegenerativo cuando los pacientes todava son conscientes de sus fallos en las capa-cidades mentales. Esta explicacin implica que la depresin sera secundaria al pro-ceso demencial y que los sntomas depresivos podran ser un indicador precoz delinicio de la demencia. La segunda opcin explicativa, remarca que la depresin po-dra ser un sntoma inicial del proceso neuropatolgico de la DA. En este caso, lasdiferencias en cuanto al nivel educativo se explicaran por el hecho que en estosindividuos sera ms fcil detectar un deterioro en comparacin con el nivel previode funcionamiento.

En un trabajo posterior (22), los mismos autores concluyen nuevamente que elhumor depresivo parece indicar una forma subclnica de la DA en las personas mayo-res con elevado nivel educativo. En este artculo, incluyen tambin la apreciacinsubjectiva del enlentecimiento cognitivo como indicador del inicio de la DA.

En nuestro pas, encontramos una investigacin muy reciente llevada a cabo porFranco Martn, M. et al. (23) que pretende replicar la presencia de una relacin entrelos sntomas depresivos y el riesgo posterior de deterioro cognitivo en personas enedad avanzada. La muestra estaba formada por 556 personas de ms de 60 aosinstitucionalizadas en centros geritricos o gerontolgicos de la provincia de Zamoray fueron reevaluadas a los 18 meses. Las medidas utilizadas fueron el MiniexamenCognoscitivo (MEC) para la evaluacin cognitiva, y la Geriatric Depresion Scale (GDS),la escala de Zung-Conde y la Self-rating Depresion Scale (SDS) para la depresin. Losautores concluyen que existe una asociacin, aunque inferior a la encontrada porotros estudios, entre la sintomatologa depresiva y el deterioro cognitivo, pero sinque sta sea causal.

Geerlings y cols (21), en sus conclusiones, se referan al papel de la apreciacinsubjetiva de los dficits en memoria sobre la probabilidad de desarrollar una demen-cia. En un estudio del ao 1997 Schmand et al. (24) ya intentaron estudiar la rela-cin entre las quejas subjetivas de memoria (QSM) en la gente mayor, el papel de ladepresin y la futura demencia. La muestra la formaban 2114 sujetos extrados delestudio AMSTEL de los Pases Bajos. Se trataba de individuos no demenciados y conpuntuaciones en el MMSE dentro de la normalidad. Los autores reevaluaron el estadomental de estos individuos al cabo de 4 aos. Midieron las QSM con una escaladiseada previamente y la demencia y la depresin con la Geriatric Mental StateSchedule (GMS). Los resultados les permitieron conclur que las QSM no son unacaracterstica secundaria de la depresin, sino que, en parte, reflejan la autoapreciacinrealista del deterioro cognitivo. No obstante, no se encontr una relacin significa-tiva entre estas QSM y la depresin, llegando a la conclusin que la relacin entreQSM y demencia es independiente del papel de la depresin. Probablemente, ambas


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mantienen una influencia recproca sin que sta cambie los efectos independientesde cada una de ellas sobre la demencia.

Aunque estos autores no encuentran una relacin significativa entre depresin yQSM, otros investigadores (25) s obtienen una asociacin fuerte entre las dos,concluyendo, adems, que esta asociacin es ms fuerte que la encontrada entreQSM y deterioro cognitivo objetivo. Recientemente, Stewart, R et. al. (2001) (25)llevan a cabo un estudio con una muestra extrada de una poblacin africano-caribeanadel sud de Londres y compuesta por sujetos de entre 55 y 75 aos. El objetivo de estetrabajo es triple: 1) confirmar la relacin entre depresin y QSM en esta poblacin;2) examinar la asociacin entre QSM y otros factores de riesgo: nivel educativo,autoevaluacin de la salud fsica, factores de riesgo vasculares y genotipo APOE e4;y 3) investigar las relaciones entre QSM y la ejecucin en test cognitivos.

Respecto a los objetivos, por un lado, los resultados del estudio sugieren queexiste una fuerte asociacin entre depresin y QSM. Por el otro, los datos confirmanla existencia de una relacin entre la apoliprotena E alelo 4 (APOE e4) y una peorautoevaluacin del funcionamiento cognitivo, lo que ya se haba encontrado enestudios previos (25). Adems, esta relacin no se explica por la presencia de unahistoria familiar de demencia en los grupos con APOE e4. Referente al papel de ladepresin, sugieren que la asociacin entre APOE e4 y QSM parece ser modificada porla presencia de sintomatologa depresiva medida con la GDS, ya que sta es muchoms significativa en el subgrupo de individuos con depresin. Se trata de un descu-brimiento importante, dado que apoya la idea de que las QSM pueden suponer unaapreciacin realista del deterioro cognitivo y, por lo tanto, ser un indicador de riesgoindependiente. No deberamos asumir que, simplemente, son secundarias a la depre-sin. Los resultados de los autores insinan que las QSM deberan ser tenidas encuenta seriamente y, particularmente, cuando se asocian con depresin.

Con anterioridad ya se hizo referencia al hecho que la mayora de estudios distin-guen entre DIT y DIP, centrndose slamente en una de ellas. La mayora de los estudiosreportados hasta aqu, se referan a la primera. El trabajo de Plsson et. al. (19) encon-traba una relacin entre la DIP y la mayor vulnerabilidad hacia la demencia. El pasadoao, Heun, R., y cols. (26) publican un artculo referido a un estudio familiar de DA enpersonas de edad avanzada con DIT y DIP. Los autores pretenden replicar otros estudiosque han encontrado una agregacin familiar de DA y depresin simultneas, as comotambin los que han mostrado que hay un mayor riesgo de depresin y otros trastornospsiquitricos en los familiares de pacientes con DA y viceversa. La informacin diagnsticade los familiares se extrajo de evaluaciones estructuradas directas y de cuestionarios dehistoria familiar y riesgo de demencia familiar. Los resultados sugieren que el riesgo dedemencia degenerativa primaria se encuentra aumentado en aquellos individuos confamiliares afectados de DA y con familiares afectados de DA y depresin comrbidas, encomparacin con los familiares del grupo control. sto, sin embargo, slo suceda cuan-


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do la depresin era de inicio tardo. En cuanto a la hiptesis de si los tres trastornospresentan una heredabilidad comn los resultados indican que la demencia degenerativaprimaria y la DIP representan entidades clnicas con diferente heredabilidad. La DITtampoco presenta una heredabilidad comn ni con la DA, ni con la DIP, pero presentauna modesta agregacin familiar.

Una de las explicaciones de la relacin entre depresin y desarrollo ulterior de de-mencia, como veremos ms adelante, es la posibilidad de que la depresin sea unareaccin psicolgica ante la toma de conciencia del deterioro cognitivo. Las personascon anosognosia tienen una autopercepcin pobre de sus habilidades valorndolas comomejores de lo que son en realidad. La depresin tambin se ha asociado a unaautoapreciacin errnea de las capacidades cognitivas, pero en este caso como peoresde lo que son objetivamente (27). Es posible que la depresin y la anosognosia estnrelacionadas de alguna manera? Y si es as, es posible que tengan algo que ver con elinicio incipiente de una demencia? Respecto a este asunto existen dos trabajos, ms omenos recientes, que estudian el papel de la anosognosia dentro de esta relacin.

Starkstein, S.E. y cols. (28) exponen los resultados de un estudio prospectivolongitudinal -a 2 aos- sobre depresin y anosognosia en la DA en una muestra de 65pacientes con DA. Algunos de los instrumentos utilizados fueron: los criterios NINCDS-ADRDA para la demencia; la Estructured Clinical Interview (SCID); la Hamilton DepresionScale (HAM-D); el Anosognosia Questionnarie-Dementia (AQ-D) y el MMSE. La evalua-cin inicial les permiti diferenciar tres grupos: uno con depresin mayor, otro condistmia y otro sin sntomas depresivos. Despus del seguimiento, concluyeron quemientras la distmia en la DA es un trastorno emocional breve, la depresin mayor esun trastorno ms duradero. La anosognosia es otro trastorno prevalente entre lospacientes con DA y aumenta con la progresin de la enfermedad. Entre los pacientescon DA distmicos haba una relacin inversamente significativa entre los cambios enla puntuacin en anosognosia, durante el seguimiento, y la puntuacin en depre-sin. Estos datos apoyaran la hiptesis de la depresin como reaccin emocionalante la toma de conciencia de los dficits cognitivos iniciales de la demencia.

El segundo trabajo al que nos referimos es el llevado a cabo por Smith, C.A. et al(27). En este estudio exploran la relacin entre anosognosia, severidad de la demen-cia, sntomas depresivos y funcionamiento cognitivo en una muestra de pacientesdiagnosticados de DA probable. Para la valoracin de la anosognosia utilizan elAssessment of Impairment Insight (AII). Para la evaluacin del deterioro cognitivolos autores utilizan una batera neuropsicolgica exhaustiva y para la medida dedepresin la Geriatric Depresion Scale (GDS) de Yeasavage. El anlisis de los datosindica que la anosognosia se relaciona con la severidad de la demencia, pero slocuando los efectos de la depresin sn controlados estadsticamente. Los autoresteorizan que es probable que la gente con sintomatologa depresiva muestre menosdeterioro del insight o de la capacidad de valorar los propios dficits.


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Hiptesis explicativasJorm, A.F. (29) publica una revisin bibliogrfica con el objetivo de valorar si la

depresin constituye un factor de riesgo para la demencia o el deterioro cognitivo. Elmeta-anlisis le permite extraer seis hiptesis explicativas de la asociacin que,como hemos visto, han encontrado varios estudios: 1) los tratamientos antidepresi-vos son un factor de riesgo para la demencia; 2) la demencia y la depresin tienenfactores de riesgo comunes; 3) la depresin es un prdromo de la demencia; 4) ladepresin como una reaccin psicolgica temprana al deterioro cognitivo; 5) la de-presin afecta el umbral de manifestacin de la demencia; y 6) la depresin es unfactor causal de la demencia.

1. Los tratamientos antidepresivos como factor de riesgo para la demenciaLos frmacos antidepresivos podran ser los responsables de esta asociacin. Es

bien sabido que en la base de la DA se encuentra una alteracin, por dficit, en laneurotransmisin colinrgica y que, por otro lado, los frmacos antidepresivos tricclicosproducen un efecto anticolinrgico. La hiptesis se dirige al hecho que la exposicinprolongada al tratamiento con determinados antidepresivos podra predisponerbiolgicamente al desarrollo de una futura demencia.

Un estudio llevado a cabo por Butters, M.A. y cols. (30) investiga precisamentelos cambios en el funcionamiento cognitivo del tratamiento antidepresivo continua-do en casos de DIT. Los autores concluyen que las personas con depresin y condeterioro cognitivo de base pueden mejorar en reas especficas siguiendo el tratamiento antidepresivo, pero no necesariamente llegan a niveles normales de funcio-namiento, particularmente en memoria y funciones ejecutivas. Tambin llegan a laconclusin que las personas con DIT sometidas a tratamiento farmacolgico tienenun mayor riesgo de desarrollar una demencia progresiva primaria.

2. Factores de riesgo comunes para la demencia y la depresinAunque Jorm, A.F. (29), nuevamente, apoya levemente esta hiptesis y explica

que el nico factor comn posible es la preexistencia de enfermedad vascular y questa aumentara el riesgo de DV y no de DA. Recordemos que Heun et al. (2001) en unestudio sobre agregacin familiar concluyen que la heredabilidad de la depresin yde la demencia es independiente.

En un estudio del 2001 Baldwin y OBrien (31) evaluaron neuropatolgicamente11 individuos que haban muerto durante un episodio depresivo bien documentado yconcluyeron que el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar deterioro cognitivodurante un episodio depresivo no estaba relacionado con un aumento de los cambiosneuropatolgicos vasculares o tipo Alzheimer. sto indicaba que otros mecanismosdeberan constituir la base tanto del deterioro cognitivo asociado a la depresincomo de la observacin que la depresin es un factor de riesgo para la demencia.


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Recientemente, en el 2002, Baldwin y OBrien (32) publican una revisin bibliogrfi-ca de la literatura de los ltimos 5 aos referente a la base vascular de la DIT. Revisanla evidencia a favor de la asociacin entre trastorno cardiovascular y depresin yentre trastorno cerebrovascular y depresin. Los resultados les llevaron a la conclu-sin de que existe una fuerte evidencia a favor de la asociacin entre trastornocardiovascular y depresin, pero no se circunscribe a la poblacin geritrica. Tam-bin sobre la asociacin entre trastorno cerebrovascular y depresin, especialmentecuando se da en edades avanzadas. A partir de los resultados de la revisin concluyenque hay suficiente evidencia que sugiere un vnculo causal entre enfermedadcerebrovascular y depresin, especialmente cuando se da en la edad avanzada y stoles permite defender el concepto emergente de Depresin Vascular.

Otros autores han hipotetizado que la depresin y la demencia podran tener encomn la vulnerabilidad gentica encontrando una relacin entre las QSM y la pre-sencia de APOE 4 en individuos deprimidos (25).

Otros autores (14) proponen que el aumento de la incidencia de depresin en lagente mayor y el deterioro cognitivo podran estar relacionados, de forma indepen-diente, con cambios que se dan a nivel de SNC con la edad. En aumentar la edadpodran darse alteraciones en el genoma que fueran la causa de una sntesis alteradade protenas y de la disminucin del metabolismo de la glucosa, disminuyendo deesta manera la actividad metablica cerebral con el subsiguiente impacto en el me-tabolismo de neurotransmisores. Algunos estudios con personas en edad avanzada,como el de Yesavage, S.A. (14), han mostrado una disminucin de las concentracio-nes de monoaminas (NA, DA, 5-HT,...) y de sus metabolitos. sto podra tener tresconsecuencias principales: 1) deterioro de la funcin cognitiva, como resultado de ladegeneracin de los sistemas colinrgico y adrenrgico afectando la memoria, laatencin, la actividad psicomotriz y el procesamiento de la informacin; 2) labilidademocional y agresividad; y 3) si la disminucin de catecolaminas causa depresinpodra argumentarse que el proceso de envejecimiento predispone biolgicamente ala depresin.

Estos datos pueden aportar una explicacin del aumento de incidencia de depre-sin en pacientes geritricos. Lo que no queda tan claro es si pueden sugerir que esteproceso tambin puede predisponer al deterioro progresivo que constituye la demen-cia primaria, o si el deterioro encontrado en estos casos no sera progresivo sino quese estabilizara como un deterioro cognitivo asociado a la edad sin llegar nunca acumplir criterios de demencia.

Algunos estudios han intentado hacer una diferenciacin entre la DIP y la DIT enrelacin a este tema. Algunos de ellos describen, en pacientes con DIT, una menorprobabilidad de historia familiar de depresin y una mayor incidencia de cambiosestructurales cerebrales como ensanchamiento generalizado de los surcos, dilatacinventricular, prdida de sustancia blanca y mayor prevalencia de leucoencefalopata


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(16). Por sto, muchos concluyen que la DIT se asocia con los cuadros neurolgicosde demencia ms que con la DIP, teniendo una etiologa diferente a la de esta ltima(16). Existen dos estudios (16) en los que pacientes mayores con inicio tardo de ladepresin tenan menor puntuacin en el MMSE que aquellos con DIP, lo que nopoda explicarse por diferencias en edad o sexo, habindose relacionado este dete-rioro con medidas de TAC craneal. En otro estudio (16) se observ que la combinacinde un primer episodio depresivo en la ancianidad y deterioro cognitivo se asociabacon historia familiar de sndrome de Down o de retraso mental, lo que a su vez se harelacionado en estudios previos con un subtipo de la enfermedad de Alzheimer quetendra una causalidad gentica.

En definitiva, parece ser que si existe alguna probabilidad de encontrar una causalidadcomn entre demencia y depresin, sta implicara a la DIT, pero no a la DIP.

3. La depresin como prdromo de la demenciaKraepelin (32) ya consider que la depresin era un prdromo muy frecuente en

la DA. Prdromo es aquel malestar o aquellas alteraciones conductuales sutiles quepreceden la aparicin de una enfermedad. Algunos sinnimos seran precursor,enunciador, presagiador,... Los estudios de casos clnicos en los que individuos queinicialmente son diagnosticados de depresin acaban desarrollando una demenciafranca apoyan esta hiptesis.

Un posible mecanismo biolgico que justificara esta conjetura sera que la DAfacilitara una depresin a travs de la prdida ms inicial de neuronas noradrenrgicas.Algunos estudios neuropatolgicos han reportado que los pacientes que sufran DA ydepresin tenan una prdida ms importante de clulas noradrenrgicas del locuscoeruleus comparados con los pacientes con DA sin depresin (29).

Devanand, D.P. y cols. (33) observaron en un grupo de 1000 sujetos de 60 aos,que de los que no cumplan criterios de demencia, el estado de nimo depresivo erams frecuente en aquellos que tenan mayor deterioro cognitivo. El humor depresivode base aumentaba la probabilidad de que durante el periodo de seguimiento estosindividuos fueran diagnosticados de demencia. Estos datos son consistentes con laidea de que la depresin podra ser un prdromo de la DA.

Jorm, A.F. (29) respecto a esta hiptesis concluye que es posible, pero pone lacausa en un posible trastorno cerebrovascular de base. Segn sto, si la depresinconstituye un prdromo para la demencia, lo hace para la DV.

4. La depresin como una reaccin psicolgica temprana al deterioro cognitivoAnteriormente ya nos hemos referido a algunos estudios sobre anosognosia, de-

presin y DA que apoyaran este postulado (27, 28) que slo podra darse si laspersonas en estadios muy precoces de la demencia tuvieran conciencia de su prdidade capacidades cognitivas.


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Jorm, A.F. 29) no da demasiado apoyo a esta explicacin dado que si fuera ciertalos sntomas depresivos habran de seguir inmediatamente al deterioro cognitivo yen realidad parece que lo preceden. Este autor refiere que en la diversa literatura estahiptesis nunca ha sido totalmente probada.

5. La depresin afecta el umbral de manifestacin de la demenciaNos referimos al hecho que la depresin podra disminuir el umbral de expresin

de la demencia probocando una temprana manifestacin de la misma. Algunos estu-dios (29) han demostrado que los factores psicosociales como un bajo nivel educati-vo o bajo nivel premrbido de inteligencia tendran ms efecto en la deteccin clni-ca de la demencia que la propia patologa cerebral. Los individuos que tendranmenos reserva neural o cognitiva tendiran a sobrepasar el umbral de apreciacinclnica en un estadio ms precoz de la enfermedad. Es decir, en individuos con nive-les culturales e intelectuales ms elevados, los dficits tardaran ms tiempo entraducirse en un deterioro funcional evidente y, por lo tanto, la demencia en estosltimos se detectara ms tarde o evolucionara ms lentamente.

Parece que la depresin comporta una serie de dficits cognitivos que sumados alos dficits de un estadio muy precoz, e indetectable clnicamente, de una demenciapodran llevar a un diagnstico precoz de la misma. De este modo, la hiptesis delumbral postula que la depresin estara relacionada con un diagnstico precoz de lademencia.

6. La depresin como factor causal de la demenciaEsta hiptesis es sugerida a partir de la teora de la cascada glucocorticoidea

postulada por Sapolky, R.M. (29). Mientras que, a corto plazo, la secrecin deglucocorticoides es beneficiosa para el afrontamiento del organismo al estrs, a largoplazo altas concentraciones de estas sustancias pueden resultar perjudiciales. En elhipocampo hay receptores de los glucocorticoides que juegan un papel muy impor-tante en la inhibicin de su secrecin. La degeneracin hipocampal que se da con elenvejecimiento causa un deterioro gradual en su feedback inhibitorio. Debido a quela depresin habitualmente involucra el eje hipotalmico-pituitario-adrenal y elhipocampo est atrofiado en la DA, esta hiptesis postula un mecanismo potencial porel que la depresin podra contribuir biolgicamente al desarrollo de una demencia.

Jorm, A.F. (29) explica que esta hiptesis recibe algun soporte de estudios quehan encontrado atrofia hipocampal en pacientes deprimidos. No obstante, todavano hay evidencia de que la depresin sea la responsable de causar esta atrofia, deque el aumento de la secrecin de glucocorticoides desempee algn papel o de quela atrofia sea progresiva.

En las conclusiones de su estudio de revisin Jorm, A.F. (29) expone que haysuficiente evidencia como para tomarse seriamente la posibilidad de que la depresin


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sea un factor de riesgo para la demencia. Parece que las explicaciones o hiptesisms defendidas hasta ahora, sin tener en cuenta las limitaciones que presentan, sonlas dos primeras: tratamiento antidepresivo como factor de riesgo y causas comunespara la demencia y la depresin respectivamente. Finalmente, el resto de teoras, noreciben demasiado apoyo de las numerosas investigaciones.

Recordemos que la mayora de estudios que Jorm analizaba valoraban el riesgode demencia en individuos con diagnstico de depresin en los 10 aos o ms ante-riores al diagnstico de demencia. Algunos de ellos utilizaban individuos ms jove-nes de 55 aos y no diferenciaban tampoco entre DIT y DIP.

CONCLUSIONESResumiendo, aunque algunos de los estudios (19, 32) no han encontrado una

asociacin significativa entre depresin y desarrollo posterior de demencia, la mayo-ra de los que hemos revisado (18, 20, 21, 22, 23, 25, 30) concluyen que la depresinmuy probablemente sea un factor de riesgo para el desarrollo de la demencia y queuna depresin de inicio en la vejez, que adems presente signos leves de deterioro,tiene un riesgo elevado de evolucionar hacia una demencia. Se han encontrado datos(20) que han relacionado tanto a la DIP como a la DIT con la subsiguiente demencia.An as, la mayora defienden una mayor asociacin entre DIT y demencia. Seraposible que existiesen diferentes mecanismos neurobiolgicos implicados en estaasociacin para cada uno de los dos tipos de depresin. No olvidemos aquellos estu-dios que encontraban una relacin inversa entre depresin y anosognosia en la en-fermedad de Alzheimer que aunque no tenan por objetivo comprobar la hiptesi sque los resultados la apoyaran de forma indirecta.

En cuanto a las hiptesis explicativas de esta relacin parece ser que, hoy porhoy, las ms plausibles son dos. En primer lugar, y sobretodo refirindonos a la DA,que el tratamiento sostenido con frmacos antidepresivos sea un factor de riesgopara la demencia y, en segundo lugar, que la demencia y la depresin tengan unacausalidad biolgica comn. Por lo que se refiere a la DV parece que la depresinpodra ser un prdromo de la misma, es decir, un indicador de que la demencia ya haempezado aunque subclnicamente.

Con estos resultados, se hace evidente la importancia de, por un lado, no diag-nosticar errneamente de demencia incipiente a los individuos que podran iniciaruna depresin de inicio tardo y simplemente presentar un deterioro cognitivo se-cundario a la sintomatologa afectiva, y por el otro, de estudiar exhaustivamenteaquellos casos de depresin geritrica y realizar un seguimiento cuidadoso de losmismos a fin de evitar que nos pase por alto la posibilidad de realizar un diagnsticoprecoz de demencia con las consecuencias que sto comportara tanto para el trata-miento como para el curso de la enfermedad.


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Ser igualmente importante tener en cuenta seriamente las QSM de los pacientesen edad avanzada. Incluso cuando el paciente est claramente deprimido, el profe-sional no debe interpretar estas QSM como un sntoma ms de la depresin. Por locontrario, las QSM podran ser un indicador de que el sujeto se da cuenta de que algono funciona bien y por lo tanto, justifican plenamente una exploracin neuropsicol-gica y fsica completa centrada, particularmente, en los trastornos de la memoria.

Un nivel educativo elevado se ha relacionado con una mayor reserva cognitiva yse ha postulado que podra tratarse de un factor protector contra el desarrollo de lademencia. Su relacin con la depresin parece confusa. Por un lado, hay estudios(19) que concluyen que un nivel educativo elevado funcionara como factor protec-tor en individuos mayores deprimidos y, por el otro, hay estudios (21, 22) que expo-nen que el elevado nivel cultural hara ms probable la aparicin de la depresincomo una manifestacin precoz de la DA antes de que los dficits cognitivos fueranclnicamente aparentes. El nivel educativo ser una variable importante a tener encuenta en futuras investigaciones.

En nuestro pas la representacin de estudios sobre depresin y riesgo de dete-rioro cognitivo es escasa. Y si bien encontramos un estudio exhaustivo (23), cabedecir que no es demasiado representativo del total de la poblacin. Sera necesariollevar a cabo nuevas investigaciones a partir de muestras comunitarias o muestras depacientes hospitalizados pero no de forma crnica. Por otro lado, tambin serainteresante que las prximas investigaciones se tomaran con mayor seriedad el exa-men neuropsicolgico, empleando pruebas ms sofisticadas que el MMSE o MEC quepermitan ir ms lejos y obtener conclusiones ms fiables. Recordemos que aunque elMMSE es una prueba que goza de una elevada sensibilidad no deja de ser una pruebade screening y que para el diagnstico precoz de la demencia sn necesarios otrosinstrumentos.

Finalmente, no debemos dar la espalda a algunas de las limitaciones que presen-tan la mayora de los estudios: elevada mortalidad experimental; falta de una confir-macin neuropatolgica del diagnstico de DA aunque cumplan criterios para estaenfermedad; no diferenciacin de los diferentes tipos de demencia; falta de unahomogeneidad en los criterios de depresin utilizados; ausencia de exploracionesneuropsicolgicas exhaustivas. Debemos sealar tambin que los estudios sobre lashiptesis explicativas no eran estudios experimentales y por lo tanto no permitenextraer conclusiones firmes en cuanto a la causa de esta relacin, nicamente permi-ten desarrollar hiptesis plausibles.

La investigacin futura debera tener en cuenta estas limitaciones, aunque laresolucin de las mismas implicar forzosamente una mayor dedicacin tanto econ-mica como temporal. Son necesarios, por lo tanto, futuros estudios que tengan porobjetivo replicar los descubrimientos de sus antecesores y que:


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Tengan en cuenta la distincin entre depresin clnica que cumple criterios diag-nsticos internacionales y sintomatologa depresiva en sus evaluaciones, tenien-do en consideracin la potencial confusin a que pueden conducir los trastornosdel estado de nimo.

Expliciten, por lo tanto, ms claramente los criterios utilizados en la medida dela sintomatologa depresiva, as como tambin diferencien claramente los casosde DIT y los de DIP.

Describan y valoren ms detalladamente los dficits cognitivos. Encuentren las diferentes implicaciones de las QSM y otros componentes de la

depresin en relacin al desarrollo de una demencia. Utilizen, sobre todo muestras grandes, comunitarias y no institucionalizadas. Dadas las limitaciones de los estudios de casos control retrospectivos- en los

que la exposicin a los factores de riesgo es evaluado posteriormente al diagns-tico de demencia, ser importante que, en la medida de lo posible, seanprospectivos evaluando la depresin antes del inicio de la demencia. Estos lti-mos nos proporcionan una evidncia ms fuerte.

Ya para terminar, consideramos que sta constituye una lnea de investigacinmuy interesante y beneficiosa ya que si puede contribur a llevar a cabo un diagns-tico ms precoz de una enfermedad tan devastadora como la demencia sto repercu-tir en un aumento de la calidad de vida de los que la sufren y tambin de susfamiliares.

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Eullia Izquierdo MunueraPsicloga Interna Residente (PIR). Instituto de Asistencia Sanitaria de Salt (Girona)Dirigirse a : Eullia Izquierdo Munuera. C/. Verdaguer, 82Hostalets de Baleny [email protected].


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