UNIVERSIDAD DE MURCIA DEPARTAMENTO DE TECNOLOGÍA

DE ALIMENTOS, NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA

Proyección de las Ciencias y Tecnologías de

Alimentos en el ámbito de la Desnutrición

Dª María José Gómez Martínez

2015

El Dr. JOSÉ LAENCINA SÁNCHEZ, Catedrático de Universidad y la

Dra. Mª BELÉN LÓPEZ MORALES, Profesora Titular de Universidad, ambos

del Área de Tecnología de Alimentos del Departamento de Tecnología de

Alimentos, Nutrición y Bromatología, Facultad de Veterinaria, en la Universidad

de Murcia,

AUTORIZAN:

La presentación de la Tesis Doctoral titulada “Proyección de las

ciencias y tecnologías de alimentos en el ámbito de la desnutrición”, realizada por

Dña María José Gómez Martínez bajo nuestra inmediata dirección y supervisión,

para la obtención del grado de Doctor por la Universidad de Murcia.

En Murcia, a 19 de Octubre de 2015

Prof. Dr. José Laencina Sánchez Pfra. Dra, María Belén López Morales

Facultad de Veterinaria Departamento de Tecnología de los Alimentos Campus Universitario de Espinardo. 30100 Murcia

Agradecimiento

Al Dr. Antonio Llopis Martínez, Jefe del Servicio de Hemodiálisis de la Clínica Vistahermosa de Alicante, por toda la ayuda que me ha prestado y por permitirme conciliar mi actividad laboral con los estudios de doctorado y llevar a cabo este trabajo.

A D. Ángel Díaz-Mínguez Ramírez, Director de Restauración de la Clínica Vistahermosa de Alicante

Al Profesor José Antonio Sánchez Manzanares, por haber sabido inculcarme desde los estudios universitarios el afán por las tareas investigadoras.

Al Profesor José Laencina Sánchez, por su tiempo y dedicación en la elaboración de este trabajo. Por su asesoramiento y acertados consejos en aspectos profesionales, y en ocasiones incluso personales, deseo expresarle mi respeto y admiración.

A la Profesora María Belén López, por sus sugerencias y acertadas aportaciones en la labor de dirección, por su afecto personal y ayuda en los momentos necesarios.

A la Profesora María Dolores Garrido Fernández, directora del Departamento y Grupo de Investigación, por facilitarme la acogida en las instalaciones de Tecnología de los Alimentos. A todos los compañeros que tuve la ocasión de conocer y tratar durante mi estancia por su cariño y ayuda.

A mi madre, por ser tan exigente conmigo, por estar ahí en mis momentos de flaqueza y hacerme ver el lado positivo de la tenacidad y la constancia para alcanzar las metas deseadas.

A mi padre, por todo su cariño.

Y, obviamente, no podía olvidarme de mis dos hijos, Kevin y Neizar -que han nacido durante el proceso de este trabajo-, y a quienes quiero con locura.

La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales de ignorancia.

Wertlind (citado por J. Alvárez y A. García de Lorenzo)

Índice

OBJETIVOS 1

I. INTRODUCCIÓN 7

I.1. Antecedentes 13

I.1.1. Planteamiento de la desnutrición hospitalaria 19

I.1.2. Antecedentes en España 25

I.1.3. Situación actual de la desnutrición hospitalaria 33

I.2.Valoración y tratamiento nutricional en los hospitales 38

I.2.1. Monitorización del riesgo nutricional 39

I.2.2. Clasificación del estado nutricional 40

I.2.3. Identificación y prevención de las causas de desnutrición 43

I.2.4. Soporte nutricional 41

I.2.5. Soporte nutricional artificial 47

I.2.6. Identificación de las distintas consecuencias de la DH 47

I.3. Personal de atención nutricional en los hospitales 49

I.3.1. Distribución de las responsabilidades en la atención nutricional 49

I.3.2. Comunicación 50

I.3.3. Educación y conocimientos nutricionales a todos los niveles 50

I.4. Práctica del servicio de alimentación 51

I.4.1. Organización del servicio de alimentación en el hospital 51

I.4.2. Contrato del servicio de alimentación 51

I.4.3. Servicio de comidas y entorno 51

I.4.4. Preparación, manejo e higiene de los alimentos 52

I.4.5. Mejoras específicas en los servicios de alimentación 52

I.5. Comida del hospital 53

I.5.1. Menús del hospital y dietas según indicaciones médicas 53

I.5.2. Patrón de las comidas 53

I.5.3. Monitorización de la ingesta de alimentos 54

I.5.4. Información e implicación del paciente 54

I.6. Economía sanitaria 55

I.6.1. Consideraciones sobre coste-efectividad y coste-beneficio 55

I.6.2. El servicio de alimentación y el despilfarro de alimentos 56

I.7. Formación académica de profesionales 57

I.7.1. Estudios a nivel universitario 60

I.7.2. Proyección profesional 62

II. ESTUDIOS CLÍNICOS 71

II.1. Evaluación de la desnutrición hospitalaria 75

II.1.1. Protocolo de cribado 75

II.1.2. Exploración y parámetros físicos 76

II.1.3. Determinaciones analíticas 77

II.2. Cálculo de los requerimientos nutricionales 79

II.3. Pacientes con insuficiencia renal crónica 82

III. DETECCIÓN PRECOZ DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 85

III.1. Evaluación e intervención de la desnutrición hospitalaria 88

III.1.1. Herramientas de diagnóstico 89

III.2. Implantación de cribado nutricional 91

III.2.1. Cribado de riesgo nutricional NRS-2002 92

III.3. Parte experimental 99

III.3.1. Población estudiada 99

III.3.2. Selección de la muestra 100

III.3.3. Recogida de la información 100

III.4. Estudio I Aplicación del cribado NRS-2002 103

III.4.1. Resultados 106

III.5. Estudio II. Mejora del cribado NRS-2002 109

III.5.1. Resultados 110

IV. ESTUDIO NUTRICIONAL EN LA IRC 115

IV.1. Situaciones de desnutrición 120

IV.2. Evaluación de la situación nutricional 123

IV. 3. Valoración nutricional 124

IV.3.1. Historia clínica y nutricional 124

IV.3.2. Exploración física 127

IV.3.3. Parámetros bioquímicos 130

IV.3.4. Análisis de la composición corporal 134

IV.3.5.Estado nutricional 134

IV.4. Actuaciones nutricionales 137

IV.4.1. Seguimiento y control evolutivo 138

IV.4.2. Intervención nutricional 139

IV.4.3. Optimización de la diálisis 140

IV.4.4. Corrección de la acidosis 142

IV.4.5. Consideraciones nutricionales complementarias 143

IV.4.6. Otras actuaciones 144

IV.4.7. Estimación de la ingesta dietética 145

IV.4.8. Tablas de recogida de datos y cálculos 147

IV.5. Consideraciones en el plan dietético 154

IV.5.1. Dieta en la insuficiencia renal aguda 154

IV.5.2. Dieta en la insuficiencia renal crónica-pre diálisis 156

IV.5.3. Dieta en la insuficiencia renal crónica y hemodiálisis 157

IV.5.4. Pacientes con necesidad de disminuir el contenido de potasio 159

IV.5.5. Alimentos desaconsejados en la IRC, por su elevado contenido en potasio 160

IV.5.6. Alimentos desaconsejados en la IRC, por su elevado contenido en fósforo 160

IV.5.7. Alimentos especialmente prohibidos 160

IV.5.8. Alimentos parcialmente prohibidos 160

IV.5.9. Consumo de bebidas 161

IV.6. Estudios de pacientes en situación de IRC 161

IV.6.1. Indicadores y fuentes de verificación 162

IV.7. Estudio I. Determinación de la situación nutricional 165

IV.7.1. Objetivo 165

IV.7.2. Población diana 166

IV.7.3. Resultados 166

IV.8. Estudio II. Evolución de los pacientes tras largo tratamiento 172

IV.8.1. Objetivo 172

IV.7.2. Población diana 172

IV.7.3.Resultados 173

BIBLIOGRAFÍA 177

CONCLUSIONES 191

Resumen

Summary

OBJETIVOS

Parece oportuno, llegado este momento, exponer el sentido que lleva a

concretar la motivación de esta Memoria de Tesis Doctoral que, sin alejarse del ámbito

académico, se basa en la actuación durante mi trabajo profesional, con motivo de mi

incorporación a la Clínica Vistahermosa de Alicante. Si bien las tareas que se me

encomiendan van encaminadas a la mejora de la alimentación de los pacientes del

sanatorio, en un amplio espectro, desde la elaboración (materias primas, preparación y

cocinado…), manejo y distribución hasta su consumo, introduciendo en todas las fases

una organización reglada, que no es que fuese inexistente hasta ese momento, pero

presentaba lagunas y fallos; simplificando podríamos achacarlo a una insuficiencia de

coordinación general entre las distintas etapas y entre personal que las realizaba. Y no

se puede pensar que la institución no estuviese bien dirigida, sino que el tema no era

considerado con la importancia que merecía, incluso a pesar del monto económico que

en un centro como este puede llegar a suponer.

La actividad que desarrollaba me fue acercando asiduamente a los servicios

clínicos y al personal médico, cada vez con más frecuencia, intercambiando cuestiones

relacionadas con mi función y la adecuación a las necesidades de los enfermos que se

trataban. Casi sin pensarlo, se creó un ambiente en el que se gestó la idea de conexionar

con más atención los alimentos con las necesidades nutricionales de los pacientes: las

relaciones alimentos-alimentación-nutrición se fueron estrechando. Personalmente me

parecía todo ello del mayor interés, pues además se llega a plantear el establecimiento

de un equipo para enlazar estos aspectos en la Clínica y con vistas a mejorar la situación

nutricional; además, se me propone su coordinación, lo que suponía para mí un motivo

de superación.

3

Por todo ello, en el trasfondo de esta Memoria se encuentra el firme deseo de

fomentar la figura del dietético-nutricionista y su comunicación con los distintos

profesionales, en el contexto de las actuaciones hospitalarias, para llegar a suministrar al

paciente el régimen alimenticio y el tipo de dieta más adecuada –con los alimentos

necesarios pero nunca los no permitidos o perjudiciales-, modificando la pauta, si cabe,

y siempre de acuerdo con el personal médico. Junto a los beneficios saludables que se

derivan para los pacientes, se debe considerar lo que supone en la atención cualitativa y

cuantitativa por el aumento de la satisfacción del cliente, junto a su mejora o reparación.

Los objetivos experimentales más concretos se engloban, en primer lugar, en la

instauración de un plan de actuación que alcanzase el seguimiento de la situación

nutricional de pacientes hospitalizados, desde su llegada al centro hospitalario y durante

el período de su estancia en el mismo, propiciando con esta práctica la implantación de

un equipo interprofesional. A este fin se plantea el desarrollo de un protocolo de cribado

nutricional, que permita la detección precoz de la desnutrición, y para desarrollar

actuaciones de intervención nutricional, tanto como para vigilar la evolución de los

enfermos a lo largo del periodo hospitalario. Asimismo, de acuerdo con situaciones

concretas, propiciar la mejora cualitativa y cuantitativa, en su caso, de la ingesta de

pacientes en riesgo de malnutrición durante la estancia hospitalaria.

Por otro lado, en el caso concreto de pacientes afectados por insuficiencia renal

crónica, se proyecta investigar los hábitos alimentarios de enfermos sometidos a diálisis

tres veces por semana, analizando la situación de insuficiencias o excesos respecto a las

recomendaciones establecidas para la ingesta idónea a esta situación. También se

plantea comparar la situación de los pacientes después de transcurrir un año, evaluando

el impacto mediante las variaciones de la tasa de catabolismo proteico y las variaciones

de peso seco en los pacientes.

4

I. INTRODUCCIÓN

La alimentación desempeña un papel importante en la calidad de vida de los

seres humanos y puede considerarse como uno de los factores que más incide en el

desarrollo de las enfermedades que padece. La Organización Mundial de la Salud

(OMS) establece que de los diez riesgos más perjudiciales para la salud, seis están

directamente relacionados con la alimentación: hipertensión, deficiencias de agua,

colesterol elevado, deficiencia de hierro, obesidad y sobrepeso.

Según la misma Organización Mundial de la Salud, estos riesgos que acabamos

de señalar son la causa del cuarenta por ciento del total de los cincuenta y seis millones

de fallecimientos que se registran cada año en el mundo. En los países desarrollados,

donde existe una clara sobreproducción de alimentos, las deficiencias alimentarias se

deben a hábitos alimentarios perjudiciales o a la existencia de enfermedades,

9

principalmente (Valero et al., 2005). Por otro lado, Russolillo et al., en su estudio del

año 2009, ponen de manifiesto que los factores dietético-nutricionales son el origen del

treinta por ciento de los cánceres en los países industrializados; y de acuerdo a la

Asociación Española Contra el Cáncer siete de cada diez tipos de esta enfermedad, se

podrían evitar con un estilo de vida saludable, que incluye una alimentación adecuada.

La desnutrición, es la situación derivada de la deficiencia de nutrientes

(sustancias energéticas, plásticas o reguladoras), respecto, a las necesidades del

organismo vivo. Comprende toda situación carencial, sea causa o consecuencia de la

enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización y/o de las

complicaciones, se presente bien en ámbito hospitalario o en atención primaria.

Esta alteración nutricional, ya sea desde el ingreso como durante la

hospitalización, no siempre se identifica como tal, lo que conlleva a un agravamiento

del cuadro de la desnutrición y una prolongación de la estancia hospitalaria, sin obviar

la aparición de nuevos cuadros de desnutrición entre la población ingresada. McWhinter

et al. (1994) determinan que el setenta y cinco por ciento de los pacientes ingresados

sufren una pérdida significativa de peso a lo largo de la estancia en el hospital y

Kondrup et al. (2002) señala que son múltiples las causas de deterioro nutricional.

Como refleja The World Health Report de la OMS en el año 2002, sobre

reducción de riesgos y promoción de la salud, existe suficiente evidencia

epidemiológica para poder afirmar que los componentes dietéticos incrementan la

probabilidad de incidir en muchos de los factores de riesgo de las enfermedades más

prevalentes. (OMS, 2002a).

10

La Organización Mundial de la Salud afirma además, en su publicación sobre

la consulta a expertos sobre nutrición, dieta y prevención de enfermedades crónicas en

el año 2003, que las enfermedades más comunes relacionadas con la alimentación, tanto

en países desarrollados como en países en vías de desarrollo son:

La obesidad.

La diabetes mellitus, en especial la tipo 2.

Las enfermedades cardiovasculares.

Ciertos tipos de cáncer.

La osteoporosis.

Las enfermedades dentales.

Por otra parte, el Libro Blanco de la Comisión de las Comunidades Europeas

de 30 de mayo de 2007, establece un planteamiento integrado de la Unión Europea, para

contribuir a reducir los problemas de salud relacionados con la mala alimentación, el

sobrepeso y la obesidad. En él se recoge que el problema del sobrepeso y la obesidad

puede resumirse de la manera siguiente: la ingesta excesiva de energía alimentaria

combinada con una escasa o insuficiente actividad física da lugar a un excedente

energético que se acumula en forma de grasa corporal (Comisión de las Comunidades

Europeas (2007).

Dada la importancia que estas situaciones suponían en el sistema sanitario

europeo y conscientes de la gravedad del problema, el Consejo de Europa presenta en el

año 2002 un documento sobre la desnutrición en los hospitales, y en noviembre de 2003

se aprueba, por dieciocho países incluida España, un documento sobre Alimentación y

Atención Nutricional en Hospitales (Resolución ResAP 2003.3).

11

En los países desarrollados, un porcentaje no desdeñable de los pacientes, que

ingresan en los centros hospitalarios con cuadros agudos, presentan algún tipo de

desnutrición. Esta situación nutricional alterada ya desde el ingreso no siempre se

identifica como tal, lo que puede acarrear un agravamiento de la misma. A esto hay que

añadir la aparición de nuevos cuadros de desnutrición entre la población ingresada.

Todas estas situaciones configuran un escenario preocupante y de gran trascendencia

clínica

Esta Resolución incide de forma taxativa en el inaceptable número de

pacientes desnutridos en los hospitales, analizando los efectos negativos que conlleva

esta situación, como son la duración de la estancia hospitalaria, tiempo de

rehabilitación, calidad de vida, costes…

Más recientemente, propiciada por la Presidencia checa de la Unión Europea se

firma en Junio de 2009, por parte de representantes de estados miembros de la UE,

expertos y miembros de la administración y de grupos aseguradores, ESPEN y ENHA,

la conocida como Declaración de Praga (ESPEN, 2009), con la unánime conclusión que

la mal nutrición relacionada con la enfermedad en Europa es un problema común y

creciente de salud pública en las instalaciones hospitalarias.

Según el estudio realizado por Eyre et al. (2004), de todos los factores que

influyen en la aparición de dichas enfermedades, la mejora de la dieta es el factor

modificable de mayor importancia para reducir las enfermedades con más incidencia en

los países desarrollados.

12

El Instituto Nacional de Estadística señala en 2008 que, en España en concreto,

más del ochenta y cinco por ciento de las muertes están causadas por enfermedades no

transmisibles, tres de las cuales están directamente relacionadas con la alimentación -

enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes mellitus, suponen treinta y cinco,

treinta y tres y tres por ciento de las muertes respectivamente-.

En el trasfondo de este trabajo se pretende sensibilizar especialmente a los

profesionales sanitarios, así como a las demás autoridades competentes de una situación

de gran relevancia, diríamos en términos sanitarios de una gravedad muy alta, con una

prevalencia y tasa de morbimortalidad muy elevadas, hasta la fecha uno de los

principales problemas de salud de todo el mundo, llamado desnutrición.

Esta, afecta en gran medida a los pacientes hospitalizados, denominándosele

como desnutrición hospitalaria (DH), pero no constituye un nuevo concepto, ya que

especialmente en las últimas cinco décadas ha sido objeto de atención, detectándose

pacientes malnutridos con una prevalencia alta, en torno al cincuenta y cuatro por ciento

como, por ejemplo, en el estudio de Bistrian et al. (1974).

I.1. Antecedentes

Benabe et al. (1998), recogen la aseveración de que la malnutrición es la causa

de muerte más frecuente en el mundo. Aunque esta manifestación se debe referir, más

en general, a la desnutrición global que continúa tan extendida mundialmente en

nuestros días, ellos se expresan en un contexto meramente sanitario. En su comentario

13

añaden que afecta tanto a las sociedades atrasadas como a las industrializadas y que

presentan, en este último caso, una prevalencia de entre treinta y cincuenta por ciento de

los pacientes.

El problema de la desnutrición en nuestro entorno viene afectando de forma

muy especial a colectivos más concretos, como es el de los enfermos hospitalizados, por

muy diversas causas y en muy variadas circunstancias. Sin embargo, se encuentran muy

diferentes estudios que resaltan la escasa o casi nula atención que se presta a esta

cuestión en la práctica médica, y la repercusión que conlleva en la evolución de los

enfermos (Edignton et al., 1996 y Pennington et al., 1997).

La relación entre el estado nutricional y el sistema inmune del paciente ha sido

una materia de especial atención a largo del pasado siglo XX. La relación cíclica entre

la mala nutrición y el aumento de la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas,

conlleva a que la disfunción inmunológica y las respuestas metabólicas alteren aún más

el estado nutricional (Keusch, G.T., 2003).

En cualquier caso, esto no constituye una nueva situación ya que ha sido

motivo de consideración especialmente desde hace más de cuatro décadas (Bistrian et

al., 1976 y 1977, Bollet et al., 1973, Butterworth, 1974 y Weinseir et al., 1979).

Hill et al., en el año 1977, resaltan una prevalencia alta de desnutrición en

pacientes quirúrgicos, alrededor del cincuenta por ciento. La probabilidad de la

situación de malnutrición de pacientes en la admisión al servicio médico general y

durante la hospitalización es estudiada por Weinsier et al. (1979) determinando en la

14

evolución hospitalaria la asociación entre el estado nutricional y la tendencia al

empeoramiento de los enfermos.

En general, el problema de los pacientes con cuadros agudos que ingresan en

los centros hospitalarios con algún tipo de desnutrición continúa siendo aún muy

significativo, especialmente en grupos concretos de pacientes. Más recientemente se han

determinado que estos datos pueden verse reducidos en los casos en que se prestan

atenciones particulares en relación con la alimentación de los pacientes (Coats et al.,

1993).

Uno de los más amplios estudios publicados hasta la fecha es el de McWhirter

et al. (1994), quiénes evaluaron nutricionalmente a quinientos pacientes al ingreso en el

hospital. Legan a determinar que doscientos, el cuarenta por ciento, presentaban

parámetros de desnutrición, duplicándose este dato durante la estancia hospitalaria,

Según Meijers, et al. (2009), en establecimientos hospitalarios holandeses se

han registrado tasas de prevalencia en el rango del diez al sesenta por ciento de

pacientes en estado de malnutrición. Esta situación nutricional, alterada desde el

ingreso, no siempre se identifica como tal, lo que sin duda puede acarrear el

agravamiento de la misma. A ello hay que sumar la aparición de nuevos cuadros de

desnutrición dentro del conjunto de la población hospitalizada.

Tucker et al. (1996), se revisan dos mil cuatrocientos ochenta y cinco pacientes

procedentes de veinte hospitales, confirmando altas tasas de desnutrición, escasa

atención a los desnutridos y como la intervención precoz conduce a sensibles

acortamientos de la estancia hospitalaria.

15

En los estudios de Braunschweig et al. (2000), Planas et al. (2004) y Ulíbarri et

al. (2009), determinan valores que oscilan entre el diez y el ochenta y cinco por ciento,

muy diferentes, pero también hay que considerar que en su resultados influyen las muy

diversas poblaciones analizadas, ancianos, pacientes oncológicos, niños, etc.…, y las

características y condiciones del hospital donde se encuentran ingresados Algunos

dotados con Unidad de , con especialistas encargados de detectar la desnutrición y llevar

a cabo la alimentación adecuada a cada paciente, o por el contrario, carentes incluso de

personal que realice las evaluaciones de los marcadores para la valoración del estado

nutricional y sus relaciones con la patología del paciente y la administración del

tratamiento conveniente.

La edad es un factor crucial a tener en cuenta. Es conocido que a medida que

aumenta la edad de los pacientes, también aumenta el riesgo de desnutrición. La edad de

los setenta años constituye un adecuado punto de corte, a partir del que se determina un

incremento significativo del riesgo nutricional.

Como demuestran distintos estudios -Cederhdm et al. (1993), Chandra et al.

(1994), Pedersen et al. (1992) y Rolandelli et al. (1990)- las consecuencias de la

desnutrición afectan al sistema inmunitario, tracto gastrointestinal, sistema endocrino

metabólico, función cardiorespiratoria, enlentecimiento del proceso de cicatrización y

curación de las heridas, disminución de la resistencia a las suturas quirúrgicas,

prolongación de la duración de la ventilación mecánica…, a la vez que favorece el

riesgo de trombosis venosa por reposo, así como la aparición de úlceras por presión e

infecciones nosocomiales.

16

Diferentes trabajos tratan de la desnutrición en relación pronósticos erróneos,

debido al aumento de las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la

estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso (Denis et al., 1995; Roldán et al.,

1995, y Sullivan, 1992). Por tanto, “una buena atención nutricional es indiscutiblemente

fundamental para el tratamiento de los pacientes y su recuperación” (Ulíbarri et al.,

2002b).

En la tabla I.1.1., adaptada de Ulíbarri et al. (2002a), se puede observar la

prevalencia de desnutrición en muy diversas condiciones, durante un periodo que abarca

veinticinco años. Los métodos de los estudios aplicados para la evaluación de la

desnutrición han sido muy diversos entre sí, pero lo más destacable es que, desde 1974

hasta los datos actuales, los porcentajes de pacientes desnutridos no han variado y,

prácticamente, siguen moviéndose en los mismos rangos de prevalencia.

Prácticamente las prevalencias de desnutrición hospitalaria no se han visto

reducidas en los últimos cincuenta años y, considerando estos antecedentes, podemos

concluir el contraste que este hecho supone al considerar los extraordinarios avances de

la ciencia y tecnología hospitalarias.

Todo ello, a pesar de que actualmente se dispone de herramientas útiles, de

métodos para la detección de las patologías causadas por la desnutrición de los

pacientes y de personal titulado y especializado en esta materia.

17

Autor Año N Tipo de Enfermo

% desnutridos

Observación

Bistrian 1974 131 Quir. 54 Quir.

Bistrian 1976 251 Med. 45 Med.

Hill 1977 105 Quir. 52 >1 sem. Cir.

Weinsier 1979 134 Med. 69 >2 sem. Hosp.

Cabrerizo 1986 120 Med. 31 Med.

Gassull 1986 135 Med. 30 Med.

Prieto 1993 102 Quir. 30 Al ingreso

Serrano 1993 100 Med. 46 >2 sem. Hosp.

Larsson 1994 199 Quir. 35 Quir.

Whirter 1994 500 Med. /quir. 27,5/44,6 Antrop. Solo

Ulíbarri 1995 847 Med. /quir. 31,3/38,3 Global: 32,75

Ulíbarri 1999 3.645 Med. /quir. 50,04 Análisis

Tabla 1.1.1. Datos de prevalencia de la desnutrición

18

I.1.1. Planteamiento de la desnutrición hospitalaria

La malnutrición no sólo está asociada a la desnutrición o la hipernutrición, sino

también a afecciones derivadas de desequilibrios dietéticos, que son causa de

enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta. La malnutrición abarca varias

afecciones con una etiología específica, que se derivan de un desequilibrio a nivel

celular entre el aporte de uno o más nutrientes y las necesidades del cuerpo para

garantizar su mantenimiento, funcionamiento, crecimiento y reproducción.

Para introducirnos en la temática de este trabajo y para comprender a que

estamos haciendo referencia y que colectivo puede ser susceptible de padecerla, parece

oportuno revisar los términos, para lo que nos podemos apoyar en los conceptos que nos

proporciona la Organización Mundial de la Salud.

El estado nutricional, que se determina mediante la valoración del crecimiento

en los niños y los cambios en la masa corporal de los adultos, refleja diversos grados de

bienestar, que en sí mismos son consecuencia de una compleja interacción entre la dieta,

factores relacionados con la salud y el entorno físico, social y económico.

La desnutrición puede deberse a un consumo insuficiente de nutrientes, o a

problemas en la absorción y utilización de los mismos, que impiden que se cubran los

requerimientos corporales. La desnutrición generalmente está asociada a una ingesta

energética insuficiente, pero también puede ser consecuencia de una deficiencia en la

ingesta de determinados nutrientes; su naturaleza puede ser grave o crónica.

19

Por el contrario, la hipernutrición se asocia a una condición crónica que se da

cuando los alimentos consumidos aportan un exceso de energía u otros componentes

dietéticos, como sodio o grasas saturadas, o cuando se lleva una dieta desequilibrada de

forma que, en combinación con estilos de vida perjudiciales para la salud, puede tener

como consecuencias graves enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.

Se considera nutriente a toda sustancia orgánica o inorgánica de los alimentos,

que se digiere y absorbe por el organismo para luego ser metabolizada. Se entiende

como alimento a cualquier producto de origen animal o vegetal, inocuo y accesible, el

cual aporta energía y nutrientes. Se considera requerimiento a la cantidad promedio de

un nutriente que necesita el organismo sano para realizar adecuadamente sus funciones.

Y, se entiende por recomendación a la sugerencia de consumo de un nutriente, para un

grupo de individuos de edad, sexo y estado fisiológico semejante.

En nuestro trabajo y, en la ejecución de los distintos estudios nutricionales, nos

centramos en la malnutrición que reciben el colectivo de pacientes ingresados en los

hospitales, en las distintas áreas de hospitalización, cuya malnutrición desemboca en

una desnutrición. También muchos de estos pacientes ya padecen desnutrición por la

patología de base asociada a la ingesta de alimentos, la cual está muy limitada y en

consecuencia, se desnutren.

Para conocer más a fondo la transcendencia del problema y la situación que

éste genera, vamos a hacer referencia a las referencias que utilizan distintos autores en

sus estudios sobre desnutrición.

20

La desnutrición, como describe Ulíbarri (2003a), es toda situación derivada de

la deficiencia de nutrientes -sustancias energéticas, plásticas o reguladoras- respecto a

las necesidades del organismo vivo. En nuestro caso comprende toda situación

carencial, sea causa o consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos

terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, se presente bien en ámbito

hospitalario o en atención primaria. Según Benabe et al (1998), Ulíbarri et al (2002a) y

Arias (2006), la desnutrición, es la causa de muerte más frecuente en el mundo.

No obstante todo ello, no existen definiciones del término malnutrición

referido al ámbito de los centros hospitalarios, y a menudo no se identifica la situación

de desnutrición de los pacientes, por lo que no es suficientemente tratada (De Luis et al.,

2013). Según estos mismos autores, la desnutrición afecta especialmente al colectivo de

sujetos hospitalizados en los países desarrollados como el nuestro, situación que -bajo el

término de desnutrición hospitalaria (DH)- ha alcanzado entidad propia.

Un paso significativo para abordar el tratamiento de la nutrición hospitalaria,

de manera organizada en nuestro entorno europeo supone la Resolución ResAP 2003.3

del Consejo de Europa (2003) que refiere la desnutrición relacionada con la

enfermedad como el estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y

nutrientes debido a factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida

reciente o rápida de peso y cambios en el funcionamiento de los órganos, y que

probablemente esté relacionado con un peor resultado final de la enfermedad o el

tratamiento. Los pacientes desnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según

su índice de masa corporal (IMC). En su conjunto podríamos considerar que, la

21

desnutrición en los pacientes hospitalizados, es la resultante de la compleja relación

entre enfermedad, alimentos y nutrición.

Sin embargo, no se hace mención expresa a ella en el Primer Plan de Acción

sobre política alimentaria y nutricional, elaborado por la Región Europea de la

Organización Mundial de la Salud (2001) -The First Action Plan for Food and Nutrition

Policy 2000-2005-, pero la anteriormente citada Resolución del Consejo de Europa es

una clara consecuencia de las proposiciones de este Plan de Acción.

Dada la trascendencia clínica del problema, el Consejo de Europa, en el año

2002, elabora un primer documento técnico sobre la desnutrición en los hospitales, y en

noviembre de 2003 aprueba la citada Resolución sobre Alimentación y Atención

Nutricional en Hospitales (ResAP 2003.3), durante la reunión número 860 de los

representantes de los ministros comunitarios, en la que participa el representante

español. Esta Resolución, pone de relieve la importancia de la desnutrición en los

hospitales y propone medidas encaminadas a su prevención y tratamiento. En ella se

hace hincapié, en el inaceptable número de pacientes desnutridos que hay y/o se dan en

los hospitales, analizando los efectos negativos que conlleva esta situación (duración de

la estancia hospitalaria, tiempo de rehabilitación, calidad de vida, costes…).

El documento del Consejo de Europa (2002) indica como orientar el problema

de la desnutrición hospitalaria, de su abordaje y de su prevención; recoge una

orientación sistemática del problema, contemplando de forma ordenada, y de un modo

directo, los distintos ámbitos del problema, así como plantear su abordaje y su

prevención. Así se incide de forma taxativa en el inaceptable número de pacientes

desnutridos en los hospitales, analizando los efectos negativos que conlleva adjuntos:

22

ampliación de la duración de la estancia hospitalaria y del tiempo de rehabilitación,

aumento de la morbilidad y mortalidad, de las readmisiones prematuras, diminución de

calidad de vida, aumento de costes sanitarios, etc. También se recogen elementos de

obligada consideración sobre la valoración nutricional, la identificación y la prevención

de las causas de la malnutrición, el soporte nutricional, la alimentación convencional y

la alimentación artificial. Explica la distribución de responsabilidades entre autoridad

sanitaria, gerencia hospitalaria y clínicos. Resalta la importancia de la comunicación y

formación a todos los niveles. También puntualiza el campo de las cocinas

hospitalarias, en sus vertientes de nutrición, calidad y seguridad alimentaria.

En este punto, se ha de tener en cuenta que no se trata de que el profesional

nutricionista forme parte de un catering o de realizar su actividad en el ámbito de la

cocina del centro hospitalario; para ello, ya están, y con más antigüedad el personal

técnico en nutrición. El profesional dietista-nutricionista ha de esta integrado en el

equipo sanitario multidisciplinar, como la Unidad de nutrición hospitalaria y, ejercer sus

conocimientos para evitar la Desnutrición Hospitalaria (DH) y, controlar todo lo que

tenga que ver con dietética y nutrición, en estrecha colaboración con todos los

integrantes de este equipo.

De otra parte, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición

(AESAN), que ha participado en su planteamiento a nivel nacional, asume que la

prevención y la promoción de la salud pueden y deben llevarse a cabo actuando también

sobre los alimentos, y no sólo sobre los pacientes.

La Resolución exhorta a los gobiernos de los estados miembros del Acuerdo

parcial en los ámbitos sociales y de salud pública, en consonancia con sus estructuras

23

constitucionales, sus circunstancias nacionales, regionales o locales, y sus condiciones

económicas, sociales y técnicas específicas a que:

a) Preparen y apliquen las recomendaciones nacionales sobre

alimentación y atención nutricional hospitalarias, siguiendo los principios y las

medidas descritas en el apéndice de la presente Resolución.

b) Promuevan la aplicación y hagan lo necesario para la aplicación de los

principios y medidas descritas en el apéndice, en aquellas áreas que no sean

responsabilidad directa de los gobiernos pero en que las autoridades públicas

tengan un cierto poder o desempeñen algún papel.

c) Garanticen la máxima divulgación de esta Resolución en todas las

partes implicadas, en especial las autoridades públicas, el personal

hospitalario, el sector de la atención primaria, los pacientes, los investigadores

y las organizaciones no gubernamentales activas en este campo.

La realidad demuestra que la desnutrición en los hospitales configura un

escenario preocupante y de gran trascendencia clínica en la actualidad. Ljüngqvist, et al.

(2011) llegan a determinar que en Europa el problema de la desnutrición hospitalaria

alcanza a treinta millones de personas y calculan que supone unos costos anuales

asociados que han sido evaluados en diferentes estudios, resaltando el problema

económico que ello conlleva.

En 1997, Chima et al. llevan a cabo un estudio prospectivo en que los pacientes

que ingresaban en un hospital considerados como de alto riesgo de desnutrición

comparados con el resto (cincuenta y seis de ciento setenta y dos), tenían unas estancias

medias más prolongadas (de cuatro a seis días), con unos mayores costes hospitalarios

24

(6.196 $US frente a 4.563 $US) y, tras el alta médica, requerían mayores atenciones

sanitarias. (Treinta y uno frente a doce por ciento).

Resulta significativa la aportación de Roubenoff et al. (1987), quiénes expresan

que “los médicos a menudo no saben que los pacientes son ingresados en riesgo

nutricional y no intentan actuar hasta que se produce un deterioro dramático”. En su

estudio demuestran como aplicando un plan de formación al equipo médico, para el

reconocimiento de la deficiencia precoz y la intervención apropiada, durante la fase

inicial sólo se identifica correctamente al doce y medio por ciento de los pacientes,

mientras que en la etapa de post-formación los médicos logran identificar correctamente

a la totalidad de los pacientes ingresados con riesgo nutricional.

I.1.2. Antecedentes en España

Es cierto que no sólo en los países subdesarrollados es donde se agudiza tal

problema de la desnutrición, en los que podría llegar a ser entendible por la escasez de

alimentos, de medios materiales y humanos adecuados…, que conlleva a una alta

prevalencia de personas en riesgo de desnutrición. También en el caso de los países

desarrollados, como entre ellos España país que nos ocupa, las situaciones de

desnutrición afectan muy gravemente a un colectivo muy concreto, como es el de

pacientes hospitalizados, y donde distintos estudios como los de Campos et al (2009),

Gómez et al. (2009), Ulíbarri (2002a) y Villamayor et al (2006), que coinciden en que

la prevalencia de la desnutrición hospitalaria en nuestros establecimientos sanitarios

alcanza cifras entre el treinta y el cincuenta y cinco por ciento muy significativas, y

resultan muy elevadas para países donde no existe la escasez de alimentos, se disponen

de diversidad de herramientas para paliar el problema de la desnutrición y donde figuran

25

especialistas en Nutrición y Dietética. Esta prevalencia de desnutrición hospitalaria

nunca debería tratarse o encasillarse como un problema normal, puesto que a nuestros

pacientes les va la vida en ello, es decir, la consecuencia final de padecer dicha

desnutrición conlleva a la muerte. Sin embargo, a fecha de hoy, no se aborda en la

profundidad que sería necesaria para corregir esta situación.

Desde la década de los cincuenta se han publicado en España más de ciento

ochenta trabajos relacionados con la desnutrición en el medio hospitalario, destacando

una media en la frecuencia de la prevalencia de desnutrición entre el treinta y el

cincuenta por ciento.

Los estudios clínicos de Cabrerizo et al. (1986) y Serrano-Corredor et al.

(1993) junto a Ulíbarri et al. (2002a) confirman que el riesgo de desnutrición de los

pacientes hospitalizados oscila entre el treinta y el cincuenta y cinco por ciento,

especificando como causas de la desnutrición la enfermedad de base, los procedimientos

terapéuticos, el sistema de hospitalización que no dota de la cobertura de las

necesidades nutricionales y, la escasa importancia concedida al estado nutricional en la

historia y las prácticas clínicas, con el consiguiente fallo en la detección de la

desnutrición que padecen los pacientes y la desnutrición derivada como consecuencia de

las causas antes citadas.

Más recientemente, el Proyecto Control Nutricional (CONUT), señala que en

España, se recurre a la alimentación artificial en sus distintas variantes en torno a veinte

veces menos de lo que sería conveniente (Ulíbarri et al., 2005). La novedad del

Proyecto consiste en la posibilidad de disponer de las cifras de los diferentes

26

subsistemas de recogida de datos e información en tiempo real, que puede abarcar a una

amplia población de pacientes.

En hospitales españoles, datos más próximos a nuestros días (García de

Lorenzo et al., 2011) muestran que la prevalencia de desnutrición de los enfermos

alcanza cifras entre el veinticinco y el cincuenta por ciento, aumentando a medida que

se prolonga la estancia hospitalaria. Dada la situación de nuestro país, como un estado

de desarrollo avanzado, deberían ser implementados los medios necesarios para afrontar

debidamente la desnutrición alimentaria. Sin embargo, a fecha de hoy, no se aborda con

la extensión y profundidad que se requeriría para mejorar esta indiscutible situación

actual.

La sorprendente realidad es que no se encuentran otros motivos tan

subsanables como son la falta de sensibilización y de información, junto a una

formación insuficientes para desarrollar hábitos en los profesionales sanitarios, así como

por parte de sectores de la administración, a quiénes incumbe este sector, que permitiera

entrever la mejora necesaria en la situación actual mediante diagnóstico precoz, y la

aplicación de los adecuados soportes nutricionales mediante la extensión de la

organización de unidades de nutrición clínica y dietética en los establecimientos

hospitalarios (Charro, 1999).

En muchos centros hospitalarios no existe nutricionista o dietista que detecte el

número de casos de pacientes en riesgo nutricional al ingreso y durante las estancias

hospitalarias, mediante métodos adecuados sometiendo a los pacientes a vigilancia

dietética y administrándoles el tipo de nutrición adecuada, teniendo en cuenta la

patología y condiciones personales concretas, afrontando soluciones para la mejora del

27

estado nutricional del paciente y evitando el alargamiento de la estancia hospitalaria por

estas causas. Pero, además en aquellos hospitales que disponen de Unidades de

nutrición, se ha determinado que éstas son consultadas en menos de un diez por ciento

de casos, lo que conlleva un incremento en el coste económico de la asistencia estimado

en el sesenta por ciento.

En esta situación se puede destacar la escasez de mecanismos administrativos

en los diversos niveles, que favorezcan la introducción de los cambios necesarios, así

como a escasas actuaciones a nivel particular de clínicas y de personal sanitario. Sin

duda, que existen notables excepciones a este respecto muy loables, pero que solamente

constituyen nada más que casos particulares. En efecto, a fecha de hoy son excepción

los hospitales que cuentan con un servicio de nutrición y, a su vez, que estén dotados de

especialistas en Nutrición.

A este respeto es muy significativo el estudio llevada a cabo por Nightingale et

al. (1999) sobre la adecuación de los conocimientos del personal sanitario de un

hospital del Reino Unido, sobre la desnutrición hospitalaria -entre los que se contaban

veintinueve médicos, sesenta y cinco estudiantes, cuarenta y cinco enfermeros, once

farmacéuticos y once nutricionistas-. Mediante un cuestionario de veinte preguntas

multirrespuesta, la mayor puntuación obtenida fue por parte del grupo de nutricionistas

(puntuación media de dieciséis), que resulta significativamente mayor que la de

farmacéuticos (nueve puntos), estudiantes (ocho puntos), médicos (siete puntos) y

enfermeros (siete puntos).

Estas situaciones producen asombro, debido a que está muy bien definido por

las autoridades competentes quién debe actuar y que se debe hacer ante un problema de

28

desnutrición hospitalaria, como, por ejemplo, se refleja en la anteriormente citada

Recomendación del Consejo de Europa (2002) sobre Alimentación y Atención

Nutricional en Hospitales. Dicha resolución recoge elementos de obligada consideración

sobre la valoración nutricional, la identificación y prevención de las causas de la

desnutrición, el soporte nutricional, la alimentación convencional y la alimentación

artificial.

Consideramos que el problema es lo suficientemente grave como para poner

remedio lo antes posible, y no seguir dejando que permanezca en el tiempo ya que,

como país desarrollado que somos, debemos facilitar los medios y las herramientas para

paliar la DH. Prácticamente somos el único país de la Unión Europea que no cuenta con

la actividad de los profesionales Dietistas y Nutricionistas, lo que supone un atraso de

más de diez años con respecto a nuestro entorno europeo más próximo.

Además no parece muy lógico seguir malgastando en estancias hospitalarias

prolongadas y aumentos de medicaciones y suplementos nutricionales, cuando resulta

menos costoso, económicamente hablando, ahorrarlo prácticamente con sólo aportar el

gasto del salario del especialista en dietética y nutrición

Sin duda, cabe destacar que los porcentajes de pacientes desnutridos no han

variado, oscilan en todos los casos estudiados alrededor de porcentajes similares.

Las principales causas de la desnutrición son debidas a los procesos crónicos,

cuya patología de base genera un estado de anorexia o dificultad para alimentarse, junto

con un aumento de los requerimientos energéticos, que les conduce a una situación de

desnutrición progresiva, convirtiéndolos en pacientes de alto riesgo nutricional ya desde

29

el momento del ingreso en el hospital, con los consiguientes incrementos de la

incidencia de infecciones, intervenciones repetidas y pérdida en la eficacia de

procedimientos terapéuticos para los ingresados, como en el caso de cirugía, radio o

quimioterapia.

Otro elemento de la desnutrición, es la causada en el propio hospital, que es

generada, aparte de las deficiencias existentes en dietética y nutrición, por los

procedimientos terapéuticos a que se someten a los pacientes, como parte de las rutinas

de hospitalización, ya que muchas de ellos son causa más que suficiente para producir

desnutriciones severas al dificultar o impedir la alimentación, al tiempo que provocan

un aumento del consumo y/o de los costes económicos.

El hecho de que estos procedimientos terapéuticos agresivos se ejecuten cada

vez en mayor número y se apliquen a situaciones o edades que antiguamente eran

impensables puede justificar, al menos en parte, esas tasas de prevalencia de

desnutrición hospitalaria.

Y ello pese al desarrollo y difusión en este mismo periodo de técnicas y

procedimientos que permiten la detección y aplicación del soporte nutricional adecuado.

Utilizando estos conocimientos nutricionales se podrían evitar y subsanar la elevada

tasa latente en desnutrición hospitalaria. De manera que, “existe un desconocimiento

generalizado sobre este problema, lo cual provoca que no se pueda pensar en él y mucho

menos actuar sobre él. Por tanto, la desnutrición asociada a la enfermedad es frecuente,

no es detectada y empeora durante las estancias hospitalarias” (Weinsier et al., 1979).

30

En los hospitales españoles que cuentan con una unidad de nutrición y/o

alguien responsable de la nutrición y la dietoterapia de los pacientes se ha comprobado,

como demuestra el estudio preliminar realizado en el Hospital Universitario de la

Princesa de Madrid, realizado por de Ulíbarri. y colaboradores 2002, que sólo se les

había consultado a un ocho y medio por ciento de los pacientes hospitalizados,

solamente a los que se detecta que mostraban parámetros analíticos de desnutrición

proteica de grado moderado a severo.

Las razones de estas actuaciones no se relacionan tanto con la imposibilidad de

detectar la desnutrición aplicando los medios disponibles actualmente, sino con un

desconocimiento del problema por parte de los profesionales sanitarios:

-Falta de conocimiento y entrenamiento por parte de médicos, farmacéuticos

y enfermeros.

-Falta de interés, debido a que los datos nutricionales de los pacientes no se

registran en las historias clínicas de los mismos ni en las de enfermería; y,

tampoco se incluyen en muchos protocolos de terapias muy agresivas.

Según Lennard-Jones et al. (1995), al evaluar a cuatrocientos cincuenta

enfermeros y trescientos diez médicos de setenta hospitales, solamente el

treinta y cuatro por ciento de los médicos tenían registrado en sus historias

clínicas el peso de sus pacientes mientras que el resto no le daban la

importancia que requiere.

-Falta de previsión por parte de organismos competentes ya que, a fecha de

hoy, hay una inexistencia de especialistas en nutrición en los centros

sanitarios, y existe una falta de servicios o unidades de nutrición en los

organigramas de los hospitales del Sistema Sanitario a nivel nacional y de la

mayoría de las Comunidades autónomas, que puedan asumir esta

responsabilidad.

31

-Falta de especialistas en nutrición y/o inexistencia de los mismos.

-Supresión de tomas de alimentos por la realización de pruebas diagnósticas.

-Excesos en la indicación de sueroterapia prolongada como único aporte

nutricional.

-Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.

-Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su instauración.

-Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la

propia enfermedad de base.

-Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición.

-Deficiencias organizativas que contribuyen a que la asistencia nutricional

prestada en el hospital no sea la más idónea.

La elevada incidencia de situaciones de desnutrición que se presentan en los

hospitales debería ser sencillamente inaceptable por muy diferentes y graves motivos

como retrasos en la recuperación de los pacientes con la consiguiente prolongación de la

estancia, unido a una mayor incidencia de complicaciones. La falta de calidad

asistencial que todo ello supone lleva implicados un notable incremento de los costes

económicos, más que compensables con la aplicación actuaciones adecuadas.

La importancia de la desnutrición relacionada con la enfermedad constituye un

tema relevante, por sus consecuencias de elevada prevalencia y sus costes económicos.

La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), colabora en el seno

de la Unión Europea en el desarrollo de diferentes estrategias en el foco de del sistema

sanitario. Así, a título de ejemplo, Álvarez et al. (2010) inciden en el aspecto

relacionado con la codificación de tipos y grados de desnutrición en los pacientes y

actuaciones para su prevención o tratamiento en los centros hospitalarios.

32

Para poder evaluar la DH, es importante disponer de unas herramientas útiles,

fiables, sencillas en su manejo y de bajo coste económico, que permitirían detectar en el

colectivo de enfermos hospitalizados aquellos que se encuentran en una situación de

riesgo y puedan requerir una intervención nutricional para mejorar su pronóstico. Sin

embargo: “De hecho, en la práctica clínica no se evalúa” y “una buena atención

nutricional es indiscutiblemente fundamental para el tratamiento de los pacientes y su

recuperación” (Ulíbarri et al., 2002a).

La resolución del Consejo de Europa (2003).3 recoge un Apéndice muy

completo y estructurado para sintetizar muy acertadamente toda la casuística del

problema de la desnutrición alimentaria. Apoyándonos en el esquema que ella se

plantea, se recogen los siguientes apartados para completar este capítulo introductorio a

la desnutrición hospitalaria.

I.2.3. Situación actual de la desnutrición hospitalaria

En la realidad, nos encontramos con una situación actual hereditaria de la

problemática que se viene escribiendo desde hace más de medio siglo. Existe una falta

de sensibilización, formación y/o educación y, desconocimiento tanto por parte de las

autoridades competentes como de los profesionales sanitarios, y también la realidad de

una falta de medios y/o herramientas para el diagnóstico y tratamiento de la

desnutrición hospitalaria. Aun habiendo sufrido algunos grandes progresos en

alimentación y en soporte nutricional, las tasas de prevalencia de dicha desnutrición

hospitalaria son muy elevadas.

33

Dicha situación se debe principalmente a la escasez de mecanismos

administrativos que favorezcan los cambios necesarios para corregirla, y para lo que no

son suficientes las escasas actuaciones a nivel particular de clínicas y personal sanitario.

No obstante, este problema se podría atajar, y puede ser totalmente subsanado a día de

hoy, invirtiendo de modo favorable la situación actuando en aspectos como los que

planteamos en algunos aspectos puntuales.

Sobre las actuaciones administrativas al respecto, podemos decir que no

conoce o no tiene conciencia, educación y/o formación de la magnitud del problema de

la desnutrición, puesto que no es consciente o llega a ignorar la necesidad del ser

humano paciente en cuanto a requerimientos nutricionales se refiere, que le son

necesarios para cubrir las necesidades y gastos de su organismo, además se ven

acrecentados según la patología de base o las acciones terapéuticas que requieren.

Frecuentemente también esto es ignorado por profesionales de la medicina y enfermería.

La alimentación en nuestros hospitales no está adecuadamente regulada ni

controlada, dado que, no disponen oficialmente, en sus plantillas de personas expertas

en el diseño, calibración y control de la nutrición. Sigue dependiendo para su

programación y control del criterio de los dirigentes o gestores que no están formados ni

sensibilizados en la problemática que conlleva la mala nutrición y/o la desnutrición,

debido a que no las incluyen en su esquemas sanitario; Se pueden ocupar de validar un

costo de menú por paciente e ingesta, externalizar el servicio de restauración de su

hospital,… pero no profundizan ni incluyen en sus esquemas las cuestiones relativas a

la nutrición.

34

Como bien reflejan Ulíbarri et al. (2003a), nos enorgullecemos al contemplar

como nuestros hospitales son dotados con sofisticadísimos y carísimos medios de

diagnóstico o novísimos procedimientos terapéuticos que, aparte de los medios

materiales, requieren buen número de personal especializado para la atención de un

número limitado de pacientes, y es frecuente que, se admitan sub- o supra-

especialidades, dentro o independientes de los servicios clásicos y generosas partidas

presupuestarias. En cambio, lo llamativo, y lo que realmente debe atraernos la atención,

es que sistemáticamente no se contemple la necesidad vital, básica, esencial, de estos

pacientes de élite en su patología específica, ni del resto de los ingresados en los

hospitales modernos, como es el recibir una adecuada nutrición, que cubra todas las

necesidades nutricionales que necesita el paciente, que no serán las mismas para todos

ya que éstas dependen de sexo, edad, patología de base, tratamiento, factor de actividad,

etc.

El desinterés a nivel institucional, por la alimentación de los enfermos

ingresados en los hospitales, llega en España al extremo de que en la mayoría de ellos

no está contemplada en su plantilla la especialidad de Dietética, a ningún nivel de

formación académica. En los últimos quince años se consiguió la formación oficial de

técnicos superiores en Dietética, llegando a titularse hasta el año 2003 más de diez mil,

pero no se han creado plazas en los hospitales públicos, salvo en Andalucía

Por tanto, no guarda relación, que el problema de la desnutrición hospitalaria

alcance unos niveles tan elevados, que tenga una prevalencia tan significativa y que

conlleve gastos económicos excesivos, ya sea por aumento de la estancia hospitalaria,

como por mayor consumo de medicamentos y suplementos nutricionales, existiendo

35

profesionales sanitarios especializados en nutrición, que están formados y dotados con

los conocimientos adecuados para poder reducir la prevalencia hasta paliar en lo posible

dicho problema de la desnutrición hospitalaria y no ejercen como tal, debido a que no

existe el puesto de trabajo. Rusolillo et al., el año 2009 en la revista Actividad Dietética,

a este respecto hacen constar que:

El interés público de la profesión de dietista-nutricionista concurre en

circunstancias de evidencia científica sobre su amplia actuación en la

seguridad y la eficacia clínica. Su contribución eficaz a la prevención, el

tratamiento o la curación de las enfermedades está ampliamente

documentada.

Al incorporar al dietista-nutricionista a equipos multidisciplinarios de

actuación sanitaria, especialmente desde salud pública y atención primaria,

permitiría abaratar el gasto sanitario.

La inclusión de los servicios del dietista-nutricionista en el marco de

las diferentes áreas del Sistema Nacional de Salud contribuiría a la mejora

de la atención en la salud de los ciudadanos de nuestro país, así como a la

optimización de los recursos.

Prácticamente la totalidad de los trabajos llevados a cabos reconocen que,

incluso en las circunstancias más favorables, que no son las de la gran mayoría de

nuestros hospitales, quedan sin la deseable asistencia nutricional más del noventa por

ciento de los pacientes que la necesitarían.

Debido a que los responsables del paciente (médicos, enfermeros) se ven

absorbidos por otros quehaceres y no emiten las correspondientes consultas a la unidad

de nutrición y dietética, en el caso de existir en el hospital. No se actúa con la

consciencia de que, con el transcurso del tiempo, esa creciente desnutrición del paciente

limitará la capacidad de respuesta de su debilitado organismo, mermando así el

36

beneficio de los procedimientos terapéuticos quizás previstos desde el principio

(cirugía, radio y quimioterapia, etc. actúan con más eficacia sobre el paciente mejor

nutrido).

A pesar de que existen un gran número de dietistas formados y que no ejercen,

pues no está contemplado su lugar en las plantillas de la mayoría de nuestros hospitales,

la cantidad de personas ingresadas que requieren alimentarse, siguiendo una dieta

terapéutica, no llegan a recibirla. Dietas que hay que diseñar, actualizar, adaptar a

situaciones especiales, vigilar en su elaboración y distribución y consumo... Un pequeño

número de médicos -tan reducido que quizás no alcancen a uno por hospital- son

conocedores de la situación, pero no se pueden dedicar a estas tareas básicas.

Es necesario actualizar el Sistema Nacional de Salud a través de la

incorporación de la profesión sanitaria de dietista tal como se recoge en la LOPS (Ley

de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, B.O.E., 2003).

La evidencia científica sobre la seguridad y la eficacia clínicas de la actuación

de los dietistas-nutricionistas es amplia; su contribución a la prevención, tratamiento o

curación de las enfermedades está bien documentada y su trabajo, a la vez que abarata el

gasto sanitario, evita el intrusismo, el sensacionalismo y los conceptos erróneos al

respecto de las ciencias de la nutrición.

La carencia de dietistas-nutricionistas en el Sistema Sanitario Público que tiene

España respecto del resto de los países de la Unión Europea es notoria.

37

Con esta propuesta, el Sistema Nacional de Salud puede adaptarse a las

propuestas recomendadas por la OMS y la UE de número de dietistas-nutricionistas

necesarios para asegurar una asistencia adecuada y efectiva a las necesidades

alimentarias y nutricionales de la población. Con esto se conseguiría reducir el coste

sanitario, producido por el impacto de numerosas enfermedades crónicas que están

relacionadas directamente con los hábitos alimentarios de la población.

Después de todas estas puntualizaciones, deberían plantearse las entidades y/u

organismos correspondientes, la gran magnitud del problema llamado Desnutrición

Hospitalaria (DH), el gran costo económico que supone y la gran tasa de mortalidad que

conlleva.

I.2. Valoración y tratamiento nutricional en los hospitales

Las cifras tan elevadas de prevalencia de la desnutrición son un dato

preocupante que llevan a reflexionar y plantear que la identificación precoz de enfermos

desnutridos, o en riesgo de estarlo, mediante métodos de valoración nutricional eficaces,

ha de constituir una herramienta imprescindible de cara a la planificación nutricional.

La estimación del estado nutricional es el primer eslabón del tratamiento

nutricional. Su objetivo es identificar aquellos pacientes desnutridos o en peligro de

desarrollar desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional,

adecuado a su patología de base, las limitaciones que ocasiona ésta y al estado

nutricional del paciente. Es importante identificar a los pacientes desnutridos o con

38

riesgo de desnutrición y así poder instaurar lo antes posible un soporte nutricional

adecuado.

Al valorar el estado nutricional de un individuo, nos podemos encontrar con

que éste sea normal, que presente diversos grados de desnutrición, o por el contrario,

que presente sobrepeso, obesidad o, también déficit de nutrientes.

I.2.1. Monitorización del riesgo nutricional

La evaluación del riesgo nutricional se debe realizar de forma rutinaria a todos

los pacientes antes de la hospitalización o al tiempo de su ingreso, haciendo un

seguimiento oportuno durante la hospitalización, en función del grado de riesgo

nutricional. A este efecto, métodos de cribado accesibles suponen una herramienta de

gran practicidad. La valoración ha de discriminar los pacientes que puedan beneficiarse

del soporte nutricional apropiado.

El establecimiento de los tratamientos dietéticos específicos, previa valoración

nutricional exhaustiva se seguirá controlando la ingesta de alimentos y la respuesta del

paciente al plan de tratamiento establecido

Parámetros genéricos como edad, talla, peso y sexo del enfermo se consideran

básicos al considerar el riesgo nutricional y para el que se tendrá muy en cuenta los

diagnósticos de la enfermedad que padece; asimismo, para organizar las agenda de

seguimiento.

39

Los especialistas en nutrición clínica han de llevar a cabo ensayos aleatorios y

revisiones sistemáticas para evaluar los efectos del soporte nutricional sobre el estado

nutricional, el resultado clínico final, y el estado físico y mental.

Se deberán realizar estudios que desarrollen y validen métodos sencillos de

monitorización, para ser utilizados tanto en hospitales como en centros de atención

primaria. Los registros médicos y de enfermería sobre el ingreso, el alta y las visitas

ambulatorias deberán incluir información del estado nutricional de cada paciente, de su

estado físico y mental en relación con la ingesta de alimentos.

Como se recoge en el Libro Blanco (Ulíbarri et al., 2005) todavía se está

recurriendo a procedimientos artesanales para vigilar la desnutrición hospitalaria que

afecta a más del cincuenta por ciento de la población ingresada, señalando la necesidad

de avanzar en modernos métodos de captación de datos y su procesamiento

automatizado.

I.2.2. Clasificación del estado nutricional

Para adentrarnos en la valoración del estado nutricional, primero hemos de

revisar las distintas situaciones y/o tipos que nos encontramos.

Desde un punto de vista cualitativo se presentan las siguientes situaciones:

Normal.- Cuando no presenta alteración de ningún compartimento corporal

(graso o proteico), y obteniendo de los distintos parámetros antropométricos resultados

por encima del 90 %.

40

Malnutrición calórico-proteica (Marasmo).- Es un tipo de malnutrición

energética y proteínica severa acompañada de emaciación (flaqueza exagerada),

caracterizada por una deficiencia calórica y energética.

Desnutrición proteica (Kwashiorkor).- Es una forma de desnutrición

producto de un consumo inadecuado de proteínas en presencia de una ingesta de energía

(calorías totales) entre adecuada y buena.

Desnutrición mixta.- Es un tipo de desnutrición con presencia de

características de marasmo y Kwashiorkor.

La determinación cuantitativa nos informa de los siguientes estados:

Normal.- Peso/peso ideal (P/PI) > 90 % del normal,

o albúmina sérica > 3,5 g/dl.

Desnutrición leve.- P/PI entre el 80-90 % del normal,

o albúmina sérica entre 3-3,5 g/dl.

Desnutrición moderada.- P/PI entre el 60-79 % del normal,

o albúmina sérica entre 2,5-2,9 g/dl.

Desnutrición grave.- P/PI < 60 % del normal.

o albúmina sérica < 2,5 g/dl.

La clasificación según el IMC (índice de masa corporal) es la siguiente:

Desnutrición.- < 20 Kg/m2.

Normal.- entre 20-24,9 Kg/m2 .

Sobrepeso.- entre 25-29,9 Kg/m2.

Obesidad Grado I.- entre 30-34,9 Kg/m2.

Obesidad Grado II.- entre 35-39,9 Kg/m2.

Obesidad Mórbida.- ≥ 40 Kg/m2.

La valoración cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para definir en qué

casos se recomienda intervención nutricional incluyendo:

41

Educación nutricional del paciente y familiares.

Manejo de síntomas.

Intervención farmacológica.

Intervención nutricional.

Cabe señalar la dificultad con que se pueden encontrar los expertos y que

estiba en la falta de criterios unánimes en la definición de la de desnutrición, riesgo

nutricional o la selección, incluso, y ponderación de los marcadores.

I.2.3. Identificación y prevención de las causas de desnutrición

Es fundamental la consideración del origen y las causas del estado de

desnutrición y sus relaciones con la enfermedad, Hay que tener muy presente relaciones

entre los medicamentos y la dieta, alteraciones del gusto, posibles interacciones

fármacos-alimentos y sus efectos secundarios, como síntomas gastrointestinales,

nauseas, anorexia…

Las causas de desnutrición se clasifican en dos grupos:

Primarias:

Baja ingesta.

Ignorancia y hábitos alimenticios erróneos.

Sobrepoblación.

Escasez de alimentos.

Secundarias:

Diarrea y malabsorción intestinal.

Infecciones respiratorias, especialmente.

Enfermedad metabólica y renal.

Desórdenes hepatobiliares.

Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes.

42

Patología de base del individuo (Cáncer, Insuficiencia Renal Crónica,

Resecciones de Intestino,…).

Procedimientos terapéuticos a los cuales son sometidos los pacientes.

Todas estas circunstancias, hacen que los individuos sufran una desnutrición

progresiva, constituyendo pacientes de alto riesgo nutricional pues, desde su ingreso en

el centro hospitalario, se encuentran sometidos a todas las contraindicaciones que ello

supone, como el aumento de la incidencia de infecciones, reintervenciones, pérdida de

la eficacia de procedimientos terapéuticos para los que ingresan, etc.

Los casos de desnutrición generados en el hospital, a parte de las deficiencias

existentes por lo general en dietética y nutrición en los hospitales son consecuencias de

los procedimientos terapéuticos a que son sometidos los pacientes, de la rutina de

hospitalización, (períodos de ayunas, sueroterapia, cirugía, tratamiento de quimioterapia

y radioterapia,…), con independencia de la situación y patología de base que presentara

el paciente al ingreso. Ya que, dichas rutinas hospitalarias impiden o dificultan la

alimentación adecuada, al tiempo que provocan un aumento del consumo.

I.2.4. Soporte nutricional

Para saber si es necesario administrar soporte nutricional, primero debemos

comprobar si la dieta oral actual cubre los requerimientos energético-proteicos del

individuo y, el tiempo estimado que va a estar sin una ingesta adecuada. Si se prevé un

déficit calórico muy elevado durante siete-diez días, se debe iniciar el soporte

nutricional. En pacientes desnutridos, debe realizarse antes, si el déficit va a mantenerse

más de cinco días.

43

Las distintas modalidades terapéuticas en el tratamiento nutricional que dependen de los

beneficios que ofrecen y su costo, en términos de calidad de vida son:

Nutrición Oral o alimentación ordinaria, se considera a la nutrición que todos

realizamos diariamente, es decir, la forma de nutrirnos; es el acto llevado a cabo, con la

introducción por boca, adecuada, variada y equilibrada de alimentos, los cuales

proporcionan todos los nutrientes necesarios para nuestro organismo y, así optar por un

adecuado aporte nutricional.

Una buena práctica que garantice la ingesta de alimentación ordinaria, además

de constituir la primera opción para prevenir o corregir la desnutrición, se debe evaluar

documentando la ingesta de alimentación ordinaria en pacientes en condiciones de

riesgo nutricional.

Nutrición Enteral, es una técnica especial de alimentación, que junto con la nutrición

parenteral, también se denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los

diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un

extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el

estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión.

Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada

alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita

absorber los nutrientes. Por tanto, el requisito imprescindible para que el paciente reciba

dicha alimentación, es que éste tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad

motora y funcional.

Dentro de un concepto más amplio, la nutrición enteral también incluye la vía oral si se

44

emplean suplementos alimenticios o fórmulas químicamente definidas. La sonda

nasoduodenal y nasoyeyunal, se utilizan preferentemente en aquellas enfermedades que

originan reflujo gástrico importante, para prevenir y evitar complicaciones. En

determinados traumatismos craneoencefálicos con fractura de la base y en fase aguda,

se utilizan sondas orogástricas para evitar la colocación de la sonda por la nariz y así

evitar mayores lesiones al existir una pérdida de continuidad en la base craneal.

Nutrición Parenteral que aporta al paciente, por vía intravenosa, los nutrientes básicos

que necesita. Las sustancias suministradas deben proporcionar la energía requerida y la

totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas, etc.), y,

deben ser inocuas y, aptas para su metabolismo. Se preparan en el servicio de farmacia,

en el que existen instalaciones apropiadas, en las que, incluye, la campana de flujo

laminar, donde se realizan las manipulaciones con técnicas de asepsia rigurosa, para que

estos preparados sean estériles. Este tipo de nutrición puede ser parcial o total, según

acompañe o no a la alimentación enteral. Se suele usar en algunos casos específicos con

bebés prematuros, pacientes operados del tracto digestivo o personas con el síndrome de

intestino corto. Cuando una persona es, incapaz de alimentarse por sí sola, debe recurrir

a métodos alternativos, que le permita recibir los nutrientes necesarios para poder vivir.

La administración de esta nutrición parenteral puede ser de dos tipos:

Por vía central, el suministro de nutrientes se realiza a través de una vena

central de gran calibre, generalmente, se utiliza la vena cava superior, a fin de evitar

fenómenos irritativos locales. El tiempo que puede permanecer el catéter, para la

nutrición parenteral, puede ser, hasta que disfunciones la vía.

45

Por vía periférica, el suministro de nutrientes se realiza a través de una vena

periférica de pequeño calibre.

A la hora de elegir el soporte nutricional adecuado, lo primero que tendremos

que valorar es la función intestinal. Si el intestino funciona adecuadamente, se debe

mantener la dieta oral sin o con suplementos de nutrición enteral.

Si el individuo, no es capaz de ingerir el 50 % de los requerimientos

nutricionales mediante la dieta oral, se considerarán otras alternativas, inicialmente se

optará por la nutrición enteral.

Si el intestino no es funcionante, se recurrirá a la nutrición por vía parenteral.

La nutrición ha de ser siempre un proceso individual y dinámico, lo que quiere

decir, que tiene que adaptarse a las necesidades del paciente en cada momento,

realizándose las modificaciones que sean, pues el paciente puede presentar distintos

cuadros clínicos durante su ingreso hospitalario, que requieran distintas necesidades

nutricionales.

En el tratamiento de los pacientes, la consideración sistemática del soporte

nutricional se ha personalizar en concreto a cada uno de ellos teniendo en cuenta los

riesgos y beneficios y sin su consentimiento informado. El tratamiento se debe revisar

con una periodicidad semanal o, si necesario en plazos inferiores para su reajuste

considerando las variables nutricionales y con registro de cantidades de nutrición

artificial suministradas y desechadas y las situaciones clínicas.

46

Los pacientes recibirán el tratamiento, si fuese posible, con anterioridad a la

hospitalización durante el periodo de duración de esta y después de recibir el alta,

siempre que fuese necesario.

Se requiere establecer estándares para tratamiento de enfermos con disfagia y,

por otro lado, desarrollar parámetros para la modificación de texturas.

I.2.5. Soporte nutricional artificial

El desarrollo de estándares para la instauración del soporte artificial, técnicas y

seguridad en su administración, pautas y seguimiento y finalización, es objeto de una

constante innovación, que requiere de un seguimiento constante, al igual que en los

pacientes que deben seguirlo después en su domicilios particulares.

I.2.6. Identificación de las distintas consecuencias de la DH.

Muy diversos estudios, algunos de los que ya han sido recogidos en esta

Memoria, demuestran como la desnutrición incide de forma negativa en nuestros

pacientes. Chima et al. (1997), Delhey et al. (1989), Kac et al, (2000) y Roldán et al.

(1995) hacen referencia al aumento de las complicaciones postoperatorias, la tasa de

mortalidad y, prolongación de la estancia hospitalaria. Rolandelli et al (1990), tratan de

la afectación al sistema gastrointestinal. Chandra et al, (1994) y Marti et al. (2001), de

la afectación al sistema inmunitario. Cederhdm et al. (1993), afectación al sistema

endocrino y función cardiorespiratoria. Pedersen et al. (1992), afectación a los procesos

de cicatrización y curación de heridas. Sullivan (1992) hace referencia al índice de

47

reingresos, en poblaciones ancianas, hasta un veinte y nueve por ciento de reingresos en

los tres meses siguientes al alta hospitalaria.

Por otro lado, Pedersen et al. (1992), Braunschweig (1999) y Thorsdottir

(2001) refieren un aumento medio en el coste sanitario del sesenta por ciento.

Denis et al. (1995) afirman que la desnutrición es un indicador de mal

pronóstico. El impacto de la desnutrición conlleva a un mal pronóstico de vida, una

menor posibilidad de respuesta al tratamiento, un empeoramiento de la calidad de vida y

una mayor morbimortalidad asociada a los tratamientos.

Desde el punto de vista meramente económico, la desnutrición o mala nutrición

aumenta el coste asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria, así como el

coste asociado al tratamiento adicional de las consiguientes complicaciones. Un soporte

nutricional adecuado facilita la recuperación de los pacientes hospitalizados, disminuye

la incidencia de complicaciones y, contribuye a reducir los costes sanitarios

compensados los generados por la implantación.de control de la nutrición.

La desnutrición es una complicación frecuente y, se asocia, de forma

significativa, con:

Incremento de la morbilidad y mortalidad.

Curación más lenta del proceso al que llevó al paciente al hospital.

Hospitalización prolongada, según el estudio de Chima, CS et al en el año

1997, verificaron que en los pacientes bien nutridos, la estancia hospitalaria

media se reduce a 4 días.

Pérdida de peso con pérdida de proteínas viscerales y somáticas.

Se manifiesta desde el inicio de la enfermedad o, en su etapa final.

Puede aparecer, incluso, con ingesta adecuada de alimentos.

48

Incremento de los costes sanitarios, un enfermo desnutrido cuesta alrededor

de un 60 % más que un paciente bien nutrido.

Las características clínicas, que presentan los pacientes que la sufren son:

Pérdida de peso. Anorexia. Astenia. Náuseas crónicas. Modificación de la imagen corporal.

I.3. Personal de atención nutricional en los hospitales

I.3.1. Distribución de responsabilidades en la atención nutricional

Las responsabilidades referentes a la atención nutricional, al soporte nutricional

y al servicio de alimentación deben ser reconocidas por las autoridades sanitarias y las

direcciones hospitalarias. En concreto, la dirección del hospital, los médicos, los

farmacéuticos, los enfermeros, los dietistas y el personal de los servicios de

alimentación han de constituir equipos, para proporcionar la atención nutricional

adecuada, delimitando las diferentes responsabilidades, y en relación con los diferentes

departamentos. La evaluación y seguimiento del riesgo nutricional se ha de incluir en la

acreditación de las instalaciones hospitalarias.

Servicio o Departamento de Nutrición Clínica, Comité Directivo de Nutrición,

Equipos de Soporte Nutricional y personal cualificado son los distintos niveles de

organización en la estructura hospitalaria.

49

I.3.2. Comunicación

La concertación entre el servicio de alimentación y el personal de atención en

las salas del hospital, en contacto con los pacientes, ha de ser programados para el

desarrollo de formularios de solicitud de menús. La realización de estudios

organizativos es de gran utilidad y requiere de esta coordinación entre los distintos

departamentos.

I.3.3. Educación y conocimientos nutricionales a todos los niveles

Todo el personal implicado en la alimentación de los pacientes debe seguir

programas de formación continua sobre alimentación y nutrición general y técnicas de

soporte nutricional. La nutrición clínica ha de incluirse, a distintos niveles, en

programas educativos de formación universitaria de medicina, de farmacia, de

enfermería, de nutrición y dietética. Esta formación debe abarcar los aspectos

preventivos y terapéuticos de la atención y el soporte nutricionales. Desarrollo de

especialidades de dietistas generales y clínicos permitirá una mayor integración más

relevante de estos titulados en la atención nutricional hospitalaria, incluso a niveles de

gestión y administración.

Mi experiencia personal resulta muy alentadora; puedo señalar como, en mi

caso concreto de trabajo en la Clínica Vistahermosa de Alicante, los médicos derivan

pacientes al servicio de nutrición, y más concretamente a la nutricionista del centro.

50

I.4. Práctica del servicio de alimentación

I.4.1. Organización del servicio de alimentación en el hospital

La dirección del hospital y todos los profesionales hospitalarios han de

delimitar sus responsabilidades en nutrición hospitalaria e independientemente de la

adopción de diferentes políticas del servicio de alimentación y de soporte nutricional,

todo el personal del hospital ha de ser consciente de que el servicio de alimentación es

una parte importante del tratamiento y de la atención a los pacientes.

I.4.2. Contrato del servicio de alimentación

Lo contratos, en su caso, han de recoger la inclusión de dietas asociadas s

indicaciones médicas y situaciones personales. Menús especiales de alto contenido

energético o proteico, tentempiés y comidas en las salas, menús de texturas

modificadas,… Así mismo, debe considerar la monitorización de su cumplimiento.

I.4.3. Servicio de comidas y entorno

Los establecimientos hospitalarios dispondrán de la posibilidad de ofrecer a los

pacientes los diversos sistemas de servicio que se adapten a las necesidades de los

pacientes, disponiendo de instalaciones con un ambiente adecuado y con personal con

formación para ayudar a los pacientes con dificultades físicas o mentales para

alimentarse.

51

I.4.4. Preparación, manejo e higiene de los alimentos

La comida de hospital se almacenará, preparará y transportará garantizando la

higiene y seguridad, así como su valor nutricional y características organolépticas. Las

comidas calientes deberán ser servidas a la temperatura de 60-70ºC. El personal de

cocina y de distribución de comidas debe tener una formación adecuada en higiene de

los alimentos y se deberá seguir un control higiénico en la elaboración y distribución de

los alimentos.

I.4.5. Mejoras específicas en las prácticas de los servicios de alimentación

Es necesaria una estrecha colaboración entre paciente, familiares y personal de

enfermería, dietistas y personal de servicio de alimentación para lograr que el paciente

coma.

Los menús deben ser dirigidos específicamente a las diferentes categorías de

paciente y el suministro de comidas ha de ser individualizado y con cierta flexibilidad

con la posibilidad de solicitar comida o alimentos adicionales fuera de las comidas

organizadas. Medidas que previenen la desnutrición deben extenderse a familiares y

personal de atención particular.

52

I.5. Comida de hospital

I.5.1. Menús de hospital y dietas según indicaciones médicas

El suministro de alimentos en hospitales ha de cubrir las necesidades de todas

las categorías de pacientes, incluyendo dietas según indicaciones médicas y menús

vegetarianos, de textura modificada, y de alto contenido energético y proteico. En el

caso de estos últimos menús especiales se ha de evaluar su efecto sobre la ingesta y el

resultado clínico final del paciente.

El conocimiento del estado nutricional de los pacientes en todo momento es

primordial para establecer dietas convenientes de acuerdo a los conocimientos

científicos reconocidos. La aceptación o desagrado de los alimentos servidos junto al

descarte o despilfarro en relación al tamaño de las raciones y su valor nutritivo deben

ser controlados constituyendo una base de datos para valorar la idoneidad nutricional

de los menús y monitorizar la ingesta de alimentos

I.5.2. Patrón de comidas

Se deben organizar las horas de las comidas para garantizar que haya tiempo

suficiente para permitir la ingesta de tentempiés entre comidas por la mañana, por la

tarde y a últimas horas de la tarde. Tanto los tentempiés como las bebidas nutritivas se

deberán ofrecer entre comidas siempre que sea apropiado, y deberán estar disponibles

en todas las salas. Cuando proceda, se fomentará la participación de los familiares a la

hora de servir la comida a los pacientes.

53

I.5.3. Monitorización de la ingesta de alimentos

El personal de las salas ha de formarse sobre cómo monitorizar la ingesta de

alimentos, que se debe registrar utilizando un sistema semicuantitativo. La recogida de

las bandejas se supervisará cuidadosamente en la monitorización de la ingesta de

alimentos por los pacientes y para evaluar la necesidad de soporte nutricional.

La ingesta de alimentos de los pacientes con riesgo nutricional y que reciben

soporte nutricional se ha de anotar por medio de registros dietéticos. Se deberán realizar

estudios para desarrollar y validar métodos sencillos de registro de la ingesta de

alimentos y menús específicos adecuados para grupos concretos

I.5.4. Información e implicación del paciente

Antes o en el momento de la hospitalización, se deberá informar al paciente

acerca de la importancia que tiene una buena nutrición en el éxito de su tratamiento. Los

pacientes deberán recibir información adecuada oral y por escrito acerca de los platos y

bebidas disponibles.

El personal de la sala también proporcionará ayuda y consejo a los pacientes en

el momento de pedir las comidas. Se deberán preparar y aplicar métodos que evalúen la

satisfacción de los pacientes.

Se ha comprobado, en estudios realizados por Levine. et al. (1996) y Stephen

et al. (1987), que el paciente ingresado no ingiere una buena parte de la dieta que se le

ofrece y, que simplemente con darle la opción de elegir su menú, a veces, implica una

mayor ingesta proteica y calórica, lo que se puede conseguir también adaptando el menú

a los gustos, preferencias y posibilidades del paciente.

54

I.6. Economía sanitaria.

Desde el punto de vista meramente económico las situaciones de desnutrición

hospitalaria suponen un claro aumento de las partidas de costes asociados a la

prolongación de la estancia de internamiento, así como el correspondiente a

tratamientos adicionales de las consiguientes complicaciones. Elia et al., en un estudio

de 2005a, evalúan unos gastos anuales de miles de millones de euros. No se puede

obviar esto y prestar la debida atención podría reducir eventualmente estas abultadas

cifras.

Con frecuencia se olvida que la atención sanitaria incrementa sus costes en

grandes porcentajes, mientras que con el soporte nutricional adecuado se facilita la

recuperación de los pacientes hospitalizados, disminuye la incidencia de complicaciones

y contribuye a reducir sensiblemente estos costes.

Desde el punto de vista meramente económico, la desnutrición o mala

nutrición, aumenta el coste asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria, así

como el coste relativo al tratamiento adicional de las consiguientes complicaciones. Se

ha estimado que se incrementa el coste sanitario en un sesenta por ciento, mientras que

un soporte nutricional adecuado facilita la recuperación de los pacientes hospitalizados,

disminuye la incidencia de complicaciones y, contribuye a reducir los costes sanitarios.

I.6.1. Consideraciones sobre coste-efectividad y coste-beneficio

55

Los analistas económicos y administradores de atención de salud buscan

maneras de maximizar los montantes de reembolso y reducir los costes operativos sin

comprometer la calidad de la atención al paciente. La reducción de los servicios de

alimentación suelen ser un objetivo. Sin embargo, está bien documentado que los

servicios de nutrición mejorados o ampliados en realidad pueden ayudar a reducir gastos

hospitalarios, en especial en los casos que se dirigen a los pacientes en riesgo de

desnutrición (Tucker et al., 1996).

Para el cálculo de las relaciones coste-beneficio y coste-efectividad del soporte

nutricional también se debería contar en cada hospital con la participación de expertos

en economía sanitaria.

El montante económico para alimentos se deberá evaluar como parte integrante

del presupuesto empleado en servicios de tratamiento y soporte clínico. Para la

evaluación de estos resultados, se deberá tener en cuenta que soporte nutricional se

incluye y la satisfacción de los pacientes.

Considerando el coste de la atención y soporte nutricionales, los gerentes de los

hospitales deberían tener muy en cuenta el coste potencial de las complicaciones y de la

mayor duración de las estancias hospitalarias debido a una nutrición insuficiente.

I.6.2. El servicio de alimentación y el despilfarro de alimentos

Se deberá analizar los detalles e influencia del servicio de alimentación sobre el

despilfarro de alimentos. A este efecto conviene considerar la flexibilidad en la

selección de menús y el tamaño de las raciones por parte de los pacientes.

56

Se deberán tomar medidas para reducir el despilfarro documentado de

alimentos, elaborados de alimentación a sorbos y productos nutricionales artificiales.

I.7. Formación académica de profesionales

De alguna manera prácticamente todo el personal sanitario a los distintos

niveles de titulación académica, e incluso el personal de servicios y auxiliar, recibe, con

más o menos especificidad, formación en relación a la alimentación y nutrición

hospitalaria, este apartado se referirá en concreto a la figura del dietista o nutricionista -

titulado en Nutrición Humana y Dietética-, especialista titulado en la materia.

Por esto, sin plantear cuestiones de competencias profesionales, que no es

nuestra intención, se expone en este epígrafe los antecedentes y situación de los

titulados en nuestro país. Obviamos, en lo posible entrar en discusiones sobre

interferencias profesionales, que resultan contrarias al espíritu de equipo y de

colaboración que debe plasmarse en el tratamiento de las variada situaciones que se

plantean en torno a la desnutrición hospitalaria, desde la preparación de alimentos y

soportes nutricionales hasta la prescripción, suministro y seguimiento de los pacientes.

Aunque existen algunas excepciones notables, se puede asegurar que en

nuestro país la nutrición humana, e su sentido más estricto no había sido un campo muy

cultivado hasta prácticamente las tres últimas décadas. Por otro lado, la formación de

especialistas en nutrición y dietética humanas en el ámbito universitario estaba limitada,

hasta hace relativamente poco tiempo, a la impartición de cursos o asignaturas en

57

diferentes titulaciones del sector de ciencias de la salud y especialmente de las

licenciaturas de medicina. Veterinaria que contempla una formación en ciencias y

tecnologías de alimentos, también consideraba la nutrición humana en armonización

con la peculiar bromatología, y enfermería no se constituye, salvo alguna excepción

como centro universitario hasta aquellas fechas. Otras titulaciones, más de carácter

técnico y experimental, incluyen a los alimentos en sus programas, ingenierías de grado

medio y superior y algunas facultades de ciencias, química y más tarde biología. Una

cierta excepción se encuentra en centros del Consejo Superior de Investigaciones

Científicas, como también en el Instituto de Investigaciones Agrarias donde también se

abordan puntualmente determinados trabajos relativos a la nutrición.

Si bien las industrias agroalimentarias, en diferentes zonas de la geografía

española, vienen constituyendo desde los años cuarenta un sector importante en el

desarrollo local y, en general, con una aportación muy destacada a la sociedad y a la

economía nacional, y aunque los valores alimenticios y nutritivos de los alimentos en

cuanto a su composición se refiere han sido siempre muy tenidos en cuenta, no es hasta

los años setenta donde se comienza a despertar una atención por la temática de la

nutrición humana y sus distintas implicaciones. En este punto, se puede señalar como

los vocablos alimentación y nutrición tienen peculiaridades distintas; es muy frecuente,

aún hoy día, utilizar estos con una cierta ambigüedad, y si bien es cierto que no es fácil

establecer una distinción tajante entre ambos en cuanto a su aplicación, en ciertos casos

no parece muy apropiado el recurrir a alguno de ellos en algunas exposiciones.

A este respecto se puede mencionar, entre aquellos inicios, la anécdota de los

trabajos de nutrición dedicados a la determinación de los hábitos de la ingesta doméstica

58

de las familias de diferentes zonas de España, referidas al plato central, si no el único,

de la comida principal, si no la única. Los lunes, alubias cocidas; martes,…etc., y su

relación con el grado de satisfacción las necesidades nutritivas; más reciente lo

constituye la recopilación y descripción de platos típicos de zonas o regiones

determinadas, con su composición y valoración nutricional.

A este respecto, podríamos referir, de más actualidad la labor de etiquetado

nutricional de los productos elaborados, cuya normativa es objeto de recientes

revisiones, algunas con importantes modificaciones. Dado las diferentes normativas

nacionales y debido a la globalización de los mercados también en el campo de los

alimentos, se está considerando, por los países más avanzados, un acercamiento de sus

regulaciones hacia una normalización internacional de la etiqueta nutricional de

alimentos elaborados o preparados para ser comercializados.

En concreto , la Unión Europea publicó el nuevo Reglamento 1169/2011 del

etiquetado de los alimentos elaborados, que contempla, junto a las características de la

información de los productos seguros y saludables, aspectos relacionados con la

nutrición como, por ejemplo, cantidad de determinados ingredientes activos, la

presencia de alérgenos concretos… Este Reglamento recoge definiciones, principios,

requisitos y procedimientos para establecer un marco claro y una base común en la

medidas de la Unión y nacionales por las que se rige la información alimentaria. Desde

su publicación el Reglamento, que ha sufrido varias correcciones precisando diversos

aspectos, está previsto que entre en vigor a partir de 13 de diciembre de 2014.

59

I.7.1. Estudios a nivel universitario

Aunque existen ciertos antecedentes de determinadas universidades que

desarrollaron, como estudios propios, graduaciones relacionadas con la Ciencia y

Tecnología de Alimentos y la Nutrición y Alimentación humanas, no es hasta el año

1998 cuando se hace público el Real Decreto 443/1998, de 20 de marzo, relativo al

título universitario de Nutrición Humana y Dietética. Este Real Decreto establece el

título universitario oficial a nivel de Diplomado en Nutrición Humana y Dietética,

avalando las funciones relacionadas con la nutrición y dietoterapia en el contexto

sanitario, ya sea medicina preventiva, atención primaria u hospitalaria, y a estos efectos

se adaptan los planes de estudios. Más recientemente, tal como recoge el Real Decreto

1393/2007, de 29 de octubre, que reordena las enseñanzas universitarias oficiales en tres

ciclos, denominados respectivamente Grado, Máster y Doctorado, se introduce el nuevo

título de Graduado en Nutrición Humana y Dietética que sustituye a la Diplomatura y

viene a consolidar los estudios universitarios de esta especialidad, adaptando a la nueva

legislación. Prácticamente las Universidades desarrollan sus planes de estudios

concretos en base a las normativas ministeriales y así, por ejemplo, mediante resolución

de 25 de febrero de 2011, la Universidad de Murcia publica en el B.O.E. el plan de

estudios (Universidades, 2011) que actualmente se imparte en ella.

La figura de este titulado universitario sería formar parte del equipo médico,

como miembro sanitario y, hacer frente a toda la problemática derivada de la nutrición o

indebida nutrición; a este nuevo diplomado se le denominará Dietista-Nutricionista.

Estos estudios, primero a nivel de Diplomado y después como Graduados,

ambos en Nutrición Humana y Dietética, tuvieron una rápida aceptación por toda

60

España y, en nuestro entorno geográfico más próximo, prácticamente se imparte en la

casi totalidad de las universidades públicas y privadas. En estos apenas veinticinco

años, un buen número de egresados han salido de la Universidad, pero en ciertos

sectores, especialmente el de la Salud pública o privada, no se han proyectado de modo

significativo, más en concreto en el de la desnutrición hospitalaria que especialmente

nos ocupa. Cabría preguntarse, ¿cuántos titulados y casos estudiados hacen falta para

abordar el gran problema de la desnutrición en su relación con la salud de los

ciudadanos, y para incorporar al sistema sanitario a estos especialistas, cuya formación

tiene como únicos objetivos esas funciones de nutricionistas y dietistas?

La Ley 44/2003, de 21 de noviembre (B.O.E., 20039, de ordenación de las

profesiones sanitarias en relación a las profesiones sanitarias tituladas, dispone en su

artículo 2.1 que son profesiones sanitarias, tituladas y reguladas, aquellas cuya

formación pregraduada o especializada se dirige específica y fundamentalmente a

dotar a los interesados de los conocimientos, habilidades y actitudes propias de la

atención de salud, y que están organizadas en colegios profesionales oficialmente

reconocidos por los poderes públicos, de acuerdo con lo previsto en la normativa

específicamente aplicable. Y en concreto, el apartado 2.b) del mismo precepto incluye

expresamente entre las profesiones sanitarias de nivel diplomado a las profesiones para

cuyo ejercicio habilita el título de Diplomado en Nutrición Humana y Dietética.

Por su parte, el artículo 7.2.g) de la anteriormente citada Ley 44/2003,

establece que son funciones de los Diplomados universitarios en Nutrición Humana y

Dietética el desarrollo de actividades orientadas a la alimentación de la persona o de

61

grupos de personas, adecuadas a las necesidades fisiológicas y, en su caso, patológicas

de las mismas, y de acuerdo con los principios de prevención y salud pública.

En cambio, a fecha de hoy, todavía, la figura del nutricionista no está muy

presente en el ámbito sanitario, ya que, son muy escasos los hospitales españoles que

cuentan con una unidad de nutrición y, a su vez o independientemente, con un

nutricionista en su plantilla de profesionales sanitarios. Como señala Lecha et al.

(2007), tenemos los medios y las herramientas para paliar la desnutrición hospitalaria

pero, hasta la fecha, ninguna autoridad competente reconoce la figura del nutricionista.

I.7.2. Proyección profesional

La contribución eficaz que pueden realizar los titulados universitarios en

Nutrición Humana y Dietética y en la prevención, tratamiento o curación de

enfermedades se encuentra ampliamente documentada, beneficiando la salud individual

y colectiva y ejerciendo un papel clave en la prevención de las enfermedades crónicas

más prevalentes, y la defensa de los intereses generales en un aspecto tan relevante de la

salud como es la nutrición, dietética y alimentación humana.

En las distintas Comunidades españolas cada año académico se gradúan más

promociones de Diplomados en Nutrición Humana y Dietética. Sin embargo, estos

titulados se encuentran con la realidad de que no pueden acceder al puesto de trabajo

para el que fundamentalmente se han estado formando. En cambio, la problemática de

la DH sigue presente en nuestros centros sanitarios, con una prevalencia nada

despreciable.

62

Actualmente, ya existe la figura del Colegio Profesional oficial de Diplomados

en Nutrición Humana y Dietética, establecidos en varias Regiones de la geografía

española. Entre sus objetivos tiene el de defender los derechos e intereses de los

profesionales, ordenando el ejercicio de la profesión y haciendo respetar en el desarrollo

de su actividad la deontología profesional, lo cual redunda en garantía de la protección

de la salud pública, principio constitucional reconocido en el artículo 43 de la Carta

Magna.

Lo que nunca se debe olvidar, y deberían de tener muy presente las autoridades

competentes, para así actuar sobre el problema lo antes posible, es lo siguiente: Un

correcto estado nutricional favorece la efectividad de los tratamientos, disminuye la

toxicidad de los medicamentos, las complicaciones, mejora la calidad de vida y

controla el coste sanitario. Por ello, es fundamental una correcta valoración

nutricional de los pacientes en los Hospitales.

Por tanto, podemos afirmar que España es el único país de la Unión Europea

que es deficitario en dietistas-nutricionistas en el Sistema Nacional de Salud (Rusolillo

et al., 2009). Además, pese a que se podría esperar que, en algún modo o manera, otros

profesionales de la salud pudieran suplir las funciones del dietista-nutricionista, la

realidad es que el Sistema Nacional de Salud carece de profesionales específicamente

preparados para ello, salvo honrosas excepciones

Un estudio llevado a cabo por De Luis et al., publicado en el año 2006, donde

estudian hospitales públicos de Castilla y León, evidencia que los profesionales

sanitarios muestran grandes carencias en el campo de la alimentación y nutrición,

siendo ellos mismos conscientes de esta situación. Se estudió un total de doce hospitales

63

y sólo cinco reconocieron disponer de una unidad de dietética y nutrición estructurada.

En ninguno de ellos se cumplían las necesidades de dietistas-nutricionistas establecidas

por organismos nacionales e internacionales.

Lo que causa contraste es que, ante la situación de inmovilismo,

desconocimiento y falta de profesionales en el campo de la alimentación y dietética que

permanece similar a la existente hace décadas atrás, si hemos progresado notablemente

en el diseño de técnicas de nutrición artificial, de productos con conteniendo de

nutrientes adecuados para multitud de situaciones patológicas y, que pueden ser

administrarlos por procedimientos impensables hace veinte años. Es decir, no se ponen

remedios, previniendo el deterioro orgánico por el aporte de los alimentos adecuados

antes de llegar a situaciones carenciales, ni atajamos el problema de la desnutrición

hospitalaria de raíz, pero si investigamos y progresamos en diseñar productos que

ayuden a combatir dicho cuadro de desnutrición, sin preocuparnos por disminuir las

tasas de prevalencia. En vez de mantener tasas de prevalencia altas e investigar en

métodos y productos a emplear o administrar para mejorar el cuadro clínico de la

desnutrición, lo que no ayudará a disminuir la problemática, ni la incidencia de la

desnutrición hospitalaria.

Como bien refleja Ulíbarri (2003a): En lo que no nos hemos puesto al día es en

la formación del médico y resto del personal sanitario para mentalizarles, desde las

primeras épocas de sus estudios, de la naturaleza esencial de la alimentación y

nutrición en la salud del ser vivo, tanto más en el proceso de recuperación de la salud

perdida.

64

La organización, metodología y/o ejecución de nuestros métodos de soporte

nutricional no propiciará ningún progreso en disminuir la desnutrición, ni ayudará a

llevar a cabo una buena nutrición de nuestros pacientes, mientras se mantenga el actual

sistema, por el que se deja en manos de personas no sensibles a la trascendencia de la

desnutrición el encargo de prevenirla, detectarla o tratarla. De ahí la alta prevalencia de

desnutrición hospitalaria, ya que se obvia o no se conoce y se intenta paliar con métodos

de soporte nutricional, en lugar de intentar erradicar el problema de base no añadiendo

soportes nutricionales que pueden resultar no adecuados, y que conllevan a aumentar el

coste sanitario y la estancia hospitalaria.

La Resolución del Consejo de Europa (2003) ha supuesto un paso trascendente,

para el abordaje de forma directa el ámbito de la nutrición hospitalaria, pero

actualmente, volvemos a insistir y hacer hincapié en que son verdaderas excepciones los

hospitales que llevan a cabo lo descrito en la resolución y que además dispongan en sus

plantillas de profesionales sanitarios del especialista en dietética y nutrición, el

nutricionista.

Además, en el año 2002 el Comité de Expertos de Nutrición, Seguridad

Alimentaria y del Consumidor del Consejo de Europa (2002), en el documento “Food

and nutritional care in hospital: How to prevent undernutrition. Report and

recommendations.”, resalta que no existe una base de datos centralizada sobre la

desnutrición hospitalaria, debido a la falta de las Unidades de Nutrición, y la formación

en materia de nutrición del personal médico.

Por Acuerdo de Consejo de Ministros se establecen las condiciones a las que

deberán adecuarse los planes de estudios conducentes a la obtención de títulos que

65

habiliten para el ejercicio de la profesión regulada de Dietista-Nutricionista y en su

punto quinto recoge las Normas reguladoras de la profesión. Los planes de estudios

conducentes a la obtención de los títulos universitarios oficiales, que habiliten para el

ejercicio de la profesión de Dietista-Nutricionista, garantizarán la adquisición de las

competencias necesarias para ejercer la profesión de acuerdo con lo regulado en la

normativa aplicable por la Secretaría de Estado de Universidades (2009). Los citados

planes deberán cumplir -además de lo anteriormente previsto en MEC (2007) los

requisitos respecto a objetivos del título y planificación de las enseñanzas que

establezca el entonces Ministerio de Ciencia e Innovación.

En cumplimiento de ello, el Ministerio de Ciencia e Innovación establece la

orden que fija los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales,

que habiliten para ejercicio de la profesión de Dietista-Nutricionista (CIN, 2009). Para

el módulo de Salud Pública y Nutrición Comunitaria dispone que se dediquen dieciocho

créditos europeos y, entre otras, se destacan a los fines de esta Memoria las siguientes

competencias que debe adquirir el titulado.

Evaluar y calcular los requerimientos nutricionales en situación de salud y enfermedad en cualquier etapa del ciclo vital.

Identificar las bases de una alimentación saludable (suficiente, equilibrada, variada y adaptada).

Participar en el diseño de estudios de dieta total. Conocer, detectar precozmente y evaluar las desviaciones por exceso o defecto,

cuantitativas y cualitativas, del balance nutricional. Planificar, realizar e interpretar la evaluación del estado nutricional de sujetos

y/o grupos, tanto sanos (en todas las situaciones fisiológicas) como enfermos. Conocer los aspectos fisiopatológicos de las enfermedades relacionadas con la

nutrición. Identificar los problemas dietético-nutricionales del paciente, así como los

factores de riesgo y las prácticas inadecuadas. Elaborar e interpretar una historia dietética en sujetos sanos y enfermos.

Interpretar una historia clínica. Comprender y utilizar la terminología empleada en ciencias de la salud.

66

Interpretar e integrar los datos clínicos, bioquímicos y farmacológicos en la valoración nutricional del enfermo y en su tratamiento dietético-nutricional.

Aplicar las bases de la nutrición clínica a la dietoterapia. Planificar, implantar y evaluar dietas terapéuticas para sujetos y/o grupos. Conocer la organización hospitalaria y las distintas fases del servicio de

alimentación. Participar en el equipo multidisciplinar de una Unidad de Nutrición Hospitalaria. Conocer las distintas técnicas y productos de soporte nutricional básico y

avanzado. Desarrollar e implementar planes de transición dietético-nutricional. Planificar y llevar a cabo programas de educación dietético-nutricional en

sujetos sanos y enfermos. Comprender la farmacología clínica y la interacción entre fármacos y nutrientes. Manejar las herramientas básicas en TIC, utilizadas en el campo de la

Alimentación, Nutrición y la Dietética. Conocer los límites legales y éticos de la práctica dietética. Prescribir el tratamiento específico, correspondiente al ámbito de competencia

del dietista- nutricionista. Ser capaz de fundamentar los principios científicos que sustentan la intervención

del dietista- nutricionista, supeditando su actuación profesional a la evidencia científica.

Conocer las organizaciones y los sistemas de salud nacionales e internacionales, así como las políticas de salud.

Participar en el análisis, planificación, intervención y evaluación de estudios epidemiológicos y programas de intervención en alimentación y nutrición en diferentes áreas.

Diseñar y realizar valoraciones nutricionales para identificar las necesidades de la población en términos de alimentación y nutrición, así como identificar los determinantes de salud nutricional.

Diseñar, intervenir y ejecutar programas de educación dietético-nutricional y de formación en nutrición y dietética.

Colaborar en la planificación de políticas alimentarias-nutricionales para la educación alimentaria y nutricional de la población.

Adquirir la capacidad para intervenir en proyectos de promoción, prevención y protección con un enfoque comunitario y de salud pública.

Podríamos resumir que el Dietista-Nutricionista es el Profesional de la Salud,

con titulación universitaria, experto en Alimentación, Nutrición y Dietética, capacitado

para la intervención en la alimentación de una persona o grupo de personas, desde la

nutrición en la salud y en la enfermedad, el consejo dietético, la investigación y la

docencia, la salud pública, desde los organismos gubernamentales a las empresas del

sector de la alimentación, la restauración colectiva y social.

67

Se trataría, por tanto, de crear equipos de trabajo multidisciplinares en todas las

instalaciones hospitalarias donde, en trabajo en equipo el médico diagnostica y pauta

tratamiento, farmacia suministra el tratamiento a las plantas de hospitalización, los

enfermeros ejecutan el tratamiento pautado por el médico y el nutricionista se encarga

de determinar el estado nutricional del paciente, valorar los requerimientos

nutricionales, predecir la posibilidad de complicaciones por desnutrición, pautar la dieta

del paciente durante su estancia hospitalaria, …. El trabajo conjunto tiene como objetivo

el bien de los pacientes, consensuando en lo posible las decisiones a llevar a cabo.

La Conferencia de Decanos de las Universidades Españolas que imparten la

titulación de Nutrición Humana y Dietética, junto con la Asociación Española de

Dietistas-Nutricionistas, que describen cinco ámbitos de actuación del dietista-

nutricionista:

-Dietista-Nutricionista clínico: en el ámbito clínico y hospitalario.

-Nutricionista comunitario: en la salud pública y nutrición comunitaria.

-Dietista-Nutricionista de la industria: en el ámbito de la industria

agroalimentaria y farmacéutica.

Dietista-Nutricionista docente: en el ámbito de la docencia y la

formación.

Dietista-Nutricionista investigador: en el ámbito de la investigación, la

innovación y el desarrollo.

68

Es responsabilidad de los sistemas de salud proporcionar la calidad asistencial

según sus disponibilidades, con la adecuada distribución de medios a la demanda

asistencial. Por nuestra parte expresamos que una atención nutricional adecuada es

indiscutiblemente fundamental para el tratamiento de los pacientes y su recuperación,

por lo que resulta imprescindible la profesionalización competente y reconocida de

estos titulados.

La Tabla I.7.1. recopila la propuesta de incorporación del Dietista-Nutricionista

al Sistema Nacional de Salud, elaborada por la Asociación Española de Dietista y

Nutricionistas (AEDN) y los Colegios Profesionales.

Tabla I.7.1. Incorporación del Dietista-Nutricionista al Sistema Nacional de Salud

Áreas de Incorporación AEDN y Colegios Profesionales

Atención Primaria Un Dietista-Nutricionista cada 50.000

tarjetas sanitarias.

Atención Especializada Unidad de Dietética y Nutrición:

Un Dietista-Nutricionista cada 100 camas,

en calidad de integrante o responsable de

la unidad.

Unidades Asistenciales con Enfermedades

relacionadas con la Dietética y Nutrición:

Un Dietista-Nutricionista por unidad

asistencial, en calidad de integrante.

Servicio de Alimentación del Hospital:

69

Un Dietista-Nutricionista, en calidad de

responsable del servicio de alimentación.

Salud Pública y preventiva Un Dietista-Nutricionista cada 500.000

habitantes.

En el trasfondo de este trabajo se pretende sensibilizar -especialmente a los

profesionales sanitarios, así como a las demás autoridades competentes- de una

situación relevante, diríamos en términos sanitarios de “una gravedad muy alta”, cual

es la desnutrición hospitalaria. Para ello nos apoyamos en nuestra experiencia

personal, pero sobre todo, en los distintos estudios a nivel hospitalario que se han

llevado a cabo referentes a casos de desnutrición, tanto ambulatoria como hospitalaria,

y a través de ellos, poder posicionarnos ante la mencionada gravedad del problema. Es

cierto que, no sólo en los países subdesarrollados es donde se agudizan estos casos, lo

que podría llegar a ser comprensible por el atraso, en general, que sufre la población y

debido a la escasez de alimentos, de medios materiales y humanos…, que, sin duda,

conduce a una alta prevalencia de personas sometidas a este riesgo.

70

II. ESTUDIOS CLÍNICOS

Tras reflexionar sobre la experiencia de trabajo en el centro de la Clínica

Vistahermosa de Alicante y sobre la existencia de pacientes con necesidades muy

específicas a nivel dietético, que demandan atenciones personales, tales como

información sobre el estado nutricional, determinación de dietas acordes a la situación

patológica definida, circunstancias específicas del enfermo, preferencias y gustos, etc.,

se decide la organización de un grupo incipiente de trabajo, con carácter

pluridisciplinar, para abordar cada una de esas situaciones, que plantee las medidas

oportunas para atajar, dentro de lo posible, esta situación, y como germen para la

institución de una futura y más completa Unidad de Dietética y Nutrición Cínicas.

73

En principio el grupo de trabajo, a nivel de personal implicado en diferentes

grados de participación, básicamente está formado por una nutricionista, una

farmacéutica y tres enfermeros, y queda abierto a la aportación de otros profesionales y

personal de la clínica, por supuesto médicos principalmente y, en su caso hasta personal

de cocina y alimentación (elaboración, tratamiento, transporte y distribución). En el

conjunto del trabajo llevado a cabo, se destaca la sensibilización de todo el personal

sanitario en lo que supone la problemática de la dietética hospitalaria. Aunque no

existían antecedentes, la organización resultaba muy primaria y los medios materiales

más escasos, no por ello el objetivo era ilusionante para los que nos implicábamos en

estas tareas y nos esforzábamos por avanzar en nuestro cometido.

Nuestro primer objetivo era llegar a suministrar al paciente el tipo de dieta

adecuada, con los ingredientes necesarios, siempre en coordinación con el médico y

adaptando la pauta dietética a los casos concretos, sin olvidar aumentar la satisfacción

del paciente en su atención cualitativa. Este contexto constituye una extraordinaria

oportunidad para fomentar la figura del graduado nutricionista dentro del hospital.

A la vez que de estas actividades se obtenía una interesante información, se

procuraba que se extendiese una mentalización favorecedora del abordaje de un área de

dietética y nutrición en nuestra clínica, y para entrar a formar parte del grupo de

hospitales donde existe una unidad interdisciplinar.

A los fines de esta memoria, se exponen aquí motivaciones y preámbulos para

la instauración de protocolos de control alimentario y nutricional, para someter a todos

los pacientes de nuevo ingreso al centro, y aquellos que presenten una prevalencia de

estancia igual o mayor a setenta y dos horas, por motivos de su patología de base. La

74

meta era que la valoración del estado nutricional debería ser una práctica tan habitual

como la toma de constantes en cada paciente.

II.1. Evaluación de la desnutrición hospitalaria

Existe una extensa bibliografía nacional y en países de nuestro entorno, que

aborda la problemática del la desnutrición en instalaciones hospitalarias, principalmente

en su relación con las enfermedades.

Para fundamentar un diagnóstico lo más acertadamente posible a la hora de

evaluar el estado nutricional, desde un punto de vista práctico, se consideran en primer

lugar los dos siguientes aspectos:

La historia clínica, que incluya todos aquellos problemas médicos

o quirúrgicos que afecten a los requerimientos nutricionales, así como los

distintos tratamientos farmacológicos recibidos.

La historia dietética, con referencias detalladas a las costumbres

alimentarias, número de comidas, horarios, ingesta de líquidos,

restricciones alimentarias, intolerancias y alergias…; síntomas digestivos

tales como disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal, etc.

II.1.1. Protocolo de cribado

Se considera que el método de cribado, para determinar pacientes con

desnutrición, debería reunir dos características primordiales, tales como la adopción, sin

planteamientos complejos dentro de lo posible para la puesta en práctica, de

funcionamiento relativamente simple, es decir que no requieran complejidades de

75

equipos, ni determinaciones o analíticas de larga duración…, todo ello sin sacrificar la

calidad operativa del diagnóstico.

Un marcador ideal de la valoración nutricional debería cumplir con los

siguientes requisitos:

Que sus resultados se encuentren alterados en pacientes

desnutridos respecto a los valores estándares de personas normales de sus

mismas características (sexo, edad…). Una característica ideal habría de

ser una elevada sensibilidad y que presente escasos falsos positivos.

Que las determinaciones no se vean afectadas por factores no

nutricionales, que lleven a inducir a errores.

Que sus valores se regularicen con la práctica del aporte nutritivo adecuado.

La malnutrición sigue siendo muy prevalente en nuestros hospitales, por ello

que disponer de herramientas como el Nutritional Risk Screening (Kondrup et al.,

2003a) es de gran utilidad para detectar a los pacientes con elevado riesgo de

malnutrición, y así poder actuar precozmente, de tal modo que permite evitar la

malnutrición y toda la morbilidad que se le asocia. En el siguiente capítulo se expone

con detalle este método de cribado conocido como NRS-2002.

II.1.2. Exploración y parámetros físicos

En primer lugar, una exploración física resulta muy informativa para

determinar si el enfermo presenta o no pérdida de grasa subcutánea, disminución de la

masa muscular, existencias de edemas y/o lesiones cutáneas, etc. Si bien, junto a estas

76

observaciones se ha de destacar el control de los parámetros antropométricos del

paciente –el peso y la talla deben figurar siempre en el historial clínico- tales como:

El pliegue cutáneo tricipital (PCT): Punto medio entre el

acromion y el olecranon del brazo no dominante, que. indica los

depósitos de grasa.

La circunferencia muscular del brazo (CMB), que se correlaciona

con la cantidad de proteína muscular del organismo.

Este último dato se determina a partir de la circunferencia braquial (CB) a nivel

del punto medio del brazo –procedente de la determinación del PCT- y, posteriormente

se calcula de acuerdo con la fórmula:

CB = CMB + (PCT x0’314).

II.1.3. Determinaciones analíticas

Las siguientes determinaciones analíticas se consideran especialmente para

precisar el diagnóstico y cuantificar la situación nutritiva de los pacientes.

Hemograma y coagulación.

Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio.

Hierro sérico y ferritina.

Creatinina y urea (balance nitrogenado), valora el recambio proteico y

permite estimar la eficacia de la terapia nutritiva; si es negativo indica

catabolismo y si es positivo anabolismo.

Triglicéridos y colesterol plasmáticos.

77

Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.

Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y proteína

transportadora de retinol.

En la Tabla II.1.1. se recogen esquemáticamente las proteínas séricas que se

suelen estudiar, e informa de sus valores normales y de los cambios, aumento o

disminución de su contenido, en relación a diferentes estados del individuo.

Vida media

Valor normal

Aumenta en casos de:

Disminuye en casos de:

Albúmina 14-20 días

3,5-4,5 g/dl

Deshidratación Hepatopatía, infecciones, síndrome nefrítico, aumento del volumen plasmático, mal absorción, SIDA, cáncer diseminado.

Transferrina 8-10 días

250-350 mg/dl

Deshidratación, embarazo, hepatitis, ferropenia.

Síndrome nefrítico, Infecciones crónicas, sobrecarga de hierro, estados catabólicos, hepatopatía.

Pre albúmina 2-3 días

18-28 mg/dl

Insuficiencia renal crónica

Sepsia, diálisis, estados catabólicos agudos, disfunción hepática, pos cirugía, traumatismos.

Proteína transportadora del retino

10-12 horas

2,6-7 mg/dl

Embarazo, insuficiencia renal

Estados catabólicos agudos, déficit de vitamina A, enfermedad hepática.

Tabla II.1.1. Proteínas séricas para identificación del estado nutricional.

78

II.2. Cálculo de los requerimientos nutricionales.

Para poder discernir el tipo de intervención nutricional que requiere un

paciente, deberemos de hallar o conocer previamente las necesidades calóricas del

mismo, que son determinadas por tres factores principales:

La tasa de metabolismo basal (TMB).

El gasto energético procedente de la actividad física.

La energía necesaria para cubrir los procesos metabólicos extraordinarios

originados por la enfermedad.

El estudio del metabolismo basal informa del gasto energético del organismo

humano necesario para asegurar el mantenimiento de la vida, es decir, mantener

diariamente las constantes vitales, en condiciones de reposo, en ayunas y en neutralidad

térmica. El dato numérico depende del tamaño corporal (peso corporal y talla), el sexo y

la edad de la persona, y su magnitud se recoge como Kcal/día. Su cálculo se basa en

ecuaciones predictivas, siendo las más empleadas las ecuaciones empíricas de Harris y

Benedict (1918), que consideran también del género de la persona:

Varones:

66,4730 + (13,7516 x peso en kg) + (5,0033 x altura en cm) – (6,7550 x edad en años).

Mujeres:

655,0955 + (9,5634 x peso en kg) + (1,8496 x altura en cm) – (4,6756 x edad en años).

79

Estas fórmulas fueron establecidas con individuos de composición corporal y

unas proporciones normales de masa muscular y masa grasa, por lo que en algunos

casos puede sobre o subestimar la tasa basal real del individuo concreto; en nuestro caso

pacientes en diversas situaciones, sometidos a factores muy distintos que habrá que

considerar.

Para determinar el gasto energético total la cifra resultante de la ecuación de

Harris-Benedict, hay que multiplicarla por el factor de corrección referente a la

actividad del paciente (Tabla II.2.1.) y por el factor de corrección debido al grado de

estrés metabólico generado por la enfermedad de base (Tabla II.2.2.).

Grado de actividad Factor de corrección

Paciente encamado 1,2

Paciente no encamado 1,3

Tabla II.2.1. Factor de corrección según el grado de actividad:

80

SITUACIONES CLÍNICAS FACTOR DE CORRECCIÓN

Intervenciones quirúrgicas 1,1-1,2

Cuadros infecciosos 1,2-1,6

Sepsia, pancreatitis aguda grave 1,4-1,8

Fiebre (Tª > 38ºC) Añadir 1,13 por cada ºC que exceda de 37

Tabla II.2.2. Factor de corrección según el grado de estrés metabólico:

Los resultados se corresponden con unidades de energía respecto a unidad de

tiempo, y referidos a una jornada se expresan como Kcal/día.

Desde la publicación del trabajo de los nutricionistas norteamericanos Harris y

Benedict se han realizado varios estudios que plantean algunas modificaciones. Entre

ellos destacan Roza y Shizgl (1948), quiénes introducen la masa corporal activa

calculada a partir del potasio corporal total y, posteriormente, Mifflin et al. (1990), que

plantea una revisión de los modelos matemáticos de cálculo de la tasa de metabolismo

basal y proponen una actualización de la fórmula original.

81

II. 3. Pacientes con insuficiencia renal crónica

Dentro de los trabajos experimentales llevados a cabo, destacamos el que tiene

como objeto pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), sometidos a tratamiento de

hemodiálisis tres veces por semana, que acompañamos en esta memoria. Hemos

estudiado el grado de sobrealimentación o desnutrición que se encuentran estos

pacientes, de acuerdo a las recomendaciones dietéticas para este colectivo, evaluando el

impacto de la edad sobre el estado nutricional. Como indicadores se adoptan la tasa de

catabolismo proteico (TCP), y las variaciones de peso seco en los pacientes en

hemodiálisis a lo largo de un año.

Los estudios experimentales, han sido realizados en las instalaciones de la

mencionada Clínica Vistahermosa, planteados por mí como autora de esta Memoria de

Tesis de Grado de Doctorado y en calidad de profesional-especialista en dietética y

nutrición, con la titulación universitaria de Diplomada en Nutrición Humana y

Dietética, y Licenciada en Ciencia y Tecnología de Alimentos. Algunos aspectos de

estos estudios han sido recogidos en publicaciones especializadas y presentados a

congresos especializados.

No puedo dejar de considerar aquí mi agradecimiento a todos aquellos que de

algún modo me han ayudado en algún momento, ya sea facilitándome mi trabajo con

sus doctas sugerencias o con su ayuda material, y resaltando la importancia que tienen

estas actuaciones sobre el seguimiento del paciente y en el desarrollo de su evolución. A

su vez, la Clínica recibe alumnos, procedentes de centros universitarios, para la

realización de prácticas curriculares de dietética y nutrición, que personalmente actuaba

82

como tutor, habiendo también impartido diversas charlas de formación en sus

respectivos Centros universitarios.

En esta Memoria se recogen los casos concretos de los estudios llevados a

cabo, con objeto de evaluar y realizar el seguimiento del riesgo nutricional de los

pacientes al ingreso y durante la hospitalización, implementando el sistema de cribado

NRS-2002 y del estudio de pacientes en situación de IRC. Las revisiones bibliográficas

llevadas a cabo nos han permitido contrastar y clasificar nuestros resultados para

concluir con diversas reflexiones y puntualizaciones.

83

84

III. DETECCIÓN PRECOZ DE LA

DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

La alteración nutricional de los pacientes no siempre se identifica, incluso en el

ingreso hospitalario, por lo que conduce usualmente a un agravamiento del cuadro de la

situación de desnutrición de los enfermos, extendiéndose en una prolongación de la

estancia hospitalaria. Además, la aparición de nuevos cuadros de desnutrición entre la

población ingresada es bastante frecuente.

De aquí que la identificación de los sujetos en riesgo de desnutrición resulta de

la mayor importancia en cualquier programa destinado a proporcionar un cuidado

óptimo del paciente. Para ello, la implantación de un protocolo de cribado nutricional

que permita la detección precoz de la desnutrición, facilite la intervención alimentaria

87

temprana y permita vigilar su evolución durante el ingreso hospitalario, resulta

fundamental (FEN, 2013).

De acuerdo a Culebras et al. (2013), menos del tres por ciento de los pacientes

son sometidos a un diagnóstico del estado nutritivo y son escasas las exploraciones que

practican para completarlo: “sólo se pesa el 17% de los sujetos desnutridos, se controla

la ingesta del 12% y se mide la albúmina en el 56%, y sólo un 10% de los pacientes

reciben soporte nutricional”.

III.1. Evaluación e intervención en la desnutrición hospitalaria

Para poder evaluar la desnutrición hospitalaria, que de hecho no es

completamente considerada en la práctica clínica actual de nuestro entorno, es

importante disponer de unas herramientas útiles, fiables, sencillas en su manejo y del

menor coste económico posible, que permitan detectar en el colectivo de enfermos

hospitalizados aquellos que se encuentran en una situación de riesgo y por ello

requieran una intervención nutricional adecuada para mejorar su pronóstico. La

identificación de pacientes en riesgo de malnutrición debe constituir una parte

importante de cualquier programa de atención óptima y de adopción de las atenciones

adecuadas (Kushner et al., 1994).

88

Diversos autores han trabajado en el desarrollo de sistemas de filtro para la

detección precoz de la malnutrición en los hospitales y su control, entre los que

podemos destacar en nuestro entorno más próximo a Ulibarri et al. (2002a).

III.1.1. Herramientas de diagnóstico

Desde hace algún tiempo existen diferentes herramientas para el diagnóstico de

la desnutrición. Green et al. (1988) selecciona, analiza y resume los detalles de ocho

diferentes técnicas diseñadas para estudios generales del estado nutricional y

Arrowsmith (1999) compara seis métodos desarrollados para hospitales, para ser

utilizados por enfermeros, resaltando estos dos autores la necesidad de comprobar la

efectividad de cualquier método antes de su aplicación en la práctica habitual.

Posteriormente, Jones (2002) plantea una evaluación crítica de cuarenta y cuatro

métodos recogidos en una amplia bibliografía especializada. De ellos, muchos son

considerados negativamente de acuerdo a un conjunto de criterios -diseño del método y

tratamiento de los resultados, insuficientes detalles prácticos y efectividad de su

adopción, principalmente-.

Estos utensilios de evaluación y de revisión suelen presentarse como

cuestionario o proforma, que comprende las variables asociadas con la desnutrición. El

estado nutricional o la desnutrición de un sujeto se determina con a base a respuestas a

estos factores de riesgo.

En cualquier caso, algunos métodos sólo se pueden aplicar en determinados

pacientes, seleccionados por su evidente situación de desnutrición o el alto riesgo que

implica su patología, o por los procedimientos terapéuticos previstos, contando con que

la sensibilidad y preocupación de sus médicos por el problema de la DH les motive para

89

que se practique el estudio de diagnóstico mediante la correspondiente hoja de consulta.

Y esto siempre y cuando en el hospital o unidad de hospitalización exista personal o

equipos con la participación de expertos en nutrición.

Además, estas herramientas de filtro nos permiten detectar las situaciones de

malnutrición para actuar de forma precoz ante dicho problema. En cualquier caso, la

utilización del cribado de estados nutricionales sólo es aplicable a la realización de

estudios clínicos, ya que en la práctica asistencial resulta dificultosa la ejecución de

dichas herramientas, puesto que falta personal, medios y tiempo que requiere la práctica

de una anamnesis, o de una encuesta proporcionada por el paciente en la entrevista

clínica, o la exploración física y de determinaciones antropométricas.

Dado que no existe un método concreto de valoración nutricional universal

(Valero et al., 2005), cada centro utiliza el método de cribado que le resulte más factible

de aplicar, que se adecúe a su situación concreta y a sus posibilidades reales, para llevar

a cabo el mismo con eficacia, que permita concretar protocolos claros de actuación

definida.

Recientemente, con los avances de la informática, se están desarrollando

métodos automatizados que faciliten la detección precoz y de manera periódica, y su

aplicación a pacientes que ingresan en el hospital, con síntomas de desnutrición o que

presentan riesgo de desarrollarla, sin obviar evaluaciones más completas del estado

nutricional para establecer los planes de actuación convenientes en cada caso.

Como ejemplo de método automatizado, entre otros se encuentran el Filtro de

Nutrición, conocido como FILNUT y el proceso de Información Nutricional, Documentación e

Informe INFORNUT practicado en el Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. El Programa

90

CONUT (Control de Nutrición), constituye otro ejemplo de sistema automatizado llevado a

cabo en el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid (Ulibarry, 2005). Para la aplicación

de estos métodos automatizados, es necesario que en la admisión del paciente se recojan todos

los datos referentes a parámetros antropométricos, la historia clínica, la exploración física y las

determinaciones analíticas.

En aquellos hospitales donde no existan o no sea posible la aplicación de métodos

automatizados, se pueden adoptar distintos cribados nutricionales. Dependiendo del colectivo a

estudiar, se han desarrollado varios de ellos de utilización general o con una determinada

especificidad. Entre ellos se señalan los siguientes:

MAG (Malnutrition Advisory Group)

MNA (Mini-Nutritional Assessment).

MST (Malnutrition Screening Tool). MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

NRS-2002 (Nutrition Risk Screening).

OST (Oncology Screening Tool).

SGA (Subjective global assessment)

III.2. Implantación de cribado nutricional

En nuestro estudio, decidimos evaluar la desnutrición hospitalaria mediante la

implantación del método de cribado nutricional consistente en el Nutrition Risk

Screening 2002 (Kondrup et al., 2003b). Con este se puede discriminar a los pacientes

que ingresan con desnutrición o que durante su estancia hospitalaria puedan padecer

91

desnutrición o estar en riesgo de desnutrición, y descartar a los hospitalizados que no la

padecen.

El nutricionista es el encargado de evaluar y tratar la desnutrición hospitalaria,

instaurar el protocolo de cribado nutricional y educar y concienciar al personal sanitario

relacionado de la importancia del estudio de los casos de DH, por sus consecuencias y

repercusiones, tanto para los pacientes que la padecen como para el hospital sanitario

donde están ingresados. Con ello, se observa el aumento del número de hojas de

interconsulta que se dirigen al área de nutrición y dietética, para el abordaje tanto de la

situación nutritiva de los pacientes como de la adecuación de la dieta a la situación

fisiológica y/o patológica concreta de cada uno de los ingresados.

Valero et al. en 2005, comparan los métodos propuestos SGA (Subjective

global assessment) -en español VSG (Valoración subjetiva global)- y el NRS-2002

(Nutrition Risk Screening-2002), desarrollados respectivamente por The American

Society for Parenteral & Enteral Nutrition (ASPEN) y The European Society for

Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). En sus respectivos trabajos concluyen que

existe una relación estrecha entre los resultados obtenidos por ambos métodos y que

ambos pueden aplicarse con éxito, pero que, sin embargo, consideran al sistema NRS-

2002 menos subjetivo y más adecuado a pesar de su mayor complejidad.

La primera recogida de los datos generales, así como de la ingesta alimentaria,

se obtienen por medio de la historia clínica registrada en el centro sanitario, y de una

encuesta que se realiza al paciente y a familiares; éstos se pueden expresarse libremente,

interviniendo el nutricionista entrevistador sólo para formular las preguntas o precisar

datos concretos.

92

III.2.1. Cribado de riesgo nutricional NRS-2002

Dado que el marcador ideal no existe, The European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism basándose en la interpretación de diferentes ensayos clínicos

controlados y aleatorios, propone como sistema de screening o cribado adecuado para el

medio hospitalario el NRS-2002, como aparece publicado por Kondrup et al. (2003b)

en la revista oficial Clinical Nutrition de la ESPEN.

Después de un estudio previo de esta proposición de la ESPEN, y dados los

antecedentes revisados de su adecuación, decidimos implantar dicho cribado nutricional

en nuestro estudio, debido a su sencilla aplicación y ejecución. Para su puesta en

práctica, recabando los datos en nuestro primer estudio de campo, resultaba suficiente

una sola persona, y se planteaba abarcar al mayor número de pacientes hospitalizados.

La capacidad de pacientes en nuestro centro es de cien. De ahí que adoptemos este

cribado nutricional de realización rápida, y cuya sencillez no resta valor a su eficacia

demostrada hoy día por diferentes trabajos. El NRS-2002 realiza un tamizado o

screening inicial a partir del siguiente cuestionario:

1ª ¿IMC < 20.5? SI NO

2ª ¿Pérdida de peso en los últimos seis meses? SI NO

3ª ¿Disminución de la ingesta en la última semana? SI NO

4ª ¿Enfermedad grave? SI NO

93

Si la respuesta a todas las preguntas es negativa (NO), se repite semanalmente

el test para detectar posibles cambios en la situación del paciente,

Cuando la respuesta es afirmativa (SI) a alguna de las preguntas anteriores, se

valora el estado nutricional y la severidad de la enfermedad aplicando el cribado final

(SF), acorde al cuadro recogido en la siguiente Tabla III.2.1., que constituye una síntesis

de las diferentes situaciones en que pueden encontrarse los pacientes. Si la suma total es

mayor o igual a tres puntos, existe riesgo nutricional y, por tanto, se requiere establecer

un soporte alimenticio para el paciente.

Por el contrario, si es menor de tres puntos, la norma establecida recomienda

practicar la reevaluación semanalmente.

94

Tabla III.2.1. Determinación del estado nutricional (NRS-2002)

Estado nutricional Gravedad de la enfermedad

Ausente

0 puntos Estado nutricional normal

Ausente

0 puntos

Requerimientos nutricionales normales

Leve

1 punto

Pérdida de peso > 5% en 3 meses

ingesta 50-75% requerimientos en la última semana

Leve

1 punto

Fractura de cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabéticos, oncológicos)

Moderado

2 puntos

Pérdida de peso > 5% en 2 meses

IMC 18.5-20.5

+

Deterioro estado general o ingesta 25-60% requerimientos última semana

Moderado

2 puntos

Cirugía mayor abdominal, ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas

Grave

3 puntos

Pérdida de peso > 5% en 1 mes (>15% en 3 meses) o IMC <18.5

+

Deterioro estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la última semana

Grave

3 puntos TCE, TMO, pacientes críticos

95

Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total

Puntuación global

≥ 3

<3:

Paciente en riesgo nutricional, vigilar ingesta dietética diaria y/o iniciar soporte nutricional artificial

Reevaluación semanal

En la práctica habitual, se consideran como factores de riesgo para desarrollar

desnutrición los que se detallan a continuación:

Disminución de aporte/ingesta:

Alteraciones en la masticación, salivación, deglución, disgeusia, disfagia.

Náuseas, vómitos, intolerancia gástrica.

Dolor abdominal o diarrea tras la ingesta.

Anorexia nerviosa, otras enfermedades psiquiátricas.

Alcoholismo, drogadicción.

Edad avanzada, bajos recursos económicos.

Disminución del aprovechamiento de los nutrientes:

Mala digestión (disminución enzimática y atrofia de la mucosa intestinal; de absorción selectiva, como Vitamina B12 en atrofia gástrica, calcio en uremia…).

Interacciones medicamentosas.

Enfermedades metabólicas (Diabetes mellitus, uremia).

Aumento de las necesidades nutritivas:

Pérdidas aumentadas (enteropatía pérdida de proteínas, paracentesis masivas o de repetición, fístula de alto débito, quemaduras, síndrome nefrítico).

Aumento del consumo (hipertiroidismo, estrés agudo).

Estrés grave (sepsia, politraumatismo, quemaduras extensas).

96

En el diagrama que se recoge en la siguiente Figura III.2.1. se esquematizan las

secuencias de actuación en el protocolo del cribado NRS-2002

Paciente con previsión de ingreso > 72 horas

↓

Cuestionario Estructurado

↓ ↓

Si No a alguna pregunta

↓ ↓ Cribado NRS 2002 Reevaluación Semanal

0 1-2 ≥3 Puntos Puntos Puntos

Reevaluación Vigilancia Ingesta Si No Semanal cada 3 días mantiene función digestiva

Valoración Ingesta Diaria SNE

Se deben tener los menús valorados nutricionalmente, para que en los pacientes con puntuación ≥3 y, con mantenimiento de la función digestiva, mediante un recordatorio de 24 horas se determine el consumo (Kcal) que comen, y que se anota en la hoja de seguimiento de la ingesta dietética. En todo el proceso se considerarán las características del paciente (cultura, patología, edad, limitaciones, gustos y preferencias,…).

Figura III.2.1. Diagrama esquemático del protocolo NRS-20002

97

Por tanto, conociendo que la prevalencia de desnutrición en pacientes

hospitalizados suele superar el treinta por ciento, agravándose esta situación a lo largo

de la hospitalización, en la que hasta en el setenta y cinco por ciento de los pacientes se

determina pérdida de peso -de acuerdo a McWhinter et al. (1994)-, contrasta que en

muchos hospitales no exista profesional especializado en dietética y nutrición

(nutricionista), para estudiar el elevado número de casos de individuos en riesgo

nutricional al ingreso y durante la estancia en el centro hospitalario. El someter a los

pacientes a vigilancia dietética, considerando la patología y condiciones del paciente,

administrándoles el tipo de nutrición adecuada, para corregir el estado de desnutrición

del enfermo, se demuestra del todo necesario e imprescindible.

Sin embargo, también en aquellas instalaciones que disponen de unidades de

nutrición, éstas son solamente consultadas en menos de un diez por ciento de los casos

que requieren soporte nutricional, por desnutrición moderada a grave, según refleja

Ulibarri et al. en 2002; estos casos podrían ser tratados si se utiliza un screening o

sistema de filtro al ingreso

Hasta ahora, todos los trabajos publicados sobre el tema de la desnutrición han

señalado la existencia de una alta prevalencia e incidencia de desnutrición en la

población hospitalizada. No obstante, solamente se encuentran planteamientos a este

respecto, llevados a cabo con muestras pequeñas o en períodos de tiempo muy cortos, lo

cual es atribuible a que cuentan entre sus parámetros de evaluación con algunos que

requieren una intervención de expertos ante cada enfermo individualmente, sea en la

anamnesis (porcentaje de pérdida de peso, encuestas dietéticas, recordatorio de

veinticuatro horas), o en la exploración física (medidas antropométricas).

98

Por todo ello, decidimos plantear este estudio con un número de muestra

suficientemente grande y en un período amplio de estudio, que nos llevó a considerar

una muestra de medio millar de pacientes a lo largo de dos a tres años años.

III.3. Parte experimental

III.3.1.Población estudiada

Se han estudiado un total de 501 pacientes, repartidos en dos experiencias. En

la primera de ellas (Estudio I), se incluyen un total de 120 pacientes. En la segunda

parte del trabajo (Estudio II) se abarca a 381 enfermos. De los datos obtenidos, los

pacientes en riesgo nutricional –puntuación igual o mayor de tres puntos- son sometidos

a vigilancia de la ingesta dietética diaria y soporte nutricional especializado, según

protocolos y detalles del estado del paciente. Los pacientes sin riesgo nutricional -

puntuación menor de tres puntos-, se someten reevaluación semanal.

En la historia clínica de cada uno de los pacientes se registra todo lo

relacionado con su estado nutricional y su evolución, como queda reflejado en la hoja

del cribado nutricional, en el recordatorio de 24 horas y en las hojas de seguimiento o

evolución del riesgo nutricional. También se realiza el seguimiento del control de peso

corporal y de la ingesta dietética diaria y, en su caso, la complementación de la dieta

con aportes específicos que constituye la nutrición enteral, o los datos relativos a la

práctica de nutrición parenteral, recurriendo el nutricionista a rellenar una hoja de

interconsulta a Farmacia, departamento que se encarga tanto de la nutrición enteral

como parenteral.

99

En todos los casos se tienen muy en cuenta las preferencias, gustos, incluso

características socioculturales de cada paciente, porque, es improcedente pautar dietas

que no sean del agrado o no contemplen sus valores. Para ello se diseñan y elaborando

diferentes menús acordes a las distintas patologías. Los enfermos pueden elegir entre el

menú y platos alternativos que se ofrecen valiéndonos de trípticos descriptivos y que

están impresos en distintos idiomas, dada la tipología de los enfermos que acuden a la

Clínica.

III.3.2. Selección de la muestra

Se elige una muestra representativa de los pacientes ingresados en las distintas

plantas de hospitalización del Centro. La selección de los pacientes aptos para el estudio

y cuáles no lo eran (variable de estratificación), se lleva a cabo a partir del listado diario

de la totalidad de pacientes ingresados en el centro sanitario, en donde figura el nombre

del paciente, el número de su historia clínica, el número de habitación que ocupa, el

médico responsable del mismo y el motivo de ingreso.

Según el motivo de ingreso del paciente en el centro sanitario la estancia

hospitalaria varía y, por tanto, para el estudio se incluyen a pacientes con estancias

hospitalarias igual o superior a 72 horas, que se adopta como variable de estratificación.

III.3.3. Recogida de la información

El acopio de los datos generales, así como los de la ingesta alimentaria, se

obtienen por medio de la historia clínica, registrada en el centro sanitario, y de una

encuesta realizada al paciente y familiares, el nutricionista interviene como

100

entrevistador, sólo para formular las preguntas y precisar datos concretos o moderar la

consulta.

Se completa un protocolo orientado a la detección precoz de la desnutrición

hospitalaria, basado en la aplicación de un cuestionario estructurado, empleando como

método de cribado el Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), que nos clasifica al

paciente entrevistado en situación de riesgo nutricional o no. Dicho cuestionario de

cribado nutricional se lleva a cabo durante la entrevista verbal del paciente y con

familiares de éste.

La hoja de cribado nutricional correspondiente se adjuntada en la siguiente Tabla

III.3.1.

Para la recogida de toda la información se dedicaron tres años de estudio

experimental para las dos experiencias. Del conjunto de las diversas actividades se

obtiene una abundante información de gran interés práctico; sin duda que, todo ello, ha

de favorecer en un futuro próximo para la instauración un área de nutrición en nuestra

clínica, lo que sería un motivo de orgullo personal por haber participado tan activamente

en el desarrollo de esta unidad multidisciplinar.

101

Tabla III.3.1. Hoja de valoración del riesgo nutricional.

Unidad de Dietética

VALORACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL Fecha: ___/___/___

PATOLOGÍA DE BASE:

ANTROPOMETRÍA:

Peso actual: Kg Peso habitual: Kg Tiempo de pérdida:

Talla: m Porcentaje pérdida de peso: IMC: Kg/m2 Edad:

Valoración cualitativa aspecto general:

Caquexia Delgadez Normal Sobrepeso

ESTIMACIÓN INGESTA ÚLTIMA SEMANA:

¾ partes o más; de la mitad a ¾ partes; entre ¼ y la mitad; menos de ¼

CRIBADO NRS 2002

1 ¿IMC < 20.5? SI NO

2 ¿Pérdida de peso en los últimos 6 meses? SI NO

3 ¿Disminución de la ingesta en la última semana? SI NO

4 ¿Enfermedad grave? SI NO

Si se responde afirmativamente alguna pregunta, continuar con la evaluación. Si la respuesta es NO en todas las preguntas, reevaluar a la semana.

Estado nutricional Gravedad de la enfermedad

Ausente 0 puntos

Estado nutricional normal Ausente 0 puntos

Requerimientos nutricionales normales

Leve 1 punto

Pérdida de peso > 5% en 3 meses o ingesta 50-75% requerimientos en la última semana Leve

1 punto

Fractura de cadera, pacientes crónicos (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabéticos, oncológicos)

Moderado 2 puntos

Pérdida de peso > 5% en 2 meses o IMC 18.5-20.5

+ Deterioro estado general o ingesta 25-60% requerimientos última semana

Moderado 2 puntos

Cirugía mayor abdominal, ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas

Grave 3 puntos

Pérdida de peso > 5% en 1 mes (>15% en 3 meses) o IMC <18.5

+ Deterioro estado general o ingesta 0-25% requerimientos en la última semana

Grave 3 puntos TCE, TMO, pacientes críticos

Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total

102

Puntuación global ≥ 3: Paciente en riesgo nutricional, vigilar ingesta dietética diaria y/o iniciar

soporte nutricional artificial <3: Reevaluación semanal

MEDIDAS ADOPTADAS: Evaluación semanal Cada 3 días

Vigilancia ingesta dietética diaria

Recomendación de soporte nutricional artificial (NP o NE) Fdo:____________________

Tabla III.3.1.(cont.). Hoja de valoración del riesgo nutricional

III.4. Estudio I. Aplicación del cribado NRS-2002

El protocolo aplicado se orienta a la detección precoz de la DH, basándonos en

el cuestionario estructurado con el método de cribado NRS-2002, que evalúa la

situación de riesgo nutricional mediante dos componentes:

Estado nutricional. Mediante la determinación del IMC y

consideración de la pérdida reciente de peso y la ingesta en la última

semana antes del ingreso, y

103

Severidad de la enfermedad. En primer lugar se realiza el cribado

inicial, consistente en las cuatro preguntas señaladas anteriormente en el

apartado III.2.1., con respuestas afirmativo-negativas.

En caso de contestación afirmativa a alguna de ellas se continúa con el SF.

La puntación obtenida en esta valoración permite clasificar al paciente en

situación de riesgo nutricional o no. En la precedente Tabla III.2.1., junto a

los datos que se recogen, se esquematizan los detalles de valoración de este

tamizado NRS-2002 de determinación nutricional.

El protocolo de identificación del riesgo nutricional se reafirma en las

veinticuatro horas siguientes al ingreso, y se continúa con la reevaluación

del riesgo con una periodicidad semanal, realizados en todo caso por la

nutricionista del centro.

En el siguiente modelo de cuestionario de la Tabla III.4.1.se recogen los datos

de las sucesivas ingestas de alimentos, cuando la situación de los enfermos así lo

requieren para proseguir con las normas establecidas por el protocolo de control NRS-

2002.

En esta primera parte del trabajo experimental, llevado a cabo en esta Tesis

Doctoral, se actúa sobre una muestra de 120 pacientes, correspondientes a una

distribución por sexos de 51,7 % varones y 48,3 % mujeres, mientras la edad media es

de 66,8 ± 14,6 años. El cribado inicial al ingreso se lleva a cabo en el total de la

población diana.

104

HOJA DE SEGUIMIENTO DE INGESTA DIETÉTICA

FECHA SEGUIMIENTO: KCAL NECESARIAS/INGERIDAS: PESO: VALORACIÓN ASPECTO GENERAL: INGESTA DE ALIMENTOS: ¼ � ½ � ¾ � Toda la Bandeja � _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FECHA SEGUIMIENTO: KCAL NECESARIAS/INGERIDAS: PESO: VALORACIÓN ASPECTO GENERAL: INGESTA DE ALIMENTOS: ¼ � ½ � ¾ � Toda la Bandeja � _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FECHA SEGUIMIENTO: KCAL NECESARIAS/INGERIDAS: PESO: VALORACIÓN ASPECTO GENERAL: INGESTA DE ALIMENTOS: ¼ � ½ � ¾ � Toda la Bandeja � _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FECHA SEGUIMIENTO: KCAL NECESARIAS/INGERIDAS: PESO: VALORACIÓN ASPECTO GENERAL: INGESTA DE ALIMENTOS: ¼ � ½ � ¾ � Toda la Bandeja � _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FECHA SEGUIMIENTO: KCAL NECESARIAS/INGERIDAS: PESO: VALORACIÓN ASPECTO GENERAL: INGESTA DE ALIMENTOS: ¼ � ½ � ¾ � Toda la Bandeja � _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tabla III.4.1. Hoja de seguimiento de la ingesta

105

III.4.1. Resultados

En la Figura III.4.1. se representan los resultados porcentuales obtenidos en el

tamizado realizado al ingreso. Noventa y seis pacientes, de total sometido al estudio,

corresponden a SI positivo, lo que supone el ochenta por ciento de la población diana,

cifras que resalta la magnitud de pacientes con deficiencias nutricionales.

Resultados del Screning Inicial (SI)

20%

80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SI negativo SI positivo

Paci

ente

s

Figura III.4.1. Distribución porcentual de los resultados del tamizado inicial

Del subconjunto de los 96 pacientes valorados con SI positivo que se someten

al cribado, en 36 pacientes equivalentes al 37,5 por ciento, se determina riesgo de

desnutrición con una puntuación en el cribado final igual o mayor a 3 puntos (Figura

III.4.2.), dato que también resalta la magnitud de la desnutrición en el conjunto de

pacientes.

106

Pacientes en riesgo nutricional

96

36

0

20

40

60

80

100

120

SI positivo Riesgo Nutricional

Figura III.4.2. Pacientes con SI positivo y en situación de riesgo nutricional

No obstante, en los treinta y seis pacientes detectados en situación de riesgo

nutricional, las medidas dietéticas constituyen las actuaciones predominantes. En este

estudio, el 31 % de ellos -once pacientes, con una puntuación de cribado final igual o mayor

a tres puntos- se tratan con soporte nutricional especializado (SNE), mientras que al

resto -veinte y cinco pacientes- se les somete a vigilancia de la ingesta (Figura III.4.3.).

107

Medidas adoptadas en pacientes de riesgo

69%

31%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Vigilancia Ingesta SNE

Figura III.4.3. Distribución porcentual de las medidas dietéticas aplicadas a los

pacientes en riesgo nutricional.

Un 11,6 % de pacientes en situación de ausencia de riesgo nutricional,

puntuados con menos de tres puntos requirieron la administración de soporte nutricional

especializado.

En general, las actuaciones dietéticas derivadas de la puntuación obtenida y de

acuerdo al protocolo establecido, son las siguientes:

Pacientes evaluados con 1-2 puntos.- Vigilancia de la ingesta dietética y

control del peso semanal, que se registra en la hoja de seguimiento del riesgo

nutricional.

108

Pacientes valorados con ≥ 3 puntos.- Vigilancia diaria del peso y de la ingesta

dietética y adecuación de la dieta a la situación clínica y/o preferencias del paciente. En

función de la situación clínica del enfermo -de su patología de base y de su estado

nutricional-, se solicita consulta para soporte nutricional especializado, ya sea por

nutrición enteral o parenteral.

La reevaluación semanal del riesgo nutricional se continúa en el resto de los

pacientes en estudio valorados cero puntos. Todos los resultados del cribado nutricional,

junto con las actuaciones dietéticas implantadas, se registran en las historias clínicas

correspondientes.

III.5. Estudio II. Mejora del cribado NRS-2002

En el trabajo de introducción del sistema NRS-2002, observamos que los

pacientes valorados con una puntuación de un o dos puntos, de acuerdo al protocolo

establecido por el cribado NRS-2002, que los incluye junto a los pacientes que obtienen

solamente 0 puntos, se les somete a una continuación de reevaluación semanal que, en

la práctica, conduce a la pérdida del seguimiento de algunos de estos pacientes. Si bien

no presentan riesgo nutricional en el ingreso, sin embargo no están exentos de poder

desarrollarlo durante su estancia en el hospital.

En muchos de los casos, al volver a someterlos al cribado nutricional, se

detectaba que estos pacientes ya no estaban hospitalizados, desconociendo por tanto si

llegan o no a presentar agravamiento del estado nutriocional.

109

Por todo ello, se decide que los pacientes con aquella valoración no deben

recibir el mismo trato que los pacientes con una puntuación de 0 puntos, sin riesgo de

desnutrición, en el período de su estancia hospitalaria. Así se opta por que los pacientes

que obtienen una puntuación en el cribado inicial de 1 o 2 puntos se sometan

nuevamente al cribado a las 72 horas de realización del primer filtro nutricional. Se

plantea esta modificación del método NRS-2000 como una posible mejora, pues de este

modo se consigue completar la información de la condición nutricional de estos

pacientes previamente al alta hospitalaria.

En este estudio se incluye una población diana de n = 381 pacientes, de los que

el 53,8% son varones y el 46,2 % corresponde a mujeres. La edad media es de 67,17 ±

16,4 años. El cribado nutricional se aplica al total de la población diana.

En cuanto al grupo de pacientes que presentan riesgo nutricional (con una

puntuación ≥ 3 puntos), diariamente se controla el peso corporal, empleando una

balanza de bioimpedancia y se determina la ingesta dietética, utilizando el recordatorio

de 24 horas (R-24).

III.5.1. Resultados

En la primera Figura II.5.1. se registran los resultados del tamizado inicial.

Si se comparan estas cifras de porcentajes con las registradas en la Figura

II.4.1. se puede observar un sensible aumento, respecto al estudio anterior, del

porcentaje de pacientes valorados con SI negativo, del 20 % al 33,86 %, con la

110

consiguiente disminución en el porcentaje de los enfermos que el resultado es SI

positivo, del 80 % al 66,14 %.

Distribución porcentual de los resultados del screening inicial (SI)

0

20

40

60

80

Paci

ente

s (%

)

Pacientes % 33.86 66.14

SI negativo SI positivo

Figura III.5.1. Distribución porcentual resultado del tamizado inicial.

Del total de los 381 pacientes, el 66.14% obtienen un SI positivo, que

corresponde a 252 pacientes, y el resto resultan con SI negativo. De estos pacientes con

SI positivo, 129 (51,19 %) son incluidos en el tamizado final pacientes en situación de

control dietético (Figura III.5.2.). En la siguiente Figura III.5.3. se observa que sólo el

10.5% (veinte y seis pacientes) recibió soporte nutricional especializado -reduciendo

este porcentaje a la tercera parte respecto al control de la experiencia anterior-, mientras

que a otros cincuenta y ocho pacientes (23,1 %) se le aplica vigilancia de ingesta diaria.

111

Figura III.5.2. Pacientes SI positivo y en situación de riesgo nutricional. *Porcentaje sobre pacientes SI positivo

Figura III.5.3. Distribución porcentual de las medidas

aplicadas en pacientes con riesgo nutricional. SNE: Soporte nutricional especializado

Pacientes con SI positivo en situación de riesgo nutricional

0 50

100 150

200 250 300

Nº

%

Nº Pacientes 252 129

% Pacientes 66.14 51.19*

SI positivo Riesgo nutricional

Medidas adoptadas en pacientes de riesgo nutricional

0

5

10

15

20

25

% P

acie

ntes

% Pacientes 23.1 10.5

Vigilancia Ingesta Dietética SNE

112

La implantación del cribado nutricional ha supuesto significativas ventajas,

entre las que destaca, en primer lugar, la disminución del número de pacientes en riesgo

de desnutrición, cuyo porcentaje disminuye desde el 37,5 % -resultados preliminares del

año 2008- hasta 23,1 % -en 2012 - (Figura III.5.4). Estos datos se enmarcan en la

proximidad de las evaluaciones mínimas que se registran en la bibliografía más reciente.

Comparativa Pacientes en Riesgo Nutricional

0

20

40

60

80

100

% P

acie

ntes

año 2008 80 37.5

año 2012 66.14 23.1

SI positivo Riesgo Nutricional

Figura III.5.4. Comparación de los resultados entre los años 2008 y 2012, referidos a pacientes en riesgo nutricional.

El descenso en la aplicación de un menor número de tratamientos de nutrición

especializada tiene su reflejo en la disminución a prácticamente un tercio del gasto

económico dedicado a este capítulo de la SNE.

113

Se comprueba que la aplicación en el Centro hospitalario de una herramienta

como el NRS-2002, para la detección precoz, registro, intervención nutricional, y

seguimiento y control de la situación nutricional de los pacientes ingresados, ayuda

también a reducir la estancia hospitalaria y la utilización de suplementos por vía enteral,

con el correspondiente mayor bienestar de los enfermos y, de otro lado, supone una

ahorro económico importante.

114

IV. ESTUDIO NUTRICIONAL EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica constituye desde hace más de cuatro décadas un

importante problema de salud pública en España, debido a su alta prevalencia y los altos

costes económicos que de ella se derivan (Dehesa, 2008). Aunque la prevalencia haya

disminuido, como muestran diferentes estudios, el problema es todavía muy

significativo afectando a un grupo importante de pacientes.

La valoración del consumo de alimentos y el seguimiento de la ingesta de

nutrientes por los enfermos con una patología particular es un tema de creciente interés

117

en el campo de la salud pública; especialmente, el tratamiento de la enfermedad renal ha

de incluir, junto a la farmacoterapia conveniente, un tratamiento alimentario adecuado.

Tal como recoge De Luis et al. (2008), los pacientes con insuficiencia renal crónica

(IRC) presentan una alta prevalencia de malnutrición calórico-proteica, con anormal

comportamiento graso y proteico, así como una significativa alteración de las proteínas

séricas. Diversos estudios demuestran la adecuación entre el mantenimiento de un

estado nutricional adecuado con la menor morbilidad de estos pacientes (Osorio et al.,

1992 y Steffee, 1981).

En todas las etapas de la enfermedad renal crónica, se pueden adoptar medidas

para ayudar a retardar o detener el daño al riñón y a su mantenimiento saludable. El

seguimiento de un plan de alimentación, que sea adecuado y considere las cantidades de

ingredientes (minerales, proteínas, agua…) conveniente a los órganos afectados,

constituye una herramienta complementaria muy adecuada en el tratamiento de esta

patología.

Para la evaluación de la función renal, la determinación de nitrógeno ureico en

sangre y creatinina, independientemente o ambos a la vez, son analizados comúnmente

mediante procedimientos analíticos relativamente sencillos y muy adecuados para

seguir las discapacidades de la función renal durante la enfermedad (Klahr et al., 1966).

Como señalaban estos autores, estos dos productos metabólicos finales son el resultado

de dos acciones independientes: la producción o síntesis y la excreción. La producción

de urea depende de diversos factores que afectan al metabolismo del nitrógeno humano,

mientras la producción de creatinina está en función de la masa muscular; la excreción

de ambos se lleva a cabo casi exclusivamente a través de los riñones. Las velocidades de

producción y eliminación por el organismo sano deben ser equivalentes. En muchas

118

situaciones un deterioro en la función renal puede ser detectado por el aumento de los

contenidos de alguno de estos dos parámetros en el plasma sanguíneo. No obstante, en

el caso de que la producción de creatinina y nitrógeno ureico estén disminuidas, en

condiciones de disfunción moderada a severa de la función renal, podría no verse

reflejada en aumentos sensibles del contenido de uno de ellos o de ambos, lo que parece

ser que sucede en enfermos con una malnutrición proteica moderada a severa.

A este respecto se ha de subrayar el papel de la dieta en la progresión de la

enfermedad (Klahr et al., 1983). Con anterioridad se ha venido estudiando y por

ejemplo, Klahr et al. en 1973 confirmaron que en pacientes urémicos la ingestión de

carne y productos cárnicos es perjudicial, por lo que una sensible reducción de

nitrógeno en la dieta previene eficazmente la elevación de urea en sangre.

Por otro lado, la desnutrición en pacientes con insuficiencia renal crónica,

fundamentalmente cuando ya han iniciado tratamientos de diálisis, tiene una alta

prevalencia y una importante repercusión sobre la morbilidad y mortalidad globales. En

un estudio realizado por Marcen et al (1994) con una población de 761 pacientes de

veinte hospitales de Madrid, en los que se analizaron parámetros bioquímicos y

antropométricos, se encuentra una prevalencia global de desnutrición del 80,6 % en los

varones (31% de grado severo) y del 68,7 % en las mujeres (23% de grado severo),

predominando la desnutrición proteica en varones y la desnutrición calórica en mujeres.

Como señalan Planas et al. (2002) en su publicación sobre la evaluación clínica

del estado nutricional, no existe un marcador ideal para valorar a nivel individual la

situación nutricional de un paciente determinado y no hay uniformidad de criterios

119

sobre los parámetros a determinar para su valoración lo que, en cierto modo, se puede

aplicar a la situación de los enfermos de IRC.

En el estudio HEMO -llevado a cabo por Rocco et al. el año 2002- para

establecer el efecto de la dosis de diálisis y permeabilidad de la membrana en la

morbimortalidad, que fue respaldado por el National Institute of Health (NIH), se

determina que el 29% de los pacientes incluidos tenían una cifra de albúmina plasmática

menor de 3,5 g/dl, sin haber incluido a pacientes mayores de 80 años y/o cifras de

albúmina < 2,8 g/dl.

Posteriormente, en el estudio DOPPS (Dialysis Outcome and Practice Patterns

Study), realizado en siete países -Estados Unidos, Japón, Francia, Alemania, Reino

Unido, Italia y España- recogido por Heching et al. (2004), con el objetivo de

determinar que parámetros de diálisis se asociaban a un mejor pronóstico, determinan

que el 18.9 % de los pacientes incluidos padecían desnutrición moderada-severa.

IV.1. Situaciones de desnutrición

Está suficientemente reconocido que los pacientes enfermos de IRC corren

riesgo de sufrir malnutrición, asociada a una mayor morbimortalidad. Diversos factores

de la enfermedad renal aumentan el riesgo de padecer malnutrición debido a causas

relacionadas con ella, entre las que se incluyen las restricciones de la dieta, los

trastornos del metabolismo proteico y energético, los desequilibrios hormonales, la

proteinuria, la pérdida de apetito, la sensación alterada del gusto debido al

empeoramiento de la función renal, la anorexia, los trastornos digestivos, la acidosis

120

metabólica, el entorno urémico, las dietas no controladas, como bien reflejan Hakim y

Levin en su publicación del año 1993.

Sin obviar la clasificación de los diferentes estadios definidos en la enfermedad

de la IRC (Soriano, 2004), desde nuestra perspectiva, en los pacientes que sufren esta

patología, y que se encuentran en estado terminal, se presentan dos modelos de

desnutrición, dependiendo del grado de inflamación subyacente asociada. Es

fundamental poder diferenciarlos para un tratamiento efectivo (Kalantar et al., 2003a y

Kalantar et al., 2003b), incluyéndose ambos dentro del estadio 5, en situación de

inminente terapia de reemplazo renal. Ambos tipos de desnutrición -denominados como

Tipo 1 y Tipo 2- están bien definidos para nuestro objetivo, tal como describe Puchulo

(2011).

La desnutrición Tipo 1, asimilada a malnutrición verdadera, se caracteriza por

niveles de albúmina bajos, la ingesta proteico-calórica es mínima y los niveles de la tasa

de catabolismo proteico se corresponden con valores normales. En este tipo de

desnutrición la actuación nutricional ofrece resultados positivos. Claramente la ingesta

inadecuada es la causa principal, esperándose que la suplementación de la dieta sea

efectiva en la restauración. Esta forma de malnutrición, no está relacionada con la

inflamación. Sin embargo, la suplementación oral o intradialítica puede ser parcialmente

efectiva o totalmente inefectiva en muchos pacientes, sugiriendo que otros factores

pueden ser responsables del inadecuado estado nutricional que presentan. La

inflamación no solamente podría disminuir la síntesis proteica sino que también puede

aumentar el gasto energético-proteico, promoviendo un balance negativo de energía y

proteínas.

121

En la malnutrición Tipo 2, conocida coloquialmente con el término inglés

wasting -de Protein-Energic-Waste (PEW), traducible como desgaste proteico

energético, correspondiente a la pérdida de proteína muscular y de reservas energéticas-

los niveles de albúmina son bajos, mientras que los niveles resultantes de la

determinación de la tasa de catabolismo proteico se presentan con valores elevados. La

inflamación y otras condiciones comórbidas son las causas predominantes, por lo que la

intervención nutricional no consigue una mejoría sustancial de la situación del enfermo,

a menos que no se trate el proceso inflamatorio presente.

Una vez iniciada la diálisis, según relatan Mehrotra et al. (2002) se produce

una mejoría general del paciente, incluidos los aspectos nutricionales, fruto de la

corrección parcial de factores relacionados con el entorno urémico; sin embargo, en

algunos pacientes esta mejoría es transitoria, o no llega a producirse al añadirse otros

factores relacionados con la técnica de diálisis, tales como una inadecuada dosis de

diálisis que limita la depuración total de toxinas urémicas, el grado de

bioincompatibilidad del sistema (filtros, membranas, etc…) y la respuesta inflamatoria

en cadena de mayor o menor grado con presencia de múltiples interrelaciones (PEW)

(infecciones, comorbilidades), que agravan o amplían esa reacción sistémica.

En el informe publicado en la revista especializada Kidney International,

Fouque et al. (2008) recogen las situaciones nutritivas, ampliamente estudiadas en el

XII International Congress of Renal Nutrition and Metabolism, organizado por la

International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) y desarrollado por el

Panel de Expertos en la reunión de Mérida (México) en 2006. El desgaste proteico-

energético se diagnostica si se presentan estas tres características: a) bajos niveles

séricos de albúmina, transferrina, o colesterol; b) una masa corporal reducida –baja o

122

cuerpo reducido, o pérdida de masa grasa o de peso con ingesta reducida de proteína y

energía reducida- y c) masa muscular reducida -pérdida de masa muscular o sarcopenia,

reducción de la circunferencia del brazo-.

IV.2. Evaluación de la situación nutricional

Como bien hacen referencia Huarte et al. (2006), la desnutrición implica un

aumento de la morbimortalidad de estos pacientes, y que causa un aumento de los

ingresos hospitalarios, de la estancia media y mayor número de infecciones con la

consiguiente mortalidad, fundamentalmente por causas cardiovasculares por la alta

prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que inciden en estos pacientes, y el

efecto nocivo de la reacción inflamatoria. Los términos MIA (Malnutrición, inflamación

y aterosclerosis) y MICS (Síndrome complejo de malnutrición, inflamación) han sido

propuestos para indicar estas complicaciones y resaltan la importancia del estado

nutricional sobre la evolución de la enfermedad (Kalantar et al., 2003b).

Por todo ello, la valoración del estado nutricional de los pacientes en diálisis y

en fase crónica, ha de tenerse en cuenta en el proceder habitual de seguimiento de estos

enfermos y debe despertar el mismo interés y atención que el resto de parámetros.

Con el fin de establecer una metodología en la valoración, el seguimiento y la

intervención del estado nutricional en los pacientes en diálisis, se ha elaborado el

Consenso SEDYT, fruto del análisis amplio y minucioso de la literatura médica, que

123

extrae las recomendaciones del panel de expertos que compusieron el grupo de trabajo

(Huarte, et al, 2006).

En concreto la consideración de la nutrición de los pacientes en situación de

diálisis se incluye en cuatro grandes áreas: Valoración Nutricional, Recomendaciones

Nutricionales, Seguimiento y Control Evolutivo e Intervención Nutricional. En los

próximos apartados nos referiremos a las recomendaciones SEDYT, junto a otros

comentarios relacionados.

IV. 3. Valoración nutricional

IV.3.1. Historia clínica y nutricional

El historial clínico debe incluir junto a los datos relativos a la enfermedad renal

del paciente, sus antecedentes y los detalles nutricionales. El personal médico, o en su

defecto el personal de enfermería, tienen que actualizar la historia clínica presente del

paciente, teniendo siempre en cuenta episodios del pasado y antecedentes familiares,

etc. Ha de registrarse el tratamiento farmacológico administrado, ejercicio físico,

capacidad funcional y entorno social del paciente, además de los datos nutricionales,

que se registran en la historia clínica nutricional y la correspondiente historia dietética.

La historia clínica-nutricional, recoge aspectos relacionados con el estado

nutricional como pérdida o aumento de peso, cambios en el apetito, alteraciones en el

tracto digestivo, así como trastornos de deglución, masticación, náuseas, vómitos,

124

sensación de saciedad precoz, estreñimiento, diarrea, antecedentes de cirugías,

intervenciones nutricionales previas, etc.

El dietista-nutricionista o, en su defecto un profesional entrenado, debe obtener

la historia dietética en una consulta con ambiente relajado y dedicándole el tiempo

necesario. En esta entrevista se ahonda en aspectos sobre hábitos de vida, sociales y

gastronómicos que puedan determinar la alimentación del paciente.

La diversidad de diseños y métodos de recogida de datos de los estudios

dietéticos dificulta la comparación y evaluación de los mismos. En realidad, cada

método tiene sus ventajas y limitaciones, y muchas veces una combinación de varios de

ellos puede ser la mejor opción, dependiendo de los objetivos que se persigan.

Existen varias técnicas de estimación de la ingesta dietética que, en general,

pueden ser agrupadas en dos grandes grupos:

-Encuestas sobre el consumo alimentario, realizadas sobre un grupo de

población durante un período de tiempo que suele oscilar entre 24 horas y todo

un año, y en las que el objeto de estudio puede ser tanto el individuo como las

familias.

-Estimaciones, que en el conjunto de una población, se llevan a cabo

sobre la disponibilidad de los alimentos en el mercado, a través de la técnica

“Hojas de Balance”.

Aunque la valoración de la ingesta media poblacional es útil para comprobar la

adecuación global a la ingesta recomendada para cada nutriente, son necesarios datos

125

sobre individuos para conocer la distribución poblacional de las ingestas, y así calcular

la proporción de individuos que están por debajo o por encima de las recomendaciones

dietéticas.

Este estudio se centra en las encuestas de consumo alimentario realizadas con

datos individuales; entre estos métodos directos y más factibles de averiguación del

consumo real de alimentos de los sujetos individuales, figuran los cuestionarios

recordatorio de 24 horas, los registros o diarios dietéticos, los cuestionarios de

frecuencia de consumo alimentario y la historia dietética.

La decisión sobre un método o métodos a utilizar en encuestas debe tener en

cuenta los siguientes aspectos: el propósito del estudio, la población objeto de estudio,

la exactitud del método utilizado y los recursos disponibles.

Para conocer el consumo de alimentos y nutrientes del paciente existen

fundamentalmente tres planteamientos:

Recordatorio de 24 horas (Tabla IV.4.1.)

Cuestionario de frecuencia de consumo (Tabla IV.4.4.)

Registro alimentario de tres días (Tabla IV.4.5.)

Las Tablas IV.4.2. y IV.4. 3 se corresponden con factores de corrección que

consideran los niveles de actividad física y de situación del paciente.

La finalidad de las encuestas dietéticas es la descripción del consumo de

alimentos y nutrientes de cada paciente incluido en las poblaciones bajo estudio, su

126

distribución y relación con las recomendaciones dietéticas. Para la descripción de la

distribución de la ingesta son necesarios estos métodos que manejan datos individuales.

Cada una de las tres determinaciones tiene algunas características específicas,

por lo que en ocasiones se recomienda ponerlas en práctica conjuntamente para obtener

una valoración más general de la ingesta y hábitos dietéticos. El registro de tres días

debe abarcar un día de diálisis y un día de fin de semana. Se debe repasar con el

paciente el diario con fotografías o modelos de alimentos para cuantificar mejor los

alimentos.

La composición de nutrientes se calcula a partir de un programa informático;

en nuestro estudio hemos aplicado el Diet Source versión 2.3. de Novartis. Constituye

una fuente de información para conocer la ingesta calórica del paciente y la de otros

nutrientes distintos de las proteínas.

IV.3.2. Exploración física

Existen varios métodos para la estimación de la composición corporal total,

con grados variables de complejidad, disponibilidad. Unos determinan los

compartimentos corporales de forma directa y otros infieren a partir de unos datos

iniciales. La evaluación antropométrica general, las escalas de valoración global y el

peso actual, se obtienen siempre en situación de post-diálisis y sin la existencia de

edemas.

127

Las mediciones antropométricas aportan información sobre las reservas

proteicas y energéticas del cuerpo humano (Hermida 2004). La antropometría: informa

sobre las reservas proteínicas y energéticas, sin embargo es poco sensible para detectar

cambios agudos del estado nutricional. Constituyen un método estandarizado y

reproducible, que precisa de personal entrenado para disminuir la variabilidad de datos;

como norma se suele practicar que estas medidas las realice siempre la misma persona.

En nuestro caso todas las mediciones fueron efectuadas por la misma persona, la

supervisora del servicio de hemodiálisis, con titulación de enfermera.

Todas las mediciones antropométricas se realizan de acuerdo a técnicas

estandarizadas, e incluyen, peso, altura, índice de masa corporal -considerado como

peso sobre altura al cuadrado-, circunferencia muscular del brazo (CMB), pliegue

tricipital (PTC); estas dos últimas mediciones se realizan sobre el brazo no dominante.

El pliegue tricipital se mide con la ayuda del calibrador, conocido como

lipocalibrador o plicómetro Holtain, con amplitud de 0 a 48 mm y graduación de 0,2

mm y presión constante de 10 g/mm2, homologado por el ISAK (The Inernational

Society for the Advancement of Kinanthropometry).

El peso corporal se determina como peso seco (peso magro del enfermo cuando

no está reteniendo agua), que se consigue en el enfermo renal después de un tratamiento

intensivo con diuréticos o tras varias sesiones intensivas de diálisis; su valor se expresa

en gramos. Los incrementos que se produzcan sobre este peso en intervalos cortos de

tiempo, de un día para otro, se deben exclusivamente a ganancia de agua. Cuando se

habla de limitar la ingesta de agua se refiere a todo tipo de líquidos (café, leche, caldos,

sopas…), en los que agua cuantitativamente es el componente más importante.

128

La altura se determina en cm y para ambos datos se calcula el promedio

obtenidos de cuatro semanas en el postdiálisis de mitad de semana (Hermida et al.,

2004). Ambas medidas, peso y talla se llevan a cabo con el paciente semidesnudo. y

descalzo.

Por debajo del peso seco pueden aparecer hipotensión, calambres musculares…

Por el contrario, en situaciones de peso elevado es frecuente la aparición de fatiga. Para

evitar, en lo posible, estas situaciones es muy importante tener en cuenta la cantidad de

orina expulsada y la cantidad de líquido ingerida y determinar la retención de líquido

por el organismo, que hay que expulsar con la ayuda de la diálisis.

La pauta de ingesta hídrica en este colectivo es la cantidad de orina expulsada,

en aquellos que todavía conserven la micción -más 500 mililitros de agua al día-,

independientemente del agua que, de por sí, ya contienen los alimentos. En aquellos que

no tienen proceso de micción, solamente podrán ingerir 500 mililitros de agua al día, sin

incluir la ingerida en los alimentos.

Se necesita un plicómetro o adipómetro, para medir el grueso de los pliegues

cutáneos y una cinta métrica no deformable, para medir la circunferencia del brazo. Los

parámetros de la composición somática que se miden en este estudio -el pliegue

tricipital y la circunferencia del brazo-, ambos deben ser determinados siempre en

situación de post-diálisis del paciente. No obstante. Lorenzo et al. (1994) señalan que la

desnutrición es más generalizada de lo que las medidas de peso corporal por sí solo

indican.

129

A partir de los datos antropométricos, se calcula el gasto energético real (GER)

-expresado en Kcal- aplicando la fórmula de Harris y Benedict (1919), y cuyas unidades

de medida de cada parámetro vienen indicadas en el Recordatorio de 24 horas (Tabla

IV.2.1.).

La exploración física general ha de tener especial atención a aspectos

nutricionales como mucosas y anejos (pelo, uñas, aspecto de la pie, etc.).

Alastrué et al. (1982) recogen los datos de talla, peso actual, IMC, porcentaje

de peso habitual y peso estándar o ideal de la población española, que se emplean como

referencia.

IV.3.3. Parámetros bioquímicos.

Constituyen una combinación de parámetros para determinar el conjunto de

proteínas viscerales y somáticas y decidir sobre una valoración aproximada de las

ingestas calórica y proteínica, tal como recogen Locatelli et al. (2002) y la National

Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI, 2000).

Proteínas viscerales

Albúmina.- Parámetro de valoración nutricional e indicador pronóstico de

morbimortalidad. Influyen factores no nutricionales, que se deben investigar.

Valores normales 4-4,5 g/dl.

Prealbúmina.- Es un parámetro válido de valoración nutricional. En la

Insuficiencia Renal Crónica el aclarado renal se encuentra disminuido (valores

< 30 mg/dl indican déficit nutricional) Es fundamentalmente válido en

pacientes en diálisis.

130

Transferrina.- Constituye un dato adecuado de valoración nutricional en

pacientes con insuficiencia renal crónica pre-diálisis. Influyen factores no

nutricionales y se recomienda su medición directa.

Proteínas somáticas

Creatinina sérica.- Si al inicio de la diálisis su valor es inferior a 10 mg/dl,

se ha de realizar la valoración nutricional del paciente.

Índice de creatinina.- Conjunto de creatinina eliminada en orina y diálisis.

Valora la ingesta de proteínas musculares o el cálculo de la masa corporal libre

de edema (magra).Los datos de creatinina sérica y del índice de creatinina se

relacionan inversamente con las cifras de mortalidad

Ingesta de proteínas

Los parámetros TCP y PNA (tasa de catabolismo proteínico y equivalente

proteínico de aparición de nitrógeno total, respectivamente), normalizados al

volumen de distribución de urea correlacionada con la masa corporal magra. En

pacientes con peso actual < 90% ó > 115% del peso estándar -desnutridos u

obesos respectivamente-, y en pacientes edematosos, la normalización del PNA ha

de realizarse respecto al peso ajustado libre de edema para evitar resultados

erróneos, de acuerdo con la fórmula:

Peso ajustado = peso actual + [(peso estándar – peso actual) x 0,25]

Sólo se puede considerar la determinación válida de la ingesta de proteínas si el

paciente se encuentra estable. La PNA puede sobrestimar la ingesta real de

proteínas cuando ésta es inferior a 1 g/kg/día, o si el paciente está hipercatabólico

(degradación de proteínas endógenas); por el contrario subestima el dato de PNA

131

cuando la ingesta de proteínas es muy alta por las pérdidas no medidas (NKF

KDOQI, 2000).

Otros parámetros

La tasa de catabolismo proteínico delata la presencia de inflamación. Valores

elevados descartan procesos inflamatorios-infecciosos por los riesgos de

desnutrición y cardiovascular, (principalmente MIA). El aumento de PCR, anula

la especificidad de la albúmina como parámetro nutricional.

El Colesterol constituye un marcador nutricional poco sensible y específico,

pero valores inferiores a 150 mg/dl levan a investigar déficit nutricional y

comorbilidad. Fundamentalmente responde a la ingesta de energía y resulta un

predictor independiente de mortalidad en hemodiálisis (aumento de mortalidad

con valores > 200 mg/dl o < 150 mg/dl).

La proteína transportadora del retinol no discrimina entre los pacientes bien

nutridos de los mal nutridos. El Nitrógeno corporal total: es el mejor método para

cuantificar el contenido de proteínas corporales en pacientes con enfermedad renal

crónica.

Los factores de crecimiento como insulina tipo I (IGF-I), fibronectina,

ribonucleasa, en estos pacientes no quedan bien establecidos.

Bicarbonato.- Se mide al inicio de la diálisis. Su ausencia induce el

catabolismo de aminoácidos y proteínas, disminución de la síntesis de albúmina y

efectos perniciosos en el metabolismo de la vitamina D. Debe evitarse la alcalosis

132

por valores superiores a 27mEq/l, pues aumenta la intolerancia en la sesión de

hemodiálisis y la mortalidad.

Triglicéridos, urea, potasio y fósforo, complementan los datos analíticos que

ayudan a valorar el estado nutricional del paciente.

IV.3.4. Análisis de la composición corporal

Una técnica instrumental de medida por impedancia eléctrica constituye un

método indirecto, no invasivo, de análisis rápido de la composición corporal. En

su versión más estándar, se basa en la emisión de una corriente eléctrica alterna de

frecuencias superiores a 100 kHz, o monofrecuencia de baja intensidad (50 kHz),

que aplica una corriente eléctrica directamente proporcional a la bioimpedancia

eléctrica o resistencia al paso de la corriente del material, en nuestro caso el

cuerpo humano. Supone un método de análisis de la composición corporal con

resultados contrastados para la población sana y normohidratada. La aplicación de

este método en pacientes en diálisis ha dado lugar a resultados muy dispares,

probablemente por las variaciones del estado de hidratación. En la actualidad los

resultados de las determinaciones por bioimpedancia precisan de una futura

validación clínica que confirme su utilidad en análisis de la composición corporal

y el estado nutricional de los pacientes en diálisis, según la National Kidney

Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI, 2000).

La radiodosimetría (DEXA) es un método preciso de estimación de la

composición corporal donde la influencia del estado de hidratación del sujeto es

mínima. Constituye una medida directa de masa grasa, masa libre de grasa, masa

133

y densidad mineral, que mejora los resultados determinados por bioimpedancia,

antropometría, composición corporal total e índice de creatinina. La mayor

limitación es el coste de adquisición del equipo y, por otro lado, que no distingue

con precisión entre agua intracelular y extracelular.

La valoración del agua corporal total mediante dilución con deuterio requiere

de un equipo específico complejo; económicamente costoso y sólo factible para

experimentación en determinados trabajos de investigación.

IV.3.5.Estado nutricional

Las escalas de valoración global que se adoptan son:

Valoración Global Subjetiva (Subjective Global Assessment, VGS).

Escala de desnutrición en diálisis (Dialysis Malnutrition Score, DMS).

Escala de desnutrición-inflamación (Malnutrition Inflammation Score, MIS).

VGS y MIS constituyen dos herramientas de valoración de la malnutrición

energético-proteica en los pacientes de hemodiálisis. La malnutrición en esta situación

está muy fuertemente asociada con complicaciones clínicas, y más en concreto la

inflamación (Puchulu, 2011).

134

La valoración global subjetiva está constituida por una escala semicuantitativa

que agrupa los seis criterios siguientes:

-Cambio del peso últimos 6 meses.

-Cambio en la ingesta diaria.

-Síntomas gastrointestinales de más de dos semanas de duración (anorexia,

náuseas, vómitos, diarreas).

-Deterioro en la capacidad funcional y exploración física para detectar

pérdida de la grasa subcutánea (ojos hundidos, piel colgante alrededor de los

ojos y en mejillas, pliegues de tríceps y bíceps)

-Pérdida de la masa muscular (depresión alrededor de las sienes, músculo

deltoides, clavícula prominente, línea axilar media de la pared lateral del tórax,

músculos interóseos de la mano, músculos del cuádriceps, rodilla y pantorrilla).

-Edemas (sacros, maleolares).

Los cuatro primeros se valoran como:

A (normal)

B (leve-moderada alteración), y

C (alteración severa).

La exploración física se puntúa con la siguiente escala:

0 (normal)

1 (leve pérdida)

2 (pérdida moderada) y

3 (pérdida severa).

135

De la valoración global se deducen tres grados de estado nutricional:

A (estado nutricional correcto).

B (desnutrición leve-moderada).

C (desnutrición severa).

Por otro lado, la DMS es un test cuantitativo que engloba siete variables:

-Cambio de peso

-Cambio de la ingesta alimentaria

-Síntomas gastrointestinales

-Capacidad funcional

-Comorbilidad asociada

-Pérdida de la grasa subcutánea, y

-Pérdida de la masa muscular.

Cada una de estas variables se valora en una escala numérica desde 1 (normal)

a 5 (muy severa). La suma de todas las puntuaciones determina el grado de nutrición del

paciente, que puede variar entre 7 (normal) y 35(severamente desnutrido). Kalantar-

Zadeh et al. (1999) encuentran mejor correlación respecto a otros parámetros

nutricionales y mejor clasificación de los pacientes que aplicando este método de la

Valoración global subjetiva.

También la escala MIS es un test cuantitativo que valora en general la nutrición

y la inflamación; añade a la DMS tres parámetros (capacidad total de ligar hierro -que

representa la transferrina-, albúmina e índice de masa corporal) y, por tanto, valora en

total diez variables con cuatro niveles de severidad que se cuantifican de 0 (normal) a 3

(muy severo). La suma de todas las puntuaciones, determinan el grado de nutrición del

136

paciente, puede variar desde 0 a 30. Tiene mejor correlación que las escalas VGS y

DMS con el resto de los parámetros nutricionales, la inflamación, la anemia y la

morbimortalidad.

IV.4. Actuaciones nutricionales

Los requerimientos nutricionales en hemodiálisis se encuentran en

recomendaciones consensuadas de las guías de nutrición NKF-KDOQI, el Consenso

Europeo y de la Sociedad Americana de Dietética (Combe et al., 2004, Huarte et al.,

2006, Riobó et al., 2010, Shils et al., 1994 y Valero et al., 2005).

Se recopilan a continuación los datos considerados en nuestro trabajo, para la

atención nutricional de pacientes renales crónicos:

Proteínas: Hemodiálisis 1,2 g/kg/día; en diálisis peritoneal 1,2-1,3

g/kg/día; en ambos casos el 50% de alto valor biológico (proteínas de origen

animal). Adaptar el tratamiento para el control del fósforo, colesterol y

acidosis.

Fibra: De 15 a 20 g/día

Grasas: 30% del aporte calórico total, de las que saturadas contengan

menos del 10%.

137

Energía: En hemodiálisis y diálisis peritoneal 35 kcal/kg/día; para

pacientes mayores de 65 años u obesos solamente 30 kcal/kg/día.

Vitaminas: Ácido fólico, 1 mg/día; vitamina B6, 10 mg/día; vitamina C,

50 mg/día; vitamina E, 800 UI/día; vitamina B12 5 mg día.

Carnitina: 20 mg/kg postdiálisis intravenosa durante cuatro meses.

Minerales y oligoelementos: Sodio, aproximadamente 2-3 g/día; Potasio,

aproximadamente 40 mg/kg/día; Calcio: aproximadamente 1000-1500

mg/día; Fósforo individualizado, menos de 15 mg/kg/día, empleando

productos quelantes; hierro 10-18 mg/día; Zinc 15 mg/día.

Alimentos líquidos, agua principalmente: entre 500-750 ml/día,

aumentando hasta el doble en hemodiálisis.

IV.4.1. Seguimiento y control evolutivo

Dada la alta prevalencia de desnutrición y su repercusión en la

morbimortalidad de los pacientes, es preciso estalecer un adecuado seguimiento de la

situación nutricional que precozmente señale a pacientes en riesgo o con déficit

nutricional y llevar a cabo una intervención nutricional para superar la situación.

A este fin, se acepta unánimemente disponer del profesional dietista-

nutricionista con formación en pacientes en diálisis. Según la National Kidney

Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI, 2000).

138

El primer contacto debería ser realizado desde la inclusión en diálisis del

paciente, e inicialmente intensivo (una vez al mes los primeros 2-3 meses) y

posteriormente cada 4-6 meses o menos, en caso de deterioro del estado basal, proceso

intercurrente o desnutrición ya instaurada.

En la Guía NKF-KDOQI (2000), consideran tres categorías en el seguimiento

evolutivo de la situación nutricional en los pacientes en diálisis:

1.- Control sistemático de todos los pacientes.

2.- Controles para confirmar o ampliar información.

3.- Controles clínicamente útiles, que cuando están bajos indican la

necesidad de un análisis más amplio del estado nutricional.

IV.4.2. Intervención nutricional

Como mencionado anteriormente la intervención nutricional se inicia cuando el

paciente comienza a ser sometido a diálisis, mediante una valoración nutricional

periódica para detectar precozmente cambios que indiquen riesgo de desnutrición.

Resulta más conveniente prevenir el riesgo que actuar en situaciones de desnutrición.

Así es conveniente,

Ayudar a realizar el cambio de esquema alimentario que el paciente debe realizar cuando pasa a diálisis.

Evitar tiempos de ayuno prolongado y, en ocasiones, innecesarios.

Evitar dietas restrictivas durante procesos intercurrentes.

Prescribir siempre la diálisis óptima para cada paciente.

139

Una vez que la desnutrición se establece en el paciente, además de seguir con

las medidas anteriores, es preciso introducir intervenciones específicas, proporcionales a

la situación y el grado de desnutrición.

Simultáneamente, la hemodiálisis diaria, tanto diurna como nocturna, está

revelando resultados excelentes en lo referente a una mejoría del estado nutricional de

los pacientes, manifestado por un aumento del peso corporal, mayor nPNA, mayor

ingesta calórica, por una clara mejoría del apetito y una elevación de las cifras de

albúmina, según Koistra, et al, (1998) y Maduell, et al, (2004).

IV.4.3. Optimización de la diálisis

No obstante, la biocompatibilidad del sistema de diálisis determina una

reacción inflamatoria sistémica, lo que conlleva un estado catabólico mantenido que

alcanza a favorecer la desnutrición. Asimismo, los procesos intercurrentes añadidos

como infecciones agudas y/o crónicas y enfermedades inflamatorias de base añaden

mayor o menor intensidad a ese proceso sistémico.

En pacientes con riesgo de desnutrición o desnutrición ya establecida, es

necesario buscar la máxima biocompatibilidad del sistema, la máxima pureza del agua

de tratamiento y detectar cualquier foco de infección, para reducir al mínimo la reacción

inflamatoria sistémica que favorece la malnutrición. Así lo hacen constar Ayus et al.

(1998) y Schlinder et al. (2000)

En los pacientes se produce una movilización masiva del nitrógeno corporal

debido fundamentalmente a un notable aumento del catabolismo proteico (Revhaug,

1996). El nitrógeno es transportado desde el músculo y otros tejidos hacia el hígado y

140

otros sitios con actividad metabólica elevada, para ser utilizado en la producción de

energía y en la síntesis proteica.

El nitrógeno proviene esencialmente del músculo, que constituye la principal

reserva proteica del organismo (Hernández, 2006). Pero además, el aumento del

catabolismo proteico se evidencia por una elevada excreción de nitrógeno ureico por la

orina, procedente de la degradación proteica, que es proporcional al grado de estrés, y

puede sobrepasar los 20-30 g/día. Tanto en suero como en dializado, la urea supone la

mayor parte del nitrógeno no proteico (Randerson et al., 1981).

Existen métodos adecuados para establecer el grado de filtrado glomerular

(mL/min/1,73 m2) según Perrone et al. (1990). El aclarado de creatinina, expresado en

mililitros por minuto, es una prueba clínica muy extendida, de acuerdo a Payne (1986).

A título de ejemplo, Hermida et al. (2004) estudian la correlación que existe

entre la situación nutricional de los pacientes y las dosis de diálisis a que son sometidos

encontrando una relación significativa y destacando el interés del estudio de la

desnutrición proteico energética.

No obstante, entre ellos constituye una práctica habitual, por su viable

factibilidad para pacientes ambulatorios, de prolongada duración y en tratamiento en

hemodiálisis, recurrir al cálculo de la tasa de catabolismo proteico, considerando los

valores de urea determinados en pre- y post-diálisis (Daugirdas, 1996), de acuerdo la

siguiente fórmula simplificada:

141

TCP = 0,00974 (urea prediálisis–urea postdiálisis)+0,16. (Comunicación del Dr. Antonio Llopis, Doctor en Medicina y Director de la Unidad de Hemodiálisis.

Clínica Vistahermosa, Alicante)

La urea en la ecuación se corresponde con el dato de urea en sangre, que figura

en la analítica de sangre correspondiente, expresada en mg/dl.

Las situaciones nutricionales de los pacientes se consideran de acuerdo a los

siguientes resultados:

-Para valores de TCP > 1, el paciente está adecuadamente nutrido.

-Contrariamente si se determinan valores de la TCP < 1 el paciente se

encuentra desnutrido.

Por otro lado, cuando el contenido de urea en prediálisis presenta valores

elevados se relaciona con que el paciente consume alimentos (Daugirdas, 1996).

IV.4.4. Corrección de la acidosis

La acidosis metabólica aumenta la degradación de las proteínas musculares y

exalta la oxidación de aminoácidos.

Esta situación de acidosis metabólica puede tratarse aumentando la

concentración de bicarbonato en el líquido de diálisis, administrando bicarbonato vía

oral o una combinación de ambos. Se deben mantener valores normales de bicarbonato,

22-26 mEq/l, evitando alcalosis metabólica post-diálisis, que es causa der cefaleas,

calambres musculares, hipoventilación y disminución del calcio iónico, como reflejan

las Guías KDOQI del 2000 y Locatelli, et al (2002).

142

IV.4.5. Consideraciones nutricionales complementarias

Es indispensable que en la realización de la historia nutricional se detecten las

alteraciones en los hábitos alimentarios, posibles causantes de los cambios de la ingesta

y nutrición del paciente, considerando especialmente la ingesta alimentaria del día de

diálisis, puesto que es habitual sobre todo que se produzcan alteraciones en las comidas,

en ocasiones la comida principal del ´día o no se realiza o se hace de forma incompleta.

Unas opciones generales a seguir en estos casos podrían ser:

Modificación del horario.

Mejora del entorno para comer.

Eliminar alimentos que son claramente rechazados.

Disminuir el volumen de comida y aumentar la frecuencia.

Suplementar cada comida con alimentos de alta concentración de proteínas y/o alta densidad calórica.

Obviamente, el refuerzo nutricional exige un control analítico más frecuente y

en algunos casos realizar cambios en la pauta de la diálisis, y así lo hace constar Bossola

et al. (2005) y Goldstein, et al, (1998).

Es recomendable evitar en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición,

así como en diabéticos, que las sesiones de hemodiálisis se realicen en el turno

intermedio, por su interferencia con la comida principal.

En el caso de desnutrición leve o que se trata de un paciente en riesgo de

desnutrición, la intervención citada anteriormente puede ser suficiente, pero en caso de

desnutrición moderada o más si es de desnutrición leve en situación de

143

hipercatabolismo es preciso, además de las anteriores consideraciones, pautar

suplementos nutricionales, con elaborados alimenticios adecuados.

IV.4.6. Otras actuaciones

Destacamos las siguientes actividades:

Corregir la anemia, que se acompañaría con la mejora del estado general

del paciente, aumento del apetito y de su estado nutricional.

Suplementar carnitina, que mejora el metabolismo de los lípidos y la

utilización de las proteínas, aunque no se acompaña de cambios en la grasa

corporal.

En su caso emplear fármacos que aumenten la motilidad intestinal,

favorezcan la evacuación gástrica y disminuyan la sensación de saciedad.

Administrar estimuladores del apetito. En este sentido se ha evaluado el

acetato de megestrol (40-160 mg/día), que aumenta el apetito y mejora los

parámetros nutricionales.

La uremia produce una resistencia a hormonas anabólicas. La utilización de

estas hormonas ha demostrado un aumento en los parámetros nutricionales.

Ejercicio físico, de forma regular ayuda a la utilización de las proteínas y el

balance de nitrógeno, por lo que se favorece un aumento de la masa

muscular.

Fármacos antiinflamatorios, debido a que este colectivo presenta una alta

prevalencia de inflamación crónica.

144

IV.4.7. Estimación de la ingesta dietética

Existen varias acciones de estimación de la ingesta dietética de los pacientes

que, en general, pueden agruparse en dos grandes grupos:

Encuestas sobre el consumo alimentario, realizadas sobre un grupo de

individuos, durante un período de tiempo que suele oscilar entre 24 horas y todo un año,

y en las que el objeto de estudio puede ser tanto el individuo como las familias.

Estimaciones, que en el conjunto de una población, se llevan a cabo sobre la

disponibilidad de los alimentos en el mercado, a través de la técnica “Hojas de

Balance”. Aunque la valoración de la ingesta media poblacional es útil, para comprobar

la adecuación global a la ingesta recomendada para cada nutriente, son necesarios datos

sobre individuos concretos para, conocer la distribución poblacional de las ingestas, y

así calcular la proporción de individuos que están por debajo o por encima de las

recomendaciones dietéticas.

La finalidad de las encuestas dietéticas es la descripción del consumo de

alimentos y nutrientes de los individuos bajo estudio, su distribución y relación con las

recomendaciones dietéticas. Para la descripción de la distribución de la ingesta son

necesarios métodos que manejen datos individuales (Arija et al., 2002). La decisión

sobre un método o métodos a utilizar en encuestas, debe tener presente aspectos como el

propósito del estudio, la población objeto de estudio, la exactitud del método utilizado y

los recursos disponibles.

Este estudio, se centra en las encuestas de consumo alimentario realizadas con

datos individuales; entre estos métodos directos y, más factibles de averiguación del

145

consumo real individual de alimentos por los sujetos, figuran los cuestionarios

recordatorio de veinticuatro horas, los registros o diarios dietéticos, los cuestionarios de

frecuencia de consumo alimentario y la historia dietética.

Para poder hallar las necesidades energéticas diarias de cada individuo,

procedemos según se detalla a continuación:

Se determina la Tasa de metabolismo basal mediante la ecuación de Harris y

Benedict (1919). cuyo resultado corresponde a la energía (Kcal/24h)) que precisa el

organismo bajo estudio para mantener las constantes vitales.

Las ecuaciones para calcular el valor basal del metabolismo -expresadas en

unidades de MJulios por 24 horas- según Harris y Benedict a partir de parámetros

físicos y según el sexo del individuo, son las siguientes:

TMB mujer = 655 + (9,6xP) + (1,8A) + (4,7xE)

TMB hombre = 664 + (13,7xP) + (5xA) + (6,8xE), Donde P es el peso en Kg, A es la altura o talla en cm y E es la edad en años.

El resultado numérico se multiplica por 239,2 para expresarlo en Kcal/24h.

La tasa expresada en calorías/hora se multiplican por el número de horas

dedicadas diariamente por el paciente a cada actividad y por el factor específico de cada

actividad física del sujeto (sueño, actividad física, sedentarismo, etc.), que se recogen en

la. Tabla IV.4.2.

El valor resultante se multiplica por el factor de agresión de la enfermedad –

según se recoge en la Tabla IV.4.3. y la suma de los resultados anteriores corresponde al

Gasto energético real (GER).

146

Un aumento del 10% de la cifra calculada para el Gasto energético real, que

corresponde al concepto de termogénesis de alimentos, conduce al Gasto energético total

(GET).

IV.4.8. Tablas de recogida de datos y cálculos

En este epígrafe se recogen los modelos de Tablas anteriormente referenciados

en este Capítulo, utilizadas en la recogida de datos de los pacientes, junto a las que

incluyen los factores de corrección de los cálculos energéticos, para aplicar según su

actividad y su estado dentro de la enfermedad.

La Tabla IV.4.1. se utiliza para recopilar datos del recordatorio de veinticuatro

horas. El peso se expresa en Kg, la talla en cm y la edad en años. El gasto energético

real (GER) se calcula por la fórmula de Harris y Benedict, expresándola en Kcal/día y el

gasto energético total se determina multiplicando el GER por el factor de agresión de la

enfermedad, y los de actividad y del factor anabólico (Tabla IV.4.2.). A la cifra

resultante se le adiciona el 10, en concepto de termogénesis de los alimentos, e

igualmente expresando el resultado numérico en Kcal/día. La Tabla IV.4.3., amplia las

cifras de los factores en diferentes actividades físicas que se han de utilizar en el caso

de pacientes que se incluyan en ellas.

Este último dato del gasto energético es el que se considera para desarrollar la

elaboración del correspondiente plan dietético del paciente.

147

MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

DESAYUNO � ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

COMIDA � ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

MERIENDA � ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

CENA � ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

SUPLEMENTO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

� ¼ � ½ � ¾ � TODO

Kcal

Rogamos cumplimenten la hoja en relación a la cantidad de comida ingerida en cada toma. Gracias

Tabla IV.4.1. Recordatorio 24 horas

UNIDAD DE DIETÉTICA

Ecuación de Harris y Benedict

• HOMBRES: GER = 66,5 + (13,74 x Peso)+(5,03 x Altura)-(6,75 x Edad) • MUJERES GER = 655,1 + (9,56 x Peso)+(1,85 x Altura)-(4,68 x Edad) • FACTOR DE AGRESIÓN/ACTIVIDAD-GET

RECORDATORIO 24 HORAS

ESPACIO RESERVADO A LA ETIQUETA DEL PACIENTES CON SUS

DATOS PERSONALES

Peso: Kg. Altura: cm. Edad: años. GER: Gasto Energético Real expresado en Kcal/día. GET: Gasto Energético Total, expresado en Kcal/día.

148

Necesidades energéticas diarias (Kcal): GER x FAc x FAg x FAn

FAc

Factor de Actividad

Factor de corrección

Reposo en cama Reposo relativo

Ambulante

1,2 1,3 1,5

FAg

Factor de Agresión

Factor de corrección

Malnutrición

Cirugía menor Cirugía mayor

Infección moderada Sepsis

Politraumatismo Quemaduras

Cáncer

0,7 1,1-1,2 1,2-1,3

1,2 1,4-1,6 1,4-1,5 1,5-2

0,9-1,3

FAn

Factor Anabólico

Factor de corrección

Mantenimiento Anabolismo

1 1,2-1,3

Tabla IV.4.2. Cálculo de las necesidades energéticas en enfermos

(modificado por Long et al., 1979)

149

Tabla IV. 4.3. Factores para la estimación de las necesidades energéticas diarias

a distintos niveles de actividad física. (FAO/OMS)

Nivel de Actividad

Factor de Actividad

Gasto Energético

(Kcal/kg/día)

Muy ligera Hombres Mujeres

1,3 1,3

35 31

Ligera Hombres Mujeres

1,6 1,5

42 36

Moderada Hombres Mujeres

1,7 1,6

46 40

Intensa Hombres Mujeres

2,1 1,9

54 47

Muy Intensa Hombres Mujeres

2,4 2,2

62 55

150

El consumo de los pacientes de alimentos y nutrientes se controla mediante la

recogida de datos, que conviene conjugar para obtener una información cualitativa y

cuantitativa de su ingesta. Se han desarrollado dos Tablas, que se recogen a

continuación. Si bien cada una de ellas, así como la anterior del recordatorio 24 horas,

pueden proporcionar información del estado nutritivo, está aceptada la conveniencia de

trabajar conjuntamente con ellas, para acertar con más precisión.

La Tabla IV.4.4. constituye un cuestionario de la frecuencia de consumo más

amplio, detallando el tipo de alimentos o ingredientes, la cantidades que se consumen y

la técnica culinaria de elaboración, junto a la temporalidad -mensual, semanal, diaria- de

los consumos.

Finalmente, la Tabla IV.4.5. recoge el registro de los alimentos ingeridos en

tres días en las diferentes comidas: tipo de alimento, método de preparación y

cantidades consumidas. Se utiliza abarcando el tratamiento de diálisis.

151

Alimentos Medida Casera Técnica Culinaria Mes Semana Día

Carnes Rojas Blancas Embutidos Vísceras

Pescados Blanco Azul Marisco

Huevos Tortilla Duro Fritos

Verduras Frutas

Legumbres Pan blanco/integral

Copos de maíz Patatas Pasta Arroz

Lácteos Leche Yogur Postres lácteos

Quesos Suaves Semicurados Curados

Grasas Oliva Girasol Mantequilla Margarina Mayonesa

Frutos Secos Azúcar, Miel Chocolates Pastelería

Precocinados Bebidas

a Indíquese si es frito, a la plancha, guisado, horno, natural, conserva, entero, semidesnatado u otros. b Indíquese el número de veces que se ha consumido en ese período.

Tabla IV.4.4. Cuestionario de frecuencia de consumo

152

Tabla IV.4. 5. Diario dietético de tres días

Nombre: __________________________________________________________________________________

Alimento Preparación Medida Casera

Peso aproximado

Desayuno

Media Mañana

Comida

Merienda

Cena

Noche

Aceite

Pan

Extras

153

IV.5. Consideraciones en el plan dietético

Existen en la bibliografía diversos tratados dedicados a la nutrición y dietética

de pacientes, entre los que señalamos Nutrición Clínica de M.E. Téllez (2014) que

dedica un capítulo a dietoterapia de los padecimientos del aparato urinario. Un tratado

clásico es el titulado Nutrición y Dietética Clínica de la Editorial MASSON, que ha sido

objeto de sucesivas ediciones, incluso en español. También señalamos a Martínez i

Camps (2008) Para la elaboración de las dietas se ha recurrido a la 2ª. edición

actualizada por Salas-Salvadó et al. (2008), y publicada por Elsevier Masson. A

continuación se recoge una recopilación de las consideraciones más significativas en la

realización de nuestro trabajo.

IV.5.1. Dieta en la insuficiencia renal aguda

Lo más característico de la insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que

se caracteriza por la reducción súbita de la tasa de filtrado glomerular (FG) y que

conlleva una disminución de la capacidad de excreción de los productos de desecho del

metabolismo.

Ello puede ser debido a:

1.- origen prerrenal, por inadecuada perfusión sanguínea.

2.- de carácter intrínseco, por lesión del parénquima renal.

3.- causa postrrenal, por obstrucción.

La retención de productos nitrogenados, agua, sodio y potasio, puede

condicionar la aparición de acidosis metabólica, hipertensión arterial y edemas

154

periféricos, llegando en algunos casos a producir insuficiencia cardíaca o edema

pulmonar.

En la IRA existe un aumento del catabolismo proteico neto, que será muy

variable según el proceso subyacente. Se produce un aumento de la destrucción por

parte de las proteínas musculares liberando aminoácidos, que se utilizarán en el hígado

para la síntesis de proteínas de fase aguda, neoglucogénesis, y se derivará en una mayor

síntesis de urea.

Aporte de proteínas.- El aporte de nitrógeno, o su equivalente en proteínas,

estará condicionado por el nivel de catabolismo del paciente y la retención de productos

nitrogenados, lo que puede valorarse desde la tasa de aparición de nitrógeno ureico en

orina y las variaciones en las concentraciones de urea plasmáticas. El aporte se situará

entre 0,8 y 1,2g de proteínas/kg/día, predominantemente de alto valor biológico.

Aportes mayores mejoran la síntesis proteica, pero no mejoran la degradación, con lo

que podría aumentar la génesis de urea.

Fluidos.- Se recomienda que el aporte de líquidos sea el equivalente a la

diuresis del paciente aumentado en 500 ml. Cuando el paciente presente fiebre, vómitos,

diarreas, o sea portador de drenajes quirúrgicos o sonda de aspiración naso gástrica,

deberá sumarse el volumen de estas pérdidas.

Sodio.- El aporte de sodio se ajusta según las pérdidas urinarias. En general

podrá recomendarse un aporte de 60 a 90 mEq/kg/día de sodio.

Potasio.- En caso de hiperpotasemia, se debe restringir el aporte de potasio a 40

o 50 mEq/Kg/día.

155

IV.5.2. Dieta en la insuficiencia renal crónica-pre diálisis

La insuficiencia renal crónica es el resultado de una destrucción progresiva de

las nefronas funcionales, con la consiguiente reducción del filtrado glomerular (FG),

hasta un mínimo incompatible con el equilibrio del medio interno. Se caracteriza por la

acumulación de una serie de sustancias en sangre, ya sea por descenso en su excreción o

por aumento de su producción, menor degradación renal, o bien por alteración en su

metabolismo. En estas sustancias se hallan urea, creatinina, poliaminas, guanidinas,

parathormona, vitamina D, bicarbonato, calcio, fósforo, ácido úrico...

Aporte de proteínas.- Recomendable un aporte de 0,8g/kg/día de proteínas para

los pacientes con FG superior a 25ml/min.

Cuando el FG es igual o menor a 25 ml/min está recomendado un aporte de

0,6g/kg/día de proteínas para mantener el balance nitrogenado y no aumentar las

concentraciones de urea en sangre.

Fluidos.- En principio se debe asegurar un aporte hídrico normal según edad y

peso, sin restricción, hasta que no sea claramente necesario. Habitualmente cuando se

consigue un balance de sodio correcto, el balance hídrico se mantiene. A medida que

avanza la enfermedad resulta necesario restringir el aporte hídrico, así como el de sodio,

para evitar la sobrehidratación con la aparición de edemas, hipertensión arterial y

aumento del peso.

Sodio.- El aporte de sodio debe restringirse a concentraciones capaces de evitar

y controlar la aparición de edemas o hipertensión. Se recomiendan, en general,

restricciones del orden de 60 a 90 mEq/día.

156

Potasio.- En las fases terminales de la IRC, con un valor de FG menor o igual a

10ml/min, y en enfermos diabéticos o con enfermedad vascular renal con niveles de FG

mayores, disminuye la excreción de potasio y suele aparecer hiperpotasemia con el

consiguiente riesgo de padecer trastornos del ritmo cardíaco.

Con el fin de tratar la hiperpotasemia se recomienda un aporte de fósforo entre

700 y 900 mg/día. Se ha de tener precaución porque también se producen situaciones

fosforemia en estos pacientes.

Calcio.- El aporte de calcio debe practicarse a dosis alrededor de 1g/día.

IV.5.3. Dieta en la insuficiencia renal acrónica y hemodiálisis

La hemodiálisis, como es bien conocido, es un método de depuración

extrarrenal, que sustituye parcialmente la función del renal. Habitualmente la frecuencia

de hemodiálisis suele ser de tres sesiones semanales con una duración media de 3-4 h.

El número de diálisis se determina según la función renal residual, la superficie

corporal, la técnica y la enfermedad asociada.

Esta técnica de depuración comporta la pérdida de aminoácidos, así como de

vitaminas hidrosolubles en el líquido de diálisis, especialmente de vitamina B6 y ácido

fólico, lo que hace habitualmente necesaria la suplementación en estas dos vitaminas.

La intervención nutricional en los pacientes sometidos a esta modalidad de

diálisis es necesaria para evitar la acumulación de productos de desecho entre sesiones

de diálisis, evitar las complicaciones propias de la enfermedad y mejorar el estado

nutricional. Reemplazar las pérdidas de sustancias por diálisis es de la mayor

157

importancia. Se debe individualizar siempre, según el paciente y la frecuencia de

diálisis.

Proteínas.- La dosis recomendada es de 1-1,2g/kg/día en pacientes sometidos a

3 sesiones semanales de diálisis.

Sodio.- Las dosis de prescripción se establecen entre 60 y 100 mEq/día para

controlar y/o evitar edemas y HTA. La restricción de sodio ayuda a controlar la sed, con

lo que contribuye indirectamente a evitar el exceso de líquido ingerido y/o acumulado.

El aporte de sodio y fluidos debe ajustarse de manera que el aumento de peso entre las

sesiones de diálisis no sea superior a 2 Kg.

Potasio.- Debido al riesgo que supone la hiperpotasemia se recomienda no

superar los 60-70mEq de potasio en la dieta del enfermo dializado.

Fósforo y Calcio.- Se limita el consumo de alimentos ricos en fósforo en caso

de hiperfosforemia, esta restricción se sitúa alrededor de los 600-1200 mg/día.

Cuando el paciente presenta hipocalcemia, a fin de prevenir las alteraciones

óseas asociadas, se prescriben dietas con 1-2g/día y/o se indicarán suplementos de

calcio.

La dieta hipoproteica (0,8g de proteínas/kg de peso del paciente/día) retrasa la

aparición de los síntomas de uremia, un efecto especialmente útil en casos de tiempo de

filtrado glomerular menor de 25 ml/min; sin embargo, son terapias que deben ser

manejadas por nutricionistas especializados, pues dietas con un aporte menor de

proteínas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuye a la

158

desnutrición. Igualmente importante para prevenir la malnutrición en pacientes con

ERC es el manejo de las calorías, con un aporte aproximado de 35 Kcal/kg/día

(Martínez i Camps, 2004).

IV.5.4. Pacientes con necesidad de disminuir el contenido de potasio

Se han de tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Colocar la fruta o verdura para la ensalada en remojo 12 h antes de consumirla,

cubierta totalmente con abundante agua.

Trocear en varias partes el alimento antes de someterlo a cocción.

Cocinar con abundante agua; a media cocción, cambiar por agua nueva y

completar la cocción.

No aprovechar el agua de cocción para hacer salsas o sopas.

No tomar caldo vegetal.

Antes de freír las patatas, dejarlas cortadas en remojo, hervir y acabar de

cocinar.

Buscar formas culinarias, como canelones de espinacas, coliflor con bechamel,

tortilla de verduras, para mejorar el plato y el gusto de las comidas.

La leche en polvo tiene un contenido muy alto en potasio a diferencia de la

leche “líquida”, donde el contenido es mucho menor.

Evitar el zumo de la fruta en almíbar, ya que es rico en potasio, especialmente de frutos cítricos.

No aprovechar el agua de hervir las frutas.

159

IV.5.5. Alimentos desaconsejados en la insuficiencia renal crónica por su

elevado contenido en potasio

Productos lácteos.- Leche condensada, leche en polvo, postres lácteos, tipo

arroz con leche, puddings, mousse, fermentos de leche tipo kefir.

Productos integrales.- Pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno

enriquecidos y cereales integrales en general.

Legumbres.- Lentejas, garbanzos, judías blancas, habas.

IV.5.6. Alimentos desaconsejados en la insuficiencia renal crónica por su

elevado contenido en fósforo

Huevos.- Especialmente la yema del huevo es rica en protínas que contienen

fósforo. La clara de huevo contiene menos cantidad de fósforo y huevos de pato y de

perdiz tienen menos fósforo que los de gallina.

Frutos secos.- En general son ricos en fósforo y especialmente almendras,

nueces, avellanas, castañas, piñones, pistachos, cacahuetes.

IV.5.7. Alimentos especialmente prohibidos

La sal y todos aquellos alimentos que la lleven en exceso; pan con sal…

IV.5.8. Alimentos parcialmente prohibidos

Diariamente sólo puede tomar 1 huevo, 80 gr. de carne o 100 gr. de pescado.

Alimentos ricos en potasio tales como chocolates, zumos, leche condensada o

evaporada una porción al día, y fruta fresca sólo una pieza díaría, pudiendo consumir

más cantidad en caso de conservas en almíbar.

160

Mantequilla, aceite y especias con moderación.

Puede aumentarse el aporte calórico con miel, tapioca, azúcar...

IV.5.9. Consumo de bebidas

La ingesta de líquidos deberá hacerse teniendo en cuenta la diuresis del

paciente. Es necesario el control diario de diuresis para determinar el aporte hídrico

adecuado.

IV.6 Estudios de pacientes en situación de IRC

La necesidad del control clínico del estado nutricional y de la ingesta de

nutrientes está totalmente aceptada y resulta del mayor interés en el seguimiento de los

pacientes de IRC sometidos a hemodiálisis. Así mismo, valorar la tasa catabólica de

proteínas, indicador indirecto de la ingesta proteica y su destrucción, todo ello en

situación de estabilidad metabólica del enfermo, como condición indispensable para la

validez de estos datos (Lorenzo et al., 1994 y Panzetta et al., 1990).

La investigación de los hábitos alimentarios de los individuos con insuficiencia

renal crónica sometidos a hemodiálisis tres veces por semana, para determinar su

situación nutritiva, posibles grados de hipernutrición o, por el contrario, desnutrición

que presenten estos pacientes, constituye el objetivo del primer estudio que se plantea

en este capítulo. Por tanto, se trata de determinar el estado nutricional de nuestros

pacientes mediante las medidas antropométricas y las encuestas dietéticas (Estudio I).

Los datos personales sobre el tipo de alimentación se relacionan con las

recomendaciones dietéticas deducidas para este colectivo, estableciendo correcciones en

161

sus dietas, en su caso, a fin de subsanar las deficiencias encontradas en las situaciones

de malnutrición.

Para ello, se aborda la determinación, de forma cualitativa y cuantitativa, de los

nutrientes adecuados para tratar situaciones concretas de diferentes colectivos de

pacientes, mediante la selección de recomendaciones dietético-nutricionales adecuadas

y comparando los resultados obtenidos a partir del estado nutricional que presentan los

sujetos bajo estudio.

Un segundo objetivo que se desarrolla (Estudio II) es la evaluación en un

periodo tiempo prolongado sobre el estado nutricional, aplicando como indicador la

TCP y las variaciones de peso seco corporal que se determinan en enfermos sometidos a

hemodiálisis tras el curso de un año.

IV.6.1. Indicadores y fuentes de verificación

La determinación del peso seco del paciente se lleva a cabo mediante pesada en

báscula electrónica después de ser sometido a diálisis, como establece la norma.

Como parámetro bioquímico, para la estimación del estado nutricional, se

determina la tasa de catabolismo proteico en sangre.

Para documentar la necesaria información de la comida que ha ingerido el día

anterior -la descripción cualitativa detallada y las cantidades consumidas de cada

concepto- se recurre a los recordatorios de veinticuatro horas. Así, los datos de la

ingesta del paciente se obtienen de modo prácticamente inmediato y resultan muy

accesibles, a la vez que no resultan gravosos económicamente. El modelo de

162

recordatorio que se utiliza en este caso corresponde al que se recoge anteriormente en la

Tabla IV.4.1., y que recopila los datos obtenidos a lo largo de una semana completa.

Dicho recordatorio se recaba del paciente una vez incorporado a la unidad de

hemodiálisis de nuestro centro, deduciendo el consumo de los tipos de alimentos que

consume y posibles hábitos nutricionales.

Aunque un solo recordatorio de 24 horas no constituye una estima certera del

consumo habitual de un individuo dado, al hacerlo durante una semana se deduce

razonablemente el promedio de la ingesta de grupos de alimentos, lo que permite

cuantificar el consumo medio de los mismos.

En la Tabla IV.6.1. se registra, a título de muestra, una valoración de los

nutrientes ingeridos por los pacientes. Se calculan a partir de los datos reflejados en los

recordatorios de 24 horas de cada uno de ellos, los que nos indican el tipo de alimentos

y las cantidades consumidas.

En cálculos de nutrición existen diversos textos sobre la composición de los alimentos -

entre ellos citamos a Andújar et al. (1990) publicado por el Consejo Superior de

Investigaciones Científicas y, más recientemente a Mataix (2011), del Instituto de

Nutrición y Tecnología de los Alimentos, editado por la Universidad de Granada-. A

partir de datos medios del porcentaje de la fracción comestible y basándose en la tablas

de composición de macro y micronutrientes de los productos alimentarios que consume

el paciente, se calcula una valoración cuantitativa desglosada de la ingesta que ingiere

cada uno de ellos.

163

Nombre y Apellidos

Tabla IV.6.1. Resultado de la valoración nutricional de la ingesta de un día

Alimento (cantidad)

P.C. %

Agua mL/g

Kcal

Prot. g

H.C. g

Grasa g

AGS g

MUFA g

PUFA g

Colest. mg

Fibra g

Na mg

K mg

Mg mg

Ca mg

P mg

Fe mg

Café (100 ml) 100 99.3 2 0.1 0.4 * * 0 * 0 0 2 54 5 2 1 0.05 Leche (25 ml) 100 21.92 16.25 0.825 1.2 0.8 0.525 0.225 0.025 2.75 0 12 39.25 3 30 23 0.0125 Azúcar (15 g) 100 0.015 59.85 0 14.97 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 0.15 0 0.0435 Arroz (100 g) 100 78 87 2 19.5 0.2 0 0 0 0 1 448 31 11 3 36 0.10

Espárragos (30 g) 100 28.05 3.6 0.57 0.3 0.09 * * 0.03 0 0.39 106.5 31.2 1.8 5.1 11.4 0.27 Maíz (20 g) 100 14.94 17.4 0.66 3.16 0.24 0.04 0.06 0.14 0 0.3 0 60 9.6 1.2 22.8 0.11

Jamón York (40 g) 100 22.36 78 11.12 0.12 3.32 1.12 1.52 0.44 0 0 0 0 0 0 0 0.524 Huevo cocido 88 74.8 147 12.3 0 10.9 3.1 4.7 1.6 385 0 140 140 12 52 220 2.10

Atún (30 g) 100 17.76 56.7 7.95 0.03 2.73 0.63 1.23 0.69 31.2 0 441 139.5 16.5 86.1 124.5 0.864 Costillas Cordero

(3 ud) 150 125,44 371,25 35,62 0 24,4 9 10,9 3,19 131,25 0 121,9 590,62 45 20,62 281,25 3,37

Manzana hervida (60g)

92 56 35.3 0.20 8.1 0.26 0.13 * 0.13 0 1.5 1.96 93.91 3.91 4.57 7.83 0.033

Café solo (125 ml) 100 124.125 2.5 0.125 0.5 * * 0 * 0 0 2.5 67.5 6.25 2.5 1.25 0.0625 Azúcar (5 g) 100 0.005 19.95 0 4.99 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0 0.05 0 0.0145

Tortilla 1 huevo

(60 g) 100 41.28 114 6.36 0 9.84 2.1 5.52 1.2 213 0 618 72 10.8 28.2 114 1.02

Cerveza ½ caña (100 ml)

100 93.7 11 0.3 2.8 0 0 0 0 0 0 4 21 0 1 13 0

TOTAL

164

Las necesidades y/o recomendaciones nutricionales del colectivo bajo estudio

se comparan con estos, y teniendo en cuenta la valoración de la situación personal de

cada uno de los enfermos. Para establecer las dietas concretas se utiliza el programa

informático Dietsource ed. 2.3 (Novartis), mencionado anteriormente. Para el

tratamiento estadístico de los datos se recurre al programa informático RSIGMA de

Horus. Hardware S.A., Madrid (Lorenzo et al., 1997).

La talla y peso seco, junto a la determinación del índice de masa corporal y

medidas antropométricas del pliegue tricipital y circunferencia del brazo centran la

exploración física corporal de los pacientes. La tasa de catabolismo proteico, urea

prediálisis y creatinina constituyen las determinaciones bioquímicas consideradas.

IV.7. Estudio I. Determinación de la situación nutricional.

IV.7.1. Objetivo

En este estudio se pretende estudiar a un número concreto de pacientes con una

enfermedad en común -insuficiencia renal crónica (IRC) y sometidos a diálisis tres

veces por semana-, para investigar los hábitos alimentarios mediante la obtención de

datos del tipo de alimentación que lleva a cabo este colectivo, y relacionarlos con las

recomendaciones dietéticas, a fin de investigar el grado de sobrenutrición (obesidad) o,

por el contrario, de desnutrición que presentan, y para corregir, en lo posible, estas

situaciones y abordar la mejora de la calidad de vida de los sujetos afectados.

165

IV.7.2. Población diana

Se escogen a ocho sujetos, de los dieciocho pacientes con que se inician estos

estudios. Como único criterio de exclusión se establece la repuesta negativa de

aceptación a participar, si bien tras la información comunicada a cada uno

individualmente los ocho pacientes seleccionados respondieron positivamente.

Los sujetos incluidos en el estudio son pacientes de ambos sexos, de edad

avanzada, que son tratados en la Clínica por padecer esta enfermedad, y que aceptaron

con su consentimiento para participar en el estudio.

Todos los integrantes seleccionados se encuentran en situación de insuficiencia

renal crónica y son sometidos a tratamientos de hemodiálisis tres veces por semana.

IV.7.3. Resultados

La siguiente Tabla IV.7.1. presenta los datos correspondientes a las

características clínicas de la muestra, con indicación del sexo.

De los pacientes que constituyen la población en este primer estudio, cuatro

son varones y los cuatro restantes son mujeres.

166

Individuo

SEXO PESO

Kg

TALLA

cm

IMC

Kg/m2

PCR P

%

L

%

HC

%

Na+

mg

K+

mg

1 ♂ 75,5 164 28 0,56 25 38 37 1.180,0 1.111,0

2 ♀ 77,5 145 36,9 1,24 20 51 29 776,1 1.669,8

3 ♀ 77,0 151 33,7 1,06 14 44 42 3.875,5 2.242,8

4 ♂ 79,0 156 32,45 1,02 15 38 47 1.498,6 1.870,0

5 ♂ 78,0 165 28,67 1,11 10 4 86 1.245,9 1.446,9

6 ♀ 79,0 144 38,16 0,78 10 55 35 1.310,7 1.065,5

7 ♀ 71,0 160 27,73 0,77 13 20 67 2.011,2 3.123,7

8 ♂ 73,0 170 25,26 0,83 16 35 50 2.100,0 2.700,0

MEDIA ♂ 76,40 164 28,60 -- 16,50 28,77 55,00 1.506,10 1.782,00

MEDIA ♀ 76,12 150 34,12 -- 27,25 42,50 43,25 1.993,40 2.025,45

Tabla IV.7.1. Datos de los pacientes sometidos a Recordatorio de 24 horas

167

Los resultados indican que las comidas que ingieren estos pacientes

corresponden a dietas hiperproteicas e hipergrasas y bajas en hidratos de carbono; esto

puede ser causa de un agravamiento del cuadro de hipercolesterolemia que padecen,

más debido al aumento del nitrógeno ingerido por medio de las proteínas, que dificulta

el desarrollo del proceso de diálisis. La creatinina se acumula principalmente en la

sangre y deteriora el cuadro de la IRC.

Las cifras del IMC no se relacionan con el grado de desnutrición. En la mayor

parte de los pacientes de ambos sexos se determinan cifras del IMC superior a 25 (Fig.

IV.7.2.), por lo que serían considerados con sobrepeso, según la clasificación de la

OMS.

Esto sucede en todos los enfermos, menos en los individuos primero y último

de la relación. Indican sobrepeso, mientras que, en cambio, la situación del paciente es

de desnutrición. La impresión visual está bien definida y es acorde al valor de PCR, que

es inferior a la unidad. En cualquier caso, los valores absolutos de ambas magnitudes

(IMC y PCR) no resultan extremas.

168

Figura IV.7.2. Comparación del Indice de Masa Corporal (IMC).

Figura IV.7.2. Comparación del Indice de masa corporal (Kg/m2)

En la Figura IV.7.3. se representa el histograma de los valores porcentuales de

los tres macronutrientes aportados en la ingesta, comparados con los valores normales

Respecto a las ingestas de proteínas, resultan elevadas más en las mujeres,

mientras que los hombres sobrepasan ligeramente el límite recomendad.

También en las mujeres predominan el consumo alimentario rico en lípidos,

por encima del 40% establecido, mientras que en los varones resultan inferiores.

IMC

05

10152025303540

♂ ♀ NORMAL

IMC

169

Las ingestas de hidratos de carbono son adecuadas en varones, pero resultan

deficitarias en las mujeres.

Figura IV.7.3. Comparativa del porcentaje de macronutrientes ingeridos

Los varones presentan valores de sodio normales y de potasio por debajo de lo

recomendado. En las mujeres los valores de sodio y potasio resultan algo más elevados

que en los varones; mientras el sodio se encuentra dentro de los límites permitidos. En

cambio los valores del potasio son inferiores a los valores límites establecidos para

ambos sexos (Figura IV.7.4.). Esto es debido a la ingestión de fármacos formulados con

acomplejantes de potasio que se utilizan para estas poblaciones de pacientes.

COMPARATIVA PORCENTAJE MACRONUTRIENTES

0

10

20

30

40

50

60

♂ ♀ NORMAL

P (%)L (%)HC (%)

170

Figura IV.7.4. Comparativa de los minerales sodio y potasio

A continuación se recogen los datos correspondientes a las recomendaciones

nutricionales que se han utilizado para los pacientes.

- La energía que debe consumir cada paciente se establece entre 20 y 30

Kcal/Kg/día.

- Proteínas.- 10-15 %, equivalente a 1-1,2 g/Kg/día.

COMPARATIVA Na+ K+

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

♂ ♀ NORMAL

Na+ (mg)K+ (mg)

171

- Lípidos.- 30 %.

- Hidratos de Carbono.- 55-60 %.

- La ingesta de sodio (Na+) queda comprendida entre 1400-2300 mg/día,

mientras que para el potasio (K+) se fija en límites superiores, entre 2300-2700 mg/día.

IV.8. Estudio II. Evolución de los pacientes tras largo tratamiento

IV.8.1. Objetivo

. El objetivo de este apartado es determinar el estado nutricional de un grupo de

pacientes trascurridos doce meses, a lo largo de los que se controla que el régimen

alimentario se conforma con las recomendaciones establecidas.

IV.8.2. Población diana

Para este estudio, se selecciona una población de dieciocho pacientes. La

totalidad de ellos aceptan con su consentimiento participar en este estudio, mediante

declaración unipersonal de aceptación.

Todo el conjunto de los sujetos incluidos en el trabajo son enfermos, de edad

avanzada (mayores de 60 años, con una edad media de 71,5 años, SD 10,35). Son

tratados en la Clínica a causa de esta enfermedad renal crónica. También todos los

integrantes seleccionados son sometidos a tratamientos de hemodiálisis tres veces a la

semana.

172

IV.7.3.Resultados

En la siguiente Tabla IV.8.1. se registran los datos, correspondientes al inicio

de esta experiencia, de los pacientes que han sido estudiados. Asimismo, recopila junto

a la indicación del sexo de los individuos de la muestra, sus características

antropométricas y los valores clínicos de creatinina y urea. De los pacientes que

constituyen la población el número de varones es el mismo que el de mujeres, nueve.

El pliegue tricipital (PCT), que se relaciona con la masa muscular, es bajo. Por

el contrario, se observa que la creatinina está aumentada, lo que teóricamente parecería

indicar que el paciente tiene elevada masa muscular. Se interpreta que la creatinina se

acumula en sangre, pues no es eliminada totalmente por el proceso de diálisis.

Del número total de pacientes el cincuenta por ciento (5 ♀ y 4 ♂) presentan

desnutrición, de acuerdo a la tasa de catabolismo proteico.

Los datos de la aplicación del coeficiente de correlación de Pearson, en la

comparación estadística de los valores de tasa de catabolismo proteico y de peso seco, al

inicio y transcurrido el año de la experiencia, se agrupan en la Tabla IV.8.2. En cada

uno de los parámetros considerados los subíndices indican las series de los valores

iniciales (subíndice 1) y de los valores finales (subíndice 2).

173

Tabla IV.8.1. Datos de los pacientes estudiados

SEXO PESO Kg

TALLA m IMC Kg/cm2 PCR CREATININA UREA PCT cm CB cm

1 ♂ 63 1.71 21.54 0.78 7 113 4 23

2 ♀ 62.5 1.55 26.01 0.95 6.04 113 7 24.5

3 ♂ 68 1.64 25.13 0.64 5.59 73 7.8 27.5

4 ♂ 75.5 1.64 28 0.56 7.77 59 8 26

5 ♂ 60.5 1.52 25.94 1.08 9.96 126 14.3 29

6 ♂ 79 1.56 32.45 1.02 12.32 138 15 31

7 ♀ 62 1.57 25.15 0.97 7.1 112 8.4 29

8 ♀ 50.5 1.47 23.40 0.99 6.61 111 7.4 25

9 ♂ 80 1.76 25.81 1.06 8.59 135 10 27

10 ♀ 77.5 1.45 36.90 1.24 8.71 153 20 34

11 ♂ 78 1.76 12 ♀ 77 1.51 33.77 1.06 8.53 121 20 31

13 ♂ 78.5 1.67 28.13 1.25 12.03 175 10 27

14 ♀ 79 1.44 38.16 0.78 4.22 101 6.4 33

15 ♂ 78 1.65 28.67 1.11 13.3 137 12 31

16 ♀ 62 1.66 22.54 1.08 8.64 133 13 25

17 ♀ 82.5 1.58 33 1.07 7.77 138 17.4 33.5

18 ♀ 71 1.60 27.73 0.77 5.01 95 7.2 27.5

174

Tabla IV.8.2. Comparación estadística de los datos de PCR y Peso seco

En los valores de PCR, transcurrido el año de la experiencia se determina una

disminución (-0,19, STD 0,17); no obstante la probabilidad estadística no alcanza a

presentar diferencia significativas.

Respecto a los datos del peso seco (-2,52 Kg, STD 8,27), la disminución que se

produce resulta estadísticamente significativa (P < 0.05).

Las series de datos de las variaciones del los pesos secos y las variaciones de

las PCR no demuestran correlaciones estadísticas con valor significativo. Los resultados

sugieren la necesidad de adoptar nuevas pautas para la salud de estos pacientes en la

busca de mejorar su estatus nutricional.

Transcurrido un año

PCR2 – PCR1 R = - 0.4104; p = 0.091

PS2 – PS1 R = - 0.6231; p = 0.006

175

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190

CONCLUSIONES

Primera.- La desnutrición viene afectando de forma muy especial a diversos

colectivos, como es el de los enfermos hospitalizados, por muy diversas causas y en

muy variadas circunstancias. Sin embargo, en las tres décadas últimas diferentes

estudios resaltan la escasa o, a veces, la nula atención que se le presta en la práctica

hospitalaria a esta situación, aunque existan excepciones muy dignas.

Segunda.- El estado nutricional en los pacientes, que frecuentemente se

encuentra alterado desde el ingreso hospitalario de los enfermos, no siempre se

identifica como tal, lo que sin duda puede acarrear el agravamiento de la enfermedad. A

esto se ha de añadir la aparición de nuevos cuadros de desnutrición dentro del conjunto

de la población hospitalizada.

Tercera.- La Resolución del Consejo de Europa ResAP, 2003.3, sobre

Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales, propone medidas de organización

encaminadas a la prevención y tratamiento, y pasa revista a todos los aspectos

relacionados con la desnutrición hospitalaria. Señala el inaceptable número de pacientes

desnutridos y analiza los efectos negativos que conlleva -duración de la estancia

hospitalaria, tiempo de rehabilitación, calidad de vida, excesivos costes económicos…-.

Cuarta.- De otra parte, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y

Nutrición (AESAN), que ha participado en este planteamiento a nivel nacional, también

señala que la prevención y promoción de la salud pueden y deben llevarse a cabo

actuando sobre los alimentos y su ingesta y las prácticas dietéticas, no sólo sobre los

pacientes.

193

Quinta.- No en todos los centros hospitalarios existe nutricionista o dietista que

detecten a los pacientes en riesgo nutricional al ingreso y/o durante las estancias

hospitalarias. La determinación del estado nutricional de los pacientes de nuevo ingreso

hospitalario y de aquellos que presenten prevalencia durante la estancia por motivos de

su patología, debe constituir una práctica tan habitual como la toma de constantes en

cada paciente.

Sexta.- La implantación de un método de filtrado constituye una herramienta

imprescindible para determinar pacientes desnutridos y, podríamos decir que constituye

una pieza de cohesión muy adecuada en el enlace del conjunto alimentos-dieta-

nutrición. Después de un análisis previo y considerando las proposiciones de la ESPEN,

se decide adoptar el procedimiento NRS-2002 como método de cribado nutricional,

reconocido por sus singulares características, aplicación y ejecución accesibles.

Séptima.- En un primer estudio, de ciento veinte pacientes sometidos al

tamizado inicial, noventa y seis de ellos (80 %) se enmarcan en SI positivo, y de estos,

treinta y seis pacientes se clasifican con riesgo de desnutrición, En este último grupo, se

incide en las medidas dietéticas que constituyen las actuaciones predominantes, salvo

once pacientes que, con una puntuación de cribado final igual o mayor a tres puntos,

reciben soporte nutricional especializado. Al resto, con puntuación menor de tres

puntos, se les somete a vigilancia y control de la ingesta. El 11,6 %, de pacientes en

situación de ausencia de riesgo nutricional, puntuados con menos de tres puntos

requirieron la administración de soporte nutricional especializado.

Octava.- De la población de pacientes valorados con una puntuación de 1 o 2

puntos, en la segunda evaluación -después de una semana en el hospital, de acuerdo al

194

protocolo establecido por el cribado NRS-2002- se evidencian casos en que los

pacientes habían sido dados de alta, por lo que se interrumpe el diagnóstico nutricional.

Ante estas circunstancias, se propone una modificación del método NRS-2000, para que

estos enfermos se sometan nuevamente al cribado a las 72 horas de la primera

evaluación nutricional, que permita completar la información sobre la situación del

paciente.

Novena.- En la valoración de tamizado inicial de un conjunto de trescientos

ochenta y un pacientes, se observa un sensible aumento del porcentaje de enfermos

clasificados con SI negativo (33,86 %), con la complementaria disminución del

porcentaje de pacientes con resultado SI positivo (66,14 %). Del total de estos últimos

(doscientos cincuenta y dos pacientes), el 51,19 % (ciento veintinueve pacientes) se

enmarcan en situación de control dietético. Sólo veinte y seis pacientes (10,5 %) se

tratan con soporte de nutrición especial, lo que supone la tercera parte del dato de la

experiencia anterior. A otros cincuenta y ocho pacientes (23,1 %) se les aplica

vigilancia de ingesta diaria.

Decima.- La práctica del cribado nutricional, junto a las mejoras en la nutrición

de los pacientes, ha supuesto significativas ventajas. No obstante, aunque se determinan

mejoras en el seguimiento de los pacientes bajo control, los datos de este mejoramiento

no alcanzan los mínimos que se registran en bibliografía reciente.

Decimoprimera.- En el seguimiento de un grupo de ocho pacientes que están

siendo sometidos a diálisis tres veces a la semana, se caracteriza que las dietas que

ingieren estos pacientes son hiperproteicas y/o hipergrasas, mientras resultan deficitarias

en hidratos de carbono. Esto agrava el cuadro de hipercolesterolemia que padecen,

195

empeorado por el aumento del nitrógeno proteico ingerido, que afecta al proceso de

diálisis y el cuadro de la insuficiencia renal.

Decimosegunda.- En la mayoría de los pacientes, hombres o mujeres, los

valores de IMC determinados son superiores a 25 Kg/m2, que indicarían sobrepeso. En

cambio, los datos de PCR son menores de la unidad, correspondientes a pacientes

desnutridos. Esta contradicción se justifica porque las cifras apenas se distancian de los

límites establecidos.

Decimotercera.- Del conjunto de dieciocho pacientes, nueve hombres y nueve

mujeres, las mujeres ingieren más proteínas y más grasas de las respectivas

recomendaciones establecidas para este colectivo, pero el consumo de hidratos de

carbono es deficitario. En los pacientes varones la ingesta de proteínas es ligeramente

elevada y adecuada de carbohidratos, pero la tasa de consumo de grasas resulta inferior

a lo recomendado. Para todos los pacientes las ingestas de sodio se sitúan dentro de los

límites admitidos, por el contrario para el potasio no alcanzan a los datos mínimos

establecidos.

Decimocuarta.- En el inicio, los valores del pliegue tricipital, que se relaciona

con la masa muscular, resultan bajos, y de acuerdo a la tasa de catabolismo proteico, del

número total de pacientes el cincuenta por ciento (5 ♀ y 4 ♂) presentan desnutrición.

Decimoquinta.- Transcurrido un año de seguimiento se determina una

disminución del valor medio de la tasa de catabolismo proteico de -0,19, desviación

estandard 0, 17, que aplicando la correlación de Pearson no supone diferencias

estadísticas significativas. No obstante, la disminución que se produce en la relación de

las series de datos del peso seco (-2,52 Kg, sd 8,27) es estadísticamente significativa (P

196

< 0.05). Las datos de las variaciones del los pesos secos y las variaciones de las PCR no

demuestran correlaciones estadísticas significativas. Los resultados sugieren la

necesidad de adoptar nuevas pautas para la salud de estos pacientes en lo relativo a la

búsqueda de mejorar su estatus nutricional.

Y, a modo de colofón, a pesar de los avances de los últimos años, subsiste la

necesidad de que las autoridades competentes, y en muchos casos sectores del personal

hospitalario, se conciencien de la problemática de la desnutrición y las enfermedades

asociadas a la alimentación y, de las posibilidades que ofrece el personal titulado

específicamente formado en Nutrición Humana y Dietética

197

198

Abreviaturas

AEDN Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas

AESA Agencia Europea de Seguridad Alimentaria

AESAN Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición

ASPEN The American Society for Parenteral & Enteral Nutrition

B.O.E. Boletín Oficial del Estado

CB Circunferencia braquial

CMB Circunferencia media del brazo

CONUT Control de nutrición

DH Desnutrición hospitalaria

DOPPS Dialysis Outcome and Practice Patterns Study

ENHA European Nutrition Health Alliance

ESPEN Sociedad Europea de Nutricional Parenteral y Enteral

FEN Fundación Española de la Nutrición

FG Filtrado glomerular

FILNUT Filtro de nutrición

HTA Híper tensión arterial

IMC Índice de masa corporal (BMI, en inglés)

INFORNUT Información nutricional

KDOQI-NG Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Nutrition guidelines

IR Insuficiencia renal

IRA Insuficiencia renal aguda

IRC Insuficiencia renal crónica

ISAK The Inernational Society for the Advancement of Kinanthropometry (Sociedad Internacional para el Avance de la Cineantropometría)

ISRNM International Society of Renal Nutrition and Metabolism

LOPS Leyes de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

MAG Malnutrition Advisory Group

M.E.y C. Ministerio de Educación y Ciencia

MIA Malnutrición, inflamación y aterosclerosis

MICS Síndrome complejo de malnutrición, inflamación

MNA Mini-Nutritional Assessment

MST Malnutrition Screening Tool

MUST Malnutrition Universal Screening Tool

NIH National Institute of Health (USA)

NRS Nutrition Risk Screening (Cribado de riesgo nutricional)

OMS Organización Mundial de la Salud (WHO en inglés)

OST Oncology Screening Tool

P ó Ps Peso (Peso seco)

p Probabilidad estadística (Pearson)

PCA Aparición de nitrógeno proteico

PCR Tasa de catabolismo proteínico (Protein Catabolisme Rate)

PCT Pliegue cutáneo tricipital

PEW Protein-Energy-Wasting (Consumo energético-proteico)

PI Peso ideal

PNA Tasa de catabolismo proteínico

r Coeficiente de correlación lineal de Pearson

R-24 Recordatorio 24 horas

SENPE Sociedad Española de Nutrición

SF Screening final

SI Screening inicial

SNE Soporte nutricional especializado

STD Desviación estándar

TCP Tasa de catabolismo proteico (PCR en inglés)

TMB Tasa de metabolismo basal (BMR en inglés)

UE Unión Europea

UNCyD Unidad de Nutrición Clínica y Dietética

VGS Valoración Global Subjetiva

Wasting cf. PEW

WHO World Health Organization (cf. OMS)

Resumen

El objeto básico de esta Memoria de Tesis Doctoral es resaltar el problema de

la desnutrición que padecen los enfermos en los centros hospitalarios, lo que constituye

un problema que afecta en mayor o menor grado a muchos de ellos, siendo una

significativa causa del aumento de la prevalencia y morbimortalidad. En esta situación,

aún hoy día, la figura del dietético-nutricionista, a pesar de ser un titulado universitario

de reconocida competencia, no aparece en términos cuantitativa y/o cualitativamente,

suficientemente imbricado en el conjunto alimentos-alimentación-nutrición-

desnutrición-enfermedades del sistema hospitalario. Este trabajo constituye también una

cierta reivindicación de la labor que pueden desarrollar estos profesionales, con una

formación que les capacita para la organización y para reforzar la cohesión que debe

existir entre estos sectores y el resto de profesionales en la estructura y el procedimiento

hospitalario. La instauración de un plan de actuación para el control y seguimiento de la

situación nutricional de pacientes, desde su llegada al centro y durante su estancia en el

mismo, se plantea con la implantación de un protocolo de cribado nutricional para la

detección precoz de casos de desnutrición y seguir la evolución de los enfermos a lo

largo del periodo hospitalario. Se adopta el procedimiento NRS-2002, como método de

cribado nutricional, reconocido por sus singulares características, aplicación y ejecución

accesibles.

De ciento veinte pacientes sometidos al tamizado nutricional treinta y seis

pacientes se clasifican con riesgo de desnutrición. En este último grupo se incide en las

medidas dietéticas y once reciben soporte nutricional especial y al resto se les somete a

vigilancia y control de la ingesta. Se propone una modificación del método NRS-2000,

para que enfermos clasificados sin riesgo nutricional, que pueden abandonar el hospital

antes de los siete días se sometan nuevamente al cribado a las 72 horas de la primera

evaluación y completar la información sobre la situación del paciente. En la evaluación

de trescientos ochenta y un pacientes entran en situación de control de la dieta ciento

veintinueve pacientes. Veintiséis pacientes son tratados con apoyo nutricional especial,

lo que representa un tercio de la cifra correspondiente a la experiencia anterior.

En el seguimiento de un grupo de ocho pacientes que se someten a diálisis tres

veces a la semana, se detecta que las dietas que ingieren estos pacientes son de alto

valor proteico y / o alta en grasas, y son deficientes en carbohidratos. Esto agrava la

condición hipercolesterolemia, empeorado por el aumento de nitrógeno proteico

ingerido, que afecta el proceso de diálisis y el cuadro de la insuficiencia renal. En la

mayoría de los pacientes, hombres o mujeres, los valores de IMC son superiores a 25

Kg/m2, índice de sobrepeso. En cambio, los datos de PCR son menores de la unidad,

correspondientes a pacientes desnutridos. Esta contradicción se justifica porque las

cifras apenas se distancian de los límites establecidos. De un total de dieciocho

pacientes, nueve hombres y nueve mujeres, estas últimas ingieren más proteínas y más

grasas de las respectivas recomendaciones establecidas para este colectivo, pero el

consumo de hidratos de carbono es deficitario. En los pacientes varones la ingesta de

proteínas es ligeramente elevada y adecuada de carbohidratos, pero la tasa de consumo

de grasas resulta inferior a lo recomendado. Para todos los pacientes las ingestas de

sodio se sitúan dentro de los límites admitidos, por el contrario el potasio no alcanzan

los datos mínimos establecidos. De acuerdo a la tasa de catabolismo proteico, el

cincuenta por ciento (5 ♀ y 4 ♂) presentan desnutrición. Transcurrido un año de

seguimiento, el valor medio de la tasa de catabolismo proteico disminuye (media:-0,19,

desviación estandard: 0, 17) y la correlación de Pearson no supone diferencias

estadísticas significativas. No obstante, la disminución que se produce en las series de

datos del peso seco (-2,52 Kg, STD 8,27) es estadísticamente significativa (P < 0.05).

Las datos de las variaciones del los pesos secos y las variaciones de las PCR no

demuestran correlaciones estadísticas significativas. Los resultados sugieren la

necesidad de adoptar nuevas pautas para la salud de estos pacientes en lo relativo a la

búsqueda de mejorar su estatus nutricional.

Summary

The basic aim of this thesis is to highlight the problem of malnutrition suffered

by patients in hospitals, which is a problem that affects a greater or lesser degree to

many of them, being a significant cause of the increased prevalence and morbidity and

mortality. In this situation, even today, the dietitian-nutritionist figure, despite being a

university graduate of recognized competence, not in quantitative terms and / or

qualitatively sufficiently embedded in the whole-food-nutrition-malnutrition-food

diseases the hospital system. This work is also claim some of the work that can develop

these professionals with training that enables them to organize and to strengthen

cohesion that must exist between these sectors and other professionals in the hospital

structure and procedure. The establishment of an action plan for the control and

monitoring of the nutritional status of patients, from their arrival at the center and

during their stay in it, arises with the implementation of a protocol of nutritional

screening for early detection of cases malnutrition and follow the evolution of patients

throughout the hospital period. NRS-2002 procedure as a method of nutritional

screening, known for its unique characteristics, application and accessible

implementation is adopted.

Hundred twenty patients undergoing nutritional screening thirty-six patients are

classified at risk of malnutrition. In the latter group, affects the dietary and eleven

receive special nutritional support measures and the rest are subjected to surveillance

and control of intake. A modification of the NRS-2000 method is proposed for patients

classified without nutritional risk, which can leave the hospital earlier than seven days,

again subject to screening within 72 hours of the first evaluation and complete

information on the status of patient. In assessing three hundred and eighty-one patients

fall under dietary control situation hundred twenty-nine patients. Twenty-six patients

are treated with special nutritional support, representing a third of the figure for the

previous experience.

In tracking a group of eight patients who are undergoing dialysis three times a

week, it is characterized that diets ingest these patients are high protein and/or high fat,

and are deficient in carbohydrates. This aggravates the condition of

hypercholesterolemia suffering, worsened by rising ingested protein nitrogen, which

affects the process of dialysis and kidney failure box. In most patients, male or female,

BMI values are higher than 25 kg / m2, overweight index. In contrast, PCR data are less

than unity, corresponding to malnourished patients. This contradiction is justified

because the numbers just distance themselves from the limits. Out of a total of eighteen

patients, nine men and nine women, the latter eat more protein and more fat than the

respective recommendations established for this group, but the consumption of

carbohydrates is deficient. In male patients the protein intake is slightly elevated and

adequate carbohydrates, but the rate of fat intake is lower than recommended. For all

patients sodium intakes are within the permitted limits however potassium do not reach

the minimum data set. According to the protein catabolic rate fifty percent (5 ♂ ♀ and

4) are malnourished. After one year of follow up, the average rate decreases protein

catabolism (mean 0.19, s.d.: 0, 17) and the Pearson correlation assumes no statistically

significant differences. However, the reduction that occurs in the data series of the dry

weight (-2.52 Kg, s.d.:8.27) is statistically significant (P <0.05). The data variations dry

weights and variations of the PCR do not show statistically significant correlations. The

results suggest the need for new guidelines for the health of these patients with regard to

seeking to improve their nutritional status.