Departamento de endoscopia digestiva.

IGE. 2008

Prof. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés.

Exploración endoscópica Exploración endoscópica del Intestino Delgadodel Intestino Delgado

1ra. Enteroscopia total, realizada por 1ra. Enteroscopia total, realizada por Hiratsuka (1971) por el procedimiento de la Hiratsuka (1971) por el procedimiento de la cuerda.cuerda.

Tada comunica otra exploración completa Tada comunica otra exploración completa con el enteroscopio sonda. con el enteroscopio sonda.

Enteroscopia de avance (Enteroscopia de avance (PUSH ENTEROSCOPY)PUSH ENTEROSCOPY).. Enteroscopia intraoperatoria: patrón oro para Enteroscopia intraoperatoria: patrón oro para

el diagnóstico y tratamiento de la patología el diagnóstico y tratamiento de la patología del ID. (precisión diagnóstica 75%). del ID. (precisión diagnóstica 75%).

SONDA DE SONDA DE ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA

INDICACIONESINDICACIONES

Estudio del intestino delgado, sobretodo en estudio de Estudio del intestino delgado, sobretodo en estudio de hemorragiahemorragia gastrointestinal de gastrointestinal de origen desconocidoorigen desconocido DIAM CANAL DIAM CANAL

CANALCANAL INSTRUMENTO LONG (mm) VISION BALON ACCESINSTRUMENTO LONG (mm) VISION BALON ACCES

SIF-SW (Olympus) 2790mm 5.0-5.4 120º Si aire-aguaSIF-SW (Olympus) 2790mm 5.0-5.4 120º Si aire-agua

SSIFVI KAL (Olympus) 2675mm 6.8 90 º Si guía-biopsiaSSIFVI KAL (Olympus) 2675mm 6.8 90 º Si guía-biopsia

ESI-2000 (Pentax) 4000mm 6.8-12.5 120 º Si aire-aguaESI-2000 (Pentax) 4000mm 6.8-12.5 120 º Si aire-agua

VSB-2000 (Pentax) 4000mm 7.5 120º Si aire-aguaVSB-2000 (Pentax) 4000mm 7.5 120º Si aire-agua (Tip deflection).(Tip deflection).

PROFUNDIDAD DE INSERCIONPROFUNDIDAD DE INSERCION

60-77% llegan a ileon distal entre 1 a 15 horas. 60-77% llegan a ileon distal entre 1 a 15 horas. Posee graves limitaciones y es incómoda para

el paciente, lo que la hace una técnica poco eficaz.

PUSH ENTEROSCOPYPUSH ENTEROSCOPY

Era el método más usado para investigar el intestino delgado proximal.Era el método más usado para investigar el intestino delgado proximal.

VENTAJASVENTAJAS

- Relativamente rápidoRelativamente rápido- Se pueden obtener biopsiasSe pueden obtener biopsias- Se puede realizar intervención terapéutica: electrocoagulación o Se puede realizar intervención terapéutica: electrocoagulación o polipectomía.polipectomía.

INSTRUMENTACIÓNINSTRUMENTACIÓN

- En los inicios se utilizan tanto el colonoscopio de adulto como el En los inicios se utilizan tanto el colonoscopio de adulto como el pediátrico.pediátrico.

- Los enteroscopios modernos son del mismo calibre que el endoscopio Los enteroscopios modernos son del mismo calibre que el endoscopio standard, pero es más largo: de 200 a 300 cm. standard, pero es más largo: de 200 a 300 cm. - El uso de un sobretubo permite mantener cierta rigidez en el El uso de un sobretubo permite mantener cierta rigidez en el

instrumento e instrumento e impide que se haga un loop (lazo) en el estómago.impide que se haga un loop (lazo) en el estómago.

PUSH ENTEROSCOPYPUSH ENTEROSCOPY

TECNICATECNICA

- Se pasaba el instrumento de la forma convencional hasta el - Se pasaba el instrumento de la forma convencional hasta el duodeno y luego se avanzaba con movimientos de “push and pull” duodeno y luego se avanzaba con movimientos de “push and pull” repetitivos.repetitivos. - Apoyados con el cambio de posición del paciente y la presión en el - Apoyados con el cambio de posición del paciente y la presión en el abdomen.abdomen. - La mucosa del intestino se inspecciona tanto al entrar como al - La mucosa del intestino se inspecciona tanto al entrar como al

salir.salir.

FACTORES LIMITANTESFACTORES LIMITANTES

- Formación de loops concéntricos en el intestino delgado.- Formación de loops concéntricos en el intestino delgado. - El instrumento se doblaba sobre si mismo en el estómago, esto se - El instrumento se doblaba sobre si mismo en el estómago, esto se evitaba usando un sobretubo. La punta del sobretubo debía quedar evitaba usando un sobretubo. La punta del sobretubo debía quedar en la segunda porción del duodeno, apoyados con la fluoroscopia.en la segunda porción del duodeno, apoyados con la fluoroscopia.

PUSH ENTEROSCOPYPUSH ENTEROSCOPY

PROFUNDIDAD DE INSERCIONPROFUNDIDAD DE INSERCION

* Enteroscopios : entre 40-150cm del ligamento de * Enteroscopios : entre 40-150cm del ligamento de Treitz.Treitz.

* Enteroscopios ultralargos: tienen un poco más de * Enteroscopios ultralargos: tienen un poco más de alcance.alcance.

* Colonoscopios : entre 40-60cm del ligamento de * Colonoscopios : entre 40-60cm del ligamento de Treitz.Treitz.

* El uso de sobretubo aumentaba en 20 – 40 cm* El uso de sobretubo aumentaba en 20 – 40 cm lala profundidad del examen.profundidad del examen.

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIAENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

Gold Standard en la exploración total del intestino delgado.Gold Standard en la exploración total del intestino delgado.Pasaje del enteroscopio con la ayuda del Cirujano durante una Laparotomía Pasaje del enteroscopio con la ayuda del Cirujano durante una Laparotomía

abierta.abierta.Primero se hace una revisión por visión directa y palpación, lo cual diagnostica Primero se hace una revisión por visión directa y palpación, lo cual diagnostica hemangiomas o grandes lesiones vasculares y divertículo de Meckel.hemangiomas o grandes lesiones vasculares y divertículo de Meckel.El cirujano puede ocluir la válvula Ileocecal para impedir una sobredistensión del El cirujano puede ocluir la válvula Ileocecal para impedir una sobredistensión del abdomen.abdomen.

INDICACIONINDICACION- Hemorragia de origen no determinado crónico que requiere transfusión.- Hemorragia de origen no determinado crónico que requiere transfusión.

INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS- Colonoscopio.- Colonoscopio.- Sonda de enteroscopia- Sonda de enteroscopia- Enteroscopios - Enteroscopios

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES- Ileo prolongado- Ileo prolongado- Infecciones- Infecciones- Laceraciones del intestino delgado y sangrado- Laceraciones del intestino delgado y sangrado- Muerte- Muerte

Enteroscopia con Doble Enteroscopia con Doble Balón (EDB).Balón (EDB).

Yamamoto 2001.Yamamoto 2001. Actual FUJINON (2 modelos) 2,2 Actual FUJINON (2 modelos) 2,2

mm y 2,8 mm, diámetro del mm y 2,8 mm, diámetro del canal de trabajo.canal de trabajo.

Equipo 200 cm de longitud.Equipo 200 cm de longitud. Sobretubo con 2 balones de Sobretubo con 2 balones de

latex (145 cm).latex (145 cm). Duración de la prueba 67-190 Duración de la prueba 67-190

minutos (media 90 minutos) minutos (media 90 minutos) bajo sedación.bajo sedación.

Balones en su extremo distal, conectados mediante catéteres a un equipo de manometría.Presión de 45 mmHg, la mínima para conseguir la sujeción al ID, sin causar dolor o incomodidad al paciente.

Enteroscopia con Doble Balón Enteroscopia con Doble Balón (EDB). (EDB).

Ventajas Ventajas Su potencial capacidad para acceder a la totalidad del ID, Su potencial capacidad para acceder a la totalidad del ID,

realizando a la vez, intervenciones diagnósticas y terapéuticas.realizando a la vez, intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Eficacia diagnóstica de 85%, con un 34% de nuevos Eficacia diagnóstica de 85%, con un 34% de nuevos

diagnósticos durante la exploración y tan sólo un 5% de falsos diagnósticos durante la exploración y tan sólo un 5% de falsos negativos comprobados.negativos comprobados.

Dificultades técnicas Dificultades técnicas Carencia de marcas localizadoras en el intestino delgado, Carencia de marcas localizadoras en el intestino delgado, La distensibilidad del intestino y la presencia de adherencias La distensibilidad del intestino y la presencia de adherencias

posquirúrgicas.posquirúrgicas. Precisa un segundo explorador entrenado para manejar el Precisa un segundo explorador entrenado para manejar el

sistema de introducción. sistema de introducción. Un quirófano equipado con sistema de radiología.Un quirófano equipado con sistema de radiología. Anestesista para controlar la sedación. Anestesista para controlar la sedación.

Enteroscopia con Doble Enteroscopia con Doble BalónBalón(EDB).(EDB).

Indicaciones:Indicaciones: - Hemorragia digestiva de origen desconocido.- Hemorragia digestiva de origen desconocido.

- Sospecha de Enfermedad de Crohn.- Sospecha de Enfermedad de Crohn.

- Pólipos y poliposis familiares.- Pólipos y poliposis familiares.

- Estudio diarrea crónica o SMA inexplicadas.- Estudio diarrea crónica o SMA inexplicadas.

- Zonas sospechosas en otras pruebas de imagen.- Zonas sospechosas en otras pruebas de imagen.

- La cirugía bariátrica, en la que el estómago no está accesible a la técnica endoscópica habitual.

- Vigilancia de Lesiones Precancerosas.

- Ileocolonoscopia o Polipectomía de colon difícil.

Enteroscopia con Doble Enteroscopia con Doble BalónBalón

(EDB). (EDB).

- Retrógrada. - Anterógrada.- Ambas.

Enteroscopia con Doble BalónEnteroscopia con Doble Balón (EDB). (EDB).

En pacientes con sangramiento gastrointestinal activo generalmente recomiendan comenzar el examen por la vía oral, porque es más fácil de identificar el foco del sangramiento, el proceder se realiza sin preparación, y la distribución de la sangre acumulada en el tracto gastrointestinal constituye una valiosa información del sitio de sangrado. La inserción retrograda reduce la visibilidad y dificulta el acceso al sitio del sangrado dado por el flujo distal hacia el endoscopio.

En pacientes con historia de sangrado pero sin síntomas activos o por otras causas, prefieren la ruta anal primero los asiáticos y los occidentales la ruta oral.

Enteroscopia con Doble BalónEnteroscopia con Doble Balón(EDB).(EDB).

Preparación: - Ayunas de 6 a 8 horas. Vía anterógrada 5 mL picosulfato de sodio el día antes de la exploración

y 10 mL de dimeticona antes de la exploración.

Vía retrógrada

Preparación estándar de la colonoscopia: 5 mL picosulfato de sodio el día antes de la exploración Enemas con solución electrolítica + polyethylene glycol

Enteroscopia con Doble BalónEnteroscopia con Doble Balón(EDB).(EDB).

Sedación:Vía retrograda: sedación conscienteVía anterógrada: sedación profunda para evitar o controlar el dolor.

Las dosis de analgesia y sedación deben ajustarse de acuerdo a la edad

del paciente, la presión sanguínea, la anestesia general no es necesaria.

La TA y la saturación de O2 deben ser cuidadosamente monitorizadas durante la exploración Agentes espasmolíticos.

Agentes espasmolíticos:Agentes espasmolíticos:Petidina es suficiente, ocasionalmente 10 mg scopolaminebutylbromide o 0.5 mg de glucagón o buscopan IV.

Enteroscopia con Doble Enteroscopia con Doble BalónBalón(EDB).(EDB).

Contraindicaciones:Contraindicaciones:

- Pacientes con toma del estado general.- Pacientes con toma del estado general.

- Sospecha de perforación del tracto- Sospecha de perforación del tracto

gastrointestinal.gastrointestinal.

- Tendencia al sangramiento.- Tendencia al sangramiento.

- Varices esofágicas con riesgo de sangrado.- Varices esofágicas con riesgo de sangrado.

- No consentimiento.- No consentimiento.

Enteroscopia con Doble BalónEnteroscopia con Doble Balón (EDB). (EDB).

ComplicacionesComplicaciones <5% <5%

- Perforación intestinal- Perforación intestinal

- Sangrado. - Sangrado.

- Desgarros mucosos. - Desgarros mucosos.

- Efectos secundarios menores: dolor abdominal, fiebre- Efectos secundarios menores: dolor abdominal, fiebre

autolimitada, dolor de garganta. autolimitada, dolor de garganta.

- Pancreatitis aguda (se cree que es por la insuflación de - Pancreatitis aguda (se cree que es por la insuflación de ambosambos

balones sobre la ampolla de Vater) balones sobre la ampolla de Vater)

- Íleo prolongado post procedimiento. - Íleo prolongado post procedimiento.

- Complicaciones inherentes a procedimientos terapéuticos:- Complicaciones inherentes a procedimientos terapéuticos:

polipectomía, dilataciones, control de sangrado, extracción de polipectomía, dilataciones, control de sangrado, extracción de

cuerpos extraños. cuerpos extraños.

- Complicaciones relacionadas con la sedación- Complicaciones relacionadas con la sedación

ConclusionesConclusiones

La La Enteroscopia de doble balón es una es una nueva técnica extraordinariamente nueva técnica extraordinariamente atractiva,atractiva, con potencial capacidad para acceder a la totalidad del Intestino Delgado, realizando a la vez, intervenciones diagnósticas y terapéuticas.