DENTINA Y ADHESIVOS DENTINARIOS La utilizacin de sistemas de adhesin a dentina, se ha convertido en un procedimiento rutinario en la prctica diaria de la odontologa restauradora. Siempre ha existido la inquietud de encontrar o desarrollar un material restaurador que se pueda considerar como el material ideal. Dentro de las caractersticas que debe presentar el material restaurador ideal, se encuentra el que sea verdaderamente adhesivo a la estructura dental. Son muchos los factores que han jugado un papel importante y que han actuado como obstculos infranqueables para poder desarrollar adhesin a estructura dental. Es realmente difcil analizar todos y cada uno de estos factores y sobre todo tratar de entender los principios de adhesin a dentina, sin considerar estos factores. La idea primordial aqu, es tratar de analizar los diversos mecanismos que se han seguido hacia el ansiado logro de la adhesin a estructura dental. Dentina como sustrato para adhesin La dentina es bsicamente un sustrato dinmico y esto es principalmente lo que hace que la adhesin a dentina se vuelva una tcnica muy sensible, muy difcil de obtener e impredecible. Muchos factores tambin, pueden ser responsables por la sensibilidad de la adhesin a dentina, como la complejidad de su estructura histolgica, la variabilidad en su composicin y otros factores entre los que estn: La posicin de la dentina en el diente Tipo de dentina Edad del diente, etc. Una dentina madura es un tejido heterogneo, su composicin qumica es aproximadamente de 70% de material inorgnico, 20% de componentes orgnicos y 10% de agua. La dentina est ntimamente relacionada con el tejido pulpar y se debe considerar como una extensin fisiolgica de la pulpa. Los principales componentes de la dentina son: Calcio y fosfato. Los cristales de hidroxiapatita son en forma de plato y menores en tamao que los que se encuentran en el esmalte del diente. La dentina en los seres humanos presenta una gran cantidad de tbulos dentinarios muy cercanos entre s, con presencia de fluido tisular y ocupados por la extensin citoplasmtica del proceso odontoblstico. No toda la dentina es igual, los tbulos dentinarios se encuentran ms separados y con menor dimetro en la unin esmalte-dentina y son ms cercanos entre s y con mayor dimetro entre ms cerca se encuentran de la pulpa dental.2 Los tbulos estn inmediatamente rodeados de una matriz denominada dentina peritubular o intratubular, que

se encuentra demarcada por la dentina intertubular que es propiamente el cuerpo principal de la dentina.2,5 El complejo pulpo-dentina, est sujeto a diversos cambios con el tiempo. Existen depsitos continuos de dentina peritubular, que resulta en la reduccin gradual en el dimetro de los tbulos. Como consecuencia de este proceso de envejecimiento, la dentina aumenta su fragilidad y desarrolla una disminucin natural de su permeabilidad. Adhesin a dentina La adhesin a dentina ha sido y an sigue siendo un proceso muy difcil de obtener. El obtener esta adhesin a dentina, ofrecera muchas ventajas sobre los materiales, o sobre las tcnicas que no ofrecen una adhesin qumica a la estructura dental. Su obtencin favorecer el tener que remover menor cantidad de tejido dentario, la creacin de preparacin de cavidades ms conservadoras y el poder modificar los conceptos bsicos de las formas de retencin y resistencia. La adhesin a esmalte, se puede considerar que est bien entendida con la idea bsica de que se obtienen valores altos de resistencia a la unin y casi la total eliminacin de la microfiltracin. La habilidad propia de obtener una adhesin fuerte y durable a dentina como la adhesin a esmalte, es deseable y marca la pauta para su logro o desarrollo. La adhesin a dentina, debe adems, eliminar la penetracin de bacterias, disminuyendo el riesgo de caries secundaria, la pigmentacin marginal y el dao irreversible a la pulpa dental. Existen distintos sistemas de adhesin a dentina que se han presentado a travs de los aos, representados por los diferentes mecanismos, recursos o tcnicas como se han buscado para lograr la adhesin. A pesar de que existen mejores formas de cmo describir o cmo clasificar la bsqueda de adhesin a dentina, el utilizar o agrupar por medio de generaciones, proporciona una idea muy acertada de los principios, desarrollo y logros actuales de los distintos sistemas de adhesin. Previo a una clasificacin por generaciones, es necesario hacer mencin al trabajo de investigadores pioneros en este campo, que de alguna manera han contribuido a enriquecer el conocimiento de la adhesin a la estructura dental. Es importante conocer antecedentes como el desarrollo de una resina adhesiva por Oskar Haggar, el trabajo de Castan con resinas epxicas como base en el desarrollo de las resinas compuestas y la descripcin de una capa intermedia compuesta de dimetacrilato y dentina por Kramer y Mc. Lean, todos stos durante la dcada de los aos 50 s.

Primera generacin Uno de los primeros intentos para lograr adhesin a dentina fue hecho por Michael G. Buonocore, siguiendo los mismos principios utilizados en el desarrollo de adhesin a esmalte, pero utilizando cidos ms dbiles para el acondicionamiento del sustrato. cidos en menor concentracin y por menos tiempo de contacto. Buonocore, report con esta tcnica pionera, resultados sorprendentes en donde el grabado cido de la dentina duplicaba la cifra de adhesin, comparndola con dentina sin acondicionamiento previo. La resistencia a la unin de esta tcnica fue de entre 2 y 3 Mpa, pero descendiendo considerablemente en cuanto entraba en contacto con agua. Algunos otros intentos con menor xito fueron considerados como posibles formas de obtener adhesin a dentina, entre ellos, la utilizacin de poliuretanos, en base a la habilidad que presenta este material para unir materiales de diferente composicin y la caracterstica que presentan los radicales isocianatos que al reaccionar con agua tienen una accin secante. Los resultados sin xito clnico, propiciaron que estos mecanismos para lograr adhesin no slo fueran descartados, sino que adems no se viera alguna posibilidad futura con el seguimiento de estas tcnicas.5,6,8 Con el desarrollo de materiales con base de unin a resinas compuestas utilizando glicidil metacrilato, se pens en buscar la unin a dentina en el extremo opuesto de la cadena del metacrilato utilizando NPG. El principal problema con estos materiales era su inestabilidad y su sensibilidad a la presencia de humedad junto con una gran contraccin a la polimerizacin. El agente adhesivo generalmente polimerizaba antes de obtener una unin con el material restaurador. El desarrollo de una tcnica confiable para lograr una adhesin estable y fuerte a dentina, estaba muy lejos de poderse obtener con los materiales y tcnicas de esa generacin. Segunda generacin Los sistemas adhesivos de la segunda generacin, demostraron un incremento en su resistencia a la unin tanto a esmalte como a dentina. Y es a partir de esta generacin cuando se empiezan a reconocer como sistemas adhesivos a esmalte y dentina. La bsqueda de adhesin de la mayora de los sistemas adhesivos de esta generacin, se basaba en la reaccin fosfato/calcio, (unin inica) pero utilizando una resina dimetacrilato en el adhesivo, en lugar de las resinas BISGMA utilizadas con los sistemas previos.Este cambio signific un aumento en la resistencia a la unin, pero con muchos fracasos clnicos producto de la hidrlisis de la dbil reaccin fosfato-calcio. Los sistemas adhesivos de las dos primeras generaciones, utilizaban agentes hidrofbicos diseados para promover una unin inica a la hidroxiapatita como principal

componente de la capa de detritus dentinaria. El comportamiento de estos sistemas adhesivos dependa de la bsqueda de adhesin a la capa de detritus dentinaria y estaba limitada a la relativa retencin de sta con la dentina superficial. Los valores de unin de estos sistemas fueron de entre 4 y 6 Mpa y se llegaron a considerar como valores altos de adhesin. Tercera generacin En el desarrollo de los sistemas de adhesin a dentina, se tuvieron que buscar varios enfoques diferentes para la obtencin de adhesin y lograr un mejoramiento de la tcnica que reflejara valores de resistencia a la unin ms altos a dentina. La utilizacin de imprimadores (primers) para la preparacin de la superficie de la dentina para obtener una mejor humectacin del adhesivo, fue uno de los avances ms importantes registrados en esta generacin de adhesivos. Los imprimadores, hasta cierta forma son cidos dbiles o una mezcla de cidos a baja concentracin, pero con la suficiente capacidad para remover, alterar, o modificar la capa de detritus dentinaria que se localiza sobre la superficie de la dentina. Dentro de la misma composicin de los imprimadores, se encuentran tambin componentes a base de resina, que son activados por medio de una fuente de luz, para interactuar despus del efecto del cido sobre la dentina. El efecto del cido puede abrir pequeos defectos o microfracturas en la superficie de la dentina, para que la resina pueda infiltrar al sustrato dentinario formando numerosas proyecciones por debajo de la superficie de la dentina para proporcionar una retencin mecnica resistente. Bowen desarroll un sistema adhesivo similar en principios, pero con una tcnica diferente. El sistema conocido como sistema con oxalato, requera de mayor nmero de pasos para acondicionar la dentina y por lo tanto era una tcnica ms demandante y muy sensible. Bowen, consider y demostr, que este mtodo de adhesin a dentina no nada ms era aplicable clnicamente, sino que tambin era factible obtener valores altos de adhesin con una unin perdurable con buen comportamiento clnico. Los resultados in vitro de algunos de los sistemas de adhesin a dentina de la tercera generacin, demostraron valores de resistencia a la unin a dentina, similares a los valores que se obtienen en adhesin a esmalte. Algunos otros sistemas que forman parte de la tercera generacin, incluyen como un paso importante en su tcnica el uso de imprimadores, pero con un raciocinio diferente en cuanto a promover la adhesin a dentina. Por lo general, la tendencia de los sistemas de adhesin a dentina de esta generacin, promueven unin a colgena de dentina pretratada, con la adicin de retencin intermecnica a las aperturas de los tbulos dentinarios. Los imprimadores, compuestos con monmeros hidroflicos, son utilizados despus del acondicionamiento de la dentina con agentes cidos dbiles, que se encargan de remover o alterar la capa de detritus dentinaria y preparar el sustrato dentinario. La obtencin de adhesin eficiente con estos sistemas adhesivos, recaa principalmente en la interaccin mecnica del adhesivo a dentina. Y es como resultado del uso de estos sistemas adhesivos, en que se llega a dar la idea de la formacin de una interfase hbrida.

Cuarta generacin El uso de agentes acondicionadores con cidos dbiles para la preparacin del sustrato dentinario o el acondicionamiento simultneo del esmalte y la dentina, con los que se obtiene la remocin o la alteracin de la capa de detritus dentinaria persiste y se solidifica como un paso importante en los sistemas adhesivos de esta generacin. Adems, es importante mencionar que es hasta esta cuarta generacin cuando se menciona que como parte del efecto de los agentes a base de cidos dbiles, se debe de obtener tambin la exposicin de la dentina intertubular y peritubular. La aplicacin de imprimadores con monmeros hidroflicos se utiliza para facilitar la penetracin de la dentina descalcificada que permita embeber una superficie entre 1 a 5 micras dentro de la dentina acondicionada para mantener la red de colgena abierta. Este paso impide que la colgena se colapse y permite que la resina adhesiva penetre efectivamente en la filigrana de la dentina descalcificada. Los sistemas adhesivos de esta generacin demostraron mayor similitud en su comportamiento, con una tcnica de menor sensibilidad, resultados ms homogneos y valores de 12 a 22 Mpa, que ofrecan una posibilidad mayor de xito clnico. El desarrollo de la capa hbrida que se obtiene del manejo adecuado de estos sistemas adhesivos en el sustrato dentinario, es el recurso ms importante para obtener valores altos de adhesin y buen sellado de la interfase material restaurador-dentina. La presencia de la capa hbrida, aumenta la habilidad de estos sistemas de adhesin de unirse efectivamente al sustrato dentinario para sellar la superficie de la dentina eliminando casi por completo el flujo de fluidos en la interfase y disminuyendo la sensibilidad posoperatoria propia de estos procedimientos operatorios. Por lo tanto, se considera que la formacin de la capa hbrida, acta como una efectiva barrera fisiolgica contra la invasin de microorganismos o de los componentes qumicos del material restaurador. Con algunos de los sistemas adhesivos de la cuarta generacin se hicieron algunos intentos por buscar alguna forma de obtener adhesin qumica a la estructura dental. Algunos de estos intentos fueron buscando la inclusin de una combinacin en el momento de la formacin de la capa hbrida, con una adhesin qumica similar a la que desarrollan los ionmeros de vidrio utilizando un copolmero del cido polialquenolico. El copolmero, es una modificacin del cido poliacrlico con grupos metacrilatos polimerizables y se busca que los grupos carboxlicos del cido poliacrlico formen uniones inicas con el calcio remanente de la dentina. Un mejoramiento significativo y consistente en el comportamiento clnico demostr correlacin con los resultados in vitro que demostraron una adhesin ms fuerte y ms estable con estos sistemas adhesivos de la cuarta generacin. Quinta generacin El recurso de la obtencin de adhesin a dentina con la formacin de una capa hbrida, se manifiesta y se consolida como el mejor mecanismo El objetivo principal de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, fue consolidar la formacin de la capa hbrida y la bsqueda de adhesin qumica, pero con la idea de la simplificacin de la tcnica. La idea de simplificar la tcnica, se basa principalmente en buscar hacer esta tcnica menos

sensible y ms rpida en obtener la adhesin, con un menor nmero de pasos clnicos. Entre la aplicacin clnica con ms confianza por parte de los dentistas y el desarrollo de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, surgieron nuevos mtodos o formas de clasificar a los sistemas adhesivos. Esto trajo como consecuencia la confusin y la dificultad de entender el funcionamiento de todos los sistemas adhesivos en el mercado. La mayora de los sistemas adhesivos de la quinta generacin, utilizaban el grabado o acondicionamiento simultneo de la dentina y el esmalte (grabado total) y el sistema de una botella (one bottle) que contiene el imprimador y la resina adhesiva juntos y que se aplicaba despus del grabado en un solo paso. Algunos sistemas incorporaron pequeas cantidades de partculas de relleno, para dar ms consistencia a la resina adhesiva.La capacidad de penetracin y de encapsulamiento, basado en la impregnacin simultnea de los dos materiales, es el factor primordial para el xito de los adhesivos y el buen comportamiento clnico de las restauraciones de resinas compuestas. Dentina hmeda vs dentina seca El sustrato dentinario, es naturalmente un medio hmedo por la presencia de fluido tubular. Los sistemas adhesivos de algunas generaciones anteriores, presentaron pobre comportamiento clnico, principalmente porque sus agentes adhesivos eran resinas hidrofbicas. Y era ms difcil obtener un sustrato dentinario totalmente seco, como se puede obtener en esmalte, que desarrollar sistemas adhesivos que en base a monmeros hidroflicos puedan actuar en un medio hmedo. Cuando se utiliza un agente cido para acondicionar sustrato dentinario, se logra la remocin de la capa de detritus dentinaria y de la dentina peritubular, pero adems se incrementa la apertura de los tbulos dentinarios del 10 al 25% y esto favorece que se aumente la presencia de humedad. Es muy difcil mantener seca la dentina porque existe un suplemento continuo de fluidos a travs de los tbulos dentinarios. Se pens acertadamente en la incorporacin de agentes voltiles que permitirn con ms facilidad la humectacin de la dentina por los monmeros hidroflicos. La incorporacin de agentes voltiles como acetona o alcohol, actan levantando el agua por presin y favorecen la volatizacin del agua casi al nivel de ellos. La mezcla de acetona-resina o de alcohol-resina, al contacto con agua, reduce la tensin superficial de la dentina humectando el rea cubierta por la humedad y empuja hacia afuera el agua al mismo tiempo en que los monmeros actan sobre la superficie. Este fenmeno se forma cuando se establece un equilibrio entre las funciones del imprimador, del agua y de la resina adhesiva. El remanente del agua y del agente voltil en el imprimador, son eliminados por secado dejando una capa de imprimador sobre el sustrato dentinario, que favorece el contacto de la resina adhesiva y evita la interaccin con agua. La presencia de agua en el sustrato dentinario, se vuelve necesaria al utilizar estos sistemas adhesivos, ya que ayuda a estabilizar la superficie desmineralizada de dentina despus del grabado con cido y evita que exista un colaps de las fibras de colgena. Con estos sistemas adhesivos, se debe evitar efectuar

un secado muy agresivo. Cuando se reseca en exceso la dentina acondicionada, se produce el colaps inmediato de las fibras de colgena sellando automticamente las microporosidades y los canales abiertos por el grabado cido, creando un sustrato\que es difcil penetrar y de humectar por los agentes adhesivos Sistemas adhesivos de auto-grabado Son estos sistemas parte de una nueva generacin? Un desarrollo ms reciente involucra el uso de imprimadores cidos o mejor llamados imprimadores de pre-grabado en los que la intencin primordial es la de combinar en un solo paso el acondicionamiento y la preparacin del sustrato dentinario. Los sistemas de adhesin conocidos como sistemas de pre-grabado, tienen como objetivo simplificar el procedimiento de adhesin y al mismo tiempo, evitar los pasos ms crticos y ms sensibles de la tcnica. Estos sistemas estn constituidos de monmeros cidos polimerizables sin ningn paso intermedio como: lavado o secado y que actan en un paso o dos como acondicionadores, imprimadores y resina adhesiva. El principal objetivo de estos sistemas adhesivos, tiende a ser tambin la simplificacin de la tcnica. El raciocinio detrs de estos nuevos sistemas es la desmineralizacin ms superficial de la dentina, con un mayor control y la simultnea penetracin de la dentina por monmeros que puedan ser polimerizados. La tcnica y los mecanismos para obtener adhesin a dentina son diferentes a la tcnica de grabado total, con menos pasos y ms sencilla; pero sigue siendo todava una tcnica muy sensible. Se puede decir que los resultados con los sistemas adhesivos de auto-grabado, no son como se esperaban. O al menos no son tan consistentes como los sistemas de la generacin previa. Los imprimadores cidos, presentan una molcula de resina fosfonatada, que acta con dos funciones diferentes simultneas: Grabado y preparacin (Imprimado) de la dentina y del esmalte, sin lavado o secado y con la intencin de formar una estructura continua del sustrato incorporando la capa de detritus y los tapones de detritus, con la formacin de la capa y las extensiones de resina. Los sistemas adhesivos de auto-grabado, pueden causar excesiva desmineralizacin de la dentina, lo que puede aumentar el espesor de la capa hbrida con una subsecuente falta de completa penetracin de la resma adhesiva y que se traduce en valores bajos de adhesin. O bien, que no exista interaccin del imprimador en la superficie del sustrato dentinario y que la capa hbrida sea muy delgada y muy frgil, o en otras ocasiones, que no se forme y por lo tanto no exista un mecanismo de adhesin.3,14 Agua, o la presencia de agua en estos sistemas adhesivos es todava un problema latente en la configuracin de una capa de adhesivo. Se ha observado con estos sistemas adhesivos, la formacin de una pelcula intermedia de agua entre el sistema adhesivo y la superficie de la dentina, provocando un fracaso de adhesin espontneo. La remocin incompleta de agua de la red de colgena, resulta en una competencia entre el monmero y el agua remanente dentro de la dentina desmineralizada que puede adems inhibir la polimerizacin del agente adhesivo. La fase de separacin de los componentes de los

monmeros hidrofbicos e hidroflicos causan la formacin de espacios que producen ampollas o la formacin de glbulos cuando la resina se encuentra en presencia de agua. Adems, el exceso de agua puede diluir al imprimador, contaminndolo y disminuyendo su efectividad. Se ha llegado tambin a mencionar un nuevo nmero de generaciones o de cambios en sistemas previos tratando de enfocarlos como nuevas generaciones de adhesivos dentinarios, que han creado una gran confusin y poco entendimiento que dificulta el poder agrupar a estos nuevos sistemas o su localizacin en las nuevas clasificaciones de adhesivos. En una perspectiva para el futuro de los nuevos sistemas adhesivos, se vislumbra un horizonte muy alentador en el desarrollo de materiales que presenten una adhesin ms perdurable a estructura dental con la idea de la formacin de una estructura hbrida ms estable que selle la interfase diente-material restaurador y que inhiba completamente la microfiltracin.