Dengue

Othón Rafael Cruz López

Dengue; antecedentes

Dengue es el homónimo castellano del vocablo swahili que significa calambre súbito. En México también se le conoce como fiebre quebranta huesos.

Los virus transmitidos por artrópodos o arbovirus son un grupo de agentes infecciosos trasmitidos de un huésped vertebrado a otro por artrópodos hematófagos (Aedes aegypti).

Pertenecen a la familia Flavoviridae, el genero flavivirus consta de 70 virus.

Son los agentes etiológicos del Dengue y la Fiebre amarilla.

Morfologia

Esféricos, de 45 a 60 nm de diámetro, genoma ARN de una sola cadena.

Envuelto Duplicación en el citoplasma y

ensamblado en retículo endoplásmico.

Enfermedades causadas por flavivirus

Enfermedad Vector Hospedador Distribución Enfermedad

Dengue Aedes Ser humano, monos

Mundial, especialmente trópicos

Sistémica moderada, fiebre rompe huesos, dengue hemorrágico y síndrome de shock del dengue.

Encefalitis japonesa

Culex Cerdos, aves Asia Encefalitis

Encefalitis del Nilo occidental

Culex Aves Africa,Europa, Asia central, America del norte

Fiebre, encefalitis, hepatitis

Encefalitis de San Luis

Culex Aves America del Norte Encefalitis

Encefalitis rusa Garrapatas Ixodes y Dermatocentor

Aves Rusia Encefalitis

Encefalitis Powasan

Garrapatas Ixodes

Pequeños mamíferos

América del Norte Encefalitis

Epidemiologia; dengue Las enfermedades causadas por arbovirus aparecen

durante los meses de verano y las estaciones lluviosas, cuando los artrópodos se reproducen y los farbovirus realizan su ciclo vital en reservorios (mosquitos) y en el humano.

Cuando los individuos viajan al nicho ecológico del mosquito vector, corren el riesgo de infectarse con el virus.

Las zonas de agua encharcada, conducciones de alcantarillado, vertederos de basura de las ciudades pueden constituir un lugar de proliferación de los mosquitos Aedes aegypti, vector del dengue y fiebre amarilla.

El ser humano puede constituir un reservorio de los virus del dengue y fiebre amarilla. Los virus se mantienen en los mosquitos Aedes en un ciclo selvático, en el que los monos y roedores constituyen el reservorio natural.

Epidemiologia; dengue El dengue es endémico en áreas tropicales y subtropicales del

mundo. La población potencialmente afectada comprende 1500

millones en 61 países. El dengue hemorrágico llega a 350 millones en 13 países de

Asia y América. Aedes aegypti es un vector muy eficiente, el mosquito en

antropófilico con una capacidad de vuelo limitada, que se ha adaptado a vivir en áreas urbanas y resulta un mosquito doméstico, sus hábitos de alimentación de las hembras es diurno.

Necesita de temperaturas templadas de aguas estancadas para el desarrollo de sus huevos.

Las condiciones de vida en sociedades urbanas marginadas con abundancia de recientes o latas vacías, cestos, macetas abandonadas, llantas desechadas, cualquier oquedad que sirvan de receptáculo para el agua, son suficientes para proveer el hábitat adecuado para el desarrollo de los huevos.

La ausencia de reservorios animales, en la transmisión del dengue implica la existencia de enfermos en fase viremica que provean del virus del vector.

Dengue; patogenia

El dengue hemorrágico fue descubierto como entidad propia hasta 1954, en Filipinas, la variante clínica ocurre principalmente en niños preescolares.

En 1981 se informa por primera vez dengue hemorrágico en América (Cuba), donde causo 158 defunciones.

En México ha sufrido varias epidemias de Dengue; en 1980 y 82, se produjeron epidemias de dengue-1,2 y 4 en Tamaulipas y Oaxaca.

En 1986 se demostró la presencia de dengue en 24 de los 32 estados de la República.

En 1986 se documentó la transmisión de Dengue en Oaxaca y Puebla a mas de 1200 m de altura.

En los últimos 5 años el dengue clásico y hemorrágico ha mostrado tendencia ascendente, en 1997 se registraron 51, 166 casos de dengue clásico, siendo los estados mas afectados; Veracruz, Tabasco, Guerrero, Campeche, Colima y Yucatán.

Dengue; patogenia Los virus inoculados al picar el mosquito deben parasitar

células fagocíticas mononucleares para su replicación; monocitos circulantes en la sangre, macrófagos alveolares, tímicos, esplénicos, glomerulares, las células de Kupffer y los histiocitos de los órganos linfoides, albergan virus.

Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes y la activación de los macrófagos destruyen a los virus intracelulares.

La infección primaria se resuelve en una semana y los pacientes quedan inmunes contra una posterior infección, contra cualquiera de los 4 serotipos durante 3 a 6 semanas. Posteriormente la inmunidad residual es serotipica específica permanente.

Si ocurre una nueva infección por otro serotipo en especial del serotipo 2, el cuadro clínico puede adoptar un curso mucho más grave que el inicial y llegar al dengue hemorrágico.

La activación de los macrófagos conduce a la liberación de fragmentos vaso activos del sistema del complemento así como sustancias que afectan la permeabilidad vascular. Se inicia la cascada de la coagulación, estableciéndose una coagulopatía de consumo con estado de choque y manifestaciones hemorrágicas en el aparato digestivo.

Dengue; cuadro clínico

El aspecto clínico varia de una forma denominada dengue clásico, es el mas frecuente benigno y autolimitado. A otra el dengue hemorrágico, grave con estado de choque y mortalidad hasta de un 40%.

Forma clásica; periodo de incubación de 2 a 8 días inicia bruscamente con fiebre elevada, cefalea, mialgias, artralgias, dolores generalizados a todo el cuerpo, dolor retroorbitario y vómitos. La fiebre dura de 3 a 5 días y al terminar suele aparecer la erupción.

Aparece un exantema máculopapular en el tronco que se extiende a cara y extremidades.

Dengue; cuadro clínico

El dengue, en la mayoría de los casos es una enfermedad benigna cuando ocurre como primoinfección.

Los pacientes no buscan asistencia y es común que los médicos no lo distingan de cuadros infecciosos como influenza, gripes o rubéola y sarampión.

Los exámenes de laboratorio rutinarios generalmente son normales a no ser por una discreta leucopenia.

Dengue hemorrágico

La variante clínica grave del dengue fue descrita hasta 1954 por pediatras filipinos.

El inicio es común a la forma clásica, con fiebre muy elevada que al remitir, los pacientes se agravan, presentando letargo, la perfusión tisular periférica es deficiente, ocasionando taquicardia e hipotensión.

El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo y la piel se ponen de manifiesto. Los pacientes pueden evolucionar a la muerte en 4 a 6 horas.

La OMS que el diagnostico de dengue hemorrágico se establezca solo ante las siguientes manifestaciones:

1. Fiebre elevada continua de 2 a 7 días.2. Prueba del torniquete positiva; acompañada de

petequias, púrpura, equimosis, epistaxis, gingivorreas, hematemesis o melena, hemorragias vaginales.

3. Hepatomegalia, 90% adultos y 60% niños.4. Citometría hemática, hematocrito elevado 20%,

y menos de 100 000 plaquetas/mm3.

Dengue; hemorrágico La evaluación de la gravedad se expresa en

grados:› I Cuadro de dengue con prueba de torniquete positiva.› II Además con hemorragia espontánea› III Estado de choque con presión diferencial de 20 mm

de Hg. › IV Colapso vascular profundo sin presión arterial

medibleEn los grados I y II, la hemoconcentración y la

plaquetopenia diferencian un cuadro de dengue clásico del dengue hemorrágico.

Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis moderada, disminución del fibrinógeno, y disminución del 50% de los niveles C1 y C3.

Tratamiento; dengue

Dengue clásico; no hay necesidad de tratamiento alguno mas que el sintomático.

La aspirina esta contraindicada por la posibilidad de contribuir a la presentación de hemorragias.

El dengue hemorrágico requiere de un tratamiento de choque hipovolémico:› Heparina en caso de coagulopatía de consumo

menos de 100 000 plaquetas/ mm3.› Expansores del plasma y líquidos.› Oxigeno.

Dengue; prevención

Se encuentra en desarrollo una vacuna. Descacharización con el objeto de impedir las

acumulaciones de agua y el desarrollo de A. aegypti.

El empleo de insecticidas como el malhation en zonas endémicas.

El empleo de mosquiteros en puertas, ventanas y camas puede ayudar.

Fiebre amarilla El virus de la fiebre amarilla es un flavivirus, que se

multiplica en diferentes tipos de animales y mosquito Aedes aegypty.

Las cepas recién aisladas son pantrópicas, o sea el virus invade muchos tipos de células, y por lo general produce infecciones graves, con notable daño a hígado.

Después de varios pasos por el cerebro de ratones, estas cepas pierden su viscerotropismo, produciendo solo infección asintomática, luego de inyección subcutánea.

Durante el paso seriado de las células pantrópicas del virus de la F. amarilla a través de cultivo de tejidos se recupero la cepa 17D, relativamente avirulenta.

Esta cepa perdió su virulencia y se ha empleado como vacuna durante mas de 40 años.

Fiebre amarilla; patogenia

Durante la infección experimental en monos, el virus se introduce por un mosquito a través de la piel y luego se propaga a los ganglios linfáticos locales, donde se multiplica.

Pasando a la circulación y se localizan hígado, bazo, riñón, médula ósea y órganos linfáticos, donde puede persistir varios días.

Las lesiones de la F. amarilla se deben a la localización y propagación del virus en un órgano particular.

La muerte puede producirse por lesiones necrosantes en hígado y riñones. El sitio mas frecuente de hemorragia es la mucosa de la región pilórica del estómago.

También existen cambios degenerativos en bazo, ganglios linfáticos y corazón.

Fiebre amarilla; cuadro clínico El periodo de incubación es de 3 a 6 días, se presenta

fiebre, escalofríos, cefalea y dolor lumbar, seguidos por nausea y vómito.

Alrededor del cuarto día inicia el periodo de intoxicación con pulso lento respecto del aumento de la fiebre e ictericia moderada.

En los casos graves se presenta proteinuria abundante y hemorragias, el vómito puede ser negro con sangre alterada e ictericia, Linfopenia.

Por otro lado , la infección puede ser tan leve que pasa desapercibida.

Cualquiera que sea la gravedad no deja secuela; los pacientes mueren o bien se recuperan por completo.

Fiebre amarilla; diagnóstico de laboratorio

Recuperación del virus; se puede recuperar de la sangre después del quinto día, de la enfermedad por inoculación intracerebral a ratones.

Serología; En las infecciones primarias aparecen primero los anticuerpos específicos inhibidores de la hemoaglutinación, seguidos casi de inmediato por los anticuerpos a otros flavivirus.

En las infecciones secundarias; cuando la fiebre amarilla se presenta en un paciente previamente infectado con otro flavivirus aparecen con rapidez anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación y muestran títulos grandes.

Fiebre amarilla; epidemiología Se reconocen dos principales ciclos

epidemiológicos de la fiebre amarilla:› F. amarilla epidémica clásica o urbana,

trasmitida de persona a persona por el mosquito Aedes doméstico.

› F. amarilla selvática, que es primordialmente una enfermedad de los monos, que es trasmitida por un mosquito arbícola Haemagogus y Aedes. Se presenta en África y Sudamérica.