DENGUE IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE Epidemiologia:

- Incidencia mundial 100 millones/año. - Se distribuye Asia > América > África. - Se ve en zonas a <1800 msnm, hay brotes epidémicos cíclicos. - Ppal FR para dllar FHD es infección secundaria por otro serotipo. - Lactantes: el Dx es difícil porque predominan los Sx de TRS, diarrea, convulsiones o

encefalopatía; el % de shock es < porque la fuga capilar dura - pero son + lábiles a la sobrecarga de liq.

- Neonatos: muy raro, se da por transmisión vertical o por vector; produce fácil/ FHD por transmisión de Ac maternos. Es muy similar a sepsis neonatal, son frec las convulsiones y los signos hemorrágicos, la mortalidad es alta.

Patogenia:

- La produce el arbovirus (RNA, flia flaviviridae) del cual hay 4 serotipos, c/uno puede mutar y producir genotipos con distinto grado de virulencia. Son mas severos los 2 y 3 y depende del grado de viremia.

- Transmisión: hembra del Aedes aegypti (diurna, urbana, se reproduce en superficie de agua depositada, bandas blancas = cafés, también es el vector de la fiebre amarilla) y Aedes albopictus (predomina en Asia).

- PI: 7-14 días. - La infección sólo se expresa en seres humanos y → inmunidad para toda la vida contra el

mismo serotipo, pero sólo protección temporal y parcial contra los otros. - Al ingresar al cuerpo va a su cell diana = mfs, se replica en los nódulos linfoides regionales

y se disemina por el SRE. - Amplificación dependiente de Ac ADA: ante una infección 1ria se →n Ac subneutralizantes

para serotipos heterólogos, cuando se da la 2da infección, los Ac promueven la formación de complejos Ag-Ac que al unirse a R Fc de la memb facilitan la entrada y replicación viral en los mfs = favorece la infección de muchas cells = > riesgo de FHD y shock con 2da infección.

Clínica: En los sitios endémicos la infección casi siempre es aSx.

- Fase febril: inicio súbito, 2-7 días. - Fase afebril: Es el momento de > riesgo para FHD/SCD, es cuando se presentan la

trombocitopenia, hemorragias y signos de fuga plasmática. o Alarma de shock inminente: descenso brusco de la T° o hipotermia, cianosis

perioral, palidez excesiva, inquietud o letargia, rechazo a VO, vómito frec, dolor abdominal agudo o persistente.

- Convalescencia: o Leve-moderada: corta, sin complicaciones. o Severa: después de la estabilización, puede haber debilidad, astenia y depresión.

§ Rash confluente: islas flotantes blancas en mar rojo. Produce prurito. Dengue clásico FD:

- Enf febril con 2 ó + de los siguientes: cefalea, dolor retroocular, fatiga, mialgias, artralgias, rash (exantema macular que inicia en tronco y va a cara y extremidades, confluente, dura 2 días) o leucopenia.

- Puede haber congestión faríngea, linfadenopatías, rubor facial, Sx TGI y TR, congestión conjuntival, fotofobia, odinofagia, adinamia, delirio, escalofrío.

- Puede → sangrado leve por mucosas, petequias, plaquetas bajas >100.000 y prueba del torniquete +.

- Laboratorio: o ↓ plaquetas, leucocitos y Na. o ↑ Hto. o Leve ↑ de transaminasas y LDH.

- Fiebre hemorrágica del dengue FHD: Mortalidad 0.2-20%. - Dengue con todo lo siguiente:

o Manifestación hemorrágica: petequias (inicial/ en mucosa oral), equimosis faciales, sangrado por sitio de venopunción, epistaxis, gingivorragia y rara vez hematuria; las del TGI se ven en FHD severa y pueden ser ocultas. Si no hay evidencia de hemorragia hacer la Pt que se hace + rápida/.

§ Hay dolor abdominal, vómito, Tx del SNC e hipotermia en 2%. o Trombocitopenia <100.000. o Evidencia de permeabilidad vascular aumentada: Hto alto, hipoproteinemia o

derrames serosos (ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico o hidrocele; se reabsorben espontanea/) a los 7 días del inicio.

- Es común el dolor en hipocondrio der por hepatomegalia o desplaza/ del hígado por ascitis, lo que comprime la cápsula de Gleason.

- Grados: o I: Pt + es la única manifestación hemorrágica. o II: hemorragias espontáneas. o III: falla circulatoria. o IV: choque profundo con PA y pulso indetectables.

Se da por: Fuga plasmática 2ria a aumento de la permeabilidad vasc (es autolimitada, se recupera en 24-48 h): La ADA y la activación de Lin y comple/ → citoquinas vasoactivas, disf(x) de cells endoteliales. Alteración de la hemostasis: Disminución de →xn de megacariocitos en MO por acción del virus, secuestro y destrucción de plaquetas en hígado y bazo, disf(x) plaquetaria y disminución de la agregación por defectos de ADP.

- La CID no es fundamental en la patogénesis porque no hay activación del sist fibrinolítico, pero se puede ver en casos de shock prolongado con acidosis insuperable y compromiso hepático severo.

Síndrome de choque por dengue SCD: Mortalidad 40%. - FHD + colapso circulatorio = pulso rápido y débil, hipoT o P pulso <20 mmHg, piel fría y

húmeda, alteración del estado mental. - Tto: reposición LEV.

Manifestaciones poco comunes: - Hepatitis: no ictericia, aumento leve de ALT, AST y LDH, puede llegar a insuf hepática o

hepatitis fulminante. Dura días-semanas. - Compromiso neurológico: en leve-complicado. Cefalea, vértigo, delirio y Tx del comporta/;

+ raro encefalitis o meningoencefalitis (depresión del sensorio, letargia, convulsiones,

confusión, signos meníngeos, paresias, parálisis, coma). Tardía/ se puede ver Guillain-Barré, polineuritis, amnesia o depresión.

- IRA: en FHD/SCD por la hipoperfusión renal. También puede haber SHU y GN aguda post-dengue.

- Signos de abdomen agudo: distención de la cápsula hepática, estimulación de plexos nerviosos por ascitis o hipoperfusión mesentérica.

Examenes: El Dx es clínico, de laboratorio y epidemiológico; se confirma por PCR, IgM y cultivo del virus.

• HLG: control diario hasta 2 días de la fase afebril. Leucopenia con linfocitosis y Lin atípicos. • Hto: > frec en grado III y IV por ser el primer signo de fuga plasmática, se altera con la

admon de liq. • Prueba del torniquete: PAM por 5 min, es positiva si hay + de 20 petequias. • Proteinemia: buen indicador de fuga plasmática que no se altera con admon de liq. • Otros según pte: TP, TPT, fibrinógeno, CO, f(x) renal, electrolitos y gases arteriales…

EXAMEN Y RESULTADO LIMITACIONES

DX PROBABLE IgM positiva Negativa temprana/, sólo positiva después de

4-5 días del inicio de los Sx. Títulos ≥1280 con prueba de inhibición de hemaglutinina, comparable con títulos de IgG con prueba enzimática.

Reactividad cruzada con otros flavivirus (vacunación previa contra fiebre amarilla y encefalitis japonesa).

DX CONFIRMADO Aislar el virus del dengue en suero u otras muestras.

Sensibilidad <50% y sólo temprana/ en la enf, no al alcance.

Aumento ≥4 en la IgG e IgM (por prueba de inhibición de hemaglutinación) específica para el dengue.

Requiere suero convalesciente, reactividad cruzada con otros flavovirus.

Detección del virus del dengue en tejs, suero o LCR por pruebas inmunohistoquímicas, ELISA o inmunofluorescencia.

Sensibilidad <50% y sólo temprana/ en la enf, no al alcance.

Deteccion del secuencuas genómicas del virus del dengue por PCR reversa.

Sensibilidad >90% en los 1ros días de la enf, cae rápida/ a 10% a los 7 días del inicio de los Sx, no al alcance.

INFECCIÓN 1° INFECCION 2°

IgM Aumenta a los 2-5 días Detectable por 6 meses

Es más baja

IgG Aumenta a los 7-10 días Detectable toda la vida

Elevada en la fase aguda

Tratamiento: Fase febril: Ambulatorio, Sx y de soporte = antipiréticos (acetaminofén, no ASA porque no sabríamos la causa de un sangrado GI), reposo y liq, usar toldillo, dar signos de alarma y si es posible control diario. Repelentes N dietil-3-metilbenzamida (DEET).

Fase afebril: - Hospitalizar: signos de fuga plasmática, signos de alarma o hipoperfusión, hemorragia

importante (digestiva), trombocitopenia y signos neurológicos. - LEV: para el manteni/ si el gasto urinario es normal agregar 20 meq/Lt de K. Cuando haya

pasado el peligro de fuga plasmática suspender liq para evitar hipervolemia y EPA (furosemida 0,5-1 ml/Kg q6h).

o I y II: cristaloides (DAD 5% en SSN o lactato de Ringer) 3 ml/Kg/h, si el Hto aumenta, aumentar a 6 ml/Kg/h por 3 h, si:

§ Mejora (SV, Hto y GU estables): volver a 3 ml/Kg/h por 3 h, si continúa bien hacer controles c/6 h para parar liq a las 24 h mínimo.

§ No mejora: manejar como III. o III: lactato de Ringer o SSN 10 ml/Kg/h controlando SV y GU cada hora, si:

§ Mejora: bajar a 6 ml/Kg/h y luego 3 ml/Kg/h, para observar por 48 h. § No mejora: aumentar a 15 ml/Kg por 1 h, si mejora disminuirlos gradual/ si

no manejar como IV. o IV: lactato de Ringer o SSN bolos de 10-20 ml/Kg hasta que los signos vitales

vuelvan a lo normal (2-3 veces) con SV cada 30 min, si: § Mejora: disminuir Vel de infusión de 20-15-10-6-3 ml/Kg/h, observar x 48

h. § No mejora y el Hto:

• Aumenta: bolos de 10 ml/Kg de coloides y repetir hasta una dosis total de 30 ml/Kg. Si mejora cambiar a cristaloides 20-15-10-6-3 ml/Kg/h.

• Disminuye: sospechar hemorragia interna y pensar en trasfusión 10 ml/Kg, cuando mejore cristaloides.

o Hiperhidratación: es dar el triple de liq requeridos para evitar la obstrucción de capilares peq por la hemo[ ]. Se hace en SCD y s. de lisis tumoral = 3000-4000 ml/m2/d.

§ m2 = (W x 4 + 7)/(W + 90) - Alta: mejoría clínica, buen gasto urinario, no derrames serosos ni dificultad resp, plaquetas

>50.000 y en ascenso. No dar salida antes de 3 días de recuperación del shock. PREGUNTAS DE EXAMEN

• Le puede repetir o dar 2 dengues al mismo tiempo por el s. del Ac neutralizante. • El dengue clásico puede → sangrado leve por mucosas, petequias bajas >100.000 y prueba

del torniquete Pt +.