ACGG ACP ACPB

De la investigacin, experiencia clnica de especialistasen diferentes reas y trabajo realizado en el

Segundo Encuentro de grupos de Investigacin enpsicogeriatra y demencias,

Armenia - Quindo, Octubre del 2008, naceLa Gua Colombiana para el Diagnstico, tratamiento

y seguimiento de las demencias.Un sincero agradecimiento a las Asociaciones cientficas, y especialistas

por su apoyo e inters en el presente documento

ACGG ACP ACPB

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Vol. 22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008

Publicacin trimestral de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y GeriatraCarrera 13 No. 38-65 Ocina 203. Telefax: 57 1 2853304 , Bogot, D.C., Colombia

Correo electrnico: acgg@acgg.org.co en internet http://ww.acgg.org.coImpreso por Editorial Bochica Ltda. Esta edicin consta de 1.000 ejemplares

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Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009

I

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Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009

DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS ........................................................................ 17

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA................................................................................................ 18

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER ............................................................... 18

DEMENCIA VASCULAR ...................................................................................................................................... 20

VALORACION NEUROPSICOLOGICA ............................................................................................................... 24

ETAPAS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA .................................................................................... 24

PERFILES NEUROPSICOLGICOS EN LAS DEMENCIAS ............................................................................. 28

EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO ESTADO PRECLNICO DE LA DEMENCIA ............. 29

VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS ................................................................................................... 32

ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL ....................................................................................................... 33

INDICE DE BARTHEL ......................................................................................................................................... 36

ESCALA DE LAWTON MODIFICADA ................................................................................................................ 37

IMAGENOLOGIA EN DEMENCIAS .................................................................................................................... 38

TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS ..................................................................................... 40

PROGRAMAS DE ESTIMULACION Y ACTIVIDAD ............................................................................................ 40

ESTIMULACION ESPECFICA DE FUNCIONES COGNITIVAS ........................................................................ 42

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO Y AJUSTES DE LA TERAPIA DEL PACIENTE DEMENTE. 44

II

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RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA LEVE A MODERADA ......................................................... 45

RECOMENDACIONES EN CASO DE DEMENCIA SEVERA ............................................................................. 46

TERAPIA DE LAS ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO EN LAS DEMENCIAS .................................... 50

PSICOFRMACOS EN DEMENCIAS ................................................................................................................. 52

TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER .......................................................... 57

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS VASCULARES ..................................................................................... 62

TERAPIA DE LA DEMENCIA MIXTA .................................................................................................................. 67

TERAPIA DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) ................................................................................ 71

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY .............................................................................................................. 74

III

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Asociacin Colombiana de Gerontologa y GeriatraJunta Directiva 2008 - 2010

Presidente: Jorge Hernn Lpez Ramrez Vicepresidente: Diego Andrs Osorno Chica Secretario: Juan Carlos Morales Ruiz Tesorero: Marco Antonio Garca Ortiz Vocales: Claudia Carrillo Jos Mauricio Ocampo Chaparro Leonor Luna Torres Nidia Aristizabal Vallejo

)6

Comit Editorial en Colombia

Diego Andrs Osorno Chica Editor en Jefe dosorno@javeriana.edu.co; daosorno@husi.org.co

Diana Luca Matallana Eslava

Patricia Montas Ros

Rafael P. Alarcn Velandia

Felipe Marulanda Meja

Comit Cientfico en el exteriorGustavo Adolfo Duque Naranjo Luis Miguel Gutirrez Robledo

Manuel Montero Odasso

Carlos Alfonso Reyes Ortiz

Clemente Ziga

%SPECIALISTAEN-EDICINA)NTERNAY'ERIATRA0ROFESOR!SISTENTE0ONTIlCIA5NIVERSIDAD*AVERIANA

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IV

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,A PUBLICACIN POSTERIOR O REPRODUCCIN TOTAL OPARCIAL DE UN ARTCULO APARECIDO EN LA REVISTAREQUERIRDELAAUTORIZACINDEL#OMIT%DITORIAL

,OS TRABAJOS DEBEN SER REMITIDOS A LA DIRECCINANOTADA EN#/22%30/.$%.#)! EN ORIGINALCOPIA Y DISQUETE DE ALTA DENSIDAD ($ ,ASCOPIAS EN PAPEL DEBEN SER EN TAMAO CARTA ADOBLEESPACIOYGUARDANDOUNMARGEN IZQUIERDODECUATROCMS%LDISQUETEDEBEGRABARSEENUN0#EVITANDOTRAERCONSIGOVIRUS

%L TRABAJODEBEVENIR ACOMPAADODEUNACARTAlRMADAPORTODOSLOSAUTORESENDONDESEEXPRESECLARAMENTEQUEHASIDOLEDOYAPROBADOPORTODOS)GUALMENTEDEBEINFORMARSISEHASOMETIDOPARCIALOTOTALMENTEAESTUDIOPORPARTEDEOTRAREVISTA

%L AUTOR DEBEGUARDAR COPIA DE TODOELMATERIALENVIADO

3EDEBENSEGUIRLASSIGUIENTESSECUENCIASPGINADEL TTULO RESUMEN TEXTO RESUMEN EN INGLSOPCIONAL AGRADECIMIENTOS REFERENCIAS TABLAS

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CADA TABLA EN PGINA SEPARADA CON SU TTULO YNOTAS Y LEYENDAS PARA LAS lGURAS#UANDO SEINFORMENEXPERIMENTOSENHUMANOSINDIQUESILOSPROCEDIMIENTOS UTILIZADOS SIGUEN LAS NORMASDELCOMITDETICADELAINSTITUCINDONDESEREALIZARONDEACUERDOCONLADECLARACINDE(ELSINKIDE.OMENCIONENOMBRES DE PACIENTES INICIALES ONMEROSDEHISTORIASCLNICAS

%N LAPRIMERAPGINASE INCLUYEEL TTULOCORTOYQUE REmEJE EL CONTENIDO DEL ARTCULO EL NOMBREDELAUTORYSUSCOLABORADORESCONLOSRESPECTIVOSTTULOSACADMICOSYELNOMBREDELAINSTITUCINALACUALPERTENECEN

3E SEALAN LOSNOMBRES Y DIRECCIONESDEL AUTORRESPONSABLEDELACORRESPONDENCIARELACIONADACONELTRABAJO3EESPECIlCANLASFUENTESDEAYUDAPARALAREALIZACINENFORMADESUBVENCIONESEQUIPOSYMEDICAMENTOS

%L RESUMEN DE NO MS DE PALABRASDEBE ENUNCIAR LOS PROPSITOS DEL ESTUDIO DE LAINVESTIGACIN LOS PROCEDIMIENTOS BSICOS LOSHALLAZGOS PRINCIPALES Y LAS CONCLUSIONES DEACUERDO CON LOS SIGUIENTES TTULOS OBJETIVOSMTODOSRESULTADOSYCONCLUSIONES

%L TEXTO DEBE INCLUIR INTRODUCCIN MATERIAL YMTODOSRESULTADOSYDISCUSIN,ASABREVIATURASDEBENEXPLICARSEYSUUSOLIMITARSE

,AS REFERENCIASSEENUMERANDEACUERDOCONELORDENDEAPARICINDE LAS CITAS ENEL TEXTO Y SEESCRIBENADOBLEESPACIO

A %NCASODEREVISTASAPELLIDOSEINICIALESDELNOMBREDELAUTORYSUSCOLABORADORESSISONMSDESEISPUEDEESCRIBIRSEDESPUSDELOS

Vol. 22 No. 4 / octubre - diciembre de 2008 Vol. 23 No. 1 / Enero - Marzo de 2009

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TRES PRIMEROS hY COLSv TTULO COMPLETO DELARTCULONOMBREDELAREVISTAABREVIADOSEGNESTILODEL)NDEX-EDICUSAODEPUBLICACINVOLUMENPGINASINICIALYlNAL0ARAELUSODEMAYSCULASYPUNTUACINSGASEELEJEMPLO

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B %NCASODELIBROSAPELLIDOSEINICIALESDETODOSLOS AUTORES TTULO DEL LIBRO EDICIN CIUDADCASAEDITORAAOPGINASINICIALYlNAL

0ARA EL USO DEMAYSCULAS Y PUNTUACINSGASEELEJEMPLO

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C %N CASO DE CAPTULOS DE LIBROS APELLIDOS EINICIALES DE LOS AUTORES DEL CAPTULO TTULODELCAPTULOAUTORESEDITORESDELLIBROTTULODEL LIBRO EDICIN CIUDAD CASAEDITORA AOPGINASINICIALYlNAL

0ARA EL USO DEMAYSCULAS Y PUNTUACINSGASEELEJEMPLO

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,AS TABLAS Y CUADROS SE DENOMINARN TABLAS YDEBENLLEVARNUMERACINARBIGADEACUERDOCONELORDENDEAPARICIN%LTTULOCORRESPONDIENTEDEBEESTARENLAPARTESUPERIORDELAHOJAYLASNOTASENLAPARTEINFERIOR,OSSMBOLOSPARAUNIDADESDEBENAPARECERENELENCABEZAMIENTODELASCOLUMNAS

,AS FOTOGRAFAS GRFICAS DIBUJOS Y ESQUEMASSE DENOMINAN FIGURAS SE ENUMERAN SEGN ELORDENDEAPARICINYSUSLEYENDASSEESCRIBENENHOJASSEPARADAS,OSORIGINALESDELASFOTOGRAFASDEBENENVIARSEENPAPELYTENERNITIDEZYCONTRASTE

SUlCIENTESPARALOGRARUNABUENAREPRODUCCIN3ISONGRlCASODIBUJOSDEBENIDENTIlCARSECONSUNMERODEORDENENLAPARTEINFERIOR

3IUNAlGURAOTABLAHASIDOPREVIAMENTEPUBLICADASE REQUIERE EL PERMISOESCRITO DEL EDITOR Y DEBEDARSECRDITOALAPUBLICACINORIGINAL3ISEUTILIZANFOTOGRAFAS DE PERSONAS STAS NO DEBEN SERIDENTIlCABLESENCASOCONTRARIODEBEOBTENERSEELPERMISOESCRITOPARAEMPLEARLAS

%L#OMIT%DITORIALSERESERVAELDERECHODELIMITARELNMERODElGURASYTABLAS

,OSEDITORIALESSEPUBLICARNEXCLUSIVAMENTEPORSOLICITUDDEL#OMIT%DITORIAL

3ECONSIDERANACTUALIZACIONESAQUELLOSTRABAJOSQUECONTIENENUNACOMPLETAREVISINDELOSADELANTOSRECIENTESOCURRIDOSENUNCAMPOESPEClCODELA'ERONTOLOGAO'ERIATRA

#OMUNICACIONES Y CONCEPTOS SON AQUELLOS QUEPRESENTANLAOPININOEXPERIENCIADELAUTORSOBREUNTEMAQUESECONSIDERADEINTERSPARAELREA0UEDEINCLUIRUNAREVISINDELTEMA

0RESENTACINDECASOSSONLOSTRABAJOSDESTINADOSADESCRIBIRUNOOMSCASOSQUEELAUTORCONSIDEREDE INTERS ESPECIAL DEBE CONSTAR DE RESUMENDESCRIPCIN DETALLADA DEL CASO Y DISCUSIN 3UEXTENSIN NO DEBE SERMAYOR DE PGINAS ADOBLE ESPACIO Y SE ACEPTA UN MXIMO DE ILUSTRACIONES

,ASCARTASALEDITORSONCOMENTARIOSCORTOSSOBREALGNMATERIALPREVIAMENTEPUBLICADOPORLA2EVISTADE LA!SOCIACIN#OLOMBIANADE'ERONTOLOGA Y'ERIATRA

,A 2EVISTA DE LA!SOCIACIN #OLOMBIANA DE'ERONTOLOGA Y 'ERIATRA NO ASUME NINGUNARESPONSABILIDADPOR LAS IDEASEXPUESTAS POR LOSAUTORES

0ARACITASDEREFERENCIALAABREVIATURADELA2EVISTADE LA!SOCIACIN#OLOMBIANADE'ERONTOLOGA Y'ERIATRAES

!SOC#OLOMB'ERONTOL'ERIATR

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GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO

Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS

2009

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GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO

Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS

BOGOTA, COLOMBIA

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GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS

ASOCIACION COLOMBIANA DE GERONTOLOGIA Y GERIATRIA

ASOCIACION COLOMBIANA DE PSIQUIATRIA

ASOCIACION COLOMBIANADE PSIQUIATRIA BIOLOGICA

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DR. ALOIS ALZHEIMER (1864 1915)

AUGUSTE D.(Primer Caso de Enfermedad de Alzheimer descrito en 1901)

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GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS

Coordinador

Diego Andrs Osorno ChicaMdico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Asociacin

Colombiana de Gerontologa y Geriatra, Editor En jefe de la Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra (ACGG), Estudiante Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia

Universidad Javeriana, Bogot.

Revisor

Carlos Alberto Cano GutirrezMdico Geriatra, Jefe Seccin de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Fundacin Santa

Fe de Bogot. Profesor rea Clnica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Expresidente ACGG.

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AUTORES

Diego Andrs Osorno ChicaMdico Geriatra. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana, Vicepresidente Aso-ciacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra, Editor En jefe de la Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra (ACGG), Estudiante Maestra en Epidemiologa Clnica Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.

Carlos Alberto Cano GutirrezMdico Geriatra, Jefe Seccin de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Fundacin Santa Fe de Bogot. Profesor rea Clnica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Expresidente ACGG.

Jorge Hernn Lpez RamrezMdico Geriatra, Profesor Asociado Universidad Nacional, Presidente ACGG, Bogot.

Yamileth BocanegraNeuropsicloga. UCPR MSc en Neuropsicologa U.S.B Grupo de Clnica y Salud Mental Universidad Catlica Popular del Risaralda, Pereira.

Rafael Patrocinio Alarcn VelandiaMdico Psiquitra, Master en Psicogeriatra, Profesor Titular Universidad Tecnolgica de Pereira.

Jos Mauricio Ocampo ChaparroMdico Geriatra, Especialista en Medicina Familiar, Candidato a Magister en Epidemiologa, Profesor de la Universidad del Valle, Profesor de la Universidad Libre de Cali.

Alexander Morales ErazoMdico Internista Geriatra, Bogot.

Nancy Colimn Mdica Psiquiatra, Presidente Asociacin Colombiana de Psiquiatra Biolgica, Bogot.

Felipe QuirogaMdico Psiquitra, Clnica de Memoria Hospital San Ignacio, clnica de Memoria Hospital central de la Polica, Bogot.

Carolina Ruiz de GmezMdica Neurloga Clnica, Profesor Instructor Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.

Ricardo Daz CabezasMdico Neurlogo Clnico, Profesor Asociado Universidad de Caldas, Manizales.

Julio Csar VillalobosMdico Neurlogo Clnico, Profesor Titular Universidad del Sin, Montera.

Csar Augusto Arango DvilaMdico Psiquitra, Doctor en Ciencias Biolgicas, Magister en Neurociencias, Profesor Universidad Libre de Cali.

Diana Mara Prada Gaviria Mdica Neurloga, Universidad del Rosario- Clnica de la Memoria Hospital Central de la Polica, Bogot.

ngela Mara IragorriMdica Neurloga Clnica, Residente Postgrado en Psiquiatra Pontificia Universidad Javeriana, Bogot.

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PROLOGO

En este nmero especial de la Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra, se publica la GUIA COLOMBIANA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS DEMENCIAS, trabajo resultado del esfuerzo de un nmero importante de profesionales con experiencia en el tema a nivel Colombiano pertenecientes a 3 agremiaciones cientficas de gran preponderancia en el mbito mdico nacional y muchos de ellos profesores acreditados de algunas de las principales universidades del pas.

Se pretende con este documento, entregar a los lectores una gua clara que permita a travs de los recursos en salud con los que el profesional mdico Colombiano cuenta en la actualidad, dar un enfoque adecuado de las enfermedades cerebrales degenerativas relacionadas a la vejez, que se caracterizan por claro deterioro cognoscitivo y alteraciones comportamentales las cuales generan un nmero importante de consultas y una gran demanda en servicios de salud de nuestro pas.

La Enfermedad de Alzheimer, La Demencia Vascular, La Demencia Mixta, La Demencia Frontotem-poral, La Demencia por cuerpos de Lewy y las alteraciones comportamentales asociadas a dichos trastornos, estn incluidas dentro del texto contenido en esta edicin, con un nfasis especial sobre el abordaje teraputico de las mismas el cual toma como base una revisin de la literatura ms relevante sobre el tema hecha por los autores del documento.

La Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra quiere agradecer a todos y cada uno de los colegas que colaboraron en la redaccin de este escrito y resaltar su esfuerzo desinteresado con el fin de generar el primer documento serio publicado en Colombia dirigido al tema de las demencias.

DIEGO ANDRES OSORNO CHICAEDITOR EN JEFE

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INTRODUCCION

En Colombia, el grupo de los adultos mayores y los ancianos, presenta un crecimiento demogrfico acelerado y un aumento en la expectativa de vida. Se estima que la poblacin mayor de 60 aos se incrementa anualmente aproximadamente en 80.000 personas y para el ao 2050 se proyecta un crecimiento demogrfico a 15 millones de habitantes; as mismo, se considera que la esperanza de vida pase de 72.2 aos en el 2004 a 76.5 aos en el 2019. Paralelamente al crecimiento demogr-fico y al aumento en la expectativa de vida de ste grupo etreo, aparecen patologas ligadas a la edad que no slo afectan las condiciones fsicas sino tambin las psicolgicas, entre las cuales se pueden resaltar las de tipo cognitivo.

Los cambios cognitivos que aparecen con la edad y su grado de afectacin con el nivel funcional, determinan si se trata de un Envejecimiento Cognitivo Normal, en el cual hay un declive de las funciones cognitivas debido al envejecimiento cerebral; o un Deterioro Cognitivo Leve (DCL), en el cual existe alteracin de una o ms funciones cognitivas que no alcanzan a interferir con el funcionamiento cotidiano; o bien, cuadros clnicos patolgicos como es el caso de la Demencia, la cual es considerada como un sndrome de carcter reversible o irreversible segn su etiologa y se caracteriza por una alteracin de dos o ms funciones cognitivas y en ocasiones de cambios comportamentales, de suficiente severidad para interferir con las actividades bsicas cotidianas y las actividades instrumentales.

Teniendo en cuenta el aumento en la expectativa de vida y el crecimiento demogrfico en Colom-bia, adems de una alta prevalencia de cuadros demenciales (19.1 por cada mil habitantes), es importante considerar polticas pblicas orientadas a la salud mental de este grupo poblacional, tal y como lo han establecido entidades Internacionales como Las Naciones Unidas (2002) y la Orga-nizacin Panamericana de la Salud (2002). Sin embargo quizs uno de los puntos prioritarios a tratar es el establecimiento de consensos o guas en los procedimientos de evaluacin y diagnstico en etapas tempranas de deterioro, con el fin de posibilitar un manejo teraputico oportuno.

17ACGG ACP ACPB

DEFINICION, ESTADIFICACION, CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLASIFICATORIOS DE LAS DEMENCIAS

Definicin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define demencia como un sndrome causado por en-fermedad cerebral de naturaleza crnica o progresiva en el cual hay una perturbacin de mltiples funciones corticales, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, en donde la conciencia no est alterada y los dficits en la funcin cognitiva se acompaan comnmente y ocasionalmente estn precedidos por deterioro del control emocional, conducta social o la motivacin.

El Manual de Diagnstico y Estadsticas de la Asociacin Americana de Psiquiatra en su cuarta versin (DSM IV) define la demencia como una entidad cuya caracterstica esencial es un deterioro de la memoria a corto y largo plazo asociada a un deterioro en el pensamiento abstracto, alteracin del juicio, otras alteraciones en la funcin cortical superior o cambio de la personalidad. El dao es lo suficientemente severo como para interferir significativamente con el trabajo o las actividades de la vida social o la interrelacin con los dems.

La AMDA (American Medical Directors Association) la define as:

La demencia es un sndrome o conjunto de sntomas y signos caracterizados por una declinacin progresiva en mltiples reas de la funcin cognitiva lo cual eventualmente lleva a un dficit signifi-cativo en el autocuidado y en el funcionamiento social y laboral.

La definicin del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dice que:

La demencia es un trmino genrico que indica una prdida de la funcin intelectual incluida la memoria, deterioro significativo en la capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, y fre-cuentemente cambios en la conducta social. La causa ms frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer (EA), en esta los sntomas incluyen problemas de memoria, deterioro progresivo en la capacidad para ejecutar actividades bsicas de la vida dara, y cambios del comportamiento princi-palmente apata y aislamiento social adems de perturbaciones comportamentales. En la Demencia Vascular (DV) los pacientes pueden presentarse con signos de evento cerebro-vascular agudo, u otros problemas vasculares por ejemplo enfermedad coronaria o hipertensin arterial. El comienzo de la enfermedad puede ser abrupto o puede haber periodos de declinacin sbita seguidos de relativa estabilidad. Algunos problemas fsicos como incontinencia urinaria, dis-minucin de la movilidad y problemas del balance y equilibrio se presentan con mayor frecuencia en pacientes afectados de DV que en pacientes con EA.

En la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) las principales caractersticas son las fluctuaciones de la conciencia en el diario vivir y los signos de Parkinsonismo como temblor, rigidez, lentitud en los movimientos o pobreza en la expresin. Con frecuencia ocurren alucinaciones visuales e ideas delirantes. Las cadas son comunes. En la Demencia Fronto-Temporal (DFT), los cambios en el comportamiento tales como desinhibicin, prdida de la capacidad de juicio, prdida de la conciencia social, y prdida de la introspeccin, son mucho ms frecuentes que los problemas de la memoria. Las alteraciones del nimo, el lenguaje y la continencia son frecuentes.

Se denomina demencia mixta a la coexistencia de dos o ms formas de demencia en una misma persona con predominio usual de una u otra. Algunos estudios sugieren que la interaccin entre DV y EA es compleja y que en muchos casos establecer lmites rgidos entre estas es artificial.

18 ACGG ACP ACPB

Criterios Diagnosticos Para Demencia:

A. Desarrollo de mltiples dficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:

1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva informacin o para evocar informacin previamente aprendida).

2. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia (lenguaje alterado).

Apraxia (Alteracin en la ejecucin motora a pesar de tener la funcin motora intacta).

Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una funcin sensorial intacta).

Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias yabstracciones).

B. Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento ocupacional o social y representa una disminucin significativa de un nivel previo de funcionamien-to (2).

Criterios Diagnosticos Para Demencia Tipo Alzheimer

Nota: Adaptado de DSM-IV. Diagnostic Criteria for Alzheimers Disease

A. Desarrollo de mltiples dficit cognitivos manifestados por las siguientes dos:

1. Problemas de memoria (capacidad alterada para aprender nueva informacin o para evocar informacin previamente aprendida).

3. Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia (lenguaje alterado).

Apraxia (Alteracin en la ejecucin motora a pesar de tener la funcin motora intacta).

Agnosia (Falla para reconocer o identificar objetos a pesar de tener una funcin sensorial intacta).

Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo planear, organizar, hacer secuencias y abstracciones).

Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 causan un deterioro significativo en el funcionamiento ocupacional o social y representa una disminucin significativa de un nivel previo de funcionamien-to.

B. El curso se caracteriza por un comienzo gradual con declinacin cognitiva continua. Las alteraciones cognitivas en A1 y A2 no se deben a ninguna de las siguientes condiciones:

1. Otras alteraciones del sistema nervioso central que produzcan dficit progresivo de la memo-ria y cognicin (p ej. Enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal, tumor cerebral).

2. Condiciones sistmicas que se conocen como causas de demencia (p ej hipotiroidismo, defi-ciencia de vitamina B12 o cido flico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por HIV).

3. Condiciones inducidas por substancias.

19ACGG ACP ACPB

Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante el curso de delirium.

La alteracin no se explica por otro desorden del eje I (p ej. Depresin mayor, esquizofrenia).

A continuacin se presentan los criterios diagnsticos Del NINCDS ADRDA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Alzheimer Disease and Related Disorders Association):

NINCDS ADRDA: Criterios diagnsticos de Probable enfermedad de Alzheimer:

1. Los criterios para el diagnstico incluyen:

a) Demencia establecida por examen clnico y documentado por Examen Mnimo del estado Mental de Folstein (MMSE), la escala de demencia de Blessed (Blessed Dementia Scale) o algn examen similar y confirmado por pruebas neuropsicolgicas.

b) Dficit en dos o ms reas de la cognicin. c) Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.

d) No hay alteracin del estado de conciencia.

e) Inicio entre los 40 y 90 aos de edad ms frecuentemente despus de los 65.

f) Ausencia de desrdenes sistmicos u otras enfermedades cerebrales que puedan explicar el deterioro progresivo en la memoria y la funcin cognoscitiva. 2. El diagnstico es soportado por:

a) Deterioro progresivo en las funciones cognitivas especficas tales como lenguaje (afasia), habili-dades motoras (apraxia), y percepcin (agnosia).

b) Alteracin en las actividades de la vida diaria y alteracin en el patrn de conducta.

c) Historia familiar de desrdenes similares, de manera particular si han sido confirmados por neu-ropatologa.

d) Resultados de laboratorio normales de puncin lumbar, segn tcnicas estandarizadas, cambios normales o inespecficos en EEG, tales como aumento de actividad de ondas lentas, y evidencia de atrofia cerebral en la TAC, con progresin documentada por observacin seriada.

3. Otras caractersticas clnicas consistentes con el diagnstico despus de exclusin de causas de demencia distinta a EA incluyen:

a) Plateau en el curso de la progresin de la enfermedad.

b) Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucina-ciones, brotes catastrficos de tipo verbal, emocional o fsico, desrdenes sexuales y prdida de peso.

c) Otras anomalas neurolgicas en algunos pacientes, especialmente con enfermedad ms avanzada que incluye ciertos signos motores como aumento del tono muscular, mioclonas o desrdenes de la marcha.

d) Convulsiones en enfermedad avanzada.

e) TAC normal para la edad.

20 ACGG ACP ACPB

Demencia Vascular:

A pesar de muchas crticas, en la actualidad los criterios ms utilizados siguen siendo los deri-vados de NINDS AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences) desarrollados en 1993.

Criterios para diagnstico de Demencia Vascular (NINDS-AIREN)

I. Los criterios para diagnosticar Demencia Vascular probable incluyen todos los siguientes:

1. Demencia definida como un deterioro cognoscitivo respecto a un funcionamiento superior previo manifestado por alteracin en la memoria y de dos o ms de los dominios cognoscitivos (orientacin, atencin, lenguaje, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas, control motor y praxias), preferiblemente establecido por examen clnico y documentado por pruebas neuropsi-colgicas; el dficit debe ser suficientemente severo para interferir en las actividades de la vida diaria y no debe ser secundario a los defectos fsicos atribuibles slo al ECV. Criterios de exclusin: alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia severa, deterioro sensitivo motor mayor que deteriore pruebas neuropsicolgicas, se excluyen tambin desrdenes sistmicos y otras enfer-medades cerebrales como enfermedad de Alzheimer que por s mismas pueden ocasionar dficit cognoscitivo y de memoria.

2. Enfermedad Cerebrovascular, definida como la presencia de signos focales en el examen neu-rolgico como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, dficit sensitivo, hemianopsia y disartria consistente con ACV (con o sin historia de ACV) y evidencia de enfermedad cerebrovas-cular relevante por medio de neuroimgenes (TAC o RM cerebral), incluyendo infartos mltiples de grandes vasos o un infarto nico ubicado estratgicamente ( giro angular, tlamo, frontal basal, o de los territorios de Arteria Cerebral posterior y anterior), as como enfermedad lacunar de sustancia blanca gangliobasal o lesiones de sustancia blanca extensas periventriculares o combinaciones de la anteriores.

3. Una relacin entre los desrdenes anteriores manifestados o inferidos por la presencia de uno o ms de los siguientes:

a. Inicio de la demencia en los tres meses que siguen a la identificacin del ECV.

b. Deterioro abrupto en las funciones cognoscitivas o fluctuacin progresiva y escalonada del d-ficit cognoscitivo.

II. Aspectos clnicos consistentes con el diagnstico de demencia vascular probable incluyen los siguientes:

a. Presencia temprana de alteraciones de la marcha (marcha de pequeos pasos, marcha magn-tica, aprxica, atxica o marcha parkinsoniana).

b. Historia de inestabilidad y cadas frecuentes no provocadas.

c. Presencia temprana de sintomatologa urinaria como frecuencia, urgencia y otros sntomas no explicados por causas urolgicas.

d. Parlisis seudo bulbar.

e. Cambios en la personalidad y el afecto, abulia, depresin, incontinencia emocional u otro dficit subcortical incluyendo deterioro psicomotor y anormalidades en el funcionamiento ejecutivo.

III. Aspectos que hacen el diagnstico de demencia vascular incierto o poco probable incluye:

21ACGG ACP ACPB

a. Inicio temprano del dficit de memoria y progresivo deterioro de memoria y otras funciones cognoscitivas como lenguaje (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) y perceptivas (agnosia), en ausencia de lesiones focales correspondientes en neuroimgenes.

b. Ausencia de signos neurolgicos focales, diferentes a alteraciones cognoscitivas.

c. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM.

IV. El diagnstico clnico de demencia vascular posible puede hacerse en la presencia de demen-cia con signos neurolgicos focales en pacientes que carecen de neuroimgenes confirmatorias de Enfermedad Cerebro vascular o en la ausencia de claras relaciones temporales entre la demencia y el ECV o en pacientes con inicio discreto y curso variable del dficit cognoscitivo y evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante.

V. Son criterios para diagnstico de demencia vascular definitiva:

a. Los criterios clnicos de demencia vascular probable ms.

b. Evidencia histopatolgica de enfermedad cerebrovascular obtenida por biopsia o autopsia.

c. Ausencia de depsitos de ovillos neurofibrilares y placas neurticas que excedan las esperadas para la edad.

d. Ausencia de otra patologa clnica capaz de producir demencia.

La clasificacin de la DV para propsitos de investigacin debe ser hecha en base a criterios clni-cos, radiolgicos y neuropatolgicos para hacer categoras o definir condiciones como demencia vascular cortical, subcortical vascular, enfermedad de Binswagner y demencia talmica.

Los actuales criterios tienen una buena sensibilidad para el diagnostico de demencia?

Varios estudios clase I y clase II han evaluado la certeza diagnstica por medio de los criterios utilizando como patrn de oro confirmacin neuropatolgica. Usando criterios del DSM IV y NINCDS ADRDA para diagnosticar EA probable se encontr una buena sensibilidad (promedio 84%; rangos 49 100%) con una especificidad de 70% (47 100 %). Para el diagnstico de demencia posible la sensibilidad fue 93% y la especificidad 48%, lo cual refleja las muchas caractersticas que otras demencias comparten con la EA.

Para demencia vascular un estudio clase I report una sensibilidad de 43% y especificidad de 95% para NINDS-AIREN. Varios estudios clase II encontraron una sensibilidad del 50% (rango 20-89%); con alta especificidad: 87% (rango 64 98%) cuando se usaron varios criterios como Hachinski, California, DSM III R y NINDS AIREN.

Recientes anlisis neuropatolgicos ofrecen una perspectiva sobre la dificultad en diagnosticar de manera correcta patologa cerebrovascular en demencia. Alguna patologa vascular estuvo presente entre el 29 y el 41 % de casos de demencia vistos en autopsia de una cohorte poblacional.

En DFT estudios clase II con autopsias demostraron que la mayora de pacientes reunan criterios para EA. Prdida precoz de la conciencia de persona (personal awareness), prdida precoz de la conciencia social (social awareness), hiperoralidad, y conducta perseverativa estereotipada fueron moderadamente sensibles (63% 73%) pero muy especficos (97-100%) para diferenciar EA de DFT. Ni el perfil clnico ni el neuropsicolgico son especficos para DFT ya que algunos pacientes con EA presentan sustancial dficit ejecutivo.

22 ACGG ACP ACPB

Recomendaciones prcticas: Para diagnosticar EA se deben usar de manera rutinaria los criterios NINCDS ADRDA o DSM IV.El score de Hachinski puede ser til en el diagnostico de Demencia Vascular.

Estados de la demencia

La clasificacin ms ampliamente utilizada es la Escala de Deterioro de Reisberg o Global Deterioration Scale (GDS). Esta escala es til para evaluar la progresin de pacientes con de-mencia tipo Alzheimer. Los pacientes se clasifican en 7 grupos en orden decreciente de capacidad funcional.

Escala de deterioro global de reisberg. (GDS)

1. Sin dficit cognitivo. Sin problemas en las actividades de la vida diaria.

2. Dficit cognitivo muy leve. Olvida nombres y ubicacin de algunas cosas, puede tener dificultad para encontrar las palabras.

3. Dficit cognitivo leve. Presenta dificultad para viajar a sitios nuevos; presenta dificultades para asuntos laborales.

4. Dficit cognitivo moderado. Hay dificultad con tareas complejas (finanzas, compras, etc.).

5. Dficit cognitivo moderadamente severo. Necesita ayuda para elegir la ropa. Necesita ser es-timulado para que tome su bao.

6. Dficit cognitivo severo. Necesita ayuda para colocarse la ropa. Requiere asistencia para ba-arse o tiene aversin por el bao. Es incontinente o presenta dificultad para usar el sanitario.

7. El vocabulario es limitado eventualmente se limita a palabras simples. Pierde capacidad para caminar y sentarse. Incapaz de sonreir.

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24 ACGG ACP ACPB

Valoracion Neuropsicologica

Dada la complejidad del sndrome demencial, por sus diferentes factores etiolgicos y perfiles neu-ropsicolgicos, es necesario un equipo interdisciplinar para su diagnstico. La Academia Americana de Neurologa en su ltimo reporte a partir de medicina basada en la evidencia (2001), propone los parmetros para el diagnstico de demencia, sugiriendo criterios de evaluacin a partir medidas de validez y confiabilidad. Aunque los criterios diagnsticos sugeridos -como los propuestos por el NINCSD-ADRA (Instituto Nacional para las Enfermedades Neurolgicas y Comunicativas, De-mencias Mixtas y la Asociacin de enfermedad de Alzheimer y trastornos afines)-, contemplan la evaluacin neuropsicolgica como un procedimiento para objetivizar los dficit cognitivos, en esta gua, no se propone explcitamente la evaluacin neuropsicolgica como un parmetro. A pesar de lo anterior, actualmente la evaluacin neuropsicolgica es considerada por la comunidad cientfica como un proceso indispensable en el diagnstico de las demencias, puesto que posibilita la identi-ficacin de perfiles cognitivos que aportan al diagnstico diferencial entre varios tipos de sndromes demenciales.

La neuropsicologa es una disciplina relativamente joven que surgi gracias al avance de las neuro-ciencias y la ciencia psicolgica. Desde sus inicios, se han reconocido dos vertientes de trabajo, por un lado se encuentra la Neuropsicologa Bsica que se encarga de estudiar la organizacin cere-bral de las funciones cognitivas, y la Neuropsicologa Clnica o Aplicada, que tiene como objetivo realizar procesos de evaluacin, diagnstico y rehabilitacinestimulacin de las funciones cognitivas en caso de dao o disfuncin cerebral, desde una perspectiva tanto cualitativa como cuantitativa.

La evaluacin neuropsicolgica para el caso de las demencias, se realiza con los siguientes fines:

1. Valorar el nivel premrbido del paciente.

2. Estimar las funciones cognitivas, comportamentales y funcionales conservadas y afectadas en el paciente.

3. Estimar el curso y el grado de severidad del cuadro demencial.

4. Aportar al diagnstico diferencial entre condiciones clnicas que presentan caractersticas similares.

5. Valorar la respuesta a tratamientos tanto farmacolgicos como no farmacolgicos.

Aunque existen generalidades clnicas en el sndrome demencial como es la alteracin en varias funciones cognitivas y cambios comportamentales que interfieren con el funcionamiento cotidiano, el perfil neuropsicolgico vara de una demencia a otra, dependiendo de la etiologa que le subyace y por ende de las reas cerebrales comprometidas. En este sentido, la evaluacin neuropsicolgica es una herramienta clnica indispensable para objetivizar la severidad del dficit y adems per-mite aportar al establecimiento de perfiles neuropsicolgicos diferenciales entre dos condiciones aparentemente similares.

Etapas de la evaluacin neuropsicolgica

Para establecer la condicin clnica del paciente, la Neuropsicologa Clnica se vale de mtodos tanto cuantitativos como cualitativos. Los primeros se refieren a la utilizacin de instrumentos psi-comtricos que miden funciones cognitivas, comportamientos y habilidades funcionales, los cuales deben cumplir con criterios de validez y confiabilidad. Los segundos, siempre deben acompaar el mtodo cuantitativo y permiten conocer el desempeo del paciente en trminos descriptivos y analticos, es decir, su objetivo principal consiste en preguntarse por el proceso que realiza el pa-ciente a lo largo de la evaluacin ms que por el resultado de los test.

25ACGG ACP ACPB

La entrevista al inicio, puede ser semiestructurada para que el paciente y el acompaante describan las quejas cognitivas y comportamentales por las cuales consultan. Posteriormente, la entrevista debe ser estructurada mediante preguntas especficas acerca del funcionamiento cognitivo (me-moria, atencin, lenguaje, percepcin y funcin ejecutiva) y de las habilidades adaptativas (bsicas e instrumentales). Igualmente se debe indagar por el inicio, curso y gravedad de los sntomas as como su manejo.

Fase II: Aplicacin de Instrumentos

a. Pruebas de Tamizado: Evalan de forma general y breve las funciones cognitivas. Entre las ms destacadas se encuentran:

Mini Mental State Examination MMSE- :

El MMSE es una prueba de tamizado que ha sido ampliamente utilizada en el campo de las demen-cias. Consta de varias subescalas que evalan diferentes dominios como orientacin, memoria, atencin, lenguaje y habilidades prxicas. Existen diferentes versiones de esta prueba, dadas las adaptaciones que se han realizado de acuerdo con las caractersticas culturales de la poblacin. En Colombia se han realizado dos estu-dios de las propiedades psicomtricas para el MMSE; ambas investigaciones informan que esta prueba puede ser sensible a la deteccin de demencias en etapas moderadas y en pacientes con altos niveles de escolaridad, pero su sensibilidad y especificidad disminuye cuando se utiliza en sujetos con bajos niveles de escolaridad o en casos de deterioro leve.

Los puntos de corte referidos en una poblacin cautiva con alto nivel de escolaridad indican:

- Un sujeto con funcionamiento cognitivo normal debe tener al menos 27 puntos.

- Las puntuaciones que oscilan entre 24 y 26 puntos, podran indicar un Deterioro Cognitivo Leve (DCL).

- Si la puntuacin se encuentra entre 16 y 24 podra tratarse de un deterioro cognitivo moderado.

- Si la puntuacin en menor a 16 correspondera a un deterioro severo. Otra versin colombiana plantea las siguientes indicaciones para la puntuacin de la prueba y sus respectivos puntos de corte de acuerdo con el grado de escolaridad:

- Sumar dos puntos si tiene alteracin visual importante.

- Sumar 1 punto si es mayor de 65 aos y 2 si es mayor de 75 aos.

Realizar una remisin si:

- La puntuacin es igual o menor a 21, para sujetos entre 0 y 5 aos de educacin.

- La puntuacin es igual o inferior a 24 para sujetos entre 6 y 12 aos de educacin.

- La puntuacin es igual o inferior a 26, en sujetos con ms de 12 aos de educacin.

b. Bateras Neuropsicolgicas: Comprenden un conjunto de pruebas que evalan varios dominios cognitivos que han demostrado ser vlidas para cierto de tipo de patologas.

26 ACGG ACP ACPB

Batera del CERAD

En Colombia se han realizado estudios que demuestran la validez y fiabilidad del CERAD para el diagnstico de Enfermedad de Alzheimer.

El CERAD es una batera que se dise para diagnosticar Enfermedad de Alzheimer y mide los si-guientes dominios cognoscitivos.

Funcin cognoscitiva general: el estado cognoscitivo general es medido a travs de la Escala del MMSE.

Lenguaje: Se evala la produccin verbal semntica por medio del Test de Fluidez verbal. Tambin se evala la denominacin a travs de la versin abreviada del Test de denominacin de Boston, el cual contiene palabras de media, alta y baja frecuencia.

Memoria: Incluye el Test Listado de Memoria de Palabras, en el cual se presentan una lista de 10 palabras durante tres ensayos. Posteriormente, se evocan las palabras anteriormente aprendidas y por ltimo se presenta el apartado del Reconocimiento que consiste en un listado de palabras correctas y distractoras.

Praxias: Se utiliza el Test de Praxias Construccional. Consiste en la copia y evocacin de diseos que incluyen un crculo, un rombo, dos rectngulos superpuestos y un cubo. TMT A: Es una prueba que explora habilidades visomotoras y atencionales.

NEUROPSI

Es una batera neuropsicolgica que tiene como objetivo evaluar funciones como orientacin, atencin, lenguaje, memoria, praxias construccionales y funcin ejecutiva. Este instrumento ha demostrado tener medidas de sensibilidad y especificidad mas altas que el MMSE en poblacin mexicana.

CAMCOG-R Examen Cognitivo de Cambridge revisado

El CAMCOG- R es un instrumento psicomtrico que tiene como objetivo evaluar de forma general las habilidades cognitivas bsicas y superiores como la orientacin, atencin, la percepcin, la memoria, el leguaje, las praxias y la funcin ejecutiva. Este instrumento pretende aportar al diag-nstico de demencia y en general de deterioro cognitivo asociado al envejecimiento, haciendo la aclaracin que la evaluacin neuropsicolgica no se limita solamente al uso de instrumentos con base psicomtrica.

c. Test neuropsicolgicos Especficos: Se utilizan para realizar una evaluacin minuciosa y amplia de cada habilidad cognitiva y funcional. La utilizacin de instrumentos para cada dominio cognitivo se sugiere no solo en casos de demencia sino tambin en casos de DCL. Algunas de las pruebas utilizadas son:

Capacidad Intelectual

Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS III)

Atencin

Retencin de Dgitos (WAIS III)Control Mental (Escala de Memoria de Wechsler)Prueba de Cancelacin o Ejecucin ContinuaClaves (WAIS III)Bsqueda de Smbolos (WAIS III)Sustraccin SeriadaPrueba de Rastreo TMT A y B

27ACGG ACP ACPB

Lenguaje

Prueba de Denominacin de BostonToken testPrueba de Lectura, Escritura y Gramtica en EspaolFluidez Verbal (semntica y Fonolgica)Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias

Habilidades Visoperceptivas y Construccionales

Reconocimiento Derecha-IzquierdaCopia de la Figura Compleja de Rey-OsterriethDiseos con Cubos y Rompecabezas (WAIS III)Dibujo EspontneoDibujo de un RelojReconocimiento de Figuras Superpuestas (Tipo Poppelreuter)Reconocimiento de Figuras EsquematizadasPrueba de Negligencia VisualPrueba de Reconocimiento de Caras

Memoria

Retencin de Dgitos (WAIS III)Escala de Memoria de WechslerReproduccin Inmediata y/o Diferida Figura de Rey-OsterriethTest de Aprendizaje Verbal CaliforniaPrueba de Memoria Semntica con Incremento asociativo

Funcin Ejecutiva

Semejanzas (WAIS III)Test de Clasificacin de Wisconsin Test de Colores y palabras Stroop-Historietas (WAIS III)Torre de Londres

Escalas Funcionales

ndice de BarthelFastEscala Global de Deterioro (EDG)ndice de KatzEscala de Lawton-Brody

De acuerdo con las hiptesis clnicas planteadas en la entrevista inicial, el neuropsiclogo debe seleccionar a partir de un criterio clnico los instrumentos de evaluacin cognitiva y funcional, depen-diendo de las quejas subjetivas cognitivas y de la posible demencia que se sospeche.

Fase III: Informe Neuropsicolgico

Dado que el motivo de consulta es generalmente una remisin realizada por otros profesionales (neurologa clnica, psiquiatra, geriatra, psicologa clnica), es necesario elaborar un informe detallado de la evaluacin neuropsicolgica, especificando el perfil cognitivo y funcional del pa-ciente, destacando sus funciones conservadas y alteradas de acuerdo con su edad y escolaridad. Igualmente, se debe aclarar las posibles recomendaciones (no farmacolgicas) y de apoyo familiar, para posteriormente iniciar el plan de tratamiento farmacolgico por parte del especialista indicado.

28 ACGG ACP ACPB

Perfiles neuropsicolgicos en las demencias

Los criterios diagnsticos tradicionales de demencias diferentes a la EA han sido fuertemente criti-cados porque han asumido que la prdida de memoria, tal y como ocurre en la EA, es el sntoma principal en el cuadro demencial independientemente de la etiologa. Sin embargo, actualmente se conoce que en algunos cuadros demenciales, en especial los de naturaleza subcortical que afectan los circuitos fronto- subcorticales, la alteracin en el proceso de almacenamiento de la memoria no constituye un sntoma principal, sino que aparecen otros sntomas de naturaleza frontal (como dis-funcin ejecutiva, cambios de comportamiento, alteraciones en las formas complejas de atencin), los cuales son importantes explorar en la evaluacin.

Para ejemplificar la naturaleza de los perfiles neuropsicolgicos en las demencias se har referen-cia al caso de las demencias degenerativas y vasculares, dada su alta prevalencia.

En el primer grupo se encuentran las demencias degenerativas, cuyos signos y sntomas son irre-versibles y se caracterizan por procesos de atrofia cerebral; entre ellas se pueden encontrar la EA, la demencia Frontotemporal, la demencia por Cuerpos de Lewy y la demencia por Enfermedad de Parkinson.

La EA es la ms frecuente, se caracteriza por un perfil cortical, puesto que el dficit es de predo-minio cognitivo comparado con el dficit motor. En los inicios del cuadro clnico, se presenta una prdida progresiva de la memoria, en especial la memoria episdica, seguida de la memoria semn-tica; igualmente se presentan cambios en el lenguaje, principalmente, en la denominacin (anomia) y en la compresin de estructuras gramaticales complejas; se observan adems cambios en las formas complejas de atencin, en las habilidades visoconstructivas y en la capacidad de planeacin y resolucin de problemas. En las demencias Fronto-temporales la caracterstica principal no es precisamente la prdida de memoria, sino los cambios comportamentales (en el caso de la variante frontal) y la prdida progresiva de la funcin lingstica, ya sea por cambios en la fluidez verbal con defectos articulatorios, o bien en la memoria semntica (en el caso de la Afasia Progresiva Primaria y la Demencia Semntica respectivamente). Por otra parte, la demencia causada por enfermedad de Parkinson y la demencia por Cuerpos de Lewy, son de predominio subcortical, donde se destaca el dficit motor, pero tambin se evidencian dificultades en los procesos ejecutivos y cambios compor-tamentales probablemente por alteraciones en los circuitos fronto-subcorticales.

Por otro lado encontramos la demencia vascular, la segunda ms frecuente luego de la EA, en la cual el perfil cognitivo vara en funcin del tamao y ubicacin de la lesin vascular. En general, las lesiones corticales producen dficit Neuropsicolgicos focales como afasias, amnesias y apraxias, mientras que las lesiones subcorticales se caracterizan por disfuncin ejecutiva, enlentecimiento en el procesamiento de la informacin y cambios en el estado de nimo.

A partir de los ejemplos anteriores, se puede evidenciar como cada demencia cursa con un perfil neuropsicolgico determinado, y esto puede ser detectado a partir de la evaluacin neuropsicolgi-ca. Lo importante del diagnstico temprano de la demencia, es poder orientar mediante la atencin interdisciplinar, planes farmacolgicos, programas de estimulacin cognitiva y en algunos casos de acuerdo a la etiologa, poder revertir el cuadro demencial.

En conclusin, aunque se considera que los diferentes tipos de demencias presentan una caracterstica en comn, la cual implica alteracin en varios dominios cognitivos con un impacto a nivel funcional, el inicio, curso y tipo de sntomas neuropsicolgicos vara de una demencia a otra, por lo cual se sugiere realizar una evaluacin neuropsicolgica para el diagnstico temprano y diferencial, lo que favorecera el tratamiento oportuno de los sntomas, tanto farmacolgico como no farmacolgico.

29ACGG ACP ACPB

EL CASO DEL DETERIORO COGNITIVO LEVE COMO ESTADO PRECLNICO DE LA DEMENCIA

A lo largo del tiempo se han postulado diversas categoras diagnsticas para definir la alteracin cognoscitiva relacionada con la edad, y se ha tratado de establecer si esos cambios cognoscitivos constituyen un continuo entre el proceso de envejecimiento normal y la demencia. Las categoras propuestas varan en su nominacin:

- Envejecimiento cognitivo benigno y maligno

- Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad [del ingls: Age Associated Memory Impairment (sigla: AAMI)]

- Declive cognoscitivo asociado a la edad [del ingls: Aging Associated Cognitive Decline (sigla: AACD)]

- Trastorno Cognoscitivo Leve [del ingls: Mild Cognitive Disorder (sigla: MCD] Deterioro Cognoscitivo relacionado con la edad [del ingls: Age-Related Cognitive Decline (sigla: ARCD)]

- Deterioro Cognitivo sin demencia [del ingls: Cognitively Impaired, Not Dement (sigla: CIND)]

Recientemente, la Academia Americana de Neurologia, a partir de estudios basados en evidencia sugiere utilizar los criterios del Deterioro Cognitivo Leve DCL

- Propuestos recientemente. El DCL se propuso como categora diagnstica para explicar una fase en la cual se experimenta un sutil dficit cognitivo en uno o varios dominios, el cual no interfiere con las actividades de la vida diaria. El DCL puede ser heterogneo en dos perspectivas; la primera consiste en una heterogeneidad clnica, dado que puede ser de tipo amnsico o no amnsico, con afectacin de uno o varios dominios cognitivos y la segunda consiste en una heterogeneidad de tipo etiolgico.

Como se mencin anteriormente, es probable que los instrumentos de tamizaje no sean sensibles y especficos para la deteccin de casos de deterioro leve, por lo tanto, se sugiere utilizar un proto-colo neuropsicolgico que indague de forma minuciosa cada uno de los niveles cognitivos para el diagnstico de DCL.

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VALORACION FUNCIONAL EN DEMENCIAS

Los cambios normales asociados al envejecimiento y los problemas de salud, a menudo se mani-fiestan como declinaciones en el estado funcional de las personas ancianas. La declinacin puede poner al adulto en un espiral que lo lleva a mayores problemas de salud y cuya consecuencia final es la dependencia y la muerte. Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluacin funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinacin o mejora en el estado de salud y que permite al mdico intervenir de forma apropiada.

Evaluacion funcional del paciente demente

La informacin acerca del estado funcional es importante en el cuidado del anciano y complementa la evaluacin de su estado medico. Identificar las fortalezas y debilidades funcionales de una per-sona, es un punto estratgico en guiar las metas de cuidado, las necesidades de servicio y el nivel asistencial ms adecuado.

La definicin de las distintas variedades de demencia entraa, adems de un deterioro en las diver-sas reas cognoscitivas, como requisito indispensable para definirlas, un compromiso de la funcio-nalidad del individuo afectado.

El deterioro da a da en la ejecucin funcional es una caracterstica importante de las demencias y cualquier cambio en este contexto es un importante resultado medible.

La capacidad para efectuar una funcin especfica depende de las habilidades basales, dficits adquiridos y el medio ambiente social. En consecuencia la severidad de la enfermedad debe ser valorada en el contexto del funcionamiento pasado en varios dominios.

La valoracin funcional puede ofrecer ndices de prediccin de la mortalidad, el riesgo de institucio-nalizacin, el deterioro fsico y el uso de los recursos sociosanitarios.

Actividades basicas de la vida diaria.

Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) son las habilidades necesarias para la superviven-cia, encaminadas al autocuidado y la movilidad y responsables de la autonoma y la independencia. Son actividades jerrquicas que se adquieren de acuerdo al desarrollo neurolgico y desempeo fsico. Cuando aparece una afeccin aguda o crnica que compromete la funcionalidad estas activi-dades se pierden en el orden inverso de aparicin.

Actividades instrumentales de la vida diaria.

Son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener una independencia en la co-munidad. Son acciones ms complejas que dependen no solo del desarrollo neurolgico y desem-peo fsico sino que tambin se ven influenciadas por el estado afectivo, el apoyo social y el acerbo cultural.

Las escalas para las AIVD correlacionan mejor con el estado cognitivo y por ello pueden utilizarse para la deteccin precoz del deterioro. Para evaluar correctamente los tems de estas escalas re-sulta importante diferenciar si el paciente realiza habitualmente esa actividad o si, por el contrario, no podra llevarla a cabo.

Las actividades cotidianas tanto bsicas como instrumentales pueden ser usadas como un desen-lace co primario en unin a los desenlaces de declinacin cognoscitiva, para estableces relevan-cias ms significativas entre los diferentes desenlaces en los estudios.

De la mano de la valoracin funcional debe ir la evaluacin de la red de soporte, ya que un adecuado apoyo social puede compensar las debilidades funcionales.

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Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

Son el componente ms reciente de la valoracin fsica y el que mejor correlacin tiene con la deteccin precoz de problemas geritricos. Son igualmente llamadas actividades fsicas basadas en la ejecucin. Los aspectos ms estudiados en estas actividades son velocidad de la marcha, prueba de balance esttico, tiempo en levantarse de una silla y alcance funcional. No obstante aun no hay estudios que avalen las alteraciones de estas pruebas correlacionado con los grados de dficit cognitivo.

ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL

Las alteraciones funcionales que se presentan en los pacientes dementes pueden ir desde peque-os cambios que apenas son notados por ellos mismo, cambios en el desempeo laboral, cambios en el entorno familiar, hasta notorias alteraciones en el desempeo cotidiano que llegan al punto de comprometer al autocuidado y la independencia.

Al evaluar el deterioro mental leve se exige a los instrumentos, bsicamente, estar dotados de gran poder discriminativo con respecto a la normalidad, mientras que en el examen de una demencia grave, dnde el trastorno cognitivo es evidente, lo que se espera de ellos es una completa y descrip-tiva valoracin funcional.

Para observar los cambios funcionales inciales que nos alertan sobre el inicio de un sndrome de-mencial, se requiere una observacin estrecha y cercana del individuo. Desafortunadamente las escalas de valoracin funcional que habitualmente se utilizan en la evaluacin de estos pacientes, detectan alteraciones avanzadas y son poco sensibles a los cambios sutiles.

Las escalas son basadas principalmente en entrevistas con el paciente, su cuidador o ambos y en general cubren las actividades de la vida diaria y actividades ms complejas o instrumentales. Se enfatiza la necesidad de obtener informacin sobre el estado funcional de personas que sean una fuente confiable.

Lo ideal sera utilizar instrumentos que nos permitan detectar declinacin de un nivel previo de fun-cin, diferente al que se esperara para un envejecimiento normal, incluyendo cambios sutiles. Sin embargo pocos estudios han valorado la utilidad de las escalas de valoracin funcional en pacientes con demencia, en un nmero limitado de poblacin.

La estadificacin de las demencias se basa en el grado de compromiso cognitivo y funcional, sin embargo los criterios de graduacin no han sido bien valorados para demencias no Alzheimer. El estadio especifico basado en la funcionalidad, ha sido desarrollado y es ampliamente usado (FAST staging).

La Alzheimers Disease Cooperative Society (ADCS)-ADL scale, es una de las ms ampliamente usada para valorar los resultados funcionales en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Otras escalas como la escala para valoracin de discapacidad en demencia, es tambin frecuentemente usada y puede mostrar un cambio lineal con el tiempo. La escala de Bristol de ADL fue desarrollada para utilizacin en estudios clnicos. Otras como cuestionario de actividades funcionales, (FAQ), cuestionario de informacin en declinacin cognitiva en el anciano (IQCODE), tambin han sido probadas. El IQCODE ha sido la herramienta ms ampliamente utilizada en investigacin farma-colgica.

Stern y Mohs et al, han examinado el uso de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como predictor del subsecuente desarrollo de demencia. Calcularon una probabilidad de 2,58 para desarrollar demencia entre aquellos con alteracin en las AIVD. La baja incidencia absoluta hace de las AIVD un relativamente modesto predictor del desarrollo de demencia.

En demencias en estadio temprano, no es claro hasta el momento que una escala ofrezca ventajas sobre otra. En estadios severos, la funcionalidad es probablemente el dominio mas evaluable, dado el severo deterioro cognoscitivo. Se han utilizado con xito escalas como la de Bristol ADL Scale, the ADCS-ADL, modificado para demencia severa (DCS-ADL-sev), las cuales han sido validadas.

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Entre las ventajas de los test de valoracin funcional basados en la entrevista a cuidadores, est el ofrecer informacin de relevancia en el da a da, aceptabilidad por los sujetos, adaptabilidad a varios tipos de pacientes, fcil administracin, seguimiento longitudinal y adaptacin transcultural. Entre las limitaciones primarias estn que algunos pacientes no tienen cuidadores y que no todas las funciones son valoradas.

Indice de Barthel

Es una escala ampliamente utilizada, diseada inicialmente para medir el deterioro funcional en pacientes con eventos neurolgicos y posteriormente se generalizo su aplicacin en ancianos. Es una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realizacin de algunas Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la prctica clnica diaria como para la investi-gacin epidemiolgica.

El ndice de Katz, es otra medicin acerca de la independencia relacionada con las AVD. Clasifica la suficiencia del desempeo en las seis funciones de: baarse, vestirse, asearse, transferencia, con-tinencia y alimentacin. A los individuos les es asignado un s/no respecto a la independencia para cada una de las seis funciones.

Escala de Lawton modificada

Es uno de los elementos ms ampliamente utilizados en geriatra para valorar la funcionalidad instrumental de un anciano. Estas actividades algunas de las cuales dependen ms del desempeo fsico y otras son de ejecucin cognitiva, se empiezan a perder gradualmente a medida que progresa la demencia. Permite evaluar cambios inciales en el deterioro. El instrumento ha sido modificado y adaptado con diferentes enfoques respecto a puntuacin.

En Colombia la versin ms utilizada es la validada por el grupo de Geriatra de la Universidad de Caldas (Gomez JF, 1996). Con esta adaptacin se tiene la ventaja de poder hacer la comparacin de momentos antes y despus en relacin con el inicio del deterioro, adems del seguimiento longitudi-nal. Sus alteraciones pueden estar influenciadas por cambios propios del envejecimiento as como de comorbilidades por lo cual se tiene que tener precaucin en el momento de la interpretacin.

Recomendaciones

En el contexto de la valoracin integral del paciente demente siempre debe ir incluida la valoracin funcional.

1. En el enfoque clnico de las demencias siempre debe ser valorada la funcionalidad.

2. Utilizar el ndice de Barthel como medida de las actividades bsicas de la vida diaria.

3. Utilizar la escala de Lawton modificada como medida de las actividades instrumentales de la vida diaria

4. La aplicacin de las escalas se debe realizar con un informante confiable.

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TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS EN DEMENCIAS

Considerando el deterioro progresivo de las funciones mentales, de la esfera emocional y social que caracteriza a las demencias a pesar del uso de medicamentos, en los ltimos aos en la comunidad cientfica ha crecido una preocupacin de desarrollar tcnicas y procedimientos que contribuyan al tratamiento de estas enfermedades.

Dichas prcticas se han agrupado bajo el trmino de rehabilitacin cognitiva; cuyos objetivos fun-damentales son retrasar el deterioro, recuperar las funciones perdidas o mantener las conservadas, mejorar el control de los sntomas no cognoscitivos, conservar las actividades de la vida diaria y aumentar la calidad de vida, potenciando al mximo las funciones preservadas y disminuyendo as la necesidad de dependencia del cuidador. Aunque autores como Jacas prefieren el trmino estimu-lacin o intervencin cognitiva teniendo en cuenta la irreversibilidad y progresin del trastorno.

Su fundamento se basa en la plasticidad cerebral y sus estrategias incluyen:

1. La restauracin en la que se interviene directamente sobre la funcin afectada.

2. La compensacin mediante el uso de habilidades preservadas.

3. La sustitucin en la que se ensea al paciente a adaptase empleando herramientas que minimi-cen los sntomas.

Las terapias no farmacolgicas para el tratamiento de las demencias en general se caracterizan por:

1. Ser individualizadas. 2. No tener limitacin temporal. 3. Considerar el grado de introspeccin y de motivacin del paciente. 4. Involucrar al cuidador favoreciendo tambin su calidad de vida. Estas podran describirse en dos grupos: los programas de estimulacin y actividad y la estimulacin especfica de funciones cognitivas.

Programas de estimulacion y actividad

Este grupo incluye la Terapia de Orientacin de la Realidad (TOR), la Terapia de Validacin (TV), la Terapia de Reminiscencias (TR), la musicoterapia, la psicomotricidad y los Programas de Psicoestimulacin Integral (PPI). Su principio general es la estimulacin sensorial con base en la hiptesis de que las personas con demencia estan deprivadas sensorialmente por disminucin en la agudeza de sus sentidos, por el ambiente poco variable en el que viven o por aislamiento.

Terapia de orientacin de la realidad (TOR)

Uno de los sntomas ms frecuentes que acompaan a la demencia es la desorientacin en tiempo, espacio y persona y se asocia a deambulacin, vagabundeo y prdidas. La TOR fue implementada por Folsom (1966) y haba sido empleada en la rehabilitacin de veteranos de guerra, su efectivi-dad se ha demostrado en casos leves y moderados y para tal fin se utilizan tcnicas individuales y grupales con pacientes en similar nivel de compromiso que involucran el reconocimiento de lugares a travs de desplazamientos en su sitio de habitacin y el empleo de mapas y fotografas. Para la orientacin personal y temporal se utilizan calendarios, relojes en lugares visibles, carteles, agendas y mantener los horarios de la rutina diaria. La adecuada orientacin en las tres esferas, la mejora en la atencin y memoria de fijacin as como la reduccin de la ansiedad y el restablecimiento de al interaccin social son los resultados esperados con esta intervencin.

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Terapia de validacin

Descrita por la Doctora Nahomi Feil (1963) consiste en una terapia de comunicacin y legitimacin de los sentimientos y comportamientos de los pacientes dentro de su propia realidad contextual y necesidades a travs de tcnicas verbales como tranquilizacin, el uso de lenguaje respetuoso y no verbales como el contacto fsico afectuoso y el contacto visual emptico. Su objetivo es mantener la dignidad y mejorar la autoestima y as disminuir la aparicin de episodios de heteroagresividad. La evidencia de su eficacia es contradictoria ya que algunos estudios muestran que podra reforzar comportamientos negativos.

Terapia de reminiscencias

Su objetivo es activar la memoria autobiogrfica y mejorar la participacin social a travs del re-cuerdo de hechos o acontecimientos que hacen parte de la historia del sujeto y que no le generen angustia. Se emplean fotografas u objetos que tengan significado para el paciente y que faciliten la evocacin de los recuerdos contando con la participacin de la familia.

Musicoterapia

La Federacin mundial de musicoterapia la define como la utilizacin de la msica y sus elementos (sonido, ritmo, meloda y armona) aplicada por un profesional para promover la comunicacin, la interaccin, el aprendizaje, la movilidad y la expresin. Se basa en la estimulacin de la memoria sin sobrecargar los circuitos corticales sino sensibilizando los circuitos lmbicos subcorticales. En 1997 Radocy y Boyle demostraron que la msica influye en las respuestas fisiolgicas y en el estado anmico y evoca recuerdos y asociaciones.

Ha demostrado ser til en todos los estadios de la enfermedad incluyendo las fases mas avanzadas y sus beneficios son aplicables a:

1. Las habilidades cognitivas ya que mejora la memoria remota y autobiogrfica, el lenguaje y la memoria reciente a travs del aprendizaje de nuevas canciones.

2. Las habilidades sociales promoviendo la participacin social y disminuyendo la sensacin de burn-out de cuidadores profesionales y familiares, mejorando o enseando nuevas formas de interaccin.

3. Problemas comportamentales ya que reduce la deambulacin, el insomnio, las conductas heteroagresivas y la agitacin psicomotora.

Psicomotricidad

Aunque se ha propuesto que el ejercicio fsico mejora la memoria, el objetivo de estas terapias adems de realizar actividades aerbicas es mantener la lateralidad, el equilibrio, la fuerza, la veloci-dad de reaccin, favorecer la relajacin, mantener el esquema corporal y la autonoma.

Programa de psicoestimulacin integral

Este programa fue diseado por el Doctor Trraga y consiste en la aplicacin de todas las tcnicas mencionadas adems de tcnicas de modificacin de la conducta en un ambiente controlado (p.ej. hospitales da), en jornadas extensas varios das a la semana con el fin de detener el deterioro cognoscitivo y social.

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Estimulacion Especfica De Funciones Cognitivas

En el segundo grupo de terapias no farmacolgicas para el tratamiento de las demencias se incluyen facilitacin de la memoria explcita residual, el aprendizaje de conocimientos especficos a travs de la memoria preservada, ayudas externas y modificaciones ambientales.

En las intervenciones directas se hace especial nfasis en la atencin, la memoria y las fun-ciones ejecutivas y se consideran la disposicin para el aprendizaje y el grado de afectacin de las operaciones cognitivas como las estrategias de bsqueda de informacin relevante y de solucin de problemas.

Aunque las modificaciones ambientales no pretenden expectativas de cambios cognoscitivos, si disminuyen la ansiedad gracias a la simplificacin de las tareas o a destinar tiempo suficiente para completarlas, a controlar los distractores y a la aplicacin de claves que disminuyan las exigencias mnsicas. Adems reducen los riesgos fsicos para los pacientes y facilitan la tarea del cuidador a travs de corregir las deficiencias sensoriales, mantener protocolos de bioseguridad, del manejo de la incontinencia y del insomnio.

Nuevas orientaciones

Partiendo de las premisas de que los ancianos y los nios suelen tener buenas relaciones y de que en los estadios finales de la enfermedad se pierden las capacidades cognitivas de forma inversa a como se adquirieron Camp y cols (2003) desarrollaron un programa de re-entrenamiento en el que los abuelos ensean a sus nietos a realizar las tareas de la vida cotidiana que incluye la uti-lizacin del lenguaje, actividades de autocuidado, resolucin de problemas preservacin del medio y matemticas. Esta tcnica ha mostrado resultados alentadores ya que favorece la estimulacin de circuitos cerebrales en el paciente y a su vez genera retroalimentacin, recompensa y gratificacin inmediatas.

Otra intervencin novedosa es la estimulacin multisensorial o snoezelen es una tcnica disea-da en Holanda para proporcionar a los usuarios con alteraciones neurolgicas graves manejo del tiempo libre y tranquilizacin. El trmino proviene de la contraccin de las palabras snuffelen y doezelen que traducen husmear y soar. Se realiza en una sala de ambiente controlado en donde se proporcionan estmulos agradables para excitar los sentidos primarios, el sistema vestibular y la propiocepcin. Exige que el terapeuta conozca las necesidades del paciente y a este le permite elegir los elementos a usar y el ritmo de actividad y as conseguir la atmsfera que requiera para vivir la experiencia propuesta bien sea ldica o teraputica; o estimulante o relajante. Algunos de los elementos que se utilizan son msica, iluminacin, acolchados, emisin de aromas, piscina de bolas etc.

Para implementar los tratamientos no farmacolgicos en general deben responder a los siguientes principios:

1. El entrenamiento debe ser personalizado