Demanda de fenotipos

eritrocitarios específicos en

paciente politransfundidos:

Curso de actualización en Inmunoh. Pediatrica

Fundación Hemocentro Bs.As.

16 de octubre de 2014

paciente politransfundidos:Dificultades y soluciones

Dra. Clapsos Rosana Unidad de Estudios Inmunohematológicos

Instituto de Hemoterapia de la Pcia. de Bs. As. - Centro Regional La Plata

I.S.B.T.

• 33 sistemas de grupos sanguíneos

Dra. Clapsos R.

• 308 antígenos eritrocitarios

•Todos son inmunógenos

Definición de Ac. clínicamente significativos

Aquellos que pueden acelerar la destrucción de hematíes.

Aquellos que causan E.H.R.N.

Dra. Clapsos R.

Importancia clínica según especificidad

Clínicamente significativos

ABO

Rh

Kell

RHT intravascular graves

RHT inmediatas y retardadas

RHT inmediatas y retardadas

Dra. Clapsos R.

Kell

Kidd

Duffy

S, s, UVell

PP1pk

RHT inmediatas y retardadas

RHT inmediatas y retardadas

RHT inmediatas y retardadas

RHT inmediatas y retardadas

RHT inmediatas - graves

RHT inmediatas - graves

Importancia clínica según especificidad

Significativos

si reaccionan a 37ºC

Significativos algunas

veces

BENIGNOS

Lea

M, N

P1

Yta

Ge

Gya

Hy

Ata

Chido/Rodgers

JMH

Knops

Dra. Clapsos R.

P1

Lutheran

A1

Sda

Ata

Colton

Cromer

Dombrock

Indian

Jra

Lan

LW

Sciana

Bg

Xg

Csa

Yka

Eritrocitos carentes del antígeno Anti-ABO,-Rh,-K,-Kidd,-Duffy,-S,

-s, -U, Coa, -Vel, -P, -PP1pk

Recomendaciones para la selección de eritrocitosDaniels G. National Blood Service . U. K.

Dra. Clapsos R.

Eritrocitos “compatibles” con prueba

cruzada a 37ºC en TAG

Anti-Le, -A1, -P1, -Lua, -Doa, -Dob,

-M, -N

Qué vamos a transfundir si….?

• Si el anticuerpo identificado tiene significado clínico incierto?

• Si no pudimos determinar la especificidad exacta del anticuerpo?

Dra. Clapsos R.

• Si no pudimos determinar la especificidad exacta del anticuerpo?

• Si no tenemos hematíes carentes del antígeno?

Algunas estrategias

• Considerar la autotransfusión

• Buscar entre los familiares ( hermanos)

Dra. Clapsos R.

• Consultar listado de donantes nacionales o internacionales.

• Estudiar la capacidad lítica del anticuerpo:

• Técnica de Monocitos en monocapa (MMA)

• Citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo (ADCC)

• Quimioluminiscencia (QL)

Recomendaciones para la selección de eritrocitosDaniels G. National Blood Service . U. K.

Para administrar eritrocitos incompatibles

-IgG I.V. 0.4 grs/Kg + Hidrocortisona 100 mgs. I.V.

entre 6-8 horas antes de la transfusión

Dra. Clapsos R.

entre 6-8 horas antes de la transfusión

- Repetir a las 24 hs.

-Transfundir lentamente

- Monitorear al paciente todo el tiempo

Panel Internacional de Donantes Raros (IRDP)

1966: Comenzó el IRDP bajo la dirección de la ISBT en el Laboratorio de

Referencia Internacional de Grupos Sanguíneos en Bristol ( G.B.).

1968: Primera edición del panel internacional de donantes de sangre de baja

frecuencia. Contenía cerca de 300 donantes de 10 países.

1969: Banco de Sangre Congelada en el Laboratorio Central del Servicio de 1969: Banco de Sangre Congelada en el Laboratorio Central del Servicio de

Transfusión de la Cruz Roja Holandesa en Amsterdam.

Actualmente: en E.E.U.U.(New York Blood Center y la A.A.B.B.), Israel, Japón,

China, distintos países de Europa y Sud Africa.

60 centros de 26 países.

IRDP website : www.blood.co.uk/ibgrlDra. Clapsos R.

Afirmaciones

• Genotipificación a gran escala de donantes.

Dra. Clapsos R.

Afirmaciones

• Actualmente disponemos de mucha información sobre el significado

clínico de los anticuerpos antieritrocitarios.

Dra. Clapsos R.

• Existen estrategias bien definidas y recomendadas para la selección de

donantes cuando no tenemos eritrocitos con fenotipos adecuados.

• Los eritrocitos más adecuados para una determinada etnia son siempre

los de donantes de la misma etnia.

Riesgo de AloinmunizaciónS. T. Nance . American Red Cross Biomedical Service. Philadelphia, USA.

ISBT Science Series (2010) 5, 274-278

� En países con alto índice de desarrollo humano:

• 1 :1600 aloinmunización

• 1 :13000 Reacciones transfusionales hemolíticas agudas

• 1: 9000 Reacciones transfusionales hemolíticas retardadas

� En Mujeres el riesgo es mayor ( embarazo).

� En Diabetes mellitus, tumores malignos sólidos, trasplante de células

progenitoras alogénicas, transfusión crónica.

� Inmunogenicidad:D > K1 > Cw > Lua > Jka > E > Lea >P1 > c > M > Leb

>Fya > C >S.

Riesgo de Aloinmunización

� Los pacientes con A.H.A.I. tipo caliente se aloinmunizan ( 35-40%)

� Pacientes dependientes de transfusiones:

- Hemoglobinopatías : drepanocitosis y talasemias.

- Anemias aplásicas.

- Síndromes mielodisplásicos- Síndromes mielodisplásicos

- Anemias crónicas congénitas.

Incidencias de aloinmunización

Donantes sanos Pacientes en

general

Politransfundidos

0.2% 1-1.5% 8-76%

Riesgo de Aloinmunización

Red –blood-cell alloimmunization and number of red-blood-cell transfusions.. Vox Sanguinis (2012) 102, 144-149

S.Zalpuri, et al.. Department of Immuno-Hematology and Blood Transfusion, Leiden University Medical Center , Leiden,

The Netherlands.

- Periodo de enero 2005 a diciembre de 2009 ( 3002 pacientes)

- Fenotipo Rh +K es mandatorio por Norma en Holanda en mujeres en - Fenotipo Rh +K es mandatorio por Norma en Holanda en mujeres en edad fertil ≤ 45 años.

- Conclusiones: - 1% con 5 unidades

- 2 - 4 % con 10 unidades- 5 - 6 % con 40 unidades

El riesgo de la aloinmunizacion primaria ( menos 2 semanas) incrementa al 6 % luego de recibir 40 unidades transfundidas.

Importancia clínica de los Acs. Eritrocitarios

Función del laboratorio de Inmunohematología

Determinar el significado clínico según especificidad .

Dra. Clapsos R.

Estrategias para la selección de sangre a transfundir.

Estrategias para la prevención de aloinmunización en pacientes

dependientes de transfusión.

Prevención de Aloinmunizacion-Estrategias International Forum: Red cell transfusions and blood grups.

Vox sanguinis (2004) 87, 210-222

� Gran Bretaña, Canadá, Israel, Alemania, Polonia, España:

- Fenotipo Rh y K1: - pacientes con A.A.H.I.

- mujeres en edad fértil ( o respetar c y K).

- Fenotipo Rh, K y Otros ags. (Jk, Fy, S s, ) :

Dra. Clapsos R.

- Fenotipo Rh, K1 y Otros ags. (Jk, Fy, S s, ) :

- para pacientes con riesgo de aloinmunizacion por terapia

transfusional periódica.

� En Francia: - Nivel 1: tipificación ABO y Rh(D)

- Nivel 2: ABO, Rh(D), C, c,E,e y K1. ( 75% de los pacientes)

- Nivel 3 : más Jk, Fy, MNS ( 2% de los pacientes)

- Nivel 4 : otros ags en relación al caso clínico.( menos del 1% )

- Desde el 2004 : tendencia a usar unidades tipificadas con el nivel 2 a

todos los pacientes transfundidos con C.E.

Pacientes dependientes de transfusionesHemoglobinopatías y transfusión

Incidencia de aloinmunización en pacientes con drepanocitosis

Gran Bretaña Jamaica

• Se inmunizan el 76%

• Mezcla de Acs. en 63%

• Se inmunizan sólo el 2.6%

• No hay mezcla de Acs.

Dra. Clapsos R.

Olujohungbe A. et al. “Red Cell antibodies in patients with homozygous sickle cell disease”: a

comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom”. Br. J. Haematol. 2001/ 113-216

• Mezcla de Acs. en 63%

- Pacientes de raza negra

- Donantes de raza blanca

• No hay mezcla de Acs.

- Pacientes de raza negra

- Donantes de raza negra

Caso clínico

Dra. Clapsos R.

Caso clínico

• Paciente: R. M. C. Femenino Edad: 23 años

• Diagnostico : Drepanocitosis ( crisis hemolítica al ingreso, Hto 12%)

• Estudio Inmunohematologico :

Dra. Clapsos R.

• Estudio Inmunohematologico :

- GRUPO ABO : O Factor Rh (D) : positivo R1R1

- PCD: negativa

- PCI : positiva

- Identificación de ac. Irregular :

-Aloanticuerpo Anti-E (año 2013)

Identificación de ac. Irregular :

Rh - hr

D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea

CwCD.ee R1w R1

ccD.EE R2R2

Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados

M N S s Lua LubLea Leb

TAG Enz P1

1

2

3

4

CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +

+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +

+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +

Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +

0

1+

4+

3+

0

0

4+

4+

Caso clínico

Dra. Clapsos R.

ccddEe r´´ r

Paciente R.M.C

5

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10

11

0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +

ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +

ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

4+

R. Clapsos

Rh - hr

D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea

CwCD.ee R1w R1

ccD.EE R2R2

Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados

M N S s Lua LubLea Leb

TAG Enz P1

1

2

3

4

CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +

+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +

+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +

Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +

0

1+

2+

1+

0

0

3+

0

Caso clínico

Dra. Clapsos R.

ccddEe r´´ r

Paciente R.M.C

5

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0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +

ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +

ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +

2+

1+

2+

0

2+

2+

0

4+

0

0

0

0

3+

0

R. Clapsos

Anti-E, Anti-c y Anti-S

Caso clínico

Perfil antigénico de la paciente ( año 2013)

K Jka Jkb Fya Fyb M N S s

0 + 0 + + 0 + 0 +

- Se realiza la búsqueda de unidades compatibles: R1R1 K neg S-

Caso clínico

• El scio. de Hemoterapia informa incompatibilidad con una de las unidades

enviadas.

• Se solicita nueva muestra ( 72 hs de diferencia con la inicial) y realiza

nueva identificacion de acs. Irregulares.

• P.C.D. : positiva

Dra. Clapsos R.

• P.C.D. : positiva

• Eluido: Anti- c y Anti-M

• Se realiza aloadsorción con fenotipo R2R2 Kneg M+ S+ Jk (a+b-)

Rh - hr

D C E c e Cw K k Kpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea

CwCD.ee R1w R1

ccD.EE R2R2

Rh - hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth Resultados

M N S s Lua LubLea Leb

TAG Enz P1

1

2

3

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CCD.ee R1 R1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + + + 0 +

+ + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 +

+ 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + 0 +

Ccddee r´r 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +

1+

1+

0

2+

2+

2+

0

3+

Caso clínico

Dra. Clapsos R.

ccddEe r´´ r

Paciente R.M.C

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0 0 + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + + 0 + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + +

ccD.ee R0 r + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 + +

ccD. Ee R2 r + 0 + + + 0 + +w + + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + + 0 +

ccddee r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 +

1+

1+

1+

0

0

2+

0

2+

2+

2+

0

0

3+

0

R. Clapsos

Anti-E, Anti-c , Anti-M, Anti-S y anti-Jkb

Centro Regional de Hemoterapia - La Plata

Experiencia en el soporte transfusional de pacientes con demanda de fenotipos eritrocitarios específicos

Dra. Clapsos R.

GRUPO ABO

O 1674 304 1978

A 910 142 1052

Rh (D) (+) (-) Total

Banco de Donantes Fenotipados

Dra. Clapsos R.

A 910 142 1052

B 160 27 187

AB 55 11 66

TOTAL 2799 484 3283

Aplicaciones del B.D.F.

Transfusión a pacientes sensibilizados.

Estudio poblacional.

Muestras de hematíes para estudios de detección, investigación y

confirmación.

Dra. Clapsos R.

Transfusión a pacientes con riesgo de inmunización ( año 2004):

- Pacientes con Hbpatías : talasemias, drepanocitosis- Pacientes oncohematológicos- Pacientes con A.H.A.I.- Mujeres en edad fertil.

Estudio poblacional.

Dra. Clapsos R.

Unidades solicitadas encontradas en el B.D.F . vs. las que no pertenecían al B.D.F.

B.D.F.- Centro Regional de Hemoterapia - La Plata

Unidades ags. negativas solicitadas: Año 2013

• Total de unidades solicitadas: 520

• Total de unidades encontradas y entregadas: 532 (102,3 %)

Dra. Clapsos R.

• Total de unidades encontradas y entregadas: 532 (102,3 %)

- 251 unidades pertenecían al B.D.F. ( 46,9%)

- 281 unidades no pertenecían al B.D.F.( 53,1 %)

• Total de unidades estudiadas: 1986

La puesta en funcionamiento de un B.D.F .requiere de donantes lo suficientemente

estables para que el esfuerzo y el costo sean rentables.

No sólo resuelve gran parte de las necesidades transfusionales de los pacientes

B.D.F.- Centro Regional de Hemoterapia - La Plata

No sólo resuelve gran parte de las necesidades transfusionales de los pacientes

inmunizados, sino también la prevención de inmunizaciones en pacientes sometidos a

transfusiones repetidas.

Es fuente de reactivos celulares.

Requiere de una estructura organizativa ágil que facilite los contactos entre los Hospitales

y el Centro Regional titular de este B.D.F.

Es necesario continuar con la fidelización de la

donación voluntaria de sangre para disponer de

un grupo de donantes lo suficientemente estable un grupo de donantes lo suficientemente estable

de modo que el esfuerzo y el costo de crear el

panel sean rentables.

Muchas gracias Muchas gracias