Definición:Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por

obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible (FEV1/FVC < 0.7 post broncodilatadores). Asociada a una respuesta pulmonar inflamatoria

anormal a partículas o gases nocivos. Afecta los pulmones pero tiene además consecuencias

sistémicas significativas que pueden contribuir a la severidad del cuadro.

Causada principalmente por el tabaquismo.

Celli BR, Mac Nee W, ATS/ERS Task force. Standards for the diagnosis and treatment for patients with COPD: summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resp J 2004; 23: 932-946

Actualidad Afecta 600 millones de personas en el

mundo 4° causa de muerte 12 ° causa de discapacidad

2020 3 ° causa de muerte 5 ° causa de discapacidad

Por definición de EPOC, modificar evolución era modificar FEV1.

Hoy sabemos que EPOC implica compromiso pulmonar + consecuencias sistémicas.

Los scores que incluyen ambos aspectos (BODE) tienen una mejor correlación con la evolución clínica de los pacientes.

Los tratamientos intentan cambiar la evolución natural de la EPOC modificando la obstrucción al flujo aéreo, la disnea, el número de exacerbaciones, las complicaciones cardiovasculares, la capacidad de realizar ejercicio, etc.

Pinto-Plata V.; Divo M.,; Cell B. PCCSU Article | 05.15.10

Actualización 2011

REDUCIR SINTOMAS› Mejorar síntomas› Mejorar tolerancia al ejercicio› Mejorar estado de salud

REDUCIR RIESGO› Prevenir la progresión de la patología› Prevenir y tratar exacerbaciones› Reducir mortalidad

IV: Muy Severo III: Severo II: Moderado I: Leve

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% predicho

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80%

predicho

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicho

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predicho

O FEV1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica

Agregar tratamiento reglado con uno o más broncodilatadores de acción prolongada; Agregar rehabilitación Agregar glucocorticoides

inhalados si hay exacerbaciones a repetición

Reducción ACTIVA de factores de riesgo, Vacunación Agregar broncodilatadores de acción rápida según necesidad

Agregar oxigenoterapia prolongada. Considear tratamiento quirúrgico

GOLD 2010

Todas las recomendaciones previas se basaban solo en FEV1

FEV1 solo es un pobre descriptor de severidad y pronóstico

Se agregaron en la versión 2011 síntomas referidos por el paciente y riesgo futuro de exacerbaciones (siendo el número de exacerbaciones previas el predictor más importante)

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2011.

CAT: evaluación EPOCmMRC: Escala de disnea del British medical council modificada

Grupo A› Pocos síntomas› Bajo riesgo de exacerbacionesGrupo B› Más síntomas› Bajo riesgo de exacerbacionesGrupo C› Pocos síntomas› Mayor riesgo de exacerbacionesGrupo D› Más síntomas› Alto riesgo de exacerbaciones

1 ELECCIÓN 2 ELECCIÓN ALTERNATIVA

A Anticolinérgicos AC o B2 agonistas AC a demanda

Anticolinérgicos AP oB2 agonistas AP oAnticolinérgicos AC + B2 agonistas AC

Teofilina

B Anticolinérgicos APo B2 agonistas AP

Anticolinérgicos AP + B2 agonistas AP

Anticolinérgicos AC +/o B2 agonistas ACTeofilina

C Corticoides inhalados + B2 agonistas APo Anticolinérgicos AP

Anticolinérgicos AP + B2 agonistas AP

Inhibidores fosfodiesterasa 4Anticolinérgicos AC +/o B2 agonistas ACTeofilina

D Corticoides inhalados + B2 agonistas APo Anticolinérgicos AP

Próxima diapositiva CarbocisteínaAnticolinérgicos AC +/o B2 agonistas ACTeofilina

AC acción cortaAP acción prolongada

Grupo D 2 Elección:

Corticoides inhalados + anticolinérgicos AP

Corticoides inhalados + B2 agonistas AP +

anticolinérgicos AP

Corticoides inhalados + B2 agonistas AP +

Inhibidores fosfodisterasa 4

B2 agonistas AP + anticolinérgicos AP

Anticolinérgicos AP + inhibidores fosfodiesterasa 4

La intervención más importante y significativa en el manejo de la EPOC.

Reduce la progresión de la enfermedad pulmonar Mejora los síntomas : disnea, tos, esputo Reduce la mortalidad. Disminuye las comorbilidades: los eventos CV y

mejora la ateroesclerosis Se sugiere usar fármacos + consejo y seguimiento

Clinical Approach to Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Disease Rennard S I . Proc Am Thorac Soc, 2005 Vol 2. pp 94–100

En el Lung Health study 3 los pacientes que dejaban de fumar experimentaron:› una reducción del 45% en la mortalidad

global› los fumadores intermitentes un 30%

comparado con quienes continuaban fumando.

Las causas de muerte de origen CV ↓65%.La falla respiratoria ↓38%. Mismo los fumadores intermitentes se vieron

beneficiados.

Programa multidisciplinario diseñado en forma individual para optimizar la performance física y social de los pacientes

Objetivo principal: revertir el desacondicionamiento muscular y cardiovascular.

Incluye:› Entrenamiento físico› Educación› Intervenciones psicosociales› Consejo nutricional› Promoción de adherencia a largo plazo

N Engl J Med 362;15 Abril 15, 2010

Se obtiene una mejoría clínica significativa: › Retrasa la hiperinsuflacion dinamica› Mejora la capacidad de ejercicio› Disminuye la disnea funcional

Mejora los scores BODE

Podria mejorar la sobrevida

Debería considerarese en pacientes EPOC con:› Disnea› Reducida tolerancia al ejercicio› Restricccion en sus actividades diarias

No hay un punto de corte de función pulmonar para la inclusión.

Vacuna antigripal anual› Reduce el número de exacerbaciones› Podría reducir el número de internaciones y la

mortalidad

Vacuna antineumocóccica› Disponibles: 23 serotipos polisacáridos y

conjugada de 13 serotipos› Reduce la incidencia de enfermedad

neumocóccica invasiva

Grupo Esencial Recomendado Según Guías locales

A Cesación tabáquica

Actividad física Vacunas

B - D Cesación tabáquica

Rehabilitación

Actividad física Vacunas

GOLD 2011

Objetivos:› Reducir o eliminar síntomas› Reducir número y gravedad de las exacerbaciones› Mejorar el estado de salud

Se prefiere la ruta inhalatoria

El uso de combinaciones es más beneficiosos que el de un medicamento por vez.

Compliance 70-85%

No sirve guiarse SOLO por la espirometría

1. B agonistasRelajan el musculo liso y estimulan los receptores B adrenérgicos que

↑ el AMPc antagonizando la broncoconstricción. Inhalados comienzo rápido de acción y duran 4 a 6 horas.

› Acc. corta: Salbutamol› Acc. prolongada: salmeterol, formoterol, indacaterol( ↓

exacerbaciones igual que tiotropio) Se prefiere esta formulación

Mejoran obstrucción al flujo aéreo ↓ hiperinsuflación

Mejoran resistencia al ejercicio ↓ disnea funcional

Mejoran calidad de vida ↓ exacerbaciones 15 – 20%

Podrían mejorar sobrevida

2. AnticolinérgicosBloquean la aceticolina en los receptores M3 con un efecto

broncodilatador que dura hasta 8 horas.Metaanálisis demostró que tiotropio no ↑ riesgo de ACV,

ataque cardíaco o muerte.› Acción corta: Ipratropio› Acción prolongada: Tiotropio (prolonga tiempo a 1 exacerbación,

disminuye la aparición de las mismas, y su gravedad)

3. MetilxantinasInhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa.Mejoran la función de los músculos respiratoriosA bajas dosis ↓ exacerbaciones

› Teofilina

La combinación de B2 de acción corta + anticolinérgicos da mayor broncodilatación sin mayores efectos adversos

Sistémicos: › En exacerbaciones› Curso corto mal predictor de respuesta a los corticoides inhalatorios

Inhalatorios: budesonida, fluticasona, etc.Efecto menos importante que en asmaCombinaciones corticoides inhalatorios + B2 acción prolongada agrega ↓ adicional 10% de las

exacerbacionesEl agregar Tiotropio tendría un beneficio adicional

Mejoran obstrucción al flujo aéreo (FEV1)

↓ hiperinsuflación estática y dinámica

Mejora resistencia al ejercicio ↓ linfocitos cd8 en la biopsias bronquiales

Mejora calidad de vida ↓ disnea funcional

↑ riesgo de neumonías ↓ exacerbaciones 15-20%

Podrían mejorar la sobrevida

↓ la inflamación al inhibir la degradación intracelular del AMPc.

No es un broncodilatador.

Mejora el FEV1 al combinarlo con salmeterol + tiotropio.

En estadios GOLD III – IV redujo el numero de exacerbaciones.

No se puede combinar con teofilina

Disponible: Roflumilast

Vacunas› Antigripal: ↓ enfermedad y muerte en EPOC 50%› Antineumococcica: ↓ neumonías

Reemplazo de alfa 1 antitripsina en déficits diagnosticados

Morfina en fases avanzadas para el tratamiento de la disnea

NO antitusivos

NO antibióticos profilácticos

Mejora la sobrevida , la capacidad de ejercicio, el sueño y las funciones cognitivas.

Previene la progresión de la hipertensión pulmonar. Se debe indicar cuando hay

› Pa O2 ≤ 55 mmHg o saturación ≤ 88%› Pa O2≤ 59% o saturación ≤ 89% con

Evidencia de cor pulmonale Insuficiencia cardíaca derecha Hematocrito > 55%

Su uso debe ser mayor o igual a 16 horas diarias. Si se indicó durante una exacerbación, se debe reevaluar a

los 30 , 90 días. El objetivo es mantener una saturación mayor al 90%

durante el reposo, la actividad y el sueño.

El tener sobrepeso o estar por debajo del teórico se asocian a un aumento en la mortalidad.

Pérdida de peso y en especial de masa muscular se asocian a mayor morbilidad.

Se puede perder masa muscular y no peso. La pérdida de peso y de grasa son el resultado

de un balance negativo entre ingesta y gasto. La pérdida de masa muscular se debe a un

disbalance entre síntesis y degradación. En el EPOC avanzado hay un disbalance

energético y proteico.

Confirmó la utilidad de la cirugía de reducción de volumen para candidatos seleccionados:› Enfisema

heterogéneo a predominio de lóbulos superiores

› Baja capacidad de ejercicio basal

A Randomized Trial Comparing Lung-Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2003;348:2059-73.

Criterios de inclusión en lista de transplante:1. BODE de 7 a 10 o por lo menos uno de los siguientes:2. Antecedente de internación asociada con hipercapnia

aguda(PCO2 > 50 mm Hg)

3. Hipertensión pulmonar o cor pulmonale a pesar de oxigenoterapia

4. FEV1 <20% y ya sea DLCO <20% o enfisema de distribución homogénea.

La sobrevida depende del tipo de procedimiento elegido, FEV1, otros parámetros funcionales y comorbilidades.

Calculadora que genera una estimación de la sobrevida para un individuo en particular http://www.copdtransplant.fr/

Kreider, M., Kotloff R.M., PATS 2009

Evento agudo caracterizado por un

deterioro de los síntomas respiratorios

que van mas allá de la variación diaria

y llevan a un cambio en la medicación.

La evolución de la EPOC está marcada por las exacerbaciones, ellas determinan

Caída ascelerada VEF1 Aumento mortalidad Menor actividad física Aumento en los costos Deterioro calidad de vida

Prevenir las exacerbaciones es la clave en el manejo de la EPOC a largo plazo

La exacerbaciones son más frecuentes cuanto más grave es el paciente

El principal factor de riesgo para una exacerbación es haber tenido otra previa independientemente del estadio GOLD

Tashkin D., Frequent Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Distinct Phenotype? n engl j med 363;12‘ Wedzicha J., Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD n engl j med 364;12 ‘ POET-COPD Investigators, Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD n engl j med 364;12

El diagnóstico es clínico: cambios en la disnea, tos o producción de esputo

El objetivo es minimizar el impacto en el paciente y prevenir futuros episodios

80% se pueden manejar en forma ambulatoria, se debe tener en cuenta la gravedad del episodio actual y de la enfermedad de base

Broncodilatadores de AC:› B2 agonistas +/- anticolinérgicos son los

broncodilatadores de elección› No se encontró diferencias entre el uso de

aerosoles y nebulizaciones› Teofilina o aminofilina ev son de 2 línea

cuando los pacientes no responden al tratamiento inhalado

Corticoides› Sistémicos en las exacerbaciones

demostraron: acortar el tiempo de recuperación, mejorar función pulmonar, hipoxemia, reducir el riesgo de recaída temprana, acortar el tiempo de internación.

› 30 a 40 mg de prednisona por 10 a 14 días de preferencia vía oral.

› Budesonida nebulizada sula podría ser una alternativa aunque mucho más cara.

Antibióticos:› Se deben administrar a los pacientes que

presentan: 3 síntomas cardinales (↑ disnea, ↑vol

esputo, ↑purulencia del esputo) 2 síntomas cardinales (↑ purulencia del

esputo es uno de ellos) Requieren ARM invasiva o no invasiva

› Administrar por 5 a 10 días

› Elección según la flora y resistencia local› TEI habitual: aminopenicilina +/- ac.

Clavulánico, macrólidos, tetraciclinas.› En pacientes con obstrucción severa,

exacerbaciones frecuentes: Cultivar esputo u otras secreciones

respiratorias Cubrir gérmenes Gram negativos y

considerar resistencias

Según el cuadro clínico controlar: balance de líquidos, tromboprofilaxis, nutrición, etc.

Apoyo respiratorio:› Oxigenoterapia› Ventilación invasiva› Ventilación no invasiva

Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. American Thoracic Society, European Thoracic Society, 2004.

Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. www.separ.es

Global Initiative for Obstructive Lung Disease (2011) www.goldcopd.org

Qué tratamientos demostraron mejorar la sobrevida en EPOC?1. Broncodilatadores2. Rehabilitación3. Anticolinérgicos + Corticoides Inhalados4. Oxigenoterapia

Elija la opción correcta1. La combinación de LABA + Corticoides inhalados +

Tiotropio demostró ser la que más reduce las exacerbaciones

2. La cirugía de reducción de volumen está indicada en todos los EPOC avanzados

3. Los corticoides inhalados no reducen el número de exacerbaciones

4. Un tratamiento posible es LABA + Corticoides inhalados + Tiotropio + Teofilina + Roflumilast

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