Marta Hidalgo.

Enfermera

Sº Consejo

Sanitario-

Emergentziak.

Sº CONSEJO

SANITARIO:

ATENCIÓN COMPARTIDA

PARA LA CONTINUIDAD

DE CUIDADOS

“El grado en que la asistencia que necesita el paciente está

coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y

organizaciones y con relación al tiempo”. Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organization.

“La transferencia sin obstáculos del cuidado de una persona

entre proveedores de cuidados” Eggland y Heinemann.

“Un proceso de soporte asistencial que tiene como eje

principal la información necesaria para el cuidado que emana

de la atención al paciente y a su familia”. Sánchez y Duarte.

CONTINUIDAD DE CUIDADOS: DEFINICIÓN

Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabil izadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrol lar por el los .

En todo caso, las Áreas de Salud deberán desarrol lar las siguientes actividades:

a) En el ámbito de la atención pr imaria de salud , mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la famil ia y la comunidad; desarrol lándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabil i tación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria .

b) En el nivel de atención especializada , a real izar en los hospitales y centros de especial idades dependientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complej idad a los problemas de salud y se desarrol larán las demás funciones propias de los hospitales .

LEY GENERAL DE SANIDAD 14/1986 25

DE ABRIL, TITULO III CAPITULO III .

Informes de continuidad de cuidados.

Informes de alta médica.

Historia clínica.

Cartilla de largo tratamiento

Cuadernos de constantes: glucemias,

toma T/A…..

Información verbal.

Etc.

HERRAMIENTAS TRADICIONALES PARA

LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Enfermera = rol principal en la cohesión de los

cuidados.

Las nuevas tecnologías en la asistencia

sanitaria: Historia clínica única, telemedicina,

TICs, etc.

NUEVAS HERRAMIENTAS EN LAS QUE SE

BASA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

CONSEJO SANITARIO

Atendido por enfermeras.

La asistencia es protocolizada.

Asistencia no presencial en patologías agudas y crónicas:

seguimiento o reagudizaciones.

Ayudando a la persona a adoptar una actitud responsable

frente a sus autocuidados: actuando, guiando, apoyando y

enseñando cómo conseguirlo. Fomentando la adherencia al

tratamiento. Detección precoz de las complicaciones.

Coordinación efectiva con los servicios de emergencia en

caso de urgencia.

Asegurando la continuidad del proceso asistencial.

Contribuir a definir, dar forma y

ordenar los procesos y

actividades que potencian la

coordinación de la continuidad

asistencial.

OBJETIVO

ELEMENTOS DE LA CONTINUIDAD

ASISTENCIAL

ENTORNO

INFORMACIÓN

PERSONAS

Inclusión del paciente

en el

plan de seguimiento

compartido

Seguimiento telefónico

Consejo sanitario

Registro actividad

en

Osabide

AP

Consulta

con su equipo sanitario de

referencia AP/AE

Detección de pacientes

frágiles al alta,

en la

consulta o

domicilio

MODELO DE TRABAJO SENCILLO

Pacientes Crónicos inestables

Pacientes con manejo infectivo del régimen terapéutico

Falta de conocimientos relacionados con su enfermedad

Cansancio en el desempeño del rol del cuidador

Pacientes con un alto nivel de dependencia

Pacientes con riesgo social

GRUPOS DE PACIENTES A QUIEN VA

DIRIGIDO

SEPTIEMBRE ´12- AGOSTO ´13: 1261 contactos

Osabide AP

Atención Primaria y Atención Especializada

ENFERMERAS GESTORAS: SEGUIMIENTO, CONTROL Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

TERAPEUTICO EN PACIENTES FRAGILES

Pacientes en fase final de su enfermedad terminal.

Atención Primaria, Servicios de Oncología, Unidades de

paliativos y Centros Gerontológicos

Tipo de intervención:

INFORMATIVA: Pacientes que puede necesitar atención sanitaria

SEGUIMIENTO TELEFONICO: Pacientes que necesitan una

´valoración sanitaria, apoyo emocional

PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

EN ENFERMOS TERMINALES

1. Sº Cardiología:

Refuerzo educativo sobre el autocuidado

2. Consejo Sanitar io :

Cuestionario de Seguimiento telefónico

a las 72 horas del alta hospitalaria

Estado general

Tratamiento farmacológico

Aparición sintomatología previa la

ingreso

Ejercicio f ísico

Peso

Disnea

Cita en Atención Primaria

3. Atención Pr imaria

LLAMADA TELEFÓNICA AL ALTA EN PACIENTES

ICC: INFORMACIÓN COMPARTIDA

135 pacientes

contactados

Esperable

según

literatura

consultada

Resultados

Post

intervención

Mortalidad 11% 6%

Visitas a

urgencias

81% 54%

Reingresos 60% 46%

Valoración

Equipo

Atención

Primaria en

< 6 días

80%

100%

TELEMONITORIZACIÓN EN DOMICILIO:

EPOC Y TAO

C a r a c t e r í s t i c a s p a c i e n t e s :

8 8 % h o m b r e s

E d a d m e d i a : 7 3 . 2 a ñ o s

F u m a d o r e s a c t i v o s : 1 1 %

F E V 1 : 4 4 . 7 %

O x i g e n o t e r a p i a : 5 3 %

N u m e r o d e f á r m a c o s q u e t o m a n : 1 1 . 3

D i s n e a ( E s c a l a M R C ) : 2 . 3

E s t a d o d e s a l u d r e g u l a r - m a l o : 7 5 %

EPOC: TELEEPOC, TELBIL Y TEKI

252 pacientes

EPOC Severo-moderado

Preintervención Postintervención

Ingresos

APOYANDO AL SERVICIO DE TELEASISTENCIA

EN DOMICILIO BETI ON

Ayudando a resolver las consultas de

contenido sanitario que realizan

personas en situación de

dependencia o aquellos mayores de

75 años que viven solos y disponen

de un sistema de telealarma en su

domicilio.

Ofrecer asesoramiento y atención continuada

a los problemas de salud

¿POR QUÉ EL SEGUIMIENTO TELEFÓNICO?

Es …

Herramienta factible y

adecuada

Simple y de bajo coste

económico

Intervención estandarizada y

estructurada

Gran calidad asistencial

… que permite … .

intercambiar información

proporcionar asesoramiento y educación sanitaria

manejar los síntomas

reconocer las complicaciones de forma temprana

proporcionar confianza

facilitar un servicio de asistencia fuera del horario de trabajo de su equipo sanitario de referencia de confianza

1. Planificación de cuidados con tiempo Enfermera AP,

enfermera hospitalización o enfermera Gestora

2. Protocolos consensuados de comunicación y derivación de

pacientes entre niveles asistenciales según patología,

gravedad, etc.

3. Uso de formatos papel adaptados al paciente para la

comunicación del Plan de cuidados complementados con

información verbal

¿QUE NECESITAMOS?

INCONVENIENTES

Intercambio de una información sensible: Fiabilidad

de la fuente, gran volumen de información

almacenada, compromiso de confidencialidad …

Poca equidad en el acceso a la tecnología entre los

profesionales sanitarios

Iniciativas personalizadas (botton-up)

“Es mucho más duro cambiar actitudes y

organizaciones que incorporar nuevos

equipamientos”

La evaluación social inadecuada del paciente por los

profesionales de la salud, como el escaso conocimiento de las

condiciones sociales, familiares, etc. del paciente.

La mala organización, por ejemplo, la demora en la reserva

del transporte para llevar un paciente al domicilio, antes del

momento del alta del hospital.

La comunicación deficiente entre el hospital y los

profesionales de servicios comunitarios: Atención primaria,

asistente social, etc.

(Dept of Health 2003)

SE ESTIMA QUE EL 30% DE TODAS LAS ALTAS

HOSPITALARIAS SE DEMORAN POR RAZONES NO

MÉDICAS