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DECRETO 2353 /2015

Actualiza y unifica las reglas de afiliación al SGSSS. Crea el Sistema de Afiliación transaccional – SAT.

Define instrumentos para garantizar la continuidad en la afiliación.

Es una plataforma tecnológica administrada por el Ministerio de Salud que permite: Registrar en tiempo real la afiliación al RS o al RC. Realizar novedades: Movilidad-traslados- suspensiones-actualización de documentos Consulta datos de los usuarios. Estado de pago de las cotizaciones.

Ingresaran todas las personas que se encuentren activas en la BDUA cuyos datos de identificación coincidan con la información de referencia (RNEC).

DATOS EN BDUA DATOS EN RNEC

Nombres: Pedro Pérez TI:1045236985

Nombres: Pedro Pérez Cc:1036453087

María Mora Cc:43115200

María Mora Cc:43115200

La EPS tiene un plazo de un mes. Vencido dicho término se suspenderá el reconocimiento de la UPC a la EPS hasta cuando se produzca la validación de estos afiliados.

Que pasa con el usuario que estando activo en la BDUA a la entrada en operación del SAT y pasado un mes no allegue los documentos

requeridos a la EPS para su actualización. Perderá continuidad en el Sistema?

Se volverá a reactivar cuando consiga los documentos y desde que fecha?

Si tiene un evento de salud quien pagará los servicios de Salud?

Usuarios con mayor de 18 años que figura en la base de datos con TI. RC

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DECRETO 2353 /2015

HOY EN EL PROCESO: IDENTIFICACION

AFILIACIÓN NOVEDADES

SIGLAS

SIGLA DESCRIPCION

RC: REGIMEN CONTRIBUTIVO

RS REGIMEN SUBSIDIADO

RNV REGISTRO DE NACIDO VIVO

RC REGISTRO CIVIL

TI TARJETA DE IDENTIDAD

EPS-S ENTIDAD PROMOTORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO

EPS-C ENTIDAD PROMOTORA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

UGPP UNIDAD ADMINSITRATIVA DE GESTION PENSIONAL Y CONTRIBUCIONES PARAFISCALES

ICBF INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR

ET ENTIDAD TERRITORIAL

SS SECRETARIA DE SALUD

SGSSS SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

PE POBLACIÓN ESPECIAL

SAT SISTEMAS DE AFILIACION TRANSACCIONAL

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Autoridad quien acredita Personas vinculadas mediante

contrato de trabajo.

Personas identificadas en los niveles I y II

del SISBEN.

Sisben

Los servidores públicos. Las personas que dejen de ser madres

comunitarias.

ICBF

Los pensionados por jubilación,

vejez, invalidez, sobrevivientes.

Población infantil abandonada ICBF

ICBF

Los trabajadores

independientes

Menores desvinculados del conflicto

armado.

ICBF

Como beneficiarios Población infantil abandonada en

instituciones diferentes a las del ICBF.

Alcaldías municipales

Comunidades Indígenas. Gobernadores de Cabildos

Población desmovilizada. Agencia Colombiana para la Reintegración

Adultos en centros de protección .

Alcaldías municipales

Población Rom.

Autoridad sherorom o Kumpania). Avalado

por la Alcaldía o aplicación de la encuesta

Sisben

Población incluidas en el programa de

protección a testigos.

Fiscalía General de la Nación

Víctimas del conflicto armado (todos los

hechos victimizantes)

Unidad Administrativa Especial Atención y

Reparación Integral a las Víctimas

Población privada de libertad a cargo de

las entidades territoriales.

Gobernaciones o las alcaldías distritales,

municipales

Población migrante de la república

Bolivariana de Venezuela.

Ministerio de Salud

HOY EN EL PROCESO: IDENTIFICACION QUIÉN SE AFILIA

Adoptar el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades: Las EPS- C y EPS-S, Aportantes, Entidades Territoriales, Afiliados, Personas que se deseen afiliar.

La dependencia económica se declara en la EPS y se presumirá de la buena fe.

HOY EN EL PROCESO: AFILIACIÓN QUIEN CONFORMA EL GRUPO FAMILIAR

Miembro Soporte para acreditar

21.1 Cónyuge Registro Civil de matrimonio

21.2 A falta de cónyuge, compañero (a)

permanente, incluyendo las parejas del

mismo sexo.

Por mutuo consentimiento declarado

mediante escritura pública ante Notario.

Manifestación expresa mediante acta

suscrita en un centro de conciliación

legalmente reconocido.

21.3 Los hijos menores de 25 años de

edad que dependen económicamente del

cotizante.

Registro Civil Hijo de cotizante que cumple 18

años y no continua estudiando

(hasta los 25 años)

Hijos del cotizante

21.4 hijos de cualquier edad si tienen

incapacidad permanente y dependen

económicamente

Registro Civil -dictamen emitido por la EPS

21.5 Los hijos del cónyuge o compañera o

compañero permanente del afiliado,

incluyendo los de las parejas del mismo

sexo que se encuentren en situaciones

definidas en 21.3 y 21.4

Registro Civil Hijos del cónyuge

21.6 Los hijos de los beneficiarios descritos

en los numerales 21.3. y 21.4

Hasta que edad ???

Registro Civil La circular 024, solo aplicaba

para las madres, acá ya aplica

para padres beneficiarios.

El grupo familiar aplica para el Régimen Contributivo y Subsidiado.

Hasta que edad se afilian los hijos de los beneficiarios descritos en los numerales

21.3. y 21.4, en caso de que la madre o el padre beneficiario antes de que cumpla

los 25 años no ingrese a cotizar al Régimen Contributivo?

21.3 Los hijos menores de 25 años de edad que dependen económicamente del cotizante.

21.4 hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente

Ejemplo: hija de 14 años que tiene bebe, la madre de la adolescente se encuentra afiliada en la EPS –C, a su vez tiene la adolescente afiliada como beneficiaria, según la norma la EPS debe incluir al grupo familiar a la nieta. Hasta que edad se queda la nieta en la EPS-C?

21.7 Los hijos menores veinticinco (25) años y

los hijos cualquier edad con incapacidad

permanente que, como consecuencia del

fallecimiento de los padres, la pérdida la

patria potestad o ausencia de éstos, se

encuentren hasta tercer grado de

consanguinidad con el cotizante y dependan

de éste.

Registro Civil- Documento que soporte la

perdida de la patria potestad o certificado

de defunción o declaración suscrita por el

cotizante sobre la ausencia de los padres.

Cotizante que fallece

21.8 A falta de cónyuge o compañera o

compañero permanente y de hijos, padres del

que no estén pensionados y dependan

económicamente

Registro Civil

21.9 Los menores de dieciocho (18) años en

custodia legal

Orden judicial o acto administrativo

expedido por la autoridad competente.

Adoptivos

Cuando ambos cónyuges tengan calidad de

cotizante, se podrá inscribir en el núcleo

familiar a los padres que dependan

económicamente de uno de los cónyuges.

Registro Civil Esposo cotizante Sura

Esposa Cotizante Sura

Beneficiarios: los hijos del

esposo, los hijos de la esposa

y los hijos de ambos, a demás

de los padres de alguno de

los cotizantes

cotizante tiene 1 mes

En el momento de la afiliación si el cotizante no posee los documentos que acreditan los beneficiarios:

Comunicado 1. 01/01/2016…… Comunicado 2. 01/02/2016……. Comunicado 3. 01/03/2016……. Comunicado 4. 01/04/2016……

La atención en salud estará a cargo del cotizante

cotizante tendrá 1 mes

Artículo 31. Pasados 4 meses quien prestara la atención en salud (distinta a la atención inicial de urgencias) de los beneficiarios que

sean suspendidos por no presentar la documentación que lo acreditan como tal? Se volverán a cargo del Ente Territorial? La

atención inicial de urgencias incluye hospitalización, medicamentos, entre otros?

Mamá Afiliada a EPS-S Papá Afiliado a EPS-C

Afiliación automática durante el 1er mes de vida con Certificado de nacido vivo o RC

Afiliación tramitada después del 1er mes de vida, SI LA MADRE LO DESEA

EPS-C Y EPS -S

Quedará inscrito en la EPS en la que esté inscrita la madre, incluso cuando el padre esté inscrito en otra EPS, salvo en los casos de fallecimiento de la madre al momento del parto, evento en el cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga a su cargo el cuidado personal o detenta su custodia.

Afiliación automática del recién nacido cuando la:

Madre es cotizante RC

Madre es beneficiaria RC

Madre es RS

Madre en movilidad en RS o RC en cualquier EPS.

AFILIACIÓN DEL RECIEN NACIDO DE PADRES AFILIADOS

AFILIACIÓN DEL RECIEN NACIDO DE PADRES NO AFILIADOS

Cuando los padres no cumplen las condiciones para pertenecer al RC y

se encuentran clasificados en los niveles I y II del SISBEN, registrará e

inscribirá a la madre, al recién nacido y a los demás integrantes del

núcleo familiar, al RS.

Cuando los padres no cumplen puntajes para pertenecer al RS o no se

les ha aplicado la encuesta, registraran al recién nacido en la EPS del

RS que opere en el municipio y notificara al- ET- UGPP dentro los 3

días siguientes al hecho.

La IPS realizará la afiliación directamente en la EPS allegando el CNV

EVENTO 1

NACIDO EN LA IPS

EVENTO 2

RECIBIENDO ATENCION EN SALUD

A quien se le escribe en la UGPP (dirección y teléfono) para notificar sobre la afiliación del recién nacido y menor de edad cuando sea afiliado por la PS?

Afiliación oficiosa de beneficiarios RC Afiliación oficiosa al RS

Cuando una persona cumpla la condición

para ser beneficiario y el cotizante se

niegue a su inscripción

El beneficiario directamente

Las comisarías de familia

Las personerías municipales

La Afiliación se realizara directamente en la EPS

Cuando una persona se rehúse

afiliarse y cumpla con los requisitos

Las Secretarias de Salud

Inscribirán en una EPS que opere en

el municipio dentro de los 5 primeros

días del mes.

La persona podrá trasladarse dentro

de los 2 meses siguientes (no debe

de cumplir el año)

Enviar oficio a la EPS comunicando

los datos del usuario.

AFILIACION OFICIOSA:

Articulo 40 parágrafo 3. Podría deducirse que: Si detecta que un usuario se rehúsa a filiarse al RS pasados los 5 días del mes, la afiliación se realizara hasta 1er día del mes siguiente y

mientras tanto que…? Se parte que el usuario se esta rehusando y que la SS oficiara a la EPS para su afiliación entonces no se requerirá documento de identidad?

Como se comprobara en las SS que el usuario se rehúso afiliarse al Régimen

Subsidiado? Debe existir comunicación escrita a la dirección de residencia? o edicto? o listado emitido en medios masivos de comunicación?

Articulo 35.Que significa que el beneficiario directamente o las comisarías de familia o las personerías municipales realicen el registro en el SAT. El usuario queda inscrito en la EPS y

esta lo afilia después? Desde que fecha queda afiliado el usuario que se inscribió? Cuando se habla de inscribir es lo mismo que afiliar?

HOY EN EL PROCESO: NOVEDADES- TRASLADOS

Encontrarse inscrito en una EPS por un periodo de 365 días.

No estar en mora en la EPS.

Que el cotizante o núcleo familiar no estén hospitalizado en una IPS .

Inscribir en la solicitud de traslado a todo el grupo familiar.

Entre EPS - S

entre EPS- C

entre EPS del RS y RC (movilidad)

Si el traslado se da dentro de los

primeros 5 días del mes, el traslado se

hará efectivo a partir del 1er día del

mes siguiente.

Solicitud del traslado: 02/02/2016

inicia la EPS como responsable

01/03/2016

Si se da posterior a este tiempo (entre

el 6 y el 30 (1) se hará efectivo partir de

1er día del mes subsiguiente)

Solicitud del traslado:15/02/2016

inicia la EPS como responsable

01/04/2016

Si previo a que se surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en

una IPS, el traslado se suspenderá hasta el primer día calendario del mes

siguiente de aquel en el que debía hacerse efectivo.

Los traslados de EPS del RS, tendrán como referencia el nivel del Sisben del

municipio de origen, hasta tanto el usuario se encueste en el Sisben en el

municipio receptor.

EFECTIVIDAD DEL TRASLADO

1. Entre EPS- C Y 2. Entre EPS-S

3. Traslado Régimen subsidiado y Contributivo (movilidad) Cuando se adquiere condición de cotizante y este se produce posterior al día 5 del mes y desea trasladarse de EPS, éste será efectivo a partir del 1er día del mes siguiente, mientras tanto deberá reportarse novedad de movilidad.

Ejemplo 1: Traslado de EPS-S a EPS-C Ejemplo 2: Traslado de EPS-C a EPS-S

Fecha de ingreso al RS -Savia Salud: 01/01/2015. Fecha de vinculo laboral (desea cotizar en Sura): 01/07/2015 Fecha de solicitud del traslado: 01/07/2015. Sura acepta o no el traslado? NO. Por que debe tener un año. Fecha de ingreso al RS- Savia Salud: 01/01/2015. Fecha de vinculo laboral (desea cotizar en Sura): 05/07/2016 Fecha de solicitud del traslado: 05/07/2016. Se acepta o no el traslado? SI, ya tiene el año. Cuando empieza a cubrir la EPS Sura? 01/08/2016

Fecha de ingreso al RS Savia Salud: 01/01/2015. Fecha de vinculo laboral (desea cotizar en Sura): 10/07/2016 Fecha de solicitud del traslado: 10/07/2016. Se acepta o no el traslado? SI, ya tiene el año. Cuando empieza a cubrir la EPS Sura? 01/09/2016,

mientras tanto movilidad ascendente en Savia.

Fecha de ingreso al RC Sura: 01/01/2015. Fecha terminación laboral: 01/07/2015 Fecha de solicitud del traslado a Savia Salud: 01/07/2015. Se acepta o no el traslado? NO. Por que debe tener un año. Fecha de ingreso al RC en la EPS-S Sura: 01/01/2015. Fecha de terminación laboral 05/07/2016 Fecha de solicitud del traslado a Savia salud: 05/07/2016.

Se acepta o no el traslado? SI, ya tiene el año. Cuando es efectivo el traslado? 01/08/2016 Fecha de ingreso al RC en la EPS-S Sura: 01/01/2015. Fecha de terminación laboral 10/07/2016 Fecha de solicitud del traslado a Savia salud: 10/07/2016. Se acepta o no el traslado? SI, ya tiene el año. Cuando es efectivo el traslado? 01/09/2016

CUANDO NO SE DEBE CUMPLIR CON UN AÑO EN LA EPS PARA TRASLADARSE: Revocatoria total o parcial de la habilitación o la autorización, Disolución o

liquidación de la EPS o la EPS se retire voluntariamente.

Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre elección o cuando se

presenten casos de deficiente en la prestación o suspensión de por parte de la

EPS o su red prestadora (se realizara mediante solicitud a la superintendencia y

esta tendrá 1 mes para darle respuesta).

Unificación del núcleo familiar o cuando el exbeneficiario ingrese a otro núcleo

familiar en calidad de beneficiario o afiliado adicional.

Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de lugar de residencia y la EPS no

tenga cobertura geográfica.

Cuando la afiliación ha sido transitoria por parte de la UGPP.

Cuando la inscripción del trabajador al RC o afiliado al RS ha sido efectuada por

oficio.

HOY EN EL PROCESO: NOVEDADES - MOVILIDAD Cambio de Régimen en la misma EPS, para los afiliados

al SGSSS en los niveles 1,2 del Sisben y la PE, los cuales deberán diligenciar FUARN para solicitar la movilidad y radicar en la EPS. Los afiliados pueden solicitar movilidad en la EPS en un municipio diferente en el que fue afiliado al RC o RS y haya cambiado las condiciones para pertenecer a éste conservando el nivel del Sisben del municipio de origen.

Aplicara movilidad Ascendente Aplicara movilidad Descendente

Cuando el usuario (cabeza de familia o integrante del núcleo familiar) del RS, inicie a cotizar al RC y no se cumpla con el periodo de un año en la EPS-S.

Cuando el usuario (cotizante o integrante del núcleo familiar) del RC, pierda tal calidad, cumpla con el nivel 1,2 o PE y no se cumpla con el periodo de un año en la EPS-C.

Se notifica el día en que inicia la vinculación laboral

Se notifica un día después de terminar el periodo de protección laboral o protección al cesante, de lo contrario a partir del día siguiente al periodo cotizado, a más tardar el ultimo día calendario del mes.

Fecha de ingreso al régimen contributivo en Sura: 01/01/2015 Fecha de terminación laboral : 05/07/2015. Fecha de solicitud de la movilidad en Sura: 01 /08/ 2015. Sura debe aceptar la movilidad? R/ NO, se paso del periodo en el que podia reportar la novedad. Que debe hacer el usuario? escoger EPS-S que opere en el municipio.

Fecha de ingreso al régimen contributivo en Sura: 01/01/2015 Fecha de terminación laboral : 05/07/2015. Fecha de solicitud de la movilidad : 20 /07/2015. Sura debe aceptar la movilidad? Si, esta dentro del periodo

Ejemplo 1

Ejemplo 2

Artículo 56……. Si en el evento en que el usuario requiera una atención de urgencias posterior al vencimiento de la protección laboral, mecanismo de protección al cesante si los hubiera y se encuentre dentro del último mes en que cotizo al régimen contributivo pero no halla manifestado a la EPS su voluntad de movilidad, quien cubre la atención? Se puede en medio de una atención en salud solicitar la movilidad a la EPS-C, para que esta cubra los gastos? Si el evento ocurre posterior a los términos de la norma para solicitar movilidad quien paga la atención en salud, mientras se afilia a una EPS Subsidiada?

Cuando el afiliado y su núcleo

familiar cambian lugar de residencia y la EPS no tenga

cobertura geográfica.

Cuando el afiliado del RC no notifique a su EPS la

novedad de movilidad al terminar el periodo de protección laboral o ley

del cesante o terminación del contrato dentro del mes en el cual se realizó la última cotización en el

régimen Contributivo.

Cuando no se registra la novedad de

movilidad de los beneficiarios que

pierden su calidad y no reúnen las condiciones

para cotizar independiente

NO APLICA MOVILIDAD

Ejemplo 1: por cambio de residencia Afiliado en Sura en el municipio de Medellín en RC. Pierde el empleo y se va a vivir a Fredonia. Sura no opera en Fredonia Savia Salud opera en Fredonia El cotizante no requiere pedir movilidad a sura debe solicitar un traslado a Savia. Ejemplo 2: Terminación vinculo laborar Fecha de ingreso al régimen contributivo en Sura: 01/01/2015 Fecha de terminación laboral : 05/07/2015. Fecha de solicitud de la movilidad en Sura: 01 /08/ 2015. Ejemplo 3: no se registra la novedad de movilidad de los beneficiarios Beneficiario que cumple 26 años, pierde la calidad de beneficiario y es nivel 1, 2 o PE, el cotizante NO REGISTRÓ novedad de movilidad en la EPS para continuar en la EPS en el Régimen Subsidiado.

NO APLICA MOVILIDAD

HOY EN EL PROCESO: NOVEDADES - SUSPENSIÓN

1.Suspensión por mora

Es el no pago por dos periodos consecutivos de las cotizaciones. Durante los periodos de suspensión de la afiliación por mora no se prestaran los

servicios de salud con cargo a la EPS.

2. Suspensión de beneficiarios por no presentar documentación pasados 4 meses desde su inscripción

Solo tendrán derecho a la atención inicial de urgencias

Cuando se trate de una mora de un cotizante independiente o dependiente o de un beneficiario, los servicios del plan de beneficios seguirá garantizándose a través de la EPS a las madres gestantes por el periodo gestación y a los menores de edad por 12

meses.

TRABAJADOR INDEPENDIENTE EN MORA

NIVEL 1, 2

La EPS deberá notificar al usuario al terminar el primer mes en mora que puede hacer uso de

la movilidad

NIVEL MAYOR R/ 3778 Los servicios de salud estarán a cargo de la red pública y a cargo de los pagos

previstos en el artículo 8 del Dcto 2357. Nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados

censales pagarán un 5%, Nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% y Nivel 3 de SISBEN 30 %

Si este usuario se encuentra con tratamiento en curso, antes de finalizar el

cuarto mes, la EPS deberá coordinar con la ET la continuidad de la prestación de los Servicios de Salud.

TRABAJADOR DEPENDIENTE EN MORA

Si este usuario se encuentra con tratamiento en curso,

la EPS deberá garantizar la atención en salud hasta

por un termino máximo de 12 meses de cotización en

mora y coordinar con la ET la continuidad de la

prestación de los Servicios de Salud

NIVEL 1, 2

En caso de no volver a tener vinculo laborar puede hacer uso de la movilidad de el y su

núcleo familiar. Si tiene vinculo laborar con otro empleador se

afiliara nuevamente como cotizante.

Si la cotización FUE descontada por el empleador

al cotizante, la atención estará a cargo del

empleador, la EPS prestara los servicios de salud

una vez el cotizante acredite que las cotizaciones

fueron descontadas por el empleador y repercutirá

posteriormente contra este.

Si la cotización NO FUE descontada

por el empleador los servicios de

salud estarán a cargo directamente

del empleador.

CUANDO UN USUARIO QUE ESTANDO EN EL SISTEMA SE VUELVE “POBLACION NO ASEGURADA”:

Cuando el empleador o el trabajador independiente reporte novedad de retiro laboral y:

• Se le termine el periodo de protección laboral. 1 mes para el cotizante y su grupo familiar

si cotizó al sistema por 12 meses, 3 mes para el cotizante y su grupo familiar si cotizo al sistema por 5 años

• Se termine el mecanismo de protección al cesante. • No se afilie nuevamente como beneficiario adicional dentro de la misma EPS. • No reporte movilidad al RS en la misma EPS en el mes en que se produce el retiro

laboral. • Durante el periodo entre finalizado el tiempo de suspensión por mora que va de 2 o

4 periodos de cotización y se tramite la afiliación al Régimen Subsidiado si cumple con los requisitos. excepto usuarios con tratamiento en curso, gestantes o menores de una año que continúan en la EPS hasta por 12 meses.

• Cuando desaparezcan las condiciones para ser beneficiarios de un cotizante.

Articulo 71….No será una barrera para el usuario afiliarse a una EPS, cuando al terminar la vinculación laborar el empleador se encuentre en mora. La afiliación puede hacerse a otra EPS o debe ser en la misma en que esta en mora?

LEY 806 DE 1998

Artículo 17. Otros beneficios Artículo 18. Definición de Planes Adicionales de Salud Artículo 19. Tipos de PAS Artículo 20. Usuarios de los PAS Artículo 21. Examen de ingreso. Para efectos de tomar un PAS Artículo 22. Deber de información Artículo 23. Planes de Atención Complementaria… Artículo 24. Estipulaciones contractuales…. Artículo 52. Concurrencia de empleadores o de administradoras de pensiones Artículo 65. Base de cotización de los trabajadores con vinculación contractual Artículo 69. Período de cotización para los profesores Artículo 70. Cotización durante la incapacidad laboral Artículo 71. Cotizaciones durante el período de huelga o suspensión temporal Artículo 72. Modificado por el Decreto Nacional 1323 de 2009 Artículo 79. Responsabilidad por reporte no oportuno

NORMAS QUE NO DEROGO EL DECRETO 2353 2015

ACUERDO 415 2009 Artículo 4°. Mecanismos de identificación de los beneficiarios Artículo 5°. Utilización de la encuesta Sisbén. Artículo 7°. Condiciones de los listados censales. DECRETO 783 DE 2000 Artículo 1°. El artículo 12 del Decreto 1486 de 1994 DECRETO 1703 DE 2002 Artículo 24. Base de Cotización para trabajadores con jornada laboral inferior a la máxima legal. Artículo 36. Publicidad Artículo 39. Inexistencia de aseguradoras