ANEXA 1 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iu.nie2006: spita/uf Clinic"Sf.

UNITATEA SANITARA

DECLARATIE DE INTERESE aconsultativ, personalului culaborator, ~ef de serviciu)

membrilor comitetului director, consiliuluifunc~ii de conducere (~etde se7ie, ~ef de

IJ~ '3( 40 (lb .w,f,.Numele ~t1.1~H:~ ~ Li".:J\ .Prenumele ....Ct~ fl1l .. f'1:..JJ ~ .. ~ r'! .v~.

"' . J.-\e-.J-. -' ~ D~ \ "'- ....."... vVVD \.AD r-:cunct;la '.'.~.'.~ r."'i .. n "".•1. . . . . '-....

Adresa profesional~

Locul de munca .. ~r~~~~ ~.A.$=~~ .. p.~.~ ...:~f.l?-:-.Adresa <;;. r. #.P~"\Q<.... .fi.r:l.~~: 6.-tu+<'f .Str. . ~M .4-t--:-.'. . . . . . . .. nr. . f.}. ),. _ ~ .Codul po~tal .N~rul de teleton (serviciu) . , num~rul de

telefon (acas~) , numarul de telefon (mobil)••.................. , numa rul de fax r adresa de e-mail

A. Interese personale

Indica~i mai jos toate leg~turile cu societat;ile produc~toare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatur~medical~, precum ~i eu reprezentantele din tara ale soeiet~tilor comercialeproduc~toare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la eapitaIul unei societat;i din categoriilemen~ionate mai sus:

I'{ niciuna............... / .· .

(Denumirea soeietat;ii )(detinere de actiuni)

(Natura participarii financiare)

*ST*2. Activitate/activitat;i care conduce/conduc Ia 0 remunerare personaia

2.1. Leg~tura/Iegaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca eu remunerare regulata)*T*

l1f- niciuna............... / .· . . . . . . . . . . . . . .. . .· : .

(Denumirea societatii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

'ST·2.2. Interventie/intervent;ii punctual~/punctuale (IP): conferint;e ~i alte

aet;iuni de formare*T*

ta niciuna............... / .· . . . . . . . . . . . . . . .. . .· . . . . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea soeietat;ii) (Subieetul conferintelor sauact;iunilor de formare)

*ST*

2.3. Alte1e*T*

.............. / .· .· ' .

~ nieiuna

(Oenumirea soeietatii) (Natura aetivitatii)*ST*

3. Alta! al te legatura!legatur i (fara remunerare) (FR)

*T*M nieiuna........... ·Z····· .· . . . . . . . . . . . . .. . .

· . . . . . . . . . .. . .(Oenumirea soeieta~ii) (Natura aetivitatii)

*ST*

4. Indiea~i mai jos toate legaturile eu soeieta~i eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produetie, prestari de servieii, distributie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentan~ele din ~ara alesoeietatilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exporcatoare.

···················:::z······························· .~: : : : : : ::: : : : :: : : : :/. : : : : ::: : : : : : : : : : : : : : : ::: :~: :: : : ~: : : : : : : : : : : : :B. Interese ale sotului!sotiei

Numele ~i prenumele .Indieat.i mai jos toate legaturile eu soeietatile produeatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, apaxaturamedieala, preeum ~i eu reprezentantele din tara ale soeietatilor eomercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materia1esanitare, aparacura medieala.

1. Partieipare finaneiara la capitalul unei soeietati din categoriilementionate mai sus:*T*

............. / .· . . . . . . . . . . . . .. . .· .

1'l nieiuna

(Denumirea soeietatii )(detinere de actiuni)

(Natura parcieiparii finaneiare)

*ST*

2. Aetivitate/aetivitati care eonduee!conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta!permanente (LO)(contract de munca eu remunerare regulata)*T* il nieiuna

.............. / .· .· .(Oenumirea societatii) (Natura legaturii durabile

sau permanente)*ST*

2.2. Interventie/interven~ii punctual~/punctuale (IP): conferin~e ~i alteactiuni de formare

*T* .w nieiuna

··············z··············· . . . . . . . . . . . . . . .. . .· . . . . . . . . . . . .. . .(Denumirea soeieta~ii) (Subieetul eonferintelor sau

ac!;.iunilor de formare)*ST*

2.3. Altele*T*

&1 niciuna

···············z·············· .· . . . . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea societ~l;.ii) (Natura activitatii)*ST'

3. Alta/alte leg~tura/leg~turi (f~ra remunerare) (FR)*T*

.................. / .

.............. /~~::.· ~ .

M niciuna

(Denumirea societ~~ii)*ST'

(Natura aetivital;.ii)

4. Indica!;.imai jos toate legaturile eu soeietal;.ieomerciale, indiferent deprofilul acestora: produetie, prestari de servicii, distribu~ie, import inoriee domeniu de activitate, pre cum ~i cu reprezentaneele din tara alesociet~l;.ilor eomereiale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

:.:::::::::::::::::7::::::::::::::::::::::.::::::::::::C. Interese ale rudelor de gradul I (parinl;.i,copii, frati)

Numele, prenumele ~i tipul de rudenie

:::::::::::::::::::7:::::::::::::.:::::::::::::::::::::Indicaei mai jos toate legaturile eu societal;.ile produc~toare,

distribuitoare sau importacoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, preeum ~i cu reprezentanl;.ele din I;.araale societatilor comereialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medieamente, materialesanitare, aparatura medical~.

1. Participare financiar~ la eapitalul unei societal;.i din categoriilementionate mai sus:*T*

~ nieiuna

::::::::::::::::7:::::::(Denumirea soeietal;.ii )

(del;.inerede ae~iuni)(Natura participarii finaneiare)

*ST*

2. Activitate/activita~i care conduce/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legaturi durabil~/durabile sau permanent~/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

l'9 niciuna··············z····· .· .· .(Denumirea societa~ii) (Natura legaturii durabile

sau permanent e)*ST*

2.2. Interven~ie/interven~ii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~ilucrari ~tiin~ifice*T*

............. / .· . . . . . . . . . . . . . .. . .· . . . . . . . . . . .. . .

~ niciuna

(Denumirea societatii) (Natura studiilor saulucrarilor ~tiin~ifice)

*ST*

2.3. Interven~ie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte deexpertiza

*T·I<l niciuna

.................. / .

.............. / .· .(Denumirea societ~~ii) (Denumirea produsului pentru

care s-a intocmit raportulde expertiza)

·ST*

2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati deconsiliere*T*

.................... /. .

................ / .

i(I niciuna

(Denumirea societ~~ii) (Natura activitatii deconsiliere)

*ST·2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte ~i alte

actiuni de formare*T* ................z< .

· . . . . . . . . . . . . . . .. . .· . . . . . . . . . . . . .. . .

IQ niciuna

(Denumirea societatii) (Subiectul conferin~elor sauactiunilor de formare)

'ST·2.6. Altele

*T* "6<l niciuna

···············7·············· .· . . . . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea societatii) (Natura activitatii)

*ST*

3. Alta/alee leg!tur!/legaturi (fArA remunerare) (FR)*T* (1: nieiuna

............. / ..· " .· . . . . . . . . . . .. . .

(Denumirea soeiet!~ii) (Natura aetivit~~ii)*ST·

4. Indieati mai jos toate legAturile eu soeietati eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: produe~ie, prestari de servieii, distribu~ie, import inorice domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesocietAtilor eomerciale produeatoare, distribuicoare sau exportatoare.

:::::::::::::::::::::7:::::::::::::::::::::::::::::::::::::D. Interese ale persoanelor aElate in intretinere

Numele ~i prenumele*T*

................./ ..· . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .· - .

. '/ .

............... / .

·ST*Indieati mai jos toate legaturile cu societatile producAtoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedical~, preeum ~i cu reprezentantele din tara ale societAti1or comercialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medieamente, materialesanitare, aparaturA medicala.

1. Participare financiara la eapitalul unei soeietati din eategoriilementionate mai sus:*T* ~ niciuna

................ ./. .

... /.. .(Denumirea soeietatii J

(detinere de aetiuni)(Natura partieiparii finaneiare)

*ST*

2. Indicati mai jos toate legaturile cu soeietati eomerciale, indiferent deprofilul aeestora: productie, prestAri de servicii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentantele din tar! alesocietatilor eomereiale produeatoare, distribuitoare sau exportatoare.

::::::::::::::: :,/::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::Subsemnatul/Subsemnata (1,,(IJ/}·/!;:-.... 9:'.~,~./~...C.~Y.'.~ ... , declar prin

prezenta, pe propria raspundere, ca toate interesele directe sau indireetesusceptibile de a aduce atingere obieetivit~tii de care trebuie sa fae dovadain cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa deelar imediat oriee mOdifieare aparut! in legatura eu eelementionate mai sus.

Data ./D .CIi..10).~ semnacur e .

ANEXA 2 Ia ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

UNITATEA SANITARA '?jitaiul Clillic Judetean de UrgMt'., "Sf. APostO'fAn 'fJG81a11

: I!;~~RE NR. . . '1 (Izi~l(.~.LLl/l<L., W~ .. l!~/c4[J.'--

DECLARA'fIE

a managerului persoan~ fizic~, a membrilor comitetului director, a ~efilor desec~ie, de laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliuluiconsultativ

referitoare la incompatibilita~i

Subsemnatu1/Subsemnata .GI:r.(~·.c.,-.... cj~'" ~N.\~ ... ~Y4®..,Domi ci Lfet Zdomi.cdLia t a in ..:.~ i : ',)i'" '-1-}""Adresa profesionala ~ t ...{..f ~ .. J •.•.•••. ,Declar prin prezenta, pe propria raspundere, ea nu rna aflu in niciuna

dintre situa~iile de incompatibilitate de mai jos:1. Nu exercit nieio alta fune~ie salarizac~, nesalarizata sau/~i

indemnizata, inelusiv in eadrul vreunei autoritati executive, legislative orijudec~tore"ti.

2. Nu exercit nicio alta aetivitate sau fune~ie de manager, inelusivneremunerata.

3. Nu exereit nicio activitate sau fune~ie in strueturile de condueere aleunei alte unit~ti spitaliee,ti.

4. Nu exercit nieio func~ie in cadrul organiza~iilor sindieale saupatronale de profil.

Dau prezenta deelaratie eunoscand dispozitiile art. 292 din Codul penalreferitoare 1a infrac~iunea de fals in deelara~ii.

Ma angajez s~ deelar imediat oriee modificare aparuta in legatura cu eelementionate mai sus.

'0.0""', .Data 19 q: 1.<;"' .

ANEXA 3 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:$pit~iulClilllc-;~de!eonde Urgfl"~

"Sf. Apost()1 Andrei" Galati1~~~~;NR AP>./d::'J .ziul .... Luoa .-v.9~"..Anu/ ~1. b*T*

IJh. ca'1 1°.06. ~ IGa managerului, a membrilor comitetului director, a $efilor d sec~ie, de

laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliului consultativ

Subsemnatul/Subsemnata ~+:7.(v.~ ..... <;::?~.5Y\fIy)[ ',~ .,~ _.?vandrunce iade ....~~ ...S?~' ~'Sr. .. la .S"... .J-.~/... ~ .... , declar pepropria r~spundere c~ Impreuna cu famili£*l) detin urmatoarele active ~idatorii :

DECLARATIE DE AVERE

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate 1n alte tari.

Adresa Categoria*) Anuldobandirii

Suprafata Cota-parte Valoarea Modul Titu-de de larul

impozi tare ,/.iW~raU.M p~

*) Categoriile indicate sunt: @ agricol; (2) forestier; (3) intravilan;(4) luciu de apa; (S) alte categorii de terenuri extravilane, daca suntin circuitul civil.

2. CladiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate 1n alte ~~ri.

Adresa Categoria*) Anul Suprafata Cota~parte Va loa rea Modul Titu~dobandirii de de larul

'),nI!..., impozitare dobandire p,2}

/0<2 'fa /,,., ,,0 !?A 2-F c(Jc!1'&/.d-f4:

*} Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit;(3) casa de vacant a . (4) spa t i i, comerciale/de produc t ie ,

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse 1nmatricularii, potrivit legii.

de bucati

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de art~ ~ide cult, colectii de arta ~i numismatica, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural national ori universal sau altele asemenea, a carorvaloare insumata depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor dec1ara toate bunuri1e af1ate in proprietate, indiferentdac~ e1e se afl~ sau nu pe teritoriu1 Romaniei 1a momentul dec1ararii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

III. Bunuri mobile a caror valoare depa~e~te 1.000 de euro fiecare ~ibunuriimobile 1nstr~inate 1n ultimele 12 luni

Natura bunului Data instr~inariiLns t r a i na t;

Persoana catre cares-a instr~inat

~orma Va10areainstrain~rii

IV. Active financiare

1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investi~ii, forme echivalente deeeonomisire ~i investire, daea valoarea insumata a acestora dep~~e~te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in banei sau institu~iifinanciare din strainatate.

Institu~ia careadministreaz~ ~iadresa acesteia

Tipul *) Valuta Deschis in anul Sold/Valoarea la z1

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusivcard); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investi1;ii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2. Plasamente, investi1;ii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoareade pia~a insumaca a tuturor aeestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: 5e vor declara investi~iile ~i partieiparile 1n strainatate.

Emitentul tit1ului/50eietatea Tipul*) Numar de titluri/in care persoana este coca de participareaC1;ionar sau asociat/beneficiarde imprumut

Valoarea totalala zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare de~inute (titluride stat, certificate, obliga1;iuni); (2) ac~iuni sau par~i sociale in societa~icomercia1e; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care lnsumate depa~escechivalentul a 5.000 de euro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

: : : ::: : : : : : :/: : :: : : : : : : : : : : : : : : : :::: : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : :: : : :V. Datorii

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiUlunui tert, bun uri achizitionate in sistem leasing ~i alte asemenea bunuri,daca valoa rea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate 1n strainatate.

Creditor Contract at in anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subventionate fa~a de valoareade pia~a din partea unei persoane, organizatii, societa~i comerciale, regiiautonome, companii/societati na~ionale sau institu~ii publice romane~ti oristraine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli saualtele asemenea, a caror valoare individuala depage~te 1.000 de euro.·)

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie /1. 3. Copii /

*) Se excepteaza de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primitedin partea rudelor de gradul I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sal de familie, realizate1n ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modific~rile 9i completarile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

2. Venituri din activitati independente

2.1. Titular

2.2. S01;/so1;ie

3. venituri din cedarea folosin1;ei bunurilor

3.1. Titular

3.2. S01;/so1;ie

4. Venituri din investi1;ii

4.1. Titular

4.2. So1;/sol;ie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. S01;/so1;ie

6. Venituri din accivica1;i agricole

6.1. Ti tular

6.2. 801;/so1;ie

7. Venituri din premii ~i jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. 501;/so1;ie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

*1) Prin familie se lntelege 50tul/50tia ,i copiii aflati in intretinereaacestora.

*2) La "titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, s01;ul/so1;ia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data ccmp le ta ri i (.Q. Q;;... %A,Q ..