UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

FISIOPATOLOGÍA

2013-2014

DOCENTE: DR. ALEXANDER OJEDA CRESPOAUTORA: SRTA. PRISCILLA J. PINEDA AYALA

ANATOMÍA

PORCIÓN ENDÓCRINA

HISTOFISIOLOGIA

CÉLULAS - - - G - PP

1 – 2 mill. Islotes de Langer…3.000 Células

INSULINA http://themedicalbiochemistrypage.org/insulin.php

HISTOFISIOLOGIA

GLUCAGÓN

HISTOFISIOLOGIA

HISTOFISIOLOGIA

cell cell cell

REGULACIÓN HORMONAL

INHIBICIÓN

ESTÍMULO

DIABETES

MELLITUS

NO DISCRIMINA……HOMBRES

MUJERESJÓVENES

MAYORESPOBRES

RICOS

DESORDEN METABÓLICO DE CAUSAS MÚLTIPLES

CARACTERIZADO POR LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA ASOCIADA A ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEÍNAS Y GRASAS

CONSECUENCIA DE DEFECTOS EN LA SECRECIÓN DE INSULINA O DE SU ACCIÓN O DE AMBAS COSAS A LA VEZ

CONCEPTOD I A B E T E S M E L L I T U S

«SIFÓN»«MIEL»

LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA PROPIA DE LA DIABETES SE ASOCIA CON LESIONES A LARGO TÉRMINO DISFUNCIONES O FRACASOS DE DIVERSOS ÓRGANOS

DIVERSOS PROCESOS PATOGÉNICOS ESTÁN INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES, DESDE LA DESTRUCCIÓN AUTO INMUNITARIA DE LAS CÉLULAS B A LA RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA ACCIÓN DE LA INSULINA, AUNQUE LA BASE NO ES OTRA QUE LA DEFICIENCIA EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA EN SUS TEJIDOS DIANA.

1.DIABETES TIPO I

2.DIABETES TIPO II

3.OTROS DEFECTOS ESPECÍFICOS

DEFECTOS GENÉTICOS EN LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA

DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA

ENFERMEDADES EXOCRINAS DEL PÁNCREAS

ENDOCRINOPATÍAS DIABETES INDUCIDA POR

FÁRMACOS O QUÍMICOS

4.DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

CLASIFICACIÓNLA DIABETES MELLITUS SE PUEDE DIVIDIR EN DOS GRANDES GRUPOS:

A) EL TIPO 1ASOCIADAS A DESTRUCCIÓN INMUNOLÓGICA DE LA CÉLULA B PANCREÁTICA

B) B) EL TIPO 2QUE ENGLOBA FORMAS DE DIABETES NO ASOCIADAS A PROCESOS AUTO INMUNITARIOS

O M S - ( A D A ) P U N T O PAT O G É N I C O

Antonio Vidal-Puig

DIABETES

MELLITUSTIPO I

INSULINODEPENDIENTE, IDIOPÁTICA O DE COMIENZO JUVENIL CONSTITUYE EL 5-10% LAS FORMAS DE DIABETES DESPUÉS DEL ASMA, LA SEGUNDA ENFERMEDAD CRÓNICA

GRAVE INFANTIL ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL CON UN FUERTE

COMPONENTE GENÉTICO CONCORDANCIA EN GEMELOS HOMOCIGÓTICOS ES 30%-

50% LOS FAMILIARES DE PRIMER GRADO DE INDIVIDUOS CON

DM1 PRESENTAN UN RIESGO SUPERIOR (RIESGO RELATIVO DE 15)

CONCEPTO

90% ES AUTOINMUNESE DETERMINA POR PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-ISLOTES (ICA), ANTICUERPOS ANTI-ÁCIDO GLUTÁMICO DESCARBOXILASA (ANTI GAD) Y ANTICUERPOS ANTI-INSULINA

10% IDIOPÁTICOS.NO EXISTE EVIDENCIA DE AUTOINMUNIDADLA PREVALENCIA DE COMPLICACIONES ES MENOR

ETIOLOGÍA

DM1 A O AUTOINMUNE:

DESTRUCCIÓN SELECTIVA DE LAS CÉLULAS Β DEL PÁNCREAS MEDIADA POR LINFOCITOS T ACTIVADOS (SUJETOS CON HAPLOTIPOS HLA )

CUANDO LA MASA DE CÉLULAS B LLEGA A UN VALOR CRÍTICO EL PACIENTE PRESENTA LA SINTOMATOLOGÍA CLÁSICA: POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, PÉRDIDA DE PESO Y UNA PROGRESIVA CETOSIS QUE PUEDE ACABAR EN CETOACIDOSIS

CLASIFICACIÓNDM1 B O IDIOPÁTICA:

COMO CONTRAPOSICIÓN A LA DM1 A

ENGLOBA A AQUELLOS PACIENTES CON MISMAS O IGUALES CARACTERÍSTICAS, EN LOS QUE NO SE ENCUENTRAN DATOS DE AUTOINMUNIDAD NI HAPLOTIPOS HLA DE PREDISPOSICIÓN.

CARACTERIZADA POR LA DESTRUCCIÓN INMUNOLÓGICA DE LA CÉLULA B PANCREÁTICA. LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA DESTRUCCIÓN SELECTIVA DE LA CÉLULA B SON:

1) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

2) FACTORES AMBIENTALES NO CLARAMENTE ESTABLECIDOS

3) RESPUESTA AUTO INMUNITARIA

PATOGENIA

HLA DEL SER HUMANO, SITUADA EN EL CROMOSOMA 6 (6P21.3) - GENES DEL HLA DE CLASES I Y II

ESENCIALES PARA LA ESPECIFICIDAD INMUNITARIA PREDISPOSICIÓN A DIVERSAS ENFERMEDADES AUTO INMUNITARIAS

LAS PROTEÍNAS CODIFICADAS PRESENTAR ANTÍGENOS PARA INICIAR LA RESPUESTA INMUNITARIA

LOCUS HLA II DR Y DQ CONTROL DEL PROCESO DE

PRESENTACION DE ANTÍGENOS Y SU INFLUENCIA EN LA SELECCIÓN POSITIVA/NEGATIVA DE CÉLULAS T AUTORREACTIVAS

FACTORES GENÉTICOS

LAS DIFERENCIAS ESTRUCTURALES DE LOS DIFERENTES ALELOS DETERMINAN EL TIPO DE ANTÍGENOS PRESENTADOS Y EXPLICA SU EFECTO PROTECTOR O POTENCIADOR DE LA ENFERMEDAD

HAPLOTIPOS

HIPÓTESIS DE LA HIGIENE. DEBIDO A LA MENOR EXPOSICIÓN A MICROORGANISMOS, SU EXPOSICIÓN SE PREVIENE EL DESARROLLO DE DIABETES AL MODULAR LA PRODUCCIÓN, METABOLIZACIÓN Y ABSORCIÓN DE PRODUCTOS CAPACES DE CONFORMAR LA RESPUESTA INMUNITARIA INNATA

INFECCIONES VIRALESMECANISMOS DE MIMETISMO MOLECULAR Y/O ACTIVACIÓN DE LA INMUNIDAD INNATA ASOCIADA A DETERMINADOS ALELOS DE PREDISPOSICIÓN. SE HA RELACIONADO CON EL VIRUS COXACKIE B4, Y LAS INFECCIONES POR RHINOVIRUS E INFLUENZA.

AUMENTO EN LA DEMANDA EN LA PRODUCCIÓN Y SECRECIÓN DE INSULINA.EN CONDICIONES DE OBESIDAD Y/O RESISTENCIA INSULINICA, IMPONE ESTRÉS ALOSTATICO EN LA CÉLULA B Y ACELERA EL PROCESO HACIA SU FRACASO.

FACTORES AMBIENTALES

LA ALTERACIÓN INMUNOLÓGICA DETERMINANTE REQUIERE:

1) EXPANSIÓN DE CLONES LINFOCITARIOS AUTORREACTIVOS T CD4 Y CD8

2) LINFOCITOS B PRODUCTORES DE ANTICUERPOS3) ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO INNATO PARA LA

DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS B.

PÁNCREAS INFILTRADO POR CÉLULAS DENDRÍTICAS Y MACRÓFAGOS LLEGADA DE LINFOCITOS T DESDE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PROCESO DE AMPLIFICACIÓN CON GENERACIÓN DE AUTO ANTÍGENO Y LINFOCITOS T E INFILTRACIÓN DE MONOCITOS.

PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS QUE PUEDEN SER CONSIDERADOS MARCADORES DE LA ACTIVIDAD DEL PROCESO AUTO INMUNITARIO

ANTICUERPOS ANTI ISLOTE (AC) ANTICUERPOS ANTI INSULINA (AII) OTROS ANTICUERPOS: ANTI PROTEÍNAS DE LA CÉLULA B

PANCREÁTICA (GAD 65-DESCARBOXILASA DEL ÁCIDO GLUTÁMICO, IA2-TIROSINA FOSFATASA, CARBOXIPEPTIDASA H, ETC.).

RSPT AUTOINMUNITARIA

HISTORIA NATURAL

FISIOPATOLOGÍA

cell cell cell

T

cell cell

DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS Β (PROCESO AUTOINMUNE) - SECRECIÓN DE INSULINA - CAUSA DE LOS TRASTORNOS METABÓLICOS ASOCIADOS CON LA DBT TIPO I.

FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS Α DEL PÁNCREAS ANORMAL (SECRECIÓN EXCESIVA DE GLUCAGÓN) CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN PACIENTES CON DBT TIPO I QUE NO HAN RECIBIDO INSULINA

SOMATOSTATINA

SINTÉTICA

AUMENTADA ACTIVIDAD

GLUCOGENOLÍTICA

HIPERGLUCEMIA

GLUCONEOGÉNESIS

METABOLISMO GLUCOSA

PARTÍCULA

OSMÓTICAMENTE ACTIVA

PÉRDIDA DE

AGUA Y ELECTROLITOS

POLIURIA

GLUCOSURIA

METABOLISMO GLUCOSAGLUCOSURIA

POLIURIA

GLUCONEOGÉNESIS

DÉFICIT DE INSULINA

HIPERGLICEMIA

DESHIDRATACIONCELULAR EXTRA CELULAR

POLIFAGIA

POLIURIA

POLIDIPSIA

ENTRADA DE GLUCOSA A LA CÉLULA

UTILIZACIÓN DE GLUCOSA

NEOGLUCOGENESIS

GLUCOSURIA

PERDIDA DE AGUA Y

ELECTROLITOS

HIPOTENSIÓN

TAQUICARDIA

SHOCK

METABOLISMO LÍPIDOS

HSL

INSULINA

NIVELES ALTOS DE MALONIL-COA

CARNITINA PALMITOILTRANSFERASA I

TRANSPORTE DE ÁCIDOS GRASOS A LA

MITOCONDRIA DONDE SON OXIDADOS CON EL

FIN DE PRODUCIR ENERGÍA

ACETIL-COA

CUERPOS CETÓNICOSACETOACETATO

ÁCIDO-Β-HIDROXYBUTÍRICO

METABOLISMO LÍPIDOSCUERPOS

CETÓNICOSACETOACETATO

ÁCIDO-Β-HIDROXYBUTÍRICO

ALIENTO A

ACETONA

ESTOS CUERPOS CETÓNICOS SALEN DEL HÍGADO Y SON UTILIZADOS POR EL CEREBRO, CORAZÓN Y MÚSCULO ESQUELÉTICO PARA PRODUCIR ENERGÍA. EN LA DBT TIPO I, ADEMÁS DE UNA BAJA UTILIZACIÓN DE GLUCOSA, EXISTE UNA ALTA CANTIDAD DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES Y CUERPOS CETÓNICOS LO CUAL EMPEORA LA HIPERGLICEMIA YA EXISTENTE.

CETOACIDOSIS

Respiración de

KUSSMEUL

NORMALMENTE, LOS TRIGLICÉRIDOS PLASMÁTICOS SON SUSTRATO DE LPL (ENZIMA DE LA SUPERFICIE DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS) EN PARTICULAR, LA ACTIVIDAD DE LA LPL PERMITE QUE LOS ÁCIDOS GRASOS SEAN TOMADOS DE LOS TRIGLICÉRIDOS CIRCULANTES PARA SER ALMACENADOS EN LOS ADIPOCITOS

METABOLISMO LÍPIDOS

LPL

LPL

LPL

LPL

LPL INSULINA

HIPER TRIGLICERIDEMI

A

LA INSULINA REGULA LA SÍNTESIS DE MUCHOS GENES, YA SEA POSITIVA O NEGATIVAMENTE TIENE UN EFECTO GLOBAL EN EL METABOLISMO PROTEICO, INCREMENTANDO LA TASA DE SÍNTESIS PROTEICA Y DISMINUYENDO LA TAZA DE DEGRADACIÓN PROTEICA.

DEFICIENCIA DE INSULINA PUEDE LLEVAR A UN INCREMENTO EN EL CATABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS (PROTEÓLISIS) RESULTA EN CONCENTRACIONES ELEVADAS DE AMINOÁCIDOS EN LA SANGRE.

AMINOÁCIDOS SIRVEN COMO PRECURSORES DE LA GLUCONEOGÉNESIS HEPÁTICA Y RENAL. EN EL HÍGADO, UN INCREMENTO EN LA GLUCONEOGÉNESIS CONTRIBUYE AÚN MÁS A LA HIPERGLICEMIA .

METAB. PROTEÍNAS

SU PRESENTACIÓN PUEDE SER A CUALQUIER EDAD, SIENDO SU MAYOR INCIDENCIA EN MENORES DE 15 AÑOS, CON MAYOR FRECUENCIA EN EDAD PREESCOLAR Y ESPECIALMENTE PREPUBERAL.

LA DM ES CON FRECUENCIA ASINTOMÁTICA Y SE DIAGNOSTICA EN UN ANÁLISIS SISTEMÁTICO. EN ALGUNAS OCASIONES APARECE EN FORMA DE CETOACIDOSIS GRAVE DE INICIO RELATIVAMENTE SÚBITO, MIENTRAS QUE OTRAS VECES LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA VIENE DADA POR UNA NICTURIA AISLADA, UNA BALANITIS O UNA VULVOVAGINITIS REBELDES, TRASTORNOS VISUALES DE ACOMODACIÓN, ETC.

LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN TRADICIONALMENTE SE CLASIFICAN EN METABÓLICA, NO METABÓLICAS Y ASINTOMÁTICAS.

SINTOMATOLOGÍA

EL COMIENZO ES BRUSCO, CON UN PERÍODO DE POCAS SEMANAS O, COMO MÁXIMO, ALGUNOS MESES ENTRE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y EL DIAGNÓSTICO.

LA PRESENTACIÓN PUEDE LLEGAR A SER MUY AGUDA, SOBRE TODO EN NIÑOS QUE SE DIAGNOSTICAN EN CETOACIDOSIS EN EL 25% DE LOS CASOS. LA POLIURIA ES FRANCA (3-5 L/DÍA) Y LLAMA MÁS LA ATENCIÓN POR LA NOCHE, DE MODO QUE LA REAPARICIÓN DE UNA ENURESIS EN NIÑOS DEBE OBLIGAR A PENSAR EN LA DIABETES.

LA POLIFAGIA SUELE ESTAR MENOS PRESENTE, PERO DESTACA EL HECHO DE QUE EL PACIENTE ADELGAZA A PESAR DE UN APETITO MUCHAS VECES AUMENTADO.

SI EL DÉFICIT DE INSULINA ES GRAVE, LA FORMACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS EXCEDE SU CAPACIDAD DE UTILIZACIÓN METABÓLICA Y APARECEN NÁUSEAS, VÓMITOS, TAQUIBATIPNEA, ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA, DESHIDRATACIÓN Y COMA.

PRESEN TACIÓN METABÓLICA

DIAGNÓSTICO

DESDE LOS AÑOS OCHENTA ESTÁN DISPONIBLES NUEVAS FORMAS DE INSULINA, DENOMINADAS «ANÁLOGOS DE INSULINA», SINTETIZADAS CON TÉCNICAS DE RECOMBINACIÓN GENÉTICA.

LOS ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA TIENEN MENOR TENDENCIA A ASOCIARSE EN COMPLEJOS HEXAMÉRICOS QUE LA INSULINA HUMANA Y SE ABSORBEN CON MÁS FACILIDAD, POR LO QUE SU COMIENZO DE ACCIÓN ES MÁS RÁPIDO, EL PICO DE ACCIÓN MÁS ELEVADO Y SU DURACIÓN MÁS CORTA.

LOS ANÁLOGOS DE ACCIÓN LENTA PRODUCEN UNA LIBERACIÓN DE INSULINA MÁS PROLONGADA Y SIN PICOS, CON UN MENOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS. CON LOS ANÁLOGOS DE LA INSULINA SE HA BUSCADO IMITAR EL PERFIL FISIOLÓGICO DE SECRECIÓN BASAL DE INSULINA; MEJORAR EL PERFIL FARMACOCINÉTICA DE LAS INSULINAS CONVENCIONALES PARA SUPERAR ASÍ LAS LIMITACIONES QUE ÉSTAS PRESENTABAN.

TRATAMIENTO