Datos personales del alumno
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DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A:
ESCUELA N°……….., de la localidad de………………………..del departamento de……………………………Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………………Edad: ………………………..Domicilio: ………………………………………………………………………..Teléfono:……………………………………….Atención Médica:…………………………………………………………….Teléfono: ……………………………………….No socio………………En caso de emergencia avisar a………………………………………………………………………………………………… Domicilio………………………………………………………………...Teléfono………………………………………………….
1- Enfermedades padecidas hasta la fecha:2- Hepatitis…………….varicela……………escarlatina…………………epilepsia………………
congestiónOtras,(especificar)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3- Vacunas o sueros recibidos:Vencimiento del CEV:………………………………………………… Otras vacunas no obligatorias:……………………………………………………………………………………... Sueros:………………………………………………………………………………………………………………………....
4- Intervenciones quirúrgicas:……………………………………………………………………………............
5- Es Alérgico a: Alimentos:………………………………………………………………………………………….. Medicamentos:………………………………………………………………………………….. Otros:…………………………………………………………………………………………………
6- Está tomando algún medicamento:Nombre:………………………………………………………….Dosis:………………………………………………….Efectos secundarios:…………………………………………………………………………………………………….Indicado por:………………………………………………………………………………………………………………..
7- Sigue algún tratamiento especial: SI……….. NO…………Especifique:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8- Grupo Sanguíneo:……………………………………………………………………………………………………….
9- Otros datos que entiendas necesarios:……………………………………………………..................………………………………………………………………………………………………………………………………………
10- SE SUGIERE REALIZAR UN TRATAMMIENTO PREVIO CONTRA PEDICULOSIS, DE SER NECESARIO.
11- Por la presente, autorizo los tratamientos médicos u odontológicos que sean
necesarios, durante en la estadía en la Colonia Escolar N° 261, Malvín-Montevideo-.
…………………………………………………………………………………Firma responsable
DEPARTAMENTO LOCALIDAD ESCUELA CLASE N° NIÑOS
N° ADULTOS
Al completar los datos de los niños, continuar con los adultos de la delegación.
NOMBRE Y APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO N° TELÉFONO
FICHA DEL ALUMNO
Enfermedades en tratamiento: Especificar SI NO
1. Asma……………………………………………..2. Resfriados…………………...................................3. Bronquitis…………………...................................4. Afección en ojos…………………………………..5. Afecciones de oído………………………………..6. Enuresis (orinarse en la cama)……………………..7. Sonambulismo……………………………………..8. Diabetes……………………………………………9. Celíaco…………………………………………….10. Vértigos……………………………………………11. Epilepsia…………………………………………..12. Fobias……………………………………………...13. Miedos…………………………………………….14. Hipertensión………………………………………15. Alergias……………………………………………16. Otras………………………………………………
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Especificar con letra clara
……………………………………………………………………………………......Fecha:………………………………………..Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Necesita DIETA:………………………………………..SI………..NO……………
Por ALERGIA a……………………………………………………………………..
CELÍACO…………….DIABETES……………….HIPERTENSO………………..
OTRA…………………………………………………………………………