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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PAÍS ¿La delegación arriba toda junta en el mismo medio de transporte? SI NO Si la respuesta a la pregunta anterior es SI, por favor indique a continuación los datos de la llegada. Dí a Hora Tipo de transpo rte Empres a A continuación indique los datos de salida. Di a Hora Tipo de transpo rte Empres a Seguro Médico: Empres a Vigenc ia Si los miembros arribarán en grupos separados, realice a continuación todas las aclaraciones correspondientes (quiénes llegan de acuerdo al plan de viaje declarado arriba y el plan de viaje del resto de los pasajeros). Por favor, no olvide proporcionar todos los datos necesarios para la correcta identificación de los pasajeros. Datos adicionales del arribo de la delegación: 1/12
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FORMULARIO DE INSCRIPCIN
FORMULARIO DE INSCRIPCINPAS
La delegacin arriba toda junta en el mismo medio de transporte? SINO
Si la respuesta a la pregunta anterior es SI, por favor indique a continuacin los datos de la llegada.DaHoraTipo de transporteEmpresa
A continuacin indique los datos de salida.DiaHoraTipo de transporteEmpresa
Seguro Mdico:EmpresaVigencia
Si los miembros arribarn en grupos separados, realice a continuacin todas las aclaraciones correspondientes (quines llegan de acuerdo al plan de viaje declarado arriba y el plan de viaje del resto de los pasajeros). Por favor, no olvide proporcionar todos los datos necesarios para la correcta identificacin de los pasajeros.Datos adicionales del arribo de la delegacin:PROFESORESJefe de delegacinNombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones
Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
Talle de la camisaSMLXL
Mentor
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
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ESTUDIANTESEstudiante 1
Nombre completoAlma Larissa Prez VillatoroSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinGuatemalaNmero190134134Validez2015
Otras informaciones:Fecha de nacimiento7/05/1995Institucin a la que pertenceUniversidad del Valle de Guatemala
Talle de la camisaSMLXL
Estudiante 2
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
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Estudiante 3
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
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Estudiante 4
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
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OBSERVADORES: Derecho de participacin de cada Observador: U$S 500.-Observador 1
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
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Observador 2
Nombre completoSexo MF
Datos del pasaporte:Lugar de emisinNmeroValidez
Otras informaciones:Fecha de nacimientoInstitucin a la que pertence
e-mailTelfono
Talle de la camisaSMLXL
OBSERVACIONESSi alguno de los miembros de la delegacin presenta problemas de salud dignos de mencin (alergias, asma, etc.) o se encuentra bajo tratamiento mdico, por favor, indquelo aqu.Para Mentores: indique con quin compartir la habitacin (si lo sabe).
Tambin mencione aqu cualquier otra informacin que considere relevante.
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