Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Escuela de Enfermería Cuidados de Enfermería en el Adulto con Problemas Cardiovasculares “ENO 2533”

Disección Aórtica

Una patología poco frecuente, pero mortal

Integrantes: Karla Andrade O. Katherine Azócar G.

Santiago, lunes 21 de Noviembre de 2011

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Índice

Pág.

Introducción 2

Anatomía del sistema cardiovascular y de las arterias 2

Disección Aórtica 3

Clasificación 4

Fisiopatología 5

Signos y síntomas 6

Complicaciones 6

Métodos diagnóstico 7

Tratamiento 8

Cuidados de Enfermería 9

Conclusiones 10

Bibliografía 11

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Introducción El síndrome aórtico agudo es un “proceso agudo de la pared aórtica que cursa con un debilitamiento de la capa media y que condiciona un riesgo de rotura aórtica y de otras complicaciones, con una alta morbilidad y mortalidad” (Evangelista, 2004, pág. 85). Las principales etiologías corresponden a: la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Su incidencia es baja, de unos 30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales el 80% son disecciones; el 15%, hematomas intramurales, y el 5%, úlceras penetrantes (Evangelista, 2004). La disección aórtica es una “enfermedad rara pero potencialmente desastrosa que ocurre con una incidencia de por lo menos 2000 casos al año en Estados Unidos” (Brauwald, 2000, pág. 1697). Esta se caracteriza por la creación de un falso lumen en la capa media de la pared de la arteria (Zamorano, Mayordomo, Evangelista, San Román, Bañuelos & Gil, 2000), con una alta mortalidad que supera el 60% en la primera semana de evolución, si no se inicia rápidamente el tratamiento adecuado (Evangelista, 2004). El objetivo del presente informe consiste en conocer los cuidados de enfermería en una persona con disección aórtica. Para ello se revisará la definición, epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, métodos diagnósticos y los cuidados de enfermería para esta patología. Anatomía del Sistema Cardiovascular y de las arterias “El sistema cardiovascular está constituido por una bomba doble que alimenta a dos circuitos vasculares: el circuito mayor o sistémico y el circuito menor o pulmonar” (Insunza & Bravo, (s.f.)) Los principales componentes de este son el corazón y los vasos sanguíneos. El corazón se encuentra situado en el mediastino inferior, cubierto por el pericardio fibroso que se fija a las estructuras adyacentes a él y se continua con la capa adventicia de los grandes vasos que salen o llegan a él (Insunza & Bravo, (s.f.)). En la figura 1 (ver anexo 1) se observan las estructuras del corazón y los vasos que salen o llegan a él. Existen 3 tipos de vasos sanguíneos: arterias, capilares y venas. Las arterias son vasos que transportan sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo. Todas las arterias excepto la pulmonar y sus ramas llevan sangre oxigenada (Thibodeau & Patton, 2000). Las paredes de los vasos sanguíneos de mayor calibre constan de 3 capas: la túnica externa, la túnica media y la túnica intima. La túnica externa o adventicia está formada de tejido conjuntivo fibroso, fuerte y flexible que impide el colapso de los vasos y su desgarramiento durante los movimientos del cuerpo. En las arterias esta capa suele ser algo más fina que las otras capas. (Thibodeau & Patton, 2000). La túnica media se compone de tejido muscular liso injertado con tejido conjuntivo elástico y permite la contracción y la dilatación del vaso. Como norma general las arterias tienen una capa muscular más gruesa que las venas (Thibodeau & Patton, 2000). La túnica íntima es la capa más interna y está formada por un endotelio que es la continuación del que reviste al corazón. En las arterias este es un revestimiento liso (Thibodeau & Patton, 2000). La arteria aorta es uno de los vasos de mayor calibre del cuerpo, esta nace del ventrículo izquierdo y se divide en cuatro porciones: aorta ascendente, cayado o arco aórtico, aorta descendente o tóraxica y la abdominal(Insunza & Bravo, (s.f.)). La aorta ascendente es la primera porción de esta arteria que va desde el corazón hasta el comienzo del arco aórtico y de ella nacen las arterias coronarias (Insunza & Bravo, (s.f.)). Del cayado nace el tronco braquiocefálico, la carótida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda. En el punto medio la aorta pasa desde el mediastino anterior al posterior (nivel de la cuarta vértebra torácica) lateral izquierdo (Insunza & Bravo, (s.f.)). la aorta descendente origina ramas de pequeño calibre, las que irrigan la pared torácica y los órganos contenidos en el tórax y la aorta abdominal irriga los órganos contenidos en la pared abdominal junto con las extremidades inferiores (Insunza & Bravo, (s.f.)). La aorta tiene diversas funciones dentro de las cuales se encuentran antiaterógena, antitrombótica, como conductor, como bomba y como condensador. Las últimas tres funciones son especialmente importantes en la aorta ascendente y en el arco aórtico (Hutchison, 2010). Su función como conducto indica que lleva la sangre del corazón a los vasos periféricos sin pérdida de energía por turbulencias o resistencias. Es un amortiguador, porque acepta el volumen de sangre propulsado por el corazón con

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un aumento de presión tolerable a nivel fisiológico. Esta se distiende un 4 % durante la sístole y esto es una medida y forma de acomodación (Hutchison, 2010). Es un condensador, ya que almacena la energía, en forma de energía potencial para utilizarla después cuando se dilata en la fase de sístole (Hutchison, 2010). Y actúa como una bomba para liberar la energía potencial acumulada dentro de la pared mediante la recuperación de la función como vaso. Todos los segmentos de la aorta son conductos de baja resistencia para los vasos más distales, que permiten el flujo en sentido distal sin turbulencias ni perdida de energía. Solo se produce una reducción muy ligera de la presión media a lo largo de su trayecto (Hutchison, 2010). Disección Aórtica Se denomina disección aórtica a un desgarro de la intima que causa que la sangre que circula por la aorta separe la capa intima de la media, generando una falsa luz (Carrasco & de Paz, 2000). Es la forma más frecuente y más grave del ya mencionado síndrome aórtico agudo, con una mortalidad mayor al 60% en la primera semana de evolución sin un tratamiento a tiempo. Se ha descrito que la mortalidad a las primeras 24 horas es del 21%, a las 48 del 38%; a los 7 días del 62%, y a los 14 días del 74% (Evangelista, 2004). Cerca del 65 % de las disecciones son de la aorta ascendente, el 10 % en el cayado y el 20 % en la descendente y 5% en la aorta abdominal (Brauwald, 2000) El conocimiento sobre la incidencia de esta patología es escaso, pero se sabe que es baja, se describen 2,6 a 3,5 casos por cada 100.000 años-persona. En un estudio del International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), con 464 pacientes menciona que dos tercios de estos eran varones con un promedio de 63 años (Hüseyin & Nienaber, 2007). Los factores que predisponen a la disección aórtica (ver tabla 1 (anexo 2) son): la edad principalmente entre la quinta y la sexta década de vida, siendo tres veces más frecuente en varones. En personas menores de 40 años la frecuencia es similar en ambos sexos, ya que hay mayor frecuencia de esta, en mujeres que cursan su tercer trimestre de embarazo o en el puerperio. (Zamorano, et. al, 2000).La hipertensión se encuentra presente en alrededor del 80% de los casos, correspondiendo al segundo factor de importancia. En este caso existe una “exposición crónica de la aorta a altas tensiones que dan lugar a engrosamiento de la íntima, fibrosis, calcificación y depósito extracelular de ácidos grasos; la matriz extracelular puede experimentar degradación acelerada, apoptosis y elastolisis, con disrupción final de la íntima, en general en los bordes de las placas de ateroma” (Hüseyin & Nienaber, 2007, 527). Asimismo se encuentran trastornos hereditarios del tejido conectivo, lo más conocidos el “síndrome de Marfan y el de Ehlers-Danlos, donde se produce un deterioro del colágeno y la elastina medial que sería el factor predisponente”(Zamorano, et. al, 2000). Además de ellos hay otros trastornos genéticos como la válvula aortica bicúspide y la disección aortica familiar. Es común en estas enfermedades de origen genético una disdiferenciación de las células del músculo liso vascular y un aumento de la elastolisis de los componentes de la pared de la aorta, lo que da lugar a una túnica intima debilitada (Hüseyin & Nienaber, 2007). Se agregan otros factores de riesgos mencionados en el estudio del IRAD que son los antecedentes de aterosclerosis 31 %, y la cirugía cardiaca previa en el 18% (tratamiento enf). Finalmente otros factores y enfermedades asociadas a la disección aortica son: el síndrome de Turner y de Noonan, aortitis de células gigantes, lupus, displasia fibromuscular, poliarteritis nodosa, enfermedad poliquística renal, la ingestión de cocaína en forma de crack y las causas iatrogénicas como las no iatrogénicas (Zamorano, et. al, 2000). Clasificación La mayoría de las formas de clasificación de esta enfermedades se basan en que se originan en uno de dos sitios: en la parte ascendente, dentro de varios centímetros de la válvula aortica o en la descendente en posición justo a distal del origen de la arteria subclavia izquierda (Brauwald, 2000). Existen 3 sistemas de clasificación para determinar la localización y el grado de afección aórtica que son los siguientes: Tipo I, II y III de DeBackey, los tipos A y B de Stanford y categorías anatómicas próximal y distal. Ambos esquemas tienen el mismo principio de distinguir las disecciones de acuerdo a si afectan a la aorta ascendente con fines de pronóstico y tratamiento (Brauwald, 2000). En la tabla 2 se detallan los sistemas más usuales de clasificación de las disecciones. Tabla 2: Sistemas de clasificación de las disecciones aórticas (Brauwald, 2000).

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Tipo Sitio de origen y extensión de la afección aortica Equivale a

DeBackey Tipo I Se originan en la aorta ascendente y se propaga por lo

menos hasta el cayado y a menudo mas allá de este en dirección distal

Stanford A

Tipo II Se origina en la aorta ascendente y se confina en la misma Tipo III Se origina en la aorta descendente y se extiende en

dirección distal por la aorta o a veces en dirección retrógrada hacia el cayado y la ascendente

Stanford B

Stanford Tipo A Todas las disecciones que afectan la aorta ascendente,

independiente del sitio de origen DeBackey Tipo I o II

Tipo B Todas las disecciones que no afectan a la aorta ascendente De Backey Tipo III Descriptivo

Proximal Incluye los tipos I y II de DeBackey o el tipo A de Stanford Distal Incluye el tipo III de DeBackey o el tipo B de Stanford

Disecciones tipo A (Próximal, I y II de DeBackey): Con frecuencia son letales y tienen una mortalidad que se mantiene entre 1 y 2 % por hora desde muy poco después de iniciado los síntomas. El riesgo de mortalidad aumenta si hay complicaciones como taponamiento cardiaco o afectación de las coronarias, lo que va a provocar una mala perfusión cerebral. “Otros factores predictores de un incremento de la mortalidad intrahospitalaria incluyen la edad 70 años, la hipotensión arterial, la insuficiencia renal y el déficit del pulso” (Hüseyin & Nienaber, 2007, pág. 529). “En ausencia de una reparación quirúrgica inmediata, el tratamiento médico se asocia con una mortalidad de casi el 24% el día uno, del 29% a las 48 h, del 44% el día 7 y del 50% después de 2 semanas. Incluso con reparación quirúrgica, las tasas de mortalidad intrahospitalaria son del 10% tras el primer día, del 12% a los 2 días y de casi el 20% a las 2 semanas” (Hüseyin & Nienaber, 2007, pág. 529). Las causas que son más frecuentes de muerte son: la rotura aórtica, accidente cerebrovascular, isquemia visceral, taponamiento cardiaco y el fallo circulatorio. Disección de tipo B (distal) Este tipo suele ser menos mortal, los pacientes presentan una mortalidad 10% al mes . Sin embargo, si existen complicaciones tales como: tales como “insuficiencia renal, isquemia visceral o rotura contenida requieren a menudo una reparación urgente, con una mortalidad del 20% en el día 2 y del 25% al cabo de un mes”. De igual forma que en la disección tipo A la edad avanzada, la rotura, el shock y la mala perfusión son importantes factores predictivos independientes de mortalidad precoz (Hüseyin & Nienaber, 2007, pág. 530). Parece que el uso crónico de cocaína en forma de crack predispone a una disección aortica tipo B (Hüseyin & Nienaber, 2007). Etiopatogenia La disección aórtica se produce por la degeneración de la capa media de la misma (Carrasco & de Paz, 2000). Que sumada a la presión ejercida por el flujo pulsátil de la sangre y a una lesión de la capa íntima (no siempre presente), generan un segundo lumen de extensión variable. El desgarro de la túnica íntima permitiría que la sangre eyectada desde el corazón ingrese a la capa media, separando su pared externa de la interna, generando un segundo lumen (lumen falso). Él que, al estar sometido al flujo continuo de sangre, y a la presión arterial, expandiría la luz falsa a través de la capa media de la aorta, alcanzando longitudes variables. Además, a lo largo de la extensión del falso lumen, podrían generarse espacios de salida y re-entrada en que el flujo sanguíneo vuelve a desgarrar la pared de la falsa luz, para reingresar a la luz verdadera (Brauwald, 2000).

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Por otra parte, hay disecciones aórticas que se producen sin la presencia de un desgarro en la capa íntima. Estos se explican mediante la aparición de un “Hematoma Intramural”, que es esencialmente una hemorragia contenida en la capa media aórtica, extendida hasta la adventicia, producido por rotura de los vasa vasorum (Zamorano, et. al, 2000). De igual forma, se conoce la existencia de una úlcera aórtica aterosclerótica penetrante (UP), que sería una ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que penetra en la lámina elástica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torácica descendente, permaneciendo localizado o extendiéndose unos centímetros, pero que no forma una segunda luz (Zamorano, et. al, 2000). Signos y síntomas El síntoma más característico de esta patología lo constituye el dolor. Este, se reconoce por presentarse de forma súbita, de intensidad constante y altísima, de carácter “desgarrador” o “perforante”, y con tendencia migratoria (según el sentido que siga la disección). Su ubicación es generalmente mediastínica, aunque puede manifestarse en otras zonas, que pueden condecirse con las zonas donde se presenta la lesión. Por ejemplo: La persona que presenta una lesión de la aorta ascendente, sentirá un dolor ubicado sólo en la zona precordial (86%), o en cuello, garganta, mandíbula y cara. Sintiéndose interescapular (64%), en abdomen (47%), o en extremidades inferiores cuando la lesión se ubica en la zona de la aorta torácica descendente. El dolor en su etapa aguda, se acompaña generalmente de mareo, sudación, náuseas, vómitos y malestar general. Además, menos frecuentes, y que a veces concurren con el dolor precordial están la insuficiencia cardiaca congestiva, síncope (13%), enfermedad cerebrovascular, neuropatía periférica de origen isquémico, paraplejía y paro cardíaco o muerte repentina (Carrasco & de Paz, 2000). Por su parte, y según (Carrasco & de Paz, 2000) los signos son variables, pudiendo ser concluyentes en algunos casos, y en otros, casi imperceptibles, aunque la disección sea extensa. En caso de tratarse de una disección de la aorta distal se observa principalmente hipertensión, y de forma extraña hipotensión, déficit de pulso (15%) y reflujo aórtico, que generalmente antecede a la disección. La disección aórtica proximal presenta principalmente hipotensión, déficit de pulso, reflujo aórtico (50% a 66% de los pacientes) en que se reconoce su respectivo soplo entre un 16 y un 67% (Carrasco & de Paz, 2000), y alteraciones neurológicas En caso de comprender las arterias renales, puede presentar además hematuria, oliguria/anuria y dolor en los costados (Jiménez. & Montero, 2004). Complicaciones La insuficiencia cardiaca congestiva, es una complicación de la disección aórtica, producto de un gran reflujo aórtico, que en caso de ser de gran magnitud (la insuficiencia) se puede manifestar con presencia de pulsos en colapso y presión de pulso amplia. De igual forma, la disección puede provocar una dilatación de la raíz aórtica, impidiendo la correcta coaptación de la válvula durante la diástole. O bien, en el caso de ser asimétrica, puede volver incompetente a la válvula en caso de que “el hematoma disecante” deprima una hojuela por debajo de la línea de coaptación de las mismas” (Carrasco & de Paz, 2000). Si un colgajo ubicado en posición proximal ocluye el agujero de una coronaria (1 a 2% de los casos), entonces también puede generar Infarto Agudo al Miocardio [IAM] (más frecuente en coronaria derecha) La rotura de la disección aórtica proximal a la cavidad pericárdica, con resultado de taponamiento cardíaco, y, en menor proporción, rompimiento de la disección hacia el espacio intrapleural, también son una complicación. El derrame pleural consecuencia de la DAo, más frecuentes de lado izquierdo, se produce principalmente en respuesta de una reacción inflamatoria y exudativa hacia el área afectada. Con muy poca frecuencia, el rompimiento de la aorta en este espacio genera hemotórax, que conlleva a la producción de un derrame pleural. La extensión de la DAo hacia la zona del abdomen, puede producir isquemia o infarto mesentérico, con prevalencia del 3% al 5%. 5% a 8% de los pacientes presentan compromiso de una o ambas arterias renales, lo que conduce a isquemia o infarto del riñón, que a su vez significa hipertensión e insuficiencia renal de gran magnitud. En caso de afectar las arterias ilíacas, se produce una disminución del pulso femoral, e isquemia de extremidades inferiores.

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Métodos Diagnósticos Cuando se cuenta con sospecha clínica de DAo, es de suma importancia confirmar el diagnóstico de forma rápida y concluyente. Si bien existen cuatro métodos por imagen utilizados para esta labor, es importante señalar que ninguno sirve para todos los casos, debido a que cada uno cuenta con diferentes riesgos, plazos, costos, etc. Por lo que éste debe ser escogido de acuerdo a la información que es necesario recolectar. Lo primero, que debe mostrar el examen imagenológico es la presencia o ausencia de DAo. Es decir, debe corroborar o descartar dicho diagnóstico. Además, y en caso de confirmación, debe precisar la ubicación de la lesión: ascendente o descendente. Y por último, debe otorgar características de la misma, como son: extensión, presencia de agujeros de salida y re-entrada, presencia de coágulos en la luz falsa, gravedad del reflujo aórtico, presencia de derrame pericárdico, u otra afección coronaria por el colgajo de la aorta. Aunque ninguno de los métodos diagnósticos, por sí solo, permite conocer todos los datos antes mencionados, igualmente se utilizan de manera de complementar el conocimiento de la afección que siente el paciente, y así poder mejorar el tratamiento que a éste se otorga. Los métodos diagnósticos por imagen recomendados para confirmar la presencia de una DAo, en caso de sospecha clínica son Radiografía de tórax. En menos de 30 % de los pacientes existen signos radiográficos inequívocos de disección aórtica, pero en el proceso es indispensable, ya que puede apoyar el diagnóstico de disección. Los signos radiográficos de DAo son: borramiento o ensanchamiento del botón aórtico, derrame pleural, desviación de la tráquea, ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente, y ensanchamiento mediastínico. (Zamorano et. al, 2000). Datos de laboratorio: Son muy inespecíficos, pero es frecuente la presencia de leucocitosis, y puede haber anemia por secuestro de sangre a la luz falsa o por extravasación de la aorta. La creatinina puede aumentar por disminución de la perfusión renal. Así mismo por la hemólisis provocada en la luz falsa se produce un aumento de la lactato deshidrogenada (Zamorano et. al, 2000). La angiografía es el primer método diagnóstico que se utilizó para confirmar el diagnóstico de DAo. Esta, permite delinear la extensión de la disección, e incluso la afección de vasos o ramas. Además permite detectar complicaciones como un trombo en la luz falsa, reflujo aórtico y permeabilidad de las coronarias. Su sensibilidad y especificidad, no sobrepasan el 88 y 95% respectivamente. Por otra parte, este es un procedimiento cruento, de larga duración, que utiliza medio radiopaco y requiere que los pacientes inestables se trasladen a sala de angiografía para ser realizada. La Tomografía Computarizada [TC] permite el diagnóstico de disección al mostrar dos luces aórticas distintas. La sensibilidad y especificidad del examen varían entre un 83% y 94% para la primera, y un 100% y 87% para la segunda, según las evidencias presentadas por Erbel et al. Y Nienaber et al respectivamente. Si bien, este es un procedimiento in cruento, de fácil acceso en los servicios de Urgencia, capaz de mostrar la presencia de trombos en la luz falsa y detectar derrame pericárdico, también utiliza medio radiopaco intravenoso. Además es incapaz de evidenciar la magnitud del reflujo aórtico y presencia de disección de vasos rama. En sólo un 66% de pacientes muestra colgajo de la intima y rara vez se observa el sitio de desgarro de la íntima. Por su parte, la Resonancia Magnética [RMN], al igual que la TC es un método incruento que además, no requiere de medio radiopaco ni radiación ionizante. Produce imágenes de alta calidad en los planos transversal, sagital y coronal, así como en una proyección oblicua anterior izquierda, que muestra toda la parte torácica en un solo plano (Carrasco & de Paz, 2000). Por lo mimo, permite la valoración de la extensión de la DAo y la afección de vasos rama, además de permitir diferenciar entre la misma disección y otra enfermedad aórtica pre-existente. Según (Carrasco & de Paz, 2000) cuenta con una sensibilidad y especificidad del 98%. Presentando una sensibilidad para la ubicación del sitio de lesión de un 88%, para la presencia de trombo de un 98% y de un 100% para la de derrame pleural. Aunque no siempre muestra presencia de reflujo aórtico ni afección de vasos rama. Por último, limita el acceso del personal de salud al paciente inestable, durante la duración del procedimiento. Así mismo, las condiciones necesarias para que éste se realice, limita a su vez la presencia de algunos aparatos de control constante que requieren ser utilizados en dichos pacientes.

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La Ecocardiografía se describe como un método idóneo para confirmar diagnóstico de DAo, ya que es de fácil acceso en los Servicios de Urgencia, además de ser un método incruento, rápido y puede realizarse junto a la cama en que se encuentra el paciente. a) ECO Transtorácica, presenta una sensibilidad de 59ª 85% y especificidad de 63 a 96% para el diagnóstico, ya que si bien para la DAo ascendente presenta una sensibilidad de 78 a 100%, para las de tipo descendente, esta disminuye a un rango de 31 a 55%. Presentando una menor calidad de imagen en usuarios con obesidad, enfisema, ventilación mecánica o espacios intercostales pequeños. b) ECO Transesofágica proporciona mejor detalle anatómico que el anterior, ya que utiliza ultrasonografía de más alta frecuencia. Generalmente requiere uso de sedación o anestesia general leve, con una duración de entre 10 y 15 minutos. No requiere utilización de medio radiopaco, y se considera como un método relativamente incruento. Está contraindicado en pacientes con enfermedad esofágica, teniendo una incidencia menor al 1% de efectos adversos. Sin embargo, este método presenta una dificultad para mostrar la parte ascendente distal de la aorta y proximal del cayado, generándose un punto ciego en este último.

Tratamiento: Para tratar a las personas que presentan disección aórtica se consideran dos tipos de tratamiento: farmacológico o médico y quirúrgico (Chiagneau, 2010). El objetivo principal del tratamiento médico consiste en reducir el ritmo cardíaco y limitar la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo. Con él, se busca obtener una presión arterial entre 100 y 120 mmHg y una frecuencia de 60 lat/min. Para lograrlo, se pueden ocupar betabloqueadores como propanolol (1 a 10 mg, dosis de carga, más 3 mg/hora en infusión continua, de mantención), labetalol (20 mg de carga en bolo, y de mantención 20 a 80 mg cada 10 minutos, con máximo de 300 mg) y esmolol. En caso de que el paciente se intolerante a los betabloqueadores se puede iniciar tratamiento con verapamilo o diltiazem. En caso de refractariedad a betabloqueantes y función renal conservada, se puede utilizar Nitroprusiato de Sodio EV; con dosis inicial de 0,25 a 0,5 gamas/kg/min, con máximo de 800 gamas. Importante es nunca ocupar estos medicamentos de forma simultánea, pues producen taquicardia refleja y estrés en la pared del vaso. La hidralazina está contraindicada (Chiagneau, 2010). En pacientes hipotensos es necesario iniciar reposición de volumen, con una previa valoración minuciosa de signos que evidencien pérdidas sanguíneas por derrame pericárdico o insuficiencia cardíaca. Si la hipotensión persiste, debe administrarse norepinefrina o fenilefrina. No debe usarse dopamina en dosis bajas, ya que aumenta el estrés de la pared del vaso. ES importante determinar la causa de la hipotensión, descartando diagnósticos como shock cardiogénico o compromiso de la arteria braquicefálica (Evangelista, 2004). Como analgesia se recomienda el uso de morfina e.v., ya que además de calmar el dolor, colabora en la dilatación de vasos (Chiagneau, 2010). En pacientes hemodinámicamente inestables es necesario el traslado a una unidad de cuidados intensivos, así como la intubación y conexión a ventilación mecánica y volemización con cristaloides o coloides (Chiagneau, 2010). Disección Aórtica tipo A: El tratamiento consiste tanto en estabilización hemodinámica como en Intervención quirúrgica de urgencia con reconstrucción de la aorta más resección parcial o completa del segmento disecado. Ya que presenta alto riesgo de rotura aórtica, ACV, isquemia visceral, taponamiento cardíaco y falla circulatoria (Evangelista, 2004). El objetivo de la cirugía es la prevención de la rotura y el aparecimiento del derrame pericárdico, que puede evolucionar en taponamiento cardíaco y posterior muerte del paciente (Evangelista, 2004). Las contraindicaciones para la cirugía son principalmente: complicaciones o comorbilidades importantes como accidente cerebrovascular y edad avanzada. Los factores más importantes de mal pronóstico son: edad mayor a 70 años, instalación abrupta del dolor torácico, hipotensión o shock cardiogénico, falla renal, electrocardiograma anormal e infarto precoz (Evangelista, 2004). El tratamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las primeras 48 horas desde la aparición de los síntomas. Y sus complicaciones pueden ser fallo de la reparación proximal y falla de la aorta distal (Evangelista, 2004).

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El tratamiento a largo plazo es mantener una PAS entre 100 y 110 mmHg, ya que permite una sobrevida, libre de rotura del 96% a los 5 años. Además, debe hacerse un seguimiento imagenológico cada 6 a 12 meses, con TAC o MRI, para detectar posible presencia de nuevas disecciones o aneurisma en otros sitios (Chiagneau, 2010). Disección Tipo B El tratamiento recomendado es de orden médico y se centra en el control de hemodinámico invasivo, administración de beta bloqueadores, y vasodilatadores. La analgesia con morfina se recomienda para ayudar a atenuar la liberación de catecolaminas (aumentan la tensión arterial, y frecuencia cardíaca) (Chiagneau, 2010). Una vez estabilizado al paciente, se continúa con administración de medicamentos betabloqueantes orales y se suman otros fármacos antihipertensivos. Debe realizarse control clínico con exámenes imagenológicos cada 6 meses. La cirugía sólo se indica en caso de presencia de las siguientes complicaciones: inestabilidad hemodinámica, dolor intratable, expansión rápida del diámetro aórtico, hematoma mediastínico o periaórtico o signos inminentes de rotura aórtica (Chiagneau, 2010). Cuidados de Enfermería:

Valoración exhaustiva: (Chiagneau, 2010).

Entrevista

Identificar factores de riesgo: edad, género.

Estado de Salud: HTA, antecedentes de Quirurgicos cardíaca previa, enfermedades congénitas que afecten el tejido conectivo.

Hábitos: consumo de sustancias ilegales (cocaína crack) Examen físico:

Déficit pulsos

Medición de PA en las cuatro extremidades

Signos de hipoperfusión distal

Presencia de déficit neurológico

Presencia de dolor, ubicación, características (migratorio), irradiación, forma de inicio.

Signos de complicaciones: insuficiencia cardíaca, respiratoria, etc.

Diuresis

Medidas Generales (Chiagneau, 2010).

Instalar 2 vías venosas

Administrar oxígeno según necesidad

Monitorización cardíaca

Instalar Sonda Foley

Instalar línea arterial: PA constante

Tomar exámenes de laboratorio: troponinas, ELP, pruebas de coagulación, hemograma, perfil bioquímico, pruebas renales. Cuidados Cirugía con circulación Extracorpórea. Cuidados relativos a medicamentos administrados

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Conclusiones

Es de vital importancia realizar un adecuado diagnóstico, diferenciándolo especialmente del infarto agudo al miocardio, debido a que el uso de terapia antifibrinolítica puede empeorar su curso. Por otra parte es una patología con una elevada mortalidad , por lo que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el tratamiento es crucial para el pronóstico del paciente.

La acción de enfermería debe centrarse en realizar actividades que colaboren en disminuir la probabilidad de ocurrencia de complicaciones, así como los cuidados relacionados con la disminución de los síntomas.

Además, es importante recordar que en el 80% de los casos, la presentación de la patología se acompaña de un dolor de gran intensidad. Por lo mismo, es necesario que desde un comienzo se considere la posibilidad de administrar analgesia; además de demostrar una actitud empática y de aceptación frente al usuario, nunca subestimando sus referencias en relación a la magnitud del mismo.

Por último, es necesario tener presente que la mortalidad posterior al tratamiento posee un porcentaje alto, que aumenta dramáticamente si el paciente no sigue un adecuado tratamiento farmacológico, por ello es sumamente importante la educación que realice la enfermera al paciente haciendo énfasis en la adherencia al tratamiento y brindando un apoyo al paciente.

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ANEXO 1: Figura 1. El corazón y sus estructuras 1. Aorta 2. Arteria pulmonar 3. Tronco pulmonar 4. Vena cava superior 5. Venas pulmonares 6. Válvula tricúspide 7. Válvula pulmonar 8. Válvula aortica 9. Válvula mitral 10. Tabique interventricular 11. Endocardio

12. Miocardio 13. Pericardio 14. Tronco arterial braquioencefálico 15. Arteria carótida primitiva izquierda 16. Arteria subclavia 17. Vena cava inferior 18. Aurícula derecha 19. Aurícula izquierda 20. Ventrículo derecho 21. Ventrículo izquierdo

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Anexo 2