Cx de Patologias Benignas de La Mama

7/24/2019 Cx de Patologias Benignas de La Mama

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Anatoma quirrgica de la mama

EMBRIOLOGA Y DESARROLLO

La glndula mamaria es un anexo cutneo de origen ecto-drmico. Su yema primitiva ya se encuentra incluida en lafascia superficial del pectoral mayor en la sptima semanadel desarrollo embrionario. Al quinto mes aparecen 15 o 20conductos mamarios, que formarn los futuros conductosgalactforos. La mama presenta pocas variaciones desde elnacimiento hasta la pubertad y se desarrolla a partir de lapubertad hasta obtener su forma de nulpara. El desarrollocompleto se alcanza durante el embarazo y culmina con laprimera lactancia.Al final de su desarrollo, la glndula mamaria est compues-ta de 12 a 20 lbulos separados por tabiques conjuntivos.Estos lbulos no pueden individualizarse. Cada lbulo ter-mina en un seno galactforo que se abre al nivel del pezn.

SITUACIN Y MORFOLOGA EXTERNA

Las mamas, generalmente pares, se sitan en la cara anteriordel trax, a ambos lados del esternn. Se extienden desde lasegunda hasta la sexta costilla. Su base corresponde a undisco ligeramente ovoide de 11 a 13 cm de dimetro y 4 a 7cm de espesor.Este disco es de forma variable (plano, redondo o en formade pera) (fig. 1) y presenta particularidades y relacionesconstantes que son importantes en la ciruga de la mama.

El surco submamario es fijo y no vara nunca a lo largo de lavida. Las areolas, de 3 a 6 cm de dimetro, estn coronadaspor un pezn de 1 a 3 cm de altura, siempre en el pice de lamama. En las mamas corrientes de 250 a 350 ml (copas B y

C) la separacin entre los pezones es casi constante entre 20y 22 cm, y la altura de la fosa suprasternal al pezn es de 18a 20 cm (fig. 2).El volumen de las mamas es variable, pero en el 80 % de lasmujeres se sita entre 200 y 400 ml, correspondiendo a lascopas talla B y C. Las mamas pequeas, hipotrficas (100 a200 ml), corresponden a la copa A, las mamas grandes hiper-trficas comienzan a partir de 450 ml y corresponden a lascopas D, E y F. Los volmenes extremos de la mama varande menos de 50 ml hasta ms de 3 500 ml (figs. 3 a 5).Aunque en su morfologa externa las mamas tienen formaesfrica, la diseccin de la glndula muestra que existe unaasimetra acentuada en el cuadrante superoexterno que debetenerse en cuenta durante las mastectomas (fig. 6). Los cua-drantes de la mama son pues asimtricos: el superoexterno

es el ms grande y el inferoexterno el ms pequeo, lo cualexplica las dificultades para restituir el perfil de la mama,especialmente en los cuadrantes inferointernos. Asimismo,existe siempre una asimetra entre las mamas que se hacevisible cuando la diferencia excede el 15 o 20 % (fig. 7).

ANATOMA TOPOGRFICA

La glndula mamaria se fija a las estructuras circundantes: hacia delante, a la piel gracias a las crestas de Duret. stasson de carcter fibroglandular, constituidas por una hojasuperficial de la fascia superficial y prolongaciones de tejidoconjuntivo de origen intraglandular. El espacio a travs delas crestas, entre la piel y la glndula mamaria, est colmado

por tejido adiposo. No presenta un verdadero plano dediseccin; sin embargo, en este espacio se sita la va deacceso anterior que permite una diseccin preglandular: setrata de la va de penetracin anterior de la mama. La placa

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EncyclopdieMdico-Chirurgicale

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Ciruga de las patologas benignas de la mama

F SuzanneC EmeringM FernandezD Gallot Resumen. Este artculo presenta un panorama completo y actual de la ciruga mamaria, con

excepcin de la cancerolgica. Se expone la necesidad en la ciruga de las lesiones benignasde la mama de incluir al mismo tiempo componentes curativos, profilcticos, reconstructivos yestticos.Tras una breve resea sobre la anatoma y las vas de acceso de la mama, se presentan la ciru-ga de los tumores benignos, la ciruga diagnstica, la ciruga profilctica y la contribucin dela ciruga plstica a la ciruga de la patologa benigna. 2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Franois Suzanne :Chirurgien gyncologue, chirurgien plasticien, chef de lunit de snologie,service de gyncologie-obsttrique I (Pr Jacquetin), centre hospitalier universitaire (CHU) deClermont-Ferrand, charg de cours la facult de mdecine de Clermont-Ferrand, visiting-profes-sor Stanford school of medecine, University of Stanford, California, tats-Unis.Chantal Emering :Chirurgien plasticien, assistant au CHU de Clermont-Ferrand, chef de clinique

la facult de mdecine de Clermont-Ferrand.Maryline Fernandez :Gyncologue-obsttricien, assistant au CHU de Clermont-Ferrand, chef declinique la facult de mdecine de Clermont-Ferrand.Denis Gallot :Interne des Hpitaux au CHU de Clermont-Ferrand.Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Lon-Malfreyt, 63003 Clermont-Ferrand cedex,France.


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de la areola y el pezn son las nicas zonas de adherenciadirecta de la glndula a la piel sin interposicin del tejidocelular subcutneo; hacia atrs, la glndula mamaria se fija a la pared torci-ca por la bolsa serosa de Chassaignac, verdadero plano dedeslizamiento entre la glndula mamaria y la aponeurosis

del msculo pectoral mayor. Esta bolsa constituye un verda-dero plano de diseccin posterior retroglandular. Permite elacceso quirrgico posterior, tanto en la ciruga tumoral comoen la ciruga plstica (fig. 8).

VASCULARIZACIN

La vascularizacin arterial, el drenaje venoso y el drenaje lin-ftico se distribuyen siguiendo el mismo esquema caracteri-zado por numerosas anastomosis.La glndula mamaria est irrigada radialmente desde laperiferia hacia el pezn por cinco pedculos arteriales agru-pados en dos pedculos principales (superoexterno y supe-rointerno) y tres pedculos accesorios (inferoexterno, infe-rointerno y superior). Estos pedculos se anastomosan encuatro redes de niveles diferentes (figs. 9, 10): red subcutnea; red preglandular; red intraglandular y red retroglandular.

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E 41-950 Ciruga de las patologas benignas de la mama Ciruga general

1 A. Morfologa comn. B. Morfologa comn, mama redonda. C. Morfologa comn, mama en forma depera.

2 Medidas normalesde la mama.

3Hipotrofia mamaria:copa A o inferior.

4 Mama comn: copaB o C.

5 Hipertrofia mama-ria: copas D, E, F.


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Cada una de estas redes se anastomosa con las redes adya-centes. Las crestas de Duret constituyen el punto de paso delas anastomosis que conectan la red preglandular y la redsubcutnea.

Las incisiones que preservan mejor la vascularizacin son lasincisiones radiales, pero la multiplicidad de las anastomosisautoriza las incisiones arciformes, sin riesgo de necrosiscutnea. Asimismo, los despegamientos a nivel de las crestasde Duret implican una seccin de las anastomosis entre lasredes preglandular y subcutnea, pero la piel conserva unavascularizacin suficiente gracias a la red hipodrmica.Alrededor del pezn hay un crculo anastomtico que per-mite la incisin sobre una semicircunferencia, sin riesgoisqumico.La piel y sobre todo el pezn estn inervados por las ramascutneas del segundo y sptimo nervios intercostales, a dife-rencia del parnquima glandular que es muy poco sensible.Esto explica que puedan realizarse exresis glandulares ni-camente con anestesia local de la piel. El pezn est inerva-

do por el cuarto nervio intercostal. El drenaje linftico de lamama se dirige hacia la cadena axilar principalmente y haciala cadena mamaria interna.

Instrumental para la cirugade la patologa benigna de la mama

Pese a que la ciruga de la mama no exige un material espec-fico, es aconsejable disponer de instrumentos adaptados para

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Ciruga general Ciruga de las patologas benignas de la mama E 41-950

7 Asimetra del volumen.A. Superior al 10 %.B. Superior al 20 %.

C, D. Mayor.

6 Distribucin glandular por cuadrantes.

8 Corte anatmico transversal de la mama.1. Crestas de Duret; 2. Msculo areolar; 3. Pezn; 4. Seno galactforo; 5.Conductos galactforos; 6. Tejido adiposo suprainterno; 7. Bolsa serosa deChassaignac; 8. Tejido adiposo posterior; 9. Pectoral menor; 10. Pectoralmayor.

A B

C D


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la mama, que permitan practicar cualquier tipo de cirugamamaria. Su composicin vara dependiendo de las costum-bres del cirujano pero, segn los autores, ciertos instrumentosson indispensables y se presentan en lasfiguras 11 y 12.

SEPARADORES (fig. 11)

Dos pares de separadores de Farabeuf (modelo grande ypequeo).

Un separador de Ollier.Dos separadores de Wolkmann.Un separador de Papin.Cuatro ganchos de Gillies.

PORTAAGUJAS

Cuatro portaagujas: un Mayo de 24 cm, dos Mayo de 18 cmy un Mors fino de 26 cm.

PINZAS DE DISECCIN

Dos pinzas de diseccin sin garra: una de 26 cm y una finade 20 cm. Cuatro pinzas de diseccin con garra: una de dien-tes de ratn de 18 cm, una fina de 14 cm, una Adson de 14cm y una fina de 22 cm.

TIJERAS (fig. 12)Cinco tijeras: una Nelson de 22 cm, una Metzenbaum de 20cm, una Dubost sueca de 18 cm, una Dubost sueca de 22 cmy una Mayo para hilo de 17 cm.

OTROS INSTRUMENTOS

Un disector de OShaughnessy.Seis pinzas Kocher.Dos pinzas en corazn de 16 cm.Cinco Christophe.Seis pinzas Leriche rectas.Cuatro pinzas de campo.Una cnula de aspiracin.Un Chron.Dos copas.Dos Bengolea sin garra.

Vas de acceso

Las vas de acceso de la mama pueden ser directas o indi-rectas, ocultas o no.La ciruga de la patologa benigna tiene por objetivo resecarel tumor con la mayor facilidad, dejando la menor cicatrizposible.

INCISIONES

Se han descrito mltiples incisiones (fig. 13): periareolar,radial, circular, submamaria o axilar.

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9 Vascularizacin superficial.1. Red preglandular; 2. Red sub-cutnea; 3. Anastomosis en lascrestas de Duret; 4. Plano dediseccin.

10 Vascularizacin profunda y puentes vasculares.1. Red superficial; 2. Red posterior; 3. Red intraglandular.

11 Separadores Ollier, ganchos de Gillies, Wolkman, Farabeuf, Papin.

12 Tijeras: Dubost sueca (22 y 18 cm), Nelson, Metzembaum.


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Incisiones periareolaresPese a que no constituyen las incisiones ms sencillas, sonlas ms utilizadas en la ciruga de la patologa benigna. Laexposicin que procuran es relativamente limitada. Existenvarios tipos de incisiones periareolares.

Incisin periareolar simple (fig. 14)

Se trata de una incisin circular practicada 1 mm hacia dentrodel lmite entre la areola (de color pardo) y el plano de la mama(ms clara). Los autores realizan esta incisin frente al territo-rio tumoral. Su longitud no debe sobrepasar la semicircunfe-rencia areolar, pues ms larga no mejora la va de acceso yexpone al riesgo de necrosis areolar por insuficiencia vascular.

Ventajas

La incisin, de unos de 3 a 7 cm, permite un acceso fcil paratodas las lesiones localizadas bajo la areola o a 3 o 4 cm de la

misma. Desaparece o es poco visible al cabo de seis meses,por lo que su inters esttico es evidente.

Inconvenientes

Es difcil e inadecuada para la ablacin de lesiones a ms de4 cm de la areola o lesiones de volumen considerable. Se hanpropuesto perfeccionamientos que permiten ampliar estava periareolar y existen diversas variantes.

Incisin periareolar con prolongacin distal (fig. 15)La ampliacin se realiza a ambos extremos de la incisin are-olar, con una prolongacin perpendicular de 1 a 2 cm (fig.16). sta permite mejorar el acceso quirrgico y hace posiblela reseccin de tumores ms voluminosos y perifricos(hasta a 6 cm de la areola). La cicatriz es un poco ms visible.

Incisin areolar con reseccin cutnea (fig. 17)

Ventajas

Permite mejorar la exposicin y facilita el acceso a la lesin.Adems, la reseccin cutnea es necesaria en determinadostipos de abscesos periareolares.

Inconvenientes

La exposicin no se ve mejorada sustancialmente con res-pecto a la incisin periareolar simple. En ocasiones, el resul-tado esttico no es satisfactorio.

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13 Tipos de incisin.1. Periareolar; 2. Radial; 3. Circular; 4. Submamaria; 5. Axilar.

14 Incisin periareolar.17 Incisin areolar con reseccin cutnea.

18 Incisin transareolar.

16 Incisin periareolar con trazado deprolongacin externa.

15 Incisin periareolarcon prolongacin distal.


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Incisin transareolar (fig. 18)

Atraviesa la areola, contorneando la base del pezn. Es unava de acceso relativamente pequea y poco visible. Se utili-za principalmente en la ciruga de los senos galactforos o enla implantacin de prtesis inflables.

Incisin vertical sobre el pezn y la areola (fig. 19)

Es muy poco visible y permite un acceso considerablementeamplio a los conductos galactforos y al plano profundo dela mama; idnea en las resecciones en forma de pirmide.

Incisin periareolar con prolongacin radial mediana (fig. 20)

La prolongacin radial se comienza en la mitad de la incisinperiareolar y se prolonga 1 a 3 cm. Esta incisin representa lava de acceso preferida por los autores, pues mejora sustancial-mente la exposicin y permite la ciruga de los tumores benig-nos distantes hasta 7 u 8 cm de la areola. Es particularmente tilen los tumores del cuadrante superointerno, pues all las inci-siones radiales o circulares son muy visibles y antiestticas; nodeforma la mama, es poco visible y por lo tanto esttica.

Sin embargo, la prolongacin debe limitarse a 3 cm para noperder su carcter esttico.

Incisin radial (fig. 21 A, B)

Es la incisin ms clsica en ciruga mamaria. Puede utili-zarse en todos los radios de la mama y en los cuatro cua-drantes. Proporciona un acceso directo, puede ampliarse confacilidad y es tcnicamente sencilla. Sin embargo, es particu-larmente visible, sobre todo en el cuadrante superointerno.Tiene tendencia a deformar la mama en los cuadrantes supe-roexternos (fig. 21 C), especialmente cuando la cicatriz seacerca o alcanza la areola. Deforma menos la mama que lacicatriz circular en los cuadrantes inferiores. Est indicadaprincipalmente en el acceso de las lesiones situadas en ellmite entre los cuadrantes superiores e inferiores.

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19 A. Incisin a travs del pezn y la areola.B. Incisin vertical bajo el pezn y la areola.

22 A. Incisin circular.B. Con o sin reseccin cutnea.

20 Incisin periareolar con prolongacin mediana.

21 A. Incisin radial;B. Con o sin reseccincutnea.

C. Que deforma la mamay la areola.

A

B

C

A

B

B

A


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Incisin circular (fig. 22)

Se utiliza tambin con gran frecuencia, sobre todo en los cua-drantes superiores. Permite un acceso directo y puedeampliarse. Tcnicamente es fcil y no provoca deformacinde la mama en los cuadrantes superiores. Sin embargo, ori-gina deformaciones frecuentes e importantes en los cua-drantes inferiores. Particularmente eficaz en la ciruga de loscuadrantes superoexternos y superointernos, cuando nopuede emplearse la va periareolar.

Incisin submamaria (fig. 23)

Se trata de una incisin muy conveniente, pues rene variasventajas: es relativamente oculta, sobre todo en las mamas ligera-mente ptsicas;

puede ampliarse fcilmente; permite un acceso amplio a la glndula mamaria por vaposterior.Se utiliza sobre todo para los tumores situados en la parteinferior de la mama. Debe evitarse prolongarla hacia el cen-tro, pues se vuelve muy visible y antiesttica. Se puedeemplear fcilmente en los tumores voluminosos.

Incisiones axilares

Incisin axilar vertical (fig. 24)

Se lleva a cabo ligeramente por detrs del borde externo delpectoral mayor. La cicatriz es poco visible. Esta incisin slo

puede utilizarse en los tumores muy externos del cuadrantesuperoexterno y de la base del hueco axilar. Puede ser tilpara la implantacin de prtesis. Segn los autores, su indi-cacin es limitada.

Incisin axilar circular (fig. 25)

La incisin circunferencial superoexterna de la mama sueleser ms esttica, pues no la deforma y permite eventualmen-te un acceso superoexterno y axilar de la glndula mamaria.

VAS DE PENETRACIN DE LA MAMA (fig. 26)

La progresin en la mama puede llevarse a cabo a travs dedos vas: subcutnea y retromamaria.

Va subcutnea (fig. 27)

La primera va es subcutnea. Se sita entre la glndulamamaria y la piel, en el espacio adiposo limitado por lascrestas de Duret. Permite una progresin fcil y relativa-mente incruenta, al irse insinuando entre las dos redes vas-

culares superficiales. Posibilita un despegamiento amplio, elcual favorece un acceso tumoral indirecto, por ejemplo a par-tir de una incisin periareolar. Esta va debe utilizarse prefe-rentemente en toda ciruga mamaria (fig. 27).

Va retromamaria (fig. 28)

Constituye la segunda va de penetracin de la mama. Seutiliza sobre todo a partir de la incisin submamaria o axilar.Permite un despegamiento amplio entre la glndula mama-ria y la cara anterior del pectoral mayor. Favorece el accesode todos los tumores mamarios, a travs de la cara posteriorde la mama. Es la mejor va pues es prcticamente incruen-ta. Este despegamiento es fcil y permite tambin los accesosendoscpicos de la mama.En cualquier caso, ambas vas de penetracin de la mamapermiten, a continuacin, un acceso real de la glndula yfacilitan las incisiones transglandulares hasta el tumor.

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23 Incisin submamaria. 24 Incisin axilar vertical.

A

B

A

B


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Ciruga de los tumores benignospalpables de la mama

Con frecuencia, es necesario recurrir a la ciruga en lesionesmamarias en principio benignas. Algunas de estas lesionespueden palparse. A continuacin se describen las tcnicasquirrgicas que permiten llevar a cabo la exresis.

Para describir la ciruga tpica de los tumores benignos, setoma el caso de la reseccin de un fibroadenoma de menosde 3 cm de dimetro, cercano a la areola. Seguidamente, seprecisan las adaptaciones de la tcnica en casos de poliade-

nomatosis, fibroadenoma gigante o en las exresis de lipo-ma, tumor filoide o hamartoma.

EXRESIS DE UN FIBROADENOMA

El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente en lamujer joven y en la adolescente.

Se pueden observar fibroadenomas nicos o mltiples, uni-laterales o bilaterales y de tamao variable. Cuando la ciru-ga se estima necesaria, debe cumplir dos condiciones deapariencia contradictoria:

8


25 Incisin axilar circular.B

26 Vas de penetracin de lamama.1, 2. Subcutnea; 2. Posterior.

27 Penetracin subcutnea.

28 Penetracin retromamaria.

A

Indicaciones y eleccin de las incisiones

Evitar una incisin (fig. 29):

axilar que desborde sobre la mama

radial externa que alcance la areola

circular interna

radial interna

submamaria interna

circular inferior

Escoger principalmente la incisin (figs. 30, 31):

axilar vertical

axilar circular

circular del cuadrante superoexterno periareolar (sobre todo en el cuadrante interno)

radial para los cuadrantes inferoexterno e inferointerno

submamaria para el territorio inferior central


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llevar a cabo una exresis completa de la lesin, con el finde evitar la recidiva y conseguir un anlisis anatomopatol-gico de todo el tejido tumoral;

realizar una intervencin mnimamente invasiva, con elfin de no deteriorar el aspecto de la mama con una exresisdemasiado amplia o una cicatriz antiesttica.Es indispensable localizar exactamente la lesin palpable enel preoperatorio; los autores acostumbran a trazar los contor-nos de la lesin con un marcador drmico (fig. 32). Este tra-zado debe hacerse en bipedestacin (fig. 33); tambin se rea-liza en esta posicin el trayecto de la incisin. De esta forma,puede utilizarse de la mejor manera el perfil de la mama ydecidir la ubicacin de la incisin ms discreta posible, res-petando la posicin natural de la mama (fig. 34). Es indis-pensable verificar los dibujos en posicin decbito (posicinperoperatoria). Dicha precaucin permite constatar que eltumor es tcnicamente accesible a travs de los trazados

escogidos, pues el decbito puede aumentar la distanciaentre el tumor y el trazado.En el marco de una localizacin yuxtareolar, es convenienterealizar un acceso por incisin periareolar simple o con

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32 Paciente en decbito.Demarcacin del fibro-adenoma.

30 Incisiones recomendadas.

33 Demarcacin de la lesin ytrazado de la incisin en bipedes-tacin; verificacin en decbito.

29 Incisiones que deben evitarse.31 A. Evitar. 1. Axilar desbordando sobre la mama; 2. Radial externa quealcanza la areola; 3. Circular interna; 4. Radial interna; 5. Submamariainterna; 6. Circular inferior.

B. Practicar. 1. Axilar vertical; 2. Axilar circular; 3. Circular del cuadran-te superoexterno; 4. Periareolar sobre todo en el cuadrante interno; 5.Radial inferoexterna o interna; 6. Submamaria inferocentral.

A B

prolongacin radial. Los autores practican esta incisincon escalpelo, ligeramente por dentro del lmite impreci-so que separa la zona pigmentada areolar de la piel de lamama (fig. 35).Se contina la incisin disecando con electrobistur el planode las crestas de Duret.El plano cutneo se tracciona hacia arriba con dos ganchosde Gillies (fig. 36), favoreciendo su despegamiento superfi-cial a travs de las crestas de Duret (fig. 37). Se utilizan lasdos tijeras para continuar la diseccin ms all de la zonatumoral. El espacio del despegamiento describe as untringulo cuyo vrtice es la incisin cutnea y cuya base se

encuentra ms all del tumor.Debe realizarse una hemostasis cuidadosa y no debedudarse en hacer un despegamiento amplio, pues el reado-samiento es siempre satisfactorio en el postoperatorio.


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Tras verificar con un dedo que el despegamiento es suficien-te para acceder al tumor, se pasa un hilo transtumoral paraejercer traccin sobre el ndulo (fig. 38) (este hilo puedereemplazarse por una pinza de campo colocada directamen-te en el ndulo).La exresis de la lesin comienza con la traccin del tumor(fig. 39). Los bordes cutneos se traccionan con los separado-res de Farabeuf. La simple enucleacin es suficiente y losautores suelen utilizar tijeras tipo Mayo para realizar unaexresis con poco margen. La traccin facilita la diseccin y

constituye la principal etapa de este tiempo quirrgico.Despus de la exresis, debe controlarse la calidad de lahemostasis. Los autores limitan as la duracin del drenajepor aspiracin. El principal inconveniente de este drenaje es

el riesgo de inducir una adherencia del plano superficial a lacavidad de la exresis con deformacin cutnea persistente(fig. 40).El cierre se realiza en uno o dos planos. Es preferible llenarla cavidad de la exresis con algunos puntos que acerquenlos bordes glandulares.Desde el punto de vista cutneo, los autores practican una sutu-ra de puntos invertidos con hilo absorbible (poliglecaprone,4/0), pero tambin puede suturarse con hilo no absorbible,en general con puntos separados.El vendaje debe ser compresivo y los autores suelen colocarsobre la piel un espadradapo quirrgico con gasa impregna-da (fig. 41). El alta hospitalaria suele ser posible a las 12 o 24horas.

VARIANTES DE LA TCNICA

Segn la localizacin del tumor

Cuando el tumor es yuxtareolar, los autores utilizan unaincisin periareolar en el cuadrante en donde se localiza eltumor, cualquiera que sea el cuadrante.Sin embargo, cuando el tumor es ms perifrico, la incisinperiareolar es insuficiente para permitir un despegamientosatisfactorio. En este caso, resulta til acompaar la incisin

periareolar con una prolongacin radial de 10 a 30 mm. Estaprolongacin permite una exposicin mucho ms satisfacto-ria, incluso en el supuesto de tumores perifricos. Igual-mente, en el caso de tumores localizados en los cuadrantes

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34 Incisin periareolarcon prolongacin me-diana.

37 Despegamiento. Incisin de las crestas de Duret.

35 Incisin hasta el tejido adiposo.

36 Traccin con gancho de Gillies.

38 Localizacin y traccin del fibroadenoma.


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inferiores, los autores realizan una incisin en el surco sub-mamario, que permite el acceso a casi toda la mama, graciasa un despegamiento retroglandular. Cuando el tumor se

localiza en la prolongacin axilar, los autores practican unaincisin circular axilar y para obtener un resultado esttico,evitan practicar incisiones radiales o circulares en el caso de fibro-adenomas. Asimismo, se limitan a la utilizacin de tres tiposde incisiones: periareolar, eventualmente con prolongacin; submamaria; circular axilar.Esta restriccin impone despegamientos subcutneos extensosque, si bien son invisibles en el postoperatorio, impiden la ciru-ga con anestesia local. Los autores han decidido dar mayorimportancia a la discrecin de la cicatriz, pese a que esto impli-que, con frecuencia, una ciruga con anestesia general.

Segn el volumen del tumorEn ocasiones el fibroadenoma es ms voluminoso. Cuandosu dimetro es mayor de 3,5 cm (o 5 cm segn los autores) o

cuando su masa sobrepasa 50 g, se habla de fibroadenomagigante. Estos fibroadenomas gigantes sueles ser polilobula-dos. En la mayora de los casos, el volumen tumoral defor-ma la mama. Sin embargo, la piel conserva una elasticidadsuficiente para que la mama recupere su perfil y su volumeninicial despus de la ablacin. Rara vez es necesario recurrira tcnicas de ciruga plstica.

Fibroadenomas mltiples

Esta situacin se denomina poliadenomatosis o enfermedad

poliadenomatosa y se presenta en menos del 5 % de las pacien-tes con fibroadenomas [13].No es conveniente multiplicar las vas de acceso para practi-car separadamente la exresis de cada lesin. Se debe esco-ger una o dos incisiones, lo ms limitadas como sea posible.La va de acceso por el surco submamario permite un amplioacceso. Asimismo, la va escogida debe permitir una even-tual reintervencin quirrgica en caso de recidivas (frecuen-tes en los casos de poliadenomatosis). Las tcnicas de cirugaplstica son de gran utilidad, pues permiten la exposicincompleta de la mama durante el tiempo operatorio.

CIRUGA DE OTROS TUMORES

Tumor filoide [14, 29]

Se trata de un tumor raro (el 1 % de los tumores de la mama)cuya edad de aparicin se sita en torno a los 45 aos.

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39 A. Diseccin bajo traccin y ablacin.B. Diseccin del fibroadenoma.

40 Cierre subcutneo y drenaje por va aerolomamilar.

41 Aposicin de un esparadrapo quirrgico para una buena cicatrizacinsin traccin.

A

B


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Este tumor es slido, nodular y est constituido como elfibroadenoma por una doble proliferacin epitelial y estro-mal. Se caracteriza por una mayor celularidad del compo-nente estromal, lo cual le confiere un aspecto en forma dehoja, de ah su nombre de tumor filoide. La evolucin puedeser benigna, recidivante, maligna o metastsica. En los casosde recidivas, los hallazgos anatmopatolgicos pueden reve-

lar una evolucin maligna; la ciruga inicial debe ser sufi-cientemente amplia como para evitar la recidiva. Los autoresrecomiendan una mastectoma segmentaria comparable a larealizada en caso de neoplasia maligna. No siempre es posi-ble practicar incisiones ocultas. En este caso, se preferir laincisin submamaria o circular (fig. 42). Esta segmentecto-ma comienza por un despegamiento subcutneo con tijeras,a travs de las crestas de Duret, que sobrepasa el rea tumo-ral (fig. 43). En un segundo tiempo (fig. 43), los autores llevana cabo una incisin vertical transglandular hasta la aponeu-rosis del pectoral mayor; esta incisin respeta un margen decerca de 1 cm con respecto al tumor. En un tercer tiempo, sedespega con el dedo la cara profunda de la glndula mama-ria a travs de la bolsa serosa de Chassaignac.En este momento es posible palpar el tumor entre el pulgary el ndice. Se completa la mastectoma segmentaria liberan-do el tumor del tejido circundante (margen de 1 cm) (fig. 45).Durante la diseccin, es indispensable mantener constante-

mente el tumor entre el pulgar y el ndice, para percibir suslmites exactos. Si el examen biolgico simultneo revela quela reseccin no se hizo en tejido sano o es limtrofe, la exre-sis deber ser ampliada.

Lipoma [14]

Esta ciruga es compleja debido a dos dificultades:

realizar una buena localizacin preoperatoria; evitar las desviaciones durante la diseccin, debidas ala confusin entre el lipoma y la grasa periglandular.Para resolver la primera dificultad, pueden trazarse los con-tornos del lipoma con un marcador drmico, antes de laciruga. En ese caso se dedica el tiempo necesario y la mismapaciente puede ayudar, pues ella suele conocer con precisinla localizacin de su lipoma.La segunda dificultad disminuye si se tiene el cuidado dedisecar la glndula mamaria con el dedo y no con las tijeras,evitando as la ruptura del lipoma. Toda ruptura del lipomahace imposible la visualizacin de los verdaderos planos dediseccin.

Hamartoma [2, 16]

Se trata de un tumor raro (el 4,8 % de los tumores benignosde la mama), de consistencia blanda y contornos bien deli-

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42 Mastectoma segmentariacon localizacin y demarcacin.Incisin.

43 Despegamiento al nivel de las crestas de Duret.

44 Traccin sobre el tumorcon incisin glandular verti-cal posterior.

45 Mastectoma segmenta-ria con demarcacin deltumor.


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mitados, generalmente con un dimetro superior a 1 cm. Sudiagnstico suele ser histolgico, con lo cual se justifica elrecurso a una ciruga diagnstica y a una biopsia simultnea.Los autores realizan una mastectoma segmentaria igual a ladel tumor filoide.

CONCLUSIN

La ciruga de los tumores benignos palpables de la mamadebe responder a dos imperativos: realizar una exresiscompleta del tumor y mantener el aspecto esttico de lamama.El caso del fibroadenoma de tamao normal, en posicinperiareolar, plantea pocas dificultades operatorias; sinembargo, el acto quirrgico puede verse complicado conlocalizaciones a veces mltiples, tamao considerable deltumor o histologas particulares (tumor filoide).Adems de las recomendaciones propuestas anteriormentepara superar estas dificultades, debe recordarse que la ciru-ga del tumor benigno puede revelar la existencia de unaneoplasia maligna. En estos casos, es necesario prever unatransformacin del acto quirrgico, para respetar las exigen-cias de la ciruga carcinolgica [34, 37].

Ciruga diagnstica

Con el desarrollo de la deteccin sistemtica por mamogra-fa, la ciruga diagnstica es cada vez ms importante en eldescubrimiento de tumores y lesiones impalpables.La ciruga diagnstica de las lesiones impalpables de lamama permite verificar la benignidad o, al contrario, diag-nosticar el cncer de mama en una fase precoz. En todos loscasos, se trata de una ciruga delicada y a veces difcil, puesdebe ser fiable al 100 %.El descubrimiento de lesiones subclnicas debe llevar a unaseleccin de las pacientes por medio de la radiologa diag-

nstica intervencionista, para as disminuir el nmero depacientes que requieren exresis quirrgica y evitar inter-venciones intiles.

LESIONES

Las lesiones encontradas con mayor frecuencia son focos decalcificacin, rara vez imgenes espiculadas pequeas o dis-torsiones de la arquitectura; tambin se encuentran opacida-des con contornos indefinidos, o asimetras de la densidad.

Microcalcificaciones

Su tamao es inferior a 0,5 mm y corresponden a lesionesque pueden ser benignas o malignas. Son el resultado de una

precipitacin clcica en un producto de secrecin o de la cal-cificacin de la necrosis tumoral o inflamatoria.Existen varios criterios radiolgicos que permiten sospecharla malignidad de las microcalcificaciones: morfologa: la clasificacin de Le Gal establece cinco tiposcon un valor predictivo positivo de malignidad creciente; polimorfismo: sinnimo de malignidad; agrupamiento: cuanto mayor sea la conglomeracin,mayor es el riesgo de malignidad; disposicin intramamaria: es triangular en el carcinomaintracanalicular; cantidad: presenta correlacin con el riesgo de malig-nidad.

Imgenes espiculadasDeben considerarse como cncer, mientras no se demuestrelo contrario. Existen dos tipos:

con centro claro, secundario a un centro proliferativo deAschoff o a un carcinoma tubular (asociacin frecuente); con centro denso.La distorsin de la arquitectura constituye la ltima fase delpolimorfismo de las lesiones espiculadas.

Opacidades de contornos indefinidos y asimetras

de la densidadCuando estas anomalas mamogrficas corresponden a unapatologa maligna, presentan caractersticas ecogrficaspeyorativas (zona de ecoestructura heterognea, hipoecog-nica, hiperabsorbente de contornos indefinidos).

DECISIN DE LA EXRESIS QUIRRGICA

La indicacin se establece segn la informacin obtenida conla anamnesis y el examen fsico, la edad de la paciente, losestudios por imagen de la mama (mamografa, ecografa) yel resultado de las tcnicas de imagen intervencionistas (cito-puncin, microbiopsia guiada por ecografa o por estereo-taxis o biopsia con mamotoma) o por medio del sistemaABBI para evitar la multiplicacin de intervenciones quirr-gicas intiles.Esta ciruga diagnstica debe encontrar un ndice de lesionescancerosas igual o superior al 50 %. Presenta tres tipos dedificultades: localizacin preoperatoria de lesiones subclnicas; cicatriz esttica que, al mismo tiempo, permita una even-tual reintervencin; ablacin eficaz de la lesin.

Localizacin preoperatoria (fig. 46) [34]

Puede practicarse por medio de ecografa, estereotaxis bajocontrol radiolgico o mamografa.

Ecografa [35]

Es el procedimiento ms sencillo y rpido, pero requiere lapresencia de un objetivo ecogrfico (del 30 al 40 % de loscasos). Un punto hiperecognico (tip-echo) revela la posicinde la aguja, que debe encontrarse dentro de la lesin en dosincidencias ortogonales; la demarcacin se efecta por inyec-cin de un colorante o colocacin de un arpn.

Estereotaxis radiolgica

Es el nico medio capaz de localizar con precisin losfocos de microcalcificaciones. La demarcacin se realizacolocando un arpn solo o inyectando colorante [35]. Losarpones se colocan la vspera de la ciruga o en ambulato-

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46 Localizacin antes de la mastectoma segmentaria.


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rio con anestesia local; se verifica su posicin con unaplaca de frente y otra lateral.Inicialmente, los primeros arpones consistan en hilos deacero introducidos en una aguja, por el extremo de la cual sedeslizaban. Estos sistemas podan desplazarse y no era posi-ble corregir su posicin. Como eran demasiado finos, a vecesse seccionaban durante la intervencin.Los sistemas ms recientes utilizan un arpn estable retrc-til, que se puede retirar y colocar de nuevo.Los colorantes deben inyectarse poco antes de la interven-cin, ya que se difunden rpidamente. El ms utilizado esel azul de metileno al 1 %, pero algunos piensan que des-truye los receptores estrognicos y prefieren el azul detoluidina.

En los casos de secrecin de un conducto galactforo, stese localiza al nivel del pezn por medio de un mandril ouna inyeccin de colorante, frecuentemente en el perope-ratorio.

Exresis quirrgica [32]

Se lleva a cabo una segmentectoma limitada alrededor delgancho del arpn, para resecar la lesin sospechosa, respe-tando al mximo la glndula mamaria.La mastectoma segmentaria de las lesiones subclnicas serealiza segn una tcnica comparable a la de las lesiones pal-pables. El principal problema consiste en la evaluacin de laparte intramamaria del arpn, pues el sitio de la incisindepende de la localizacin del foco de microcalcificacin y

no de la entrada cutnea del arpn (fig. 47). La incisin debeser lo ms esttica posible. Los autores utilizan en general, laincisin periareolar con prolongacin, la incisin submama-ria o la circular externa (fig. 48).Una vez dibujada, se practica la incisin, realizando un des-pegamiento cutaneoglandular hasta el nivel de la entradacutnea del arpn (fig. 49). Se libera ste para centrarse sobrela glndula mamaria, en posicin subcutnea. A continua-cin, se contina el despegamiento ms all del arpn,dependiendo de la importancia de la segmentectoma. Setracciona la glndula con una pinza de campo o un hilo (fig.50). En ese momento puede realizarse la mastectoma seg-mentaria centrada en el arpn, con la ayuda de un electro-bistur o un escalpelo y tijeras.

Se comienza con una incisin glandular vertical hasta el pec-toral mayor y luego se realiza un despegamiento retroma-mario con el dedo. Se lleva a cabo la segmentectoma tras laclsica palpacin de la glndula entre el pulgar y el ndice

(fig. 51 A, B, C) que permite verificar exactamente el seg-mento que debe resecarse. Una vez retirada, se marca lapieza quirrgica (fig. 51 D) con grapas. Para asegurarse de laablacin de la lesin, se realiza una radiografa peroperato-ria de la pieza.En la placa deben observarse todas las microcalcificaciones;

esta placa se realiza con un aparato de tipo Faxitron, en elquirfano (fig. 52) o en sala de radiologa. Cuando la abla-cin es incompleta o, en el peor de los casos, cuando no exis-te lesin, debe continuarse la intervencin hasta su reseccin

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47 Mastectoma segmenta-ria y localizacin con arpn.

48 Incisin desplazada.

49 Incisin periareolar con prolongacin.Diseccin al nivel de las crestas de Duret.

50 Extraccin y centrado delarpn.


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total. En estos casos, la ciruga puede volverse peligrosa ymutiladora, de ah la importancia de una exacta localizaciny demarcacin iniciales.Esta ciruga, de apariencia sencilla puede presentar variasdificultades: problema esttico: lo ms sencillo es incidir la piel, alldonde entra el arpn y seguirlo hasta su extremo; no obs-tante la localizacin de la cicatriz es antiesttica. Es preferi-ble escoger una incisin periareolar o submamaria, depen-diendo de la localizacin exacta de la punta del arpn o dela lesin; problema de respeto del tejido mamario, al mismo tiem-

po que se reseca la totalidad del foco; problema de exresis completa de la lesin, por lo cualesta ciruga debe ser realizada por cirujanos con gran expe-riencia en ciruga mamaria.

Postoperatorio

El postoperatorio suele ser sencillo, con excepcin de loshematomas frecuentes que se previenen con drenaje poraspiracin y vendaje compresivo.

El alta hospitalaria suele ser posible al da siguiente. Estaoperacin puede ser el punto de partida de una ciruga porlesiones malignas.

RESECCIN EN FORMA DE PIRMIDE(GALACTOFORECTOMA)

Es una ciruga diagnstica particular que concierne principal-mente la secrecin galactofrica a travs de un nico poro.Permite una ciruga diagnstica para buscar una ectasia deconductos mamarios, un papiloma benigno o un carcinomaintragalactforo y tambin para suprimir la secrecin [11].Tcnica: los autores recomiendan un tiempo de localizacin ydemarcacin del seno galactforo incriminado (fig. 53 A).Cada cirujano tiene su tcnica particular: inyeccin de azulde metileno, cateterismo con crin o con buja de 2 a 4 mm(fig. 53 B). Los autores aprietan el pezn para obtener lasecrecin y localizar el seno galactforo e introducen unabuja muy fina cuya rigidez permite fcilmente una incisinsobre ella. Se colocan dos hilos de traccin sobre el pezn(fig. 53 C) y se comienza la intervencin con una incisin, depreferencia radial, en el complejo aerolomamilar, pero quepuede ser periareolar, comenzando directamente sobre elorificio del seno galactforo (fig. 53 D, E). Este tipo de inci-sin, muy poco visible, facilita una diseccin perfecta, preci-sa y ampliable. La incisin se hace hasta el seno galactforosin abrirlo. Luego se diseca y se separa de los otros senosgalactforos con tijeras de diseccin (fig. 53 F).Con la ayuda de una ligera traccin se diseca el conducto

profundamente, extrayendo el rbol galactforo (fig. 53 G) enforma de pirmide, de ah el nombre de la ciruga (fig. 53 H).Una vez retirada la pieza quirrgica, debe cerrarse cuidado-samente, reconstituyendo la mama. Los autores colocan un

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51 A. Mastectoma segmentaria.B. Mastectoma segmentaria: evaluacin al tacto.

C. Terminacin de la mastectoma.

D. Pieza quirrgica de la mastectoma segmentaria con arpn.

52 Contraste Faxitron.

A

B

C

D


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drenaje por aspiracin y cierran la glndula con puntos cer-canos y luego suturan la areola y el pezn con puntos inva-ginantes. Por ltimo, se coloca un esparadrapo quirrgico yun vendaje ligeramente compresivo. Es una tcnica sencilla,muy eficaz para el diagnstico y el tratamiento de la secre-cin por el pezn. Puede tratarse fcilmente en cirugaambulatoria.Se pueden realizar galactografas [7] en preoperatorio, pero

sobre todo galactoscopias que permiten avanzar un diag-nstico preoperatorio. En la experiencia de los autores, lagalactoscopia es una tcnica prospectiva que debe todavaconfirmar su valor definitivo.

Ciruga del absceso mamario (fig. 54)

Existen dos tipos de abscesos: absceso mamario que aparece exclusivamente durante lalactancia y es excepcional en los 9 primeros meses del emba-razo. Es la complicacin de una lactancia inadecuada, quelleva a ectasia de los cinos y galactoforitis aguda y puedeevolucionar hacia un absceso tras la ruptura de los senosgalactforos, en ausencia de tratamiento o con tratamientoinadecuado. absceso subareolar recidivante [26] asociado con ectasia deconductos mamarios, mastitis de clulas plasmticas o mas-titis granulomatosa, que parecen ser entidades equivalentesy conducen a la aparicin de abscesos recidivantes subareo-

lares sin relacin con la lactancia, pero favorecidos por lospezones umbilicados. Requieren incisin y drenaje, pues nocuran espontneamente y la antibioticoterapia es ineficaz.Estos abscesos suelen ser bilaterales. Las recidivas son ccli-

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53 A. Localizacin del seno galactforo.B. Traccin del pezn. Introduccin de la buja en el conducto galactforo.

C. Traccin bajo el pezn.

D. Incisin vertical.

E. Incisin vertical del complejo areolomamilar.F. Diseccin del seno galactforo.

G. Diseccin del rbol galactforo.

H. Reseccin en forma de pirmide.

54 Absceso de la mama.

56 Absceso subareolar de la mama.Incisin periareolar.

57 Diseccin de los conductos galact-foros.

55 Ablacin del seno galactforo: incisin.

A

B

E F

G H

C D


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cas, con intervalos de semanas o meses. Haagensen hizo laprimera descripcin en 1951 [14].Elprimum movens es la obliteracin de la luz del seno galac-tforo por un epitelio escamoso queratinizado que conllevaestasis y dilatacin del conducto. Aparece en el pezn unasecrecin espesa, amarillenta y los conductos se engruesanprogresivamente, provocando fibrosis e infiltracin por lin-focitos. Secundariamente, aparece una retraccin del peznde grado variable, se rompen los conductos y surge unaverdadera mastitis con clulas plasmticas y abscesos reci-divantes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABSCESOMAMARIO [17]

El tratamiento quirrgico del absceso mamario constituye lafase terminal del absceso mamario tras el fracaso de la anti-bioticoterapia y los tratamientos locales. La mastitis produceun absceso superficial con piel lustrosa, tensa, roja y edema-tosa, con renitencia dolorosa. El tratamiento quirrgico essencillo: incisin circular en la parte superior de la mama oradial en la parte inferior, con anestesia general; la curacines rpida y sin secuelas.Cuando el absceso es cerca de la areola, se recomienda lava periareolar. Al contrario, cuando el absceso evolucionaprofundamente se emplea una va submamaria (incisin en

el surco submamario). En cualquier caso, se evacua com-pletamente la coleccin purulenta con el dedo y se realizaun raspado de las paredes con una cureta, antes de lavarabundantemente con agua oxigenada y solucin de Dakin.

El drenaje se realiza con un tubo de elastmero siliconado;el apsito se cambia diariamente. La curacin se obtiene enunos 8 das.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL ABSCESOPERIAREOLAR

(fig. 55)El tratamiento quirrgico de estos abscesos recidivantessiempre ha sido sencillo, pero decepcionante: puncin conaguja, a veces complementada con drenaje y excisin ms omenos importante del absceso y la zona fibrosa circundante.En realidad, todas las tcnicas conducen, en un plazo ms omenos largo, a una ciruga iterativa cada vez ms mutilado-ra y sin resultados efectivos.La verdadera solucin teraputica consiste en la ablacin delrbol galactforo.La intervencin debe llevarse a cabo fuera del perodo infec-cioso agudo, a travs de una incisin periareolar en zonasana (fig. 56). Puede practicarse una reseccin de la zonafibrosa periareolar causada por los abscesos anteriores.

Se despega la areola de la glndula mamaria, se liberan contijeras los senos galactforos principales (fig. 57) y se aslanantes de cortarlos a ras de la piel del pezn (fig. 58).Invirtiendo el pezn en dedo de guante, se verifica que no

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58 A. Seccin de los senos galactforos.B. Ablacin de los senos galactforos.

60 A. Ginecomastia.B. Incisin periareolarcon prolongacin.

C. Despegamiento y sec-cin del seno galactforo.

D. Despegamiento entrela piel y la glndula alnivel de las crestas deDuret.

E. Ablacin glandulartras el despegamientoposterior.

59 Traccin del seno galactforo yreseccin en forma de pirmide.

A

B

A

B

C

D

E


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queden senos galactforos y, si es necesario, se completa lareseccin. Una vez seccionados, se traccionan los conductosgalactforos y se lleva a cabo una verdadera reseccin enforma de pirmide de todo el rbol galactforo, adentrndo-se profundamente en la mama (fig. 59); se practica unahemostasis cuidadosa y se vuelve a centrar la glndula paradar nuevamente una consistencia central a la mama y a laproyeccin retroaerdomamilar. Se practica el drenaje deRedon o por aspiracin para dar un perfil correcto a lamama. A continuacin se suturan la glndula y la piel con

puntos invaginantes y se aplica un vendaje compresivo.Este tipo de ciruga extrae totalmente el rbol galactforo, per-mite un tratamiento esttico y funcional, y previene las recidi-vas. En la serie estudiada, los autores han operado 30 pacientessin ninguna recidiva, especialmente en los abscesos periareola-res en mujeres con mamas voluminosas. En ciertos casos, utili-zan la tcnica de reduccin mamaria con colgajo portador de laareola tipo Pitanguy, despegando igualmente los conductosgalactforos por debajo de la areola. Esta reduccin se realiza ademanda de la paciente, y la areola se coloca de nuevo sobre laglndula mamaria. La exresis de tejido mamario (en quillade barco invertida) extrae todo el rbol galactforo. Porsupuesto, en este caso debe asociarse una reduccin bilateral.

Ginecomastia (fig. 60 A)

El tratamiento quirrgico de la ginecomastia consiste en unamastectoma subcutnea que reseca toda la glndula mama-ria hipertrfica y devuelve al trax su aspecto masculinonormal, con areola plana sobre el pectoral mayor.Dependiendo de la importancia de la ginecomastia se opta-r por una tcnica con o sin reseccin cutnea.

GINECOMASTIA SIN EXCESO CUTNEO(EL CASO MS FRECUENTE)

Se prefiere la incisin periareolar con tijeras con o sin prolon-gacin mediana (fig. 60 B). Se realiza un despegamiento a

nivel de la areola y se seccionan los conductos galactforos(fig. 60 C). Se puede conservar un poco de glndula retroareo-lar para evitar la necrosis areolar y conservar un poco de pro-yeccin. El despegamiento de la glndula mamaria se practi-

ca seccionando las crestas de Duret para despegar toda la pielde la glndula, como en las mastectomas subcutneas (setrata en realidad de la tcnica de mastectoma subcutnea,aplicada al hombre) (fig. 60 D). Luego se despega la glndulade la cara anterior del pectoral mayor.Con una traccin simultnea de la glndula, se consigue suextraccin progresiva y luego se reseca completamente (fig. 60E). Se verifica la hemostasis y se hace el cierre simple periare-olar con puntos invaginantes y un vendaje compresivo sindrenaje, colocando compresas impregnadas sobre la areola.

GINECOMASTIA CON EXCESO CUTNEO(CASO MS RARO)

Debe resecarse la piel redundante, como en las hipertrofiasen la mujer. Se debe utilizar la tcnica que mejor se adapte ala reseccin cutnea, permitiendo una incisin vertical paralas ginecomastias moderadas y en L o en T invertida paraciertas ginecomastias voluminosas.Para fijar de nuevo la areola se lleva a cabo una desepider-mizacin periareolar y un colgajo portador de la areola, quepermiten un reposicionamiento aerolomamilar.

Despus de la ablacin glandular se realiza la sutura depen-diendo del tipo de incisin y se coloca de nuevo la areola (latcnica es exactamente la misma que la mastectoma subcu-tnea con reseccin cutnea en la mujer).

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61 A. Mama supernumeraria.B. Localizaciones de las mamas supranumerarias.C. Ablacin de la mama supranumeraria.

A B C

62 Mastectoma subcutnea.


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Ablacin de una mamasupernumeraria (fig. 61 A)

Con frecuencia existen en la mujer mamas supernumera-rias bilaterales o unilaterales. Se sitan sobre una lnea queva del hueco axilar hasta el pliegue inguinal. Las localiza-ciones ms frecuentes son axilar, submamaria y torcica(fig. 61 B).

La reseccin depende de varios criterios. Pueden constituiruna molestia por su localizacin o por los dolores que pro-vocan o representar un elemento antiesttico dada la ubica-cin o su desarrollo en el hombre.

La ablacin quirrgica plantea pocos problemas tcnicos.En general, consiste en la ablacin del pezn y la areolasupernumeraria sin glndula mamaria subyacente (polite-lia): es suficiente con hacer una reseccin simple. Cuandoexiste una verdadera glndula mamaria (polimastia): sepracticar la mastectoma simple con reseccin en medialu-na para reducir la cicatriz (fig. 61 C). En la mayora de loscasos no es necesario el drenaje, siendo suficiente un ven-daje compresivo.El caso particular de la distopia areolar requiere la transpo-sicin de la areola con injerto libre. El sitio donante se cierracon dos colgajos.

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63 Mastectoma subcutnea.Incisin submamaria.

A. Incisin submamaria.

B. Incisin periareolar.

C. Incisin tras la desepidermi-zacin.

64 Mastectoma subcutnea. Acceso sub-mamario.

A. Acceso submamario.

B. Despegamiento retroglandular.

C. Despegamiento periglandular con sec-cin de los ligamentos de Cooper.

D. Diseccin por detrs del pezn (se trac-cionan la areola y el pezn con dos hilos).

E. Liberacin del polo superior de la gln-dula.

F. Colocacin de una prtesis prepectoral.

G. Colocacin de una prtesis retropectoral.

A B C

DA B C

E F G


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Ciruga profilctica

INDICACIONES

Actualmente la ciruga profilctica adquiere mayor impor-tancia con las mastectomas subcutneas (fig. 62).El concepto de ablacin preventiva de tejido mamario seconoce desde hace muchos aos, pero los resultados medio-cres provocaron una disminucin importante de sus indica-ciones en los casos de mamopatas poliqusticas invalidanteso hiperplasias epiteliales con atipias celulares. Actualmente,la indicacin sigue siendo controvertida en pacientes concancerofobia; resulta aconsejable sin embargo, para las muje-res portadoras de los genes BRCA1 o BRCA2.

TCNICA QUIRRGICA

Principio general [10]

El objetivo es separar la piel de la glndula mamaria subya-cente, cuya exresis debe ser completa. La reconstruccin selleva a cabo durante el mismo tiempo operatorio o poste-riormente.

Primer tiempo quirrgico [12]

Se instala la paciente en decbito dorsal o ligeramente pro-clive. Hay tres incisiones posibles (figs. 63, 64): incisin submamaria (sin sobrepasar el meridiano de lamama hacia adentro);

incisin periareolar inferior y vertical subareolar; incisin tipo round-block.En su experiencia, los autores emplean principalmente laincisin submamaria, que ofrece una mejor exposicin ymayor seguridad. Se incide la piel con escalpelo y se com-pleta la incisin con electrobistur hasta la aponeurosis delpectoral mayor. Se realiza un despegamiento retroglandulara travs de la bolsa serosa de Chassaignac. El despegamien-to se realiza a partir del polo inferoexterno de la mama, hastasobrepasar el polo superior. Exige hemostasis de los pedcu-los perforantes, seccin de las adherencias con el esternn yseccin del ligamento subclavicular. El despegamiento pre-glandular se lleva a cabo a travs de las crestas de Duret.Este despegamiento es ms difcil pues existen dos peligros:

realizar un despegamiento demasiado superficial queaumente el riesgo de necrosis cutnea; realizar un despegamiento demasiado profundo que dejeun volumen glandular importante.

Se tracciona el parnquima glandular con una o dos pinzaspara presentar correctamente el plano de diseccin, sobretodo en la mitad superior de la mama.El despegamiento debe permitir la exresis de eventuales

prolongaciones glandulares (principalmente axilar) cuyovolumen puede ser importante. La exresis, incluso meticu-losa, nunca es completa: Goldwyn ha demostrado en elcadver, que es casi imposible resecar ms del 96 al 98 % dela glndula mamaria [9].La liberacin del complejo areolomamilar se lleva a cabo conescalpelo y muy superficialmente (el espesor de la areola escomparable a la de un injerto total de piel). Para terminar, secontrola la hemostasis de la cara profunda del plexo subdr-mico y de la pared torcica.

Segundo tiempo quirrgico

Es el tiempo de la reconstruccin mamaria y se practicainmediatamente, a menos que el pezn o la piel presenten

signos de necrosis. Los autores realizan una incisin trans-pectoral para crear una celda retropectoral que recibir elimplante (fig. 65).Esta celda est limitada hacia abajo por el surco submama-rio, hacia adentro por la insercin interna del pectoral mayory hacia afuera por las digitaciones del serrato mayor. Enalgunos casos, la reconstruccin con prtesis puede practi-carse con un doble colgajo cutaneoadiposo de los rectosmayores del abdomen.Despus de hacer un control cuidadoso de la hemostasis, secoloca el implante y se sutura la brecha muscular, dejandoun tubo de drenaje. La sutura cutnea se hace con puntosinvertidos de hilo absorbible (poliglecaprone 25, 3/0), en lamayora de los casos con drenaje subcutneo.

A veces es necesario realizar una plastia cutnea para colo-car de nuevo la areola en el pice del volumen reconstrui-do, sobre todo en las pacientes con mamas voluminosas optsicas.

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65 Prtesis en la mastectoma subcutnea.

66 Estrategias de incisin.A. Incisin transareolar transversa.

B. Transareolar vertical.

C. Incisin despus de reseccin cut-nea.D. Sutura continua fruncida.

E. Incisin periareolar con prolongacinexterna.

F. Cierre.

G. Incisin periareolar con prolongacinmediana.

H. Cierre.

AB

CD

EF

G

H


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Los autores suelen utilizar la tcnica del round-block ouna incisin vertical o en T invertida.

CONCLUSIN

Las principales dificultades encontradas por el cirujano

durante las mastectomas subcutneas son tres: practicar la exresis ms completa posible; realizar un despegamiento preglandular, ni muy superfi-cial (riesgo de necrosis cutnea), ni demasiado profundo(riesgo de residuo glandular demasiado importante); reconstruir un volumen mamario capaz de disminuir lassecuelas estticas.

Contribucin de la ciruga plsticaa la ciruga de la patologa benignade la mama [6]

En la actualidad no puede practicarse la ciruga mamaria sinlas contribuciones tcnicas de la ciruga plstica.Adems, la ciruga mamaria debe tener en cuenta el deseode los pacientes de un tratamiento aceptable estticamente.Este tipo de ciruga benigna se beneficia de la amplia difu-sin de las nociones y tcnicas de ciruga plstica. El ciruja-no debe proporcionar el tratamiento ms adaptado a supaciente, utilizando siempre las ltimas tcnicas [31].Para los autores, el imperativo esttico es de primer orden enla ciruga de las lesiones benignas, de manera que el resulta-do no sea peor que la patologa tratada. Existen tcnicasseguras de ciruga plstica y es labor del cirujano aplicarlasa sus pacientes.En la ciruga de la patologa benigna pueden aprovecharsecotidianamente muchos aspectos y tcnicas utilizadas en laciruga plstica, como por ejemplo: tcnicas de incisin y acceso de la mama; colgajos glandulares;

plastias de reduccin; correccin de las secuelas; tcnicas de sutura cutnea.

TCNICAS DE INCISIN Y ACCESO DE LA MAMAComo ya se expuso, la va de acceso se escoge en funcin dela localizacin de la lesin. Puesto que la mama est someti-da a la gravedad y, por lo tanto, a deformaciones cicatricia-les, la ubicacin de las incisiones cutneas debe definirse cui-dadosamente para no deformar ni alterar su perfil. De ah elinters en escoger la cicatriz antes de la intervencin: enbipedestacin, dibujndola con un marcador drmico.Las vas ocultas de acceso ya no son exclusivas de la cirugaesttica, sino que deben realizarse sistemticamente, comoya se ha visto en el apartado Incisiones.Debe recordarse un cierto nmero de estrategias de cirugaplstica: la va transareolar es una va excelente para las patologas

que se encuentran directamente detrs de la areola, en parti-cular la ciruga de los senos galactforos. Se practican dos tiposde incisiones, transversa contorneando el pezn (fig. 66 A) yvertical abriendo el pezn y la areola (fig. 66 B);

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67 Round-block.A. Desepidermizacin e incisin.

B. Sutura continua.

C. Cierres con fruncimiento.

68 Colgajos por aproximacin.A. Colgajo por deslizamiento simple.

B. Colgajo por deslizamiento condespegamiento pre y retroglandular.

C. Aproximacin y sutura.

AB

C

A

B

C

69 Colgajo por rotacin.A. Despegamiento.

B. Incisin a lo ancho de la glndula.

C. Rotacin, llenado y cierre.

D, E. Colgajo por rotacin, vista superior.

AB

C

D

E


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la utilizacin sistemtica de suturas continuas fruncidaspermite una mejor adecuacin de los bordes asimtricos ydisminuye la longitud de la cicatriz. Los pliegues radiadosdesaparecen rpidamente (fig. 66 C, D); en las incisiones periareolares con prolongacin, la resec-cin cutnea permite suprimir las prolongaciones medianas

y laterales. La sutura continua intradrmica fruncida contri-buye tambin a suprimir o disminuir una parte de la cicatriz(fig. 66 E, F, G, H);

tcnica del round-block: puede utilizarse corrientementecuando se trata de mamas poco ptsicas, con exceso cutneomoderado. Permite realizar una reseccin oculta de la lesin,corrigiendo as la esttica de la mama. Tras la desepidermiza-cin periareolar, se realiza la incisin (al interior de la misma)frente a la lesin y se lleva a cabo la ablacin segn el proce-dimiento habitual (fig. 67 A). Se practica una sutura subcut-nea continua de la incisin periareolar con fruncimiento de lacicatriz externa, que permite la adaptacin a la circunferenciaperiareolar (fig. 67 B). Se termina con una sutura continuaintradrmica simple con hilo absorbible, la cual provoca plie-gues radiados que desaparecen a las pocas semanas (fig. 67 C).

COLGAJOS GLANDULARES

Cuando el tumor benigno es de volumen pequeo y biendelimitado, la prdida de sustancia debida a su ablacin esescasa. En general, el espacio se llena espontneamente yslo se requiere una sutura simple de ambos bordes.En caso de exresis amplia, la sutura no es posible, pues esdifcil el afrontamiento de los bordes sin tensin o sin indu-cir una deformacin de la mama. Sin embargo, es necesarioevitar la aparicin de un defecto glandular por falta de apro-ximacin de los bordes y la aparicin de una deformidad ola prdida del perfil de la mama.Los colgajos glandulares evitan huecos en la mama, bor-

des no armoniosos, deformacin o prdida del perfil de lamama. Los colgajos deben contribuir a que la ciruga de lapatologa benigna sea un verdadero tratamiento conserva-dor en trminos de esttica mamaria.

Existen dos tipos de colgajos: por deslizamiento; por rotacin para llenado.

Colgajo por deslizamiento

Es la tcnica ms sencilla y debe utilizarse siempre que lasutura glandular quede en tensin o con deformacin. Dichatcnica consiste en un doble despegamiento glandular (fig.68 A) hacia adelante, entre el plexo drmico y la glndula, atravs de las crestas de Duret y hacia atrs, entre la glndu-la y el pectoral mayor. El despegamiento necesario a cadalado es idntico a la prdida de sustancia (fig. 68 B).Los dos colgajos as desprendidos pueden deslizarse, acer-carse y suturarse sin tensin (fig. 68 C).Cuando el simple deslizamiento es insuficiente, debe recu-rrirse al colgajo por rotacin para llenado.

Colgajo por rotacin para llenado

Se comienza con un despegamiento anterior y posterior,idntico al del colgajo por deslizamiento (fig. 69 A). Luego seincide el tejido glandular a lo ancho, para obtener una lonja(fig. 69 B). sta se incide de nuevo para formar una lengetamvil sobre su base (fig. 69 C). Ambos colgajos se aproximany suturan al nivel del defecto, lo cual permite un llenado, porlo menos parcial (fig. 69 D, E).Durante la realizacin de los llenados internos, es importan-te despegar ampliamente la envoltura cutnea para evitar elaspecto acolchonado en el lmite del despegamiento. Puedenasociarse dos tcnicas: la seccin con tijeras de las crestas deDuret que atraen la piel y la conservacin de la grasa pre-

glandular en el momento de la incisin para poder utilizarlaluego en el llenado de la piel. La piel completa, gracias a suspropiedades elsticas se retrae y se adapta al contenido. Loscolgajos glandulares deben utilizarse sistemticamente en

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70 A. Round-block.B, C. Tipos de incisin para plastia de reduccin.

A

B C

71 A. Cicatriz vertical.B, C. Incisin vertical y sutura continua.

A

B C


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las mastectomas segmentarias, con la excepcin de lastumorectomas simples por fibroadenomas pequeos.

PLASTIAS DE REDUCCINEn el marco de la ciruga de la patologa benigna, el cirujanopuede tambin emplear las tcnicas de mamoplastia dereduccin para facilitar el procedimiento y optimar el resul-tado esttico.Siempre que exista exceso glandular, ptosis de la mama otumor voluminoso, es muy til utilizar las tcnicas de reduc-cin del tejido glandular, ya que facilitan el acto y optimizanel resultado, en particular en las resecciones amplias.Las tcnicas descritas se utilizan siempre que el volumende la mama lo permita, ya sea mediante excisin amplia opara subsanar una asimetra. Facilitan un acceso cmodode la lesin, sin por ello causar trastornos estticos catas-trficos.

Estas tcnicas deben responder a cinco imperativos: reseccin cutnea; reseccin glandular; ablacin de la lesin; conservacin de la vascularizacin en el complejo aerolo-mamilar; conservacin de una vascularizacin suficiente de lamama.Pueden utilizarse tres tipos de incisiones: round-block; vertical; incisin en T invertida.Existen dos tcnicas de reseccin bien adaptadas, que inclu-yen un despegamiento cutneo importante: la bveda drmica para tumores inferiores y anteriores; la tcnica de Moufarrge para los cuadrantes externos ysuperiores.

Tipos de incisinDependen exclusivamente de la cantidad de reseccin cut-nea necesaria.

Round-block (fig. 70)

Reservado a las mamas pequeas, con ptosis y exceso cut-neo moderado (fig. 70 B, C).

Tcnica

Cf. supra.

Ventajas

Permite un acceso a todos los cuadrantes de la mama, par-ticularmente al cuadrante superointerno. Reduce la ptosis. Permite una reseccin glandular. Se trata de una tcnicasencilla con incisin periareolar.

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72 A, B, C. Incisin en T invertida o vertical.

A

73 Reduccin en bveda drmica.A. Desepidermizacin.

B. Incisin vertical.

C. Reseccin glandular inferior.

D. Reseccin cutnea con pinza de forcipresin.

A

BC

B

C D

74 Tcnica de Moufarrge.


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Inconvenientes

El round-blockpresenta tres tipos de inconvenientes, que sonimportantes cuando la desepidermizacin es demasiadoamplia. Pliegues radiados que desaparecen con el tiempo; lamama un poco aplanada, llamada mama forma de tomate;riesgo de ampliacin de la cicatriz periareolar, que se vuelvevisible.

Incisin vertical (fig. 71 A)

Se reserva a las mamas de tamao medio, con ptosis y exce-so cutneo ms importante (fig. 71 B, C).

Tcnica

Se practica la incisin cutnea en forma de ojo de cerradu-ra continuada hacia abajo por arcos que se encuentran a 1 o2 cm por encima del surco submamario.

Ventajas

Proporciona un buen acceso a la mama en todos los cua-drantes. La reseccin se adapta al tipo de intervencin.

Reduce la ptosis. La cicatriz de la incisin vertical es poco visible, y desa-parece rpidamente.La reseccin cutnea es mayor que en el round-blocky permi-te, adems, una mejor distribucin de la tensin de la cica-triz, aligerando la sutura periareolar.

Inconvenientes

La cicatriz inferior es siempre un poco ms larga; requiere laprctica sistemtica de una sutura continua intradrmicafruncida, que reduce la longitud de la vertical, pero conllevauna deformacin momentnea de la mama. Aveces, es nece-sario recurrir a un nuevo corte cutneo horizontal.

Indicaciones

Se emplea en las mamas con hipertrofia y ptosis moderada oincluso importante, que presentan piel elstica, gruesa y sinestras.

Incisin en T invertida o vertical (fig. 72)

La incisin se realiza segn un dibujo establecido previa-mente e implica una incisin cutnea en forma de ojo decerradura, una incisin lateral que va hasta el surco sub-mamario y una incisin submamaria.Este tipo de incisin puede adaptarse a todas las tcnicas dereseccin mamaria: Bveda drmica; Pitanguy;

Mac Kissock; Moufarrge; Thoreck.

Tcnicas de reseccin

Segn los autores, existen dos tcnicas adaptadas especial-mente a las resecciones tumorales y glandulares: la bvedaintradrmica y la tcnica de Moufarrge, ambos mtodosconservan el adosamiento de la areola a la glndula y per-miten alcanzar todas las zonas de la mama.

Bveda drmica (fig. 73)

Debe utilizarse principalmente en las resecciones glandula-res y tumorales inferiores y posteriores.

Tcnica

Incisin vertical o en T invertida.

Desepidermizacin periareolar. Despegamiento del tejido glandular de los cuadrantesinferiores y luego despegamiento entre el pectoral con res-pecto a la cara posterior de la glndula mamaria. Reseccin lateral y posterior. Adaptacin de la piel al volumen glandular restante, conuna pinza digestiva de forcipresin.

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75 A. Reduccin tipo Moufarrge con incisin en T invertida.B. Despegamiento de la piel al nivel de las crestas de Duret, tras desepi-dermizacin periareolar y vertical.

C. Despegamiento terminado. 1. Glndula; 2. Piel restante; 3. Desepi-dermizacin; 4. Areola.

D. Reseccin glandular externa amplia, superior e interna moderada.

E, F. Rotacin glandular.

F. Recubrimiento cutneo y cierre.

AB

C D

E

F

G


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Ventajas

Esta tcnica es adecuada para mamas de cualquier volumen,sea cual sea el exceso cutneo y el volumen de la glndulaque se deba disecar.Conduce a una buena adaptacin de la piel a la glnduladespus de la reseccin.La reconstruccin esttica es adecuada, como as lo testimo-

nia el alto grado de satisfaccin de las pacientes. Inconvenientes

Se trata de una tcnica bastante larga, con cicatriz extensa yhorizontal, frecuentemente hipertrfica y, en ocasiones, pre-senta un desbordamiento interno antiesttico.

Indicaciones

La bveda drmica est indicada en todo tipo de cirugas demamas voluminosas, cualquiera que sea la morfologa de lamama, con tumores inferiores o posteriores.Resulta tambin adecuada en las cirugas de simetrizacin.

Tcnica de Moufarrge (figs. 74, 75)

Se comienza por una incisin vertical o en T invertida, secontina con una desepidermizacin periareolar e inferior.Se lleva a cabo un despegamiento completo lateral externo,interno y superior al nivel de las crestas de Duret, para sepa-rar totalmente la glndula de la piel. El despegamiento libe-ra completamente la glndula mamaria de sus adherenciascutneas.Se realiza la reseccin tumoral y luego la reseccin glandu-lar, que es mxima en la cara externa, escasa en el lado inter-no y variable, segn el caso, en la cara superior.Se practica un remodelamiento glandular por rotacin deadentro afuera, dentro de la envoltura cutnea restante.Cierre por recubrimiento cutneo con sutura continua intra-drmica.

Ventajas

La tcnica de Moufarrge est especialmente indicada paralos tumores de los cuadrantes superiores y externos. Se tratade una tcnica rpida, segura y sencilla, en la cual la resec-cin glandular o tumoral vara segn la intervencin.Conserva el complejo aerolomamilar y la posibilidad de unalactancia futura.

Inconvenientes

El resultado esttico depende de la habilidad manual delcirujano y es ms difcil de conseguir que con la bveda dr-mica; existe riesgo de necrosis cutnea, especialmente a lolargo de la cicatriz vertical.

Indicaciones

Esta tcnica se adapta a mamas de cualquier volumen: sumejor indicacin son las resecciones glandulares y tumora-les, superointernas o superoexternas.

Correccin de las secuelas

Deformaciones

Una de las secuelas ms frecuentes de la ciruga por lesionesbenignas de la mama es la prdida de su perfil. Puede sermoderada o grave, planteando problemas diferentes segnel tipo de deformacin.

Deformaciones moderadas

Se trata, en general, de la consecuencia de una prdida de sus-tancia no compensada o con un llenado parcial, en particular

en los cuadrantes inferiores. Generalmente, el dficit glandu-lar se acompaa de cicatriz con retraccin subcutnea.La correccin consiste en una reintervencin de la cicatrizcon despegamiento subcutneo amplio al nivel de las crestasde Duret. Es necesario llenar los defectos glandulares poraproximacin de los bordes glandulares o mediante un col-gajo glandular por rotacin. Suele ser oportuno realizar tam-bin un despegamiento subcutneo areolar.

Deformaciones mayores

Los problemas son diferentes segn se trate de mamas volu-minosas, medianas o pequeas. En caso de defecto mayor en mamas voluminosas, la mejorsolucin para una gran deformacin es realizar una plastia dereduccin remodeladora y una reduccin idntica contralate-ral. En este caso, la ms adaptada parece la tcnica de reduc-cin tipo Moufarrge pues separa completamente toda la gln-

dula de la mama de la piel, permitiendo una remodelacinperfecta de la glndula y un recubrimiento cutneo adecuado. En caso de deformacin de mamas pequeas o medianascon imposibilidad de reduccin de la mama contralateral, elproblema tcnico es muy difcil. Existen dos posibilidades:

remodelacin completa de la glndula en el plexo sub-cutneo y prtesis infrapectoral para alcanzar el volumensuficiente; colgajo miocutneo pediculado del dorsal ancho quepermite un llenado muscular del defecto, asociado o nocon un aporte cutneo. La descripcin de esta tcnicapuede consultarse en el captulo correspondiente de laEnciclopedia Mdico Quirrgica.

AsimetrasEn toda ciruga de la mama, ya sea en mamas moderada-mente asimtricas o cuando se trata de resecciones impor-tantes, se presenta una asimetra que puede resultar anties-ttica.Existen dos posibilidades de correccin: cuando la mama contralateral es un poco voluminosa yptsica, se realiza una plastia de reduccin que permitealcanzar el volumen y la forma de la mama ms pequea; en caso de mamas poco voluminosas, el volumen mama-rio menor, se aumenta por medio de una prtesis retroma-maria o retropectoral, asociada o no a una correccin de laptosis contralateral.

Cicatrices anormales o queloidesLa correccin de las cicatrices puede realizarse cmodamen-te con anestesia local en ciruga ambulatoria. Con la excep-

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76 Diferentes tipos de sutura.


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