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VNI:VNI: Selección de la interface.Humidificación.Aerosolterapia.

CVM 10 añosCVM 10 años Lic. Nicolás Roux

VNI. Selección de la interface

INTERFACES

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Humidificación Aerosolterapia Oxigenación

VNI. INTERFACES: que tener en cuenta

1. MINIMIZAR LAS FUGAS : Es el principal objetivo!� Reducen la ventilación alveolar.� Favorecen las asincronías de disparo y/o de ciclado.� Empeoran la calidad del sueño.� Aumenta la resistencia nasal.

2. MATERIAL, CONFORT Y DELICADEZA : Evitar daños por contacto!


� Puente de la nariz.� Sobretensión del arnés.� Lavable, hipoalergénico, intercambiable.

3. ESPACIO MUERTO: Especial atención en equipos de flujo continuo!� Reduce la ventilación alveolar.� Flujo continuo durante espiración reduce el espacio muerto dinámico (VDd).� Ubicación del puerto exhalatorio.

Elliott. Eur Respir J 2004; 23:7-8

VNI. INTERFACES. Aspectos técnicos

Estructura Rígida : policarbonato termoplástico

Estructura Blanda : silicona, hidrogel, polipropileno.Doble lámina para el sellado

Arnés

Velcro, imán o ganchos


Puertos: O2, P, ETCO2, fuga

Puntos de agarre

Velcro, imán o ganchos

Conexión al ventilador

Válvula antiasfixia

EXHALACION¿dónde está el puerto exhalatorio?

Máscara – Circuito – Doble circuito

VNI. INTERFACES: características

� INTERFACE IDEAL

� Sin fugas.� Buena estabilidad.� Liviana y transparente.� Indeformable.� Hipoalergénica.

� ARNÉS IDEAL

� Estable y seguro.� Fácil de poner y remover.� Suave y liviano.� Material respirable.� Varios tamaños.


� Hipoalergénica.� Baja resistencia al aire.� Mínimo espacio muerto.� Económicas.� Varios tamaños.� Fácil de manufacturar.

� Varios tamaños.� Adaptable a varias marcas.� Lavable y/o esterilizable.

RESPIRATORY CARE • JANUARY 2009 VOL 54 NO1

VNI. INTERFACES: modelos

� PIEZA BUCAL: se ubica entre los labios.

� NASAL: cubre solamente la nariz.

� ALMOHADILLA NASAL: se adapta a las narinas.


� ORONASAL: cubre la boca y la nariz.

� FACIAL TOTAL: cubre la boca, la nariz y los ojos.

� ESCAFANFRA o HELMET: cubre toda la cabeza y

parte del cuello.

Nava. RESPIRATORY CARE • JANUARY 2009 VOL 54 NO1

VNI. INTERFACES: orales

INDICACIONES� AVM prolongada.� Ptes. Neuromusculares.

� Mordillo moldeable para la noche.


CUIDADOS� Podrían estimular el reflejo nauseoso, la

salivación excesiva. � Uso prolongado puede provocar

deformidades odonto-faciales.

VNI. INTERFACES: nasales o almohadillas

FRC, EPOC, NM

VENTAJAS� Menor espacio muerto.� Fonación y alimentación.� Facilitan la tos.� Menor riesgo con vómitos.


Menor riesgo con vómitos.� Menor claustrofobia.� Sin riesgo de asfixia por falla.� Menor distensión gástrica.

COMPLICACIONES� Respiradores bucales.� Aumento R nasal.� Sequedad e irritación oral.

Cubren toda la nariz

Se apoyan sobre las narinas

VNI. INTERFACES: oronasales

FRAVENTAJAS� Menor fuga.� Presión más estable� Requiere menor cooperación

del paciente.


del paciente.

DESVENTAJAS� Mayor espacio muerto.� Mayor riesgo ante vómitos.� Claustrofobia.

VNI. INTERFACES: facial total

FRA


VENTAJAS: Mejor distribución de las P y menor lesiones cutáneas. Mejor control de las fugas y visibilidad. Permite la fonación.

DESVENTAJAS: mayor espacio muerto, irritación ocular con aerosolterapia, se empañan con humidificación activa. Claustrofobia.

VNI. INTERFACES: helmet o escafandra

1. Escafandra.a. Calota inflable.

b. Ventana de acceso.

c. Conexión Ri y Re.


2. Anillo rígido.

3. Collar inflable.

a. Arneses.

b. Puertos de acceso.

a. Manguito inflador.

VNI. INTERFACES: helmet o escafandra

VENTAJAS� Menor resistencia.� Permite la tos.� Menor necesidad de colaboración.� Permite fonación y alimentación.� No daña la piel.


� Puede ser utilizados en pacientes con trauma facial.

DESVENTAJAS� Mucho espacio muerto y volumen compresible. Retrasa el disparo.� Requiere un estricto monitoreo de los volúmenes circulantes.� Se empaña al utilizar humidificación activa.� Problemas de trigger: Insp y Esp.� Claustrofobia.

• Schönhfer, B (Medline search)encontraron: FRA: 70% faciales.

FRA: 25% nasales.

VNI. INTERFACES: ¿cuál usar?


FRA: 25% nasales.FRA: 5% pillows.

MÁSCARA VENTAJAS DESVENTAJAS

NASAL

Espacio muerto

Ingesta oral

Habla

Expectoración

Menor riesgo de aspiración

Sellado y ajuste

Fuga

Obstrucción nasal

Irritación nasal y rinorrea

FACIAL

Cooperación

FRA

Menor fuga

Espacio muerto

Difícil de sellado

Riesgo de aspiración

Riesgo de lesión facial

Mejor adaptación

Menores fugas


FACIAL TOTAL

Menores fugas

Mayor confort

Mayor volumen corriente.

Más eliminación de CO2.

Menor incidencia de lesiones sobre

tabique nasal y surcos.

Mayor espacio muerto

ESCAFANDRA(HELMET)

Menores fugas.

Buen sistema de fijación.

Menor incidencia de lesiones sobre

tabique nasal y surcos.

Similares beneficios a nivel clínico y

ventilatorio.

Elevado espacio muerto en relación a las otras interfases.

Alta intensidad de ruidos.

Alteraciones en el ciclado-gatillado del respirador.

Mayor frecuencia de claustrofobia.

VNI.

INTERFACES


Humidificación

VNI. HUMIDIFICACION

En un día normal: Tº 22ºC y Hr 50%

VM 8 lpm x 60´ x 24 hs = 12.000 litros

400 ml se evaporan en insp. /día

150 ml se condensan durante la esp./día


Por día se necesitan 250 ml agua para acondicionar el gas inspirado. La pérdida de calor

es de 250 Kcal.

A mayor evaporación mayor pérdida de calor y mayor efecto

de enfriamiento

VNI. HUMIDIFICACION

Se pierde el mecanismo fisiológico.


El PSI se desplaza hacia la periferia.

VNI. HUMIDIFICACION

¿Un nuevo problema?

Gases secos desde un ventilador hacia un paciente con su sistema


paciente con su sistema de humidificación y calentado sano!

VNI. HUMIDIFICACION: situación

� Alto flujo.� Gas seco y caliente.� Presencia de fugas.

Sequedad de mucosas Nasal

y Oral!� Rotura, sangrado y dolor.


Tiempo

� Liberación de mediadores inflamatorios.

� Retención de secreciones.

� Disminución de la viscosidad.

� Aumento de la resistencia.

� Caída de la compliance.

� Promoción de atelectasias.

Solomita. RESPIRATORY CARE • JANUARY 2007 VOL 52 NO 1

Brandson. Respir Care Clin 12 (2006) 253–261

VNI. HUMIDIFICACION: situación

� ¿Se debe humidificar el gas?

� ¿A qué Tº se debe entregar?

� ¿Es igual un sistema activo que un HME?


� ¿Es igual un sistema activo que un HME?

¿Cuándo? ¿Cómo? Y ¿A quién?

VNI. HUMIDIFICACION: ¿Se debe humidificar el gas?

Humidificación en ARMi is a standard of care.

� En VNI, no existe aún un criterio unificado.


� La humidificación mejora el confort del paciente.

� Mejora la tolerancia a la VNI.

� Aumenta la probabilidad de éxito.


VNI. HUMIDIFICACION: ¿A qué Tº se debe entregar?

� Se acepta un mínimo de 28-30 ºC y 100%.

� Desde un punto de vista fisiológico, American


� Desde un punto de vista fisiológico, American National Standars Institute sugiere un mínimo de 10 mg/L.

� De acuerdo al confort de los ptes. 15mg/L.

Chiumello. RESPIRATORY CARE • JULY 2010 VOL 55 NO 7

VNI. HUMIDIFICACION: ¿SAH o HME?

El HME no ha demostrado ser eficienteen VNI por:

1. Fugas a través de la máscara.

El HME aumenta el VD y la R.


2. El HME aumenta el VD y la R.

3. En consecuencia: aumento de la Fr, del VM,

y del WOB.

4. Puede afectar el trigger del ventilador.


VNI. HUMIDIFICACION: humidificación activa

En ARMi , la efectividad de los SAH disminuye a consecuencia de:

� Altos volúmenes minuto.� Altos pico flujo inspiratorios.� Disminución del tiempo inspiratorio.


� Disminución del tiempo inspiratorio.

¿Qué sucede en VNI?¿se ve influenciada la eficacia de los

SAH de acuerdo a los parámetros ventilatorios ?


SIN HUMIDIFICACION

� A mayor IPAP mayor Tº y menor HR.

� Fr y el Ti no tuvieron


� Fr y el Ti no tuvieron impacto significativo sobre la HR y la Tº.

[Respir Care 2007;52(1):38–44. © 2007


� Fr y el Ti no tuvieron impacto significativo sobre la HR y la Tº


[Respir Care 2007;52(1):38–44. © 2007

� Fr y el Ti no tuvieron impacto significativo sobre la IPAP medida, con y sin humidificación.



[Respir Care 2007;52(1):38–44. © 2007

� ¿FRA o FRC?.

� ¿De que dispositivo dispongo?.

VNI. HUMIDIFICACION: conclusiones


� ¿Por cuánto tiempo?.

� ¿Cómo se siente el paciente?.

VNI.

INTERFACES


Aerosolterapia

VNI. AEROSOLTERAPIA: factores influyentes


Factores que condicionan la entrega (5 al 25%):

1. Posición del dispositivo en el circuito.2. Tipo de dispositivo: NBZ o MDI.3. Ubicación del puerto exhalatorio.

VNI. AEROSOLTERAPIA: condicionantes


3. Ubicación del puerto exhalatorio.4. Tiempo (insp o esp) del disparo.5. Frecuencia respiratoria.6. Programación del ventilador (bilevel).

Chatmongkolchart.Crit care Med 20025 Vol. 30, Nº. 11.

VNI. AEROSOLTERAPIA

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología CríticaCrit care Med 20025 Vol. 30, Nº. 11. Chatmongkolchart

� El NBZ debe estar entre el Whisper y la

Máscara.

� La dosis de debe ajustar de acuerdo a la

VNI. AEROSOLTERAPIA


respuesta terapeútica.

� Es conveniente realizar aerosolterapia sin

discontinuar la VNI.

Crit care Med 20025 Vol. 30, Nº. 11. Chatmongkolchart

VNI. AEROSOLTERAPIA


VNI. AEROSOLTERAPIA


• Spectrum: sin whisper

• Mirage: con whisper

VNI. AEROSOLTERAPIA


VNI. AEROSOLTERAPIA: conclusiones

NBZ: aumenta la entrega de medicación con: � NBZ, entre el whisper y la máscara.

� Puerto exhalatorio en el circuito.

� Alta IPAP y baja EPAP.


� Frecuencia respiratoria de 20 vs 10.

MDI: aumenta la entrega de medicación con:

� Se utilizan máscaras con puerto exhalatorio

� Cuando se sincroniza con la inspiración

VNI. Selección de la interface

INTERFACES


Oxigenación

VNI. Interfaces, humidificación y aerosolterapia.


muchas gracias

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