* Enfermedades hematológicas *

HEMATOLOGIA ----- GENERALIDADES ------

- La célula madre hematopoyetica pruripotencial da origen dos líneas celulares precursoras la mieloide y la linfoide. La mieloide dará origen a los eritrocitos, granulocitos (neutrofilos, basofilos, eosinofilos) y a los monocitos que migraran a los tejidos llamándose macrófagos, y a los megacariocitos que formaran las plaquetas. La línea linfoide formara los linfocitos T y los linfocitos B.

- Los granulocitos: neutrofilos no se tiñen, eosinofilos se tiñen de rojo, y los basofilos se tiñen azul.

- Los monocitos son grandes, no contienen gránulos, cuando migran a los tejidos reciben el nombre de macrófagos (macrófagos en hígado: células de Kufer, los macrófagos en hueso osteocitos, macrófagos en el SNC astrositos, etc.

- Las anemias tienen 3 mecanismos de producción: 1) por falta de producción, 2) por destrucción, y 3) por perdidas. Cualquier tipo de anemia obedecerá a alguna de estas causas.

- ERITROCITOS. Son células anucleadas, con palidez central normal, sin organelos por lo que obtienen su energía a través de vías metabólicas. Citoesqueleto formado principalmente de proteínas (espectrina) que le confieren flexibilidad. Hem y globina. Contiene 4 subunidades de hemoglobina.

- ¿? Las cadenas de globina se sintetizan a nivel cromosomico del eritrocito. Las cadenas α (alfa) en el cromosoma 16, y las cadenas β (beta) en el cromosoma 11.

- La hemoglobina A (afín al oxigeno). Esta formada por hemoglobina A, en un 98% (que a su vez esta constituida por dos subunidades alfa., y dos subunidades beta), y un 2% de Hemoglobina A2 (que a su vez esta formada por una subunidad de Hb alfa2, de Hb fetal, de hemoglobina gamma, y Hb delta).

- El Hem proviene del ciclo de Krebs :Mecanismo:Succinil coA + glicina = pirrol 4 pirroles (tetrapirrol) = protoporfirina 9protoporfirina 9 + hierro = HEM

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- ¿? La esferocitosis, ocurre por deficiencia de espectrina , lo que hace que el eritrocito tome una forma esférica, que pierda su opacidad central y que se torne menos flexible o mas rígido y al pasar por los sinusoides esplénicos se destruyen mas fácilmente. Maniobra a procedimiento a realizar primeramente: frotis de sangre periférica. Prueba para diagnostico fragilidad osmótica de los hematíes (consiste en someter a los eritrocitos en una solución hiperosmolar y dado que en este patología los eritrocitos pierden su elasticidad se hinchan y destruyen con esta prueba).

- ¿? Anemia sideroblastica: ocurre debido a que por alguna razon la protoporfirina 9 no se puede unir al hierro para formar el hem. Una de las razones es por la isoniacida.

- ¿? Anemia de células falciformes (drepanocitosis).- ocurre por una mutación de punto, que cambia al ácido glutámico por valina. El eritrocito adopta la forma de hoz o de media luna (falciforme), siendo causa de eventos vasculares oclusivos en diversos órganos como retina, hueso, bazo, etc.

- ¿? Tinción azul de Prusia, de medula ósea, es la técnica de tinción para diagnostico diferencial de anemia ferropenica.

- En el mieloma hay anemia porque las células plasmáticas infiltran la médula ósea desplazando a las células mieloides normales.

- ¿? Cuerpos de Auer, son inclusiones intra citoplasmáticas, se tiñen de rojo, patognomónicas de leucemia mielocitica aguda.

- ¿? Las células de Reed Stenberg (linfocitos con imagen en ojos de búho). Son patognomónicas del linfoma de Hodking.

- ¿? Neutrofilos hipersegmentados, se aprecian en la anemia megaloblastica ( anemia por deficiencia de vitamina B12, y deficiencia de ácido fólico).

* A N E M I A S

- El volumen (tamaño) de los eritrocitos de mide en fentolitros, el tamaño de un eritrocito normal es de 85 a 95 fentolitros (VCM) . Será anemia microcitica cuando su tamaño sea menos de 85 fl. Y será macrocitica cuando sea mayor de 95 fl.

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- La hemoglobina corpuscular media se mide en picogramos, el eritrocito normal contiene 35-40 picogramos, será hipocromica cuando su HbCM sea menor de 35pg. E hipercromica cuando su HbCM exceda a 40 pg,

- Ejemplos: anemia microcitica : esferocitosis. - Ej. Anemia normocromica normocitica, por perdidas (agudas)- Ej. Anemia macrocitica: por deficiencia de B12 Y ácido fólico.

ATP y requerimientos metabólicos de los eritrocitos1. Hacer funcionar la bomba Na – K (preservar el medio iónico en el citoplasma y

evitar la lisis coloidosmotica.2. mantenimiento y reparación de la membrana eritrocitaria3. fosforilación de ciertas proteínas de membrana4. mantiene los átomos de Fe+ de la Hemoglobina en forma reducida.

METABOLISMO DEL HIERRO - Cantidad total: 4 a 5 grs.- Hemoglobina : 65% - Mioglobina: 4%- Compuestos de favorecen oxidación celular: 1%- Combinado a transferrina : 0.1% (forma de transporte)- SRE (Sistema Retículo Endotelial ): 15-30% ( ferritina ) --- forma de depósito

(SRE.- hígado, bazo, medula ósea son los órganos de principal depósito)- Perdidas diarias: 1 mgs/ dia / (mujer 2 mgs/dia)-

HIERRO ---- TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO---Ingesta Absorción en intestino Combinación del hierro Delgado (duodeno ) Con la apotranferrina y 1era porción yeyuno

Forma circulante y/o transporte del hierro

PLASMA

Hb en degradación GLOBINA Hepatocitos Apoferritina medula ósea

Hemoglobina Hematíes Forma de deposito en los tejidos

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TRANSFERRINA

FERRITINA

- La APOTRANFERRINA es una pequeña globulina sintetizada en el hígado, que se excreta por la circulación entero hepática. Esta al unirse al Hierro formaran la TRANSFERRINA (que es la forma que tiene la capacidad para circular a los tejidos, p forma de transporte del hierro). Una vez en los tejidos la tranferrina tendrá que unirse a la APOFERRITINA (que también es una pequeña globulina sintetizada en hígado) para que adopte la forma de FERRITINA que es la manera en como de deposita o almacena en los tejidos.

DESTRUCCIÓN DE LOS HEMATÍES GLOBINA120 días SREciclo vital (macrófagos cels. de Kuffer) HEM

Los macrófagos liberan el Fe+ de la Hb en la sangre

MEDULA OSEA TRANFERRINA

Nuevos eritrocitos Hígado almacén FERRITINA

MECANISMO DE RETROACCION Para la regulación de la absorción del Fe+ :

1. Apoferitina al 100% saturada Fe+ . Dado que es difícil para la transferrina liberar Fe+ a los tejidos se deprime la absorción activada de Fe+ en la luz intestinal.

2. el cuerpo tiene depósitos excesivos de Fe+ , el hígado reduce la formación de apotransferrina por lo tanto disminuye el transporte en plasma.

Organismo saturado de hierroApoferritina Fe+ al 100% disminuye la intensidad de absorción de Fe+

Organismo con deposito de Fe+ aumenta la absorción de Fe+ hasta 5 vecesDisminuido

- HEMOSIDEROSIS.- Exceso de hierro circulante en la sangre.- HEMOCROMATOSIS.- Es el hierro depositado en los tejidos debido a que sus

niveles sericos son altos.

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DEL HIERRO:- hipoclorhidria- gastrectomía- Asa ciega ( post Qx. a Bill Roth II, anastomosis de yeyuno con estomago, queda una

asa intestinal disfuncional “ciega”)- Malabsorción

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ANEMIA disminuye viscosidad sanguínea disminuye resistencia al flujo sanguíneo

aumento gasto cardiaco vasodiltacion Hipoxia tisular

ANEMIA- Disminución en el numero de hematíes, de hemoglobina y e hematocrito, con un

volumen sanguíneo normal. - Hematocrito es la cantidad expresada en porcentaje delos elementos formes de la

sangre. (Hb x 3)- Valores normales:

HOMBRE MUJERGlóbulos rojos 4.5 – 5.5 Millones 4 - 5 millonesHemoglobina 14 – 18 gr/dL 12 – 16 gr/dLhematocrito 42 – 52% 38 –46 %

- ANEMIA .- se sale de los valores normales

ANEMIA MICROCITICA VCM = < 80 fl

1. Déficit de hierro - ferritina baja . / hierro serico bajo. / Transferrna baja. 2. Hemoglobinopatias talasemia (Dx. electroforesis de Hb) 3. infección o tumor

transferrina normal o alta / reactantes de fase aguda / ferritina normal o alta / antecedente

ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA VCM : 85 a 95 fl. Y HbCM = 35 a 40 pg.

1. Hemorragia aguda S y S: taquicardia, hipotension, perdida de conciencia, y shock

2. hemólisis antecedente / pruebas para hemólisis – Bilirrubinas, Coombs, reticulocitos,

3. Insuficiencia de medula ósea (hipoplasia medular) las 3 líneas celulares estarán bajas (plaquetas, eritrocitos, leucocitos) por tóxicos: ejemplo benceno, paration(insecticidas)

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por infiltración maligna – anemia aplasica por ej. Por mieloma o met´s medular

ANEMIA MACROCITICA – HIPERCROMICA VCM > 95 fl HbCM > 40 pg

1. Déficit de B12 y Ácido fólico - Aumento en demandas Ejemplos: / infancia / Ca/ aumento de hematopoyesis / hemólisis /hemodiálisis Un ejemplo en el que la hematopoyesis esta aumentada es en la esferocitosis, por lo tanto a estos pacientes debe dárseles ácido fólico como parte del Tratamiento, para acelerar la maduración de los eritrocitos, aunado a la esplenectomia, vacuna antineumococo, etc. - Aporte insuficiente Ejemplos: alcohólica / niños / anemia perniciosa / gastrectomía / Crohn cuando afecta ileon terminal que es donde se absorbe la B12 / Trimetropim / Metrotexate (ambos son fármacos que inhiben el ácido fólico, el TMP de las células bacterianas y el Metrotexate de las células humanas )

ANEMIA------ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ---------Anamnesis: hábitos alimentarios, color heces y orina, enfermedades previas, inflamación crónica, hemorragias, neoplasias, etc.Sintomatología: disnea, palpitaciones, perdida de impulsividad, cefalea, angina de pecho, trastornos de la digestión. El problema neurológico mas frecuente en niños con anemia ferropenica es el déficit de atención y problemas de aprendizaje. Exploración.- palidez, taquicardia, soplo sistólico, ictericia, esplenomegalia, anemia hemolítica y malignidad.

ANEMIA ---PRUEBAS DIAGNOSTICAS------Primer paso:BH completa (reticulocitos y plaquetas), PCR, EGO, creatinina, bilirrubinas, DHL, Fe sérico, ferritina, sangre oculta en heces.

Ej: El índice reticulocitario, es un aprueba rápida y sencilla para valorar y descartar una hipoplasia medular (si esta elevado queda descartada porque significa que la médula esta respondiendo)

Segundo paso:- Gastroscopia, colonoscopia, examen ginecológico- Laboratorio: determinación ácido fólico- prueba de Shilling..... para vitamina B12- Prueba de Ham, ...... para hacer diagnostico de hemoglobinuria paroxística

nocturna- Anticuerpos contra células parietales/ determinación de factor

intrínseco .........para anemia perniciosa

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- Tinción azul de Prusia de medula ósea.....para diferencial de anemia ferropenica- Electroforesis de proteínas------- para hemoglobinopatias (talasemia,

drepanocitosis)- Fragilidad osmótica de los hematíes.-------para esferocitosis - Bilirrubina indirecta elevada, haptoglobinas bajas, aumento DHL ------ hemólisis - Coombs ---- para enfermedades de origen autoinmune ----incompatibilidad ABO- crioaglutininas- Biopsia de medula ósea.-------trastornos e hematopoyesis o aumento de consumo - Pruebas de Hemólisis------ DHL (aumento), bilirrubinas (aumento a expensas de

BI), Hb libre en plasma (aumento), haptoglobinas (disminuidas), Coombs (principalmente para descartar un problema inmune), reticulocitos (aumentados, siempre y cuando la funcionalidad dela médula este respetada)

- Frotis de sangre periferica.- esferocitosis, anemia de celulas falciformes, cellulas diana,

ANEMIA FERROPENICA

GENERALIDADES:- Síndrome deficitario de mayor frecuencia- En el 90% de las mujeres embarazadas en tercer trimestres (sin profilaxix)

ETIOLOGÍA:- aporte escaso : dieta / alimentación vegetariana o pobre en calcio o vitamina C - mala absorción . gastrectomía, Qx, Billl Roth, sprue- mayor demanda : crecimiento / lactancia / embarazo / hemorragia crónica (es la

causa mas frecuente de anemia hipocromica microcitica ), ulceram gastritis, hemorroides.

HIERRO:Absorción duodeno, yeyuno 10%Dieta: 10-20 mg/diaTransporte : hierro se une apotransferrina ---- tranferrina (2 átomos de hierro) Almacén: la tranferrina se une a la apotranferritina--------- ferritina Cinética: 80 –90% de hierro es absorbido y utilizado por la medula ósea hematopoyetica para la eritropoyesis.

LABORATORIO:- biopsia medula ósea hematopoyetica, hígado , bazo- hierro sérico disminuido- TICB (captación total de fijación de tranferrina) aumentada - Saturación de tranferrina (disminuida)

ANEMIA FERROPENICA ----MECANISMO ----Disminuye velocidad de asimilación del Fe+ * aumento velocidad de perdida

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(la mas frecuente) * asimilación (infancia, adolescencia)

Disminuye la absorción del hierro gastrectomía total o parcial Aclorhidria

Mala absorción

Por perdidas:Menstruación / embarazo /HTDA/ ASA/ Ca tubo digestivo / paracitosis – uncinariasis / discrasias sanguíneas- La uncinariasis es la parasitosis que principalmente causa anemia. Cada uncinaria consume 0.1ml de sangre por día. CUADRO CLINICO:

- Sintomatología de anemia- Uñas frágiles- Estrías- Depresión mental - Piel seca, agrietada

- Alopecia- Fisuras orales - Disfagia (cuando se relaciona a

Sx., Plummer Vinzon)

- Hierro disminuido altera el crecimiento y proliferación celular- Primero células medula ósea .- Segundo tubo digestivo. (proliferación núcleo)----glositis - Estomatitis angular- Atrofia gástrica- Aclorhidria- Coiloriquia- Pica (comer arcilla, tierra,etc)

- Debilidad - Lasitud- Palpitaciones- disnea

Síndrome de Plummer VinsonConsiste en anemia ferropenica severa, que ocasiona formación de anillo en esófago (membrana post cricoidea) por lo tanto causa disfagia y también queilosis.

ANEMIA FERROPENICA------DX --------- Anemia mnicrocitica hipocromica- Es la causa mas frecuente de anemia microcitica hipocromica en el mundo. - Valores de Fe+ disminuidos(normal 10.6 – 28.3 mmol/L)- valores de transferrina (al principio aumentados después bajos)(normal 2.2 – 3.7 grs /dl)- valores de ferritina disminuidos(normal 15- 30 U d/l )- tinción de prusia sirve de medula ósea sirve para valorar si hay o no deficiencia de

hierro.

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PELAGRA las 3 D. Def. vit B5 (Ac. Nicotínico)DiarreaDemenciaDermatosis

ANEMIA FERROPENICA-------DX. DIFERENCIAL ----- Con otras formas de anemia hipo/micro

- TALASEMIA (microcitosis , > hipocromia) habrá anisocitosis - Anemia por inflamación crónica- Anemia sideroblastica (mecanismo que impide la captación de hierro a la

protoporfirina 9 para la formaciond el hem, una de las causas isoniacida. Habrá sideroblastos anulares en medula ósea.

ANEMIA FEROPENICA------TRATAMIENTO ------ Sulfato ferroso 3 veces/ dia ( 325 mgs contienen 50 mgs Fe+ elemental)- Polimaltosa ferrica- Gluconato ferroso .. mejor tolerancia- Lactato ferroso--- se absorbe mejor con consumo de leche simultaneo- Hierro Dextran IM cada semana (puede haber serias reacciones anafilácticas).

Para ello se hace una prueba de sensibilidad con 500 mgs en 100 ml de solución salina pasar 1 ml, prueba por 2 horas hasta 4 grs. En una sola sesión.

- sustitución parenteral:Dosis hombres (ml)0.0476 x peso x (14.8- Hb del paciente) + 14

Dosis mujeres0.0476 x peso x (14.8 – Hb de la paciente) + 6

ej. Femenino con 8.3 Hb, peso 50 Kg, 0.0476 x 50 x (14.8 – 8,3)+6

2.38 x 6.5 + 615.4 + 6 = 21.4 ml. de hierro (21.4 / 2 = numero de ampulas )

el resultado será la cantidad en ml a pasar de hierro presentación del frasco ampula 2ml= 100 mg lo mas que se puede pasar son 10 ampulas en 1 litro de solución 1 Unidad de sangre sube 1.5 la Hb en promedio La sustitución parenteral de hierro se usa sobre todo cuando por alguna

razón el paciente no acepta transfusión sanguínea (ej, x religión)

Anemias por destrucción( --- hemolíticas--- )

SUPERVIVENCIA DE LOS ERITROCITOS

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- Flexibilidad de su membrana

COMPONENTES DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA. 50% Proteínas -------- espectrina, (es la principal), actina, tropomiosina, ancirina, proteína 3 y 4 glucoforina40% lípidos ------ Esfingomielina, fosfatidilcolina, fosfatidilserina. 10% carbohidratos ------

** ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFINICIÓN.- son el resultado de un aumento en la velocidad de destrucción de los hematíes.

PRUEBAS DE HEMOLISIS- bilirrubinas .- (aumento a expensas indirecta)- DHL - Haptoglobinas ... (disminuidas por consumo)- COOMBS (de utilidad para saber sin hay un fondo inmune)- Reticulocitos ... (aumentados, siempre y cuando la medula ósea este funcionando

nromalemente).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ------CLASIFICACION -----SEGÚN EL MECANISMO DE LA HEMOLISIS

INTRACORPUSCULARES( anormalidades propias del eritrocito )

ANOMALIAS DE LA MEMBRANA

* Hereditarias generalmente

a. anemia acantociticab. hemoglobinuria paroxística nocturnac. Esferocitosis hereditaria (rara: eliptocitosis, estomacitosis)

ANOMALIAS ERITROCITARIAS INTRÍNSECAS

a. defectos enzimaticos (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)b. defecto en el cortocircuito de la hexosa-monofosfatoc. hemoglobinopatiasd. Talasemias.

FACTORES EXTRÍNSECOSa. esplenomegaliab. anticuerpos: Ejem: LES, Sx. Evans, Sx. Isoinmunizacion materno – fetal

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EXTRACORPUSCULARES* Adquiridos generalmente

c. Traumatismo mecánico (ej, post Qx. Válvula cardiaca)c.1 Anemia hemolítica microangiopatica (PTT, Sx, hemolítico uremicoEfecto toxico directo (paludismo, infección por clostridios.

* Esferocitosis

HERENCIA: Autosómico Dominante

ANOMALIA: anomalía en el citoesqueleto “ espectrina ”

PATOGENIA: Eritrocitos escasamente deformables, poco elásticos, rígidos. Espectrina estructura rígida y dificultad al atravesar el bazo Ancirina esferoideal

Destrucción esplénica hematíes hiperesfenoidales membrana superficial Sangre periférica

CUADRO CLINICO:- Anemia- Esplenomegalia - cálculos biliares (de bilirribinato de calcio generalemente).- Ictericia intermitente

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA* Es una maniobra o procedimiento mas sencillo a realizar de primera intención - Eritrocitos forma esférica (esferocitos)- Microciticos- Pierden la palidez central del eritrocito normal

LABORATORIO:- Pruebas de hemólisis (positivas)- FRAGILIDAD OSMÓTICA de los hematíes, (se hace son solución salina, iso o

hiperosmolar, en la cual se mezclaran los eritrocitos, la solución ocasionara aumento del tono del eritrocito por aumento de su osmolaridad intraeritrocitaria, en caso de un eritrocito normal dado que estos son muy elásticos resisten esta prueba,

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en cambio en la esferocitosis debido a la rigidez de la membrana eritrocitaria estos de hinchan y lisan (destruyen).

TRATAMIENTO: - Ácido fólico, ..... se da para acelerar la maduración de los reticulocitos que andan en sangre. - Esplenectomia- Vacuna antineumococo (y si no hay vacuna, aplicación de benzetacil IM cada

mes)-

* Anemia de células falciformes( --- drepanocitosis --- )

BASES PARA DIAGNOSTICO:- Frotis: células falciformes (forma de hoz)- Antecedentes familiares- Episodios dolorosos (por veno oclusión, por agregados de células falciformes en el

órgano involucrado, ejemplo, trombosis abdominal, trombosis retiniana, trombosis ósea, depósitos en tubulo renal etc). estos episodios duran desde horas hasta dias y origianan dolor agudo y fiebre ligera.

- Dx: electroforesis: HbS (hemoglobina S)

HERENCIA: Autosomica recesiva

DEFECTO: Hemoglobina “mutación de punto” valina por ácido glutámico “ (6ta. Posición)

FISIOPATOLOGÍA

Hb variante Polimeriza célula en hoz Desoxigenación

La velocidad de daño acidosis Eritrocitario otros hipoxemia Factores precipitantes infecciones deshidratacion

NOTAS: - la HbS (tetrámero de globina Beta mutada)- Dependerá de la cantidad de HbS la evolución clínica del paciente, la velocidad del

daño está influida por diversos factores , pero el mas importante consiste en la concentración de la HbS en cada eritrocito.

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Hb S

- La HbF (hemoglobina fetal) es incapaz de polimerizar , por lo tanto su presencia es favorable, pues retarda el daño falciforme.

- La electroforesis presentara la HbS y un porcentaje de HbF, el organismo la produce como una defensa en esta enfermedad , (a mayor porcentaje de HbF curso clínico mas benigno de la enfermedad, pues esto permite mayor sobrevida del paciente.

CUADRO CLINICO:- al año de vida (dado que antes del año de edad todavía hay un cierto porcentaje de HbF )- frecuente en raza negra- Ictericia- Cálculos biliares (de bilirrubinato de calcio)- ESPLENOMEGALIA. (debido a los eventos veno oclusivos que estos pacientes

suelen hacer, pueden desarrollar infartos esplenicos recurrentes y esto puede llegar a desarrollar asplenia (cuerpos de Howell-Jolly, son eritrocitos nucleados, patognomónicos en asplenia). Y esto ser factor predisponente a infección por microorganismos encapsulados principalmente por neumococo.

- Ulceras crónicas en extremidades (de difícil cicatrizacion)- Crisis aplasica (infecciones virales, o por deficiencia de folato. infecciones por

parvovirus se relaciona frecuentemente con crisis aplasicas )- Dolor abdominal (precipitado por infección, deshidratación e hipoxia)- Dolor óseo (especialmente el dorso de los huesos largos y el tórax). Por episodios

repetidos existe necrosis isquemica del hueso y esto lo torna susceptible a osteomielitis por estafilococos principalmente o con menor frecuencia por salmonellas.

- A menudo hay retinopatía , la cual puede conducir a ceguera. - EVC (debido a trombosis del seno) - Priapismo.

- VENO OCLUSION - Corazón ------- cardiomegalia y soplos sistólicos- Higazo -------- hepatomegalia- Hueso ------ infarto, osteomielitis- Bazo-------asplenia- Riñón-------- IR / el infarto papilar de la médula renal produce defectos en la

capacidad concentradora del túbulo renal y hematuria macroscópica, la cual se manifiesta con mayor frecuencia en el carácter drepanocitico)

- Ojo -----retinopatía / ceguera

LABORATORIO:- anemia hemolítica- Hematocrito entre un 20 a 30%- Frotis (de 5 a 50% de células falciformes)- Reticulocitosis (en 10 –25% de los casos)- Cuerpos de Howell- Jolly

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- Leucocitos 12,000 –15,000- Puede haber trombocitosis - Aumenta la concentración de bilirrubina indirecta- Dx. Electroforesis de la hemoglobina

ELECTROFORESIS

Normal .

98% 2%

Células Falciformes Nota:

50% 38% 2% - porcentajes ficticios, solo ejemplo

- Para que sea una enfermedad de células falciformes tendrá que haber hemoglobina S, en esta enfermedad por lo tanto la HbS representa el porcentaje mayor de la hemoglobina (por lo general 85-98% de la hemoglobina)

- El porcentaje de HbF resulta variable, pero a mayor concentración de la misma un curso de la enfermedad mas benigno.

- En la enfermedad S homocigota no hay hemoglobina A.

TRATAMIENTO.- para Crisis aplasicas .------Tx: transfusión el problema de la transfusión es el resto de que hagan hemosiderosis o hemacromatosis. - ácido fólico - vacuna contra neumococo profiláctica* identificar factor precipitante y manejo del mismo- oxigeno- hidratación adecuada- antibióticos (para manejo de infección)- Hidroxiurea 500 – 750 mgs/dia (ha demostrado que incrementa la concentración

de HbF, mediante estimulación de la eritropoyesis en los precursores eritroides mas primitivos, además disminuye la frecuencia de las crisis dolorosas.

- Transplante de medula ósea alogenica

* Anemia por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)

CLAVES DX.

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HbA HbA2 HbF

HbS HbF HbA2

- Raza negra, varones- Herencia recesiva ligada al X- Hemólisis episódica, ante fármacos oxidantes (ejemplo, sulfas), infección, el

favismo (comer habas) - Frotis casi normal, pues los eritrocitos tienen la apariencia como”células

mordidas”. - Disminución de la concentración de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa entre los

episodios hemolíticos.

GENERALIDADES:- es un defecto enzimático hereditario (recesivo ligado al X), que origina anemia hemolítica episódica debida a una menor capacidad de los hematíes para contender con el estrés oxidante.

- mecanismo: deficiencia de G6PD. Por lo tanto los hematíes tienen menor capacidad para soportar la fatiga oxidante.

- Causa: ausencia de glutation reducido (que es quien protege a la hemoglobina de la desnaturalización oxidante); destoxifica al peroxido de hidrógeno,

- En ausencia de glutation reducido es posible la oxidación de la hemoglobina,

- La hemoglobina oxidada se desnaturaliza y forma precipitados denominados cuerpos de Heinz, estos dañan a la membrana “ células mordidas” y esto da lugar al retiro de las células en el bazo.

MECANISMO PATOGENICO:

G6PD (actúa) G6P(producción) NADPH (cofactor) glutation reductasa

desnaturaliza Hb oxidada GLUTATION REDUCIDO

precipitación

CUERPOS DE HEINZ

Estos dañan a la membrana eritrocitaria “célula mordida “ Retiradas por el bazo

CUADRO CLINICO - varones negros estadounidenses 10-15%- podría afectar a mujeres (pero estas son generalmente portadoras únicamente)

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- paciente generalmente “sano”, mientras no se someta a un evento que precite estrés oxidativo

- sin anemia crónica- no esplenomeagalia- hemólisis relacionada a FÁRMACOS OXIDANTES : dapsona, primaquina,

quinidina, sulfonamidas, nitrofurantoina. LABORATORIO:- pruebas hemólisis (positivas); solo durante los episodios de enfermedad .

(reticulositosis, Bilirrubina Indirecta aumentada)- Frotis “celulas mordidas” (esto indica la extracción de Hb por el bazo)- La tinción de frotis de sangre periférica con cristal de violeta muestra “cuerpos de

Heinz “ (estos no se observan con la tinción normal de Wrigth de frotis sanguíneo)- Niveles de G6PD bajos

TX. - evitar fármacos oxidantes., y/o suspenderlos

* T A L A S E M I A S *

- Microcitosis desproporcional al grado de anemia.- Antecedentes familiares- Larga historia de anemia (microcitica), algo hipocromica (pero no tanto como la

ferropenica)- En la talasemia β : la electroforesis muestra HbA2 y HbF (aumentadas)- Morfología eritrocitaria anormal: microcitos, acantocitos y células en diana,

anisocitosis (diferentes formas y tamaño de los eritrocitos)

GENERALIDADES:

- disminución de la síntesis de las cadenas de globina α ó β - cromosoma 16----- α - cromosoma 11------ β- La Hb delta y gamma en el cromosoma 11

- DEFECTO ESTRUCTURAL ERITROCITARIO: Anemia microcitica hipocromica

- PATOGENIA: (por falta de producción (disminución síntesis de cadenas de globina) y por destrucción (eritrocitos anormales, vida media menor)

- HEMOGLOBINA NORMAL

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HbA 98% HbA2 HbF

α2 β2 α2, Delta α2, gama

Cromosoma: 16 11 11 11- la HbA ----- esta formada por 4 cadenas, (2 sub unidades alfa y 2 sub unidades beta)- la HbA2 ------- esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad delta- la HbF-------esta formada por sub unidad alfa 2, y sub unidad gamma DEFECTO PATOGÉNICO: Deleción del gen, origina una disminución en la síntesis de la cadena de globina.

* TALASEMIA ALFA (α)

Sx. Talasemia αChina/ Asia / y negros

Genes de la globina

(funcionales)

síndromes Hematocrito VCM

αα / αα 4 Normal Normal

αα / -α 3 Portador asintomático

normal

-α / -α 2 Talasemia menor

32-40 60-75fl

- - / -α 1 Enfermedad de la Hb H

22-32 60-70fl.

- - / - - 0 Ascitis fetal (hidros fetal)

Incompatible con la vida

- la ascitis feta o hidros fetal es una condición incompatible con la vida . la mujer embarazada suele presentar clínicamente preclampsia / eclampsia y síndrome HELLP.

- Portador asintomático.- básicamente no tiene repercusión clínica, pero es importante epidemiológicamente y genéticamente hablando pues esta persona es transmisora de la enfermedad genética a su descendencia.

IMPORTANTE: En razón de que todas las Hb del adulto poseen una cadena α . La talasemia Alfa NO producirá cambio alguno en el porcentaje de distribución de las HbA. HbA2 y HbF en la electroforesis. ----- Esto a diferencia de la beta talasemia en cuyo patrón electroforético es evidente un reducido porcentaje de la globina beta y aumento de la HbA2 y HBF.

* Hemoglobina H (HbH)

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- Tetrámeros de subunidades Beta. - Afinidad por el oxigeno pero el problema es que lo libera escasamente. - Sujeta a desnaturalización oxidativa. - IMPORTANTE: Se forma tetrámero de cadenas Beta porque estas se están

sintetizando en exceso (y la alfa es menor cantidad), pero la HbH es una talasemia alfa no una talasemia beta. Cuyo problema es de disfunción de 3 genes y solo 1 gen funcional

CUADRO CLINICO ----- ENFERMEDAD HbH- anemia moderada . microcitica / hipcromica- esplenomegalia- Electroforesis: HbH- Hb promedio.- 8 a 10 grs /dL- No es necesario transfundir en forma crónica (ya que la transfusión será un factor

para el desarrollo de hemosiderosis y /o hemocromatosis)- Crisis hemolíticas suscitadas por infecciones, sulfas, deshidratación, traumatismo.

* Talasemia Beta- Mutación de punto (cromosoma 11) –(problemas de transcripción RNA)

- β0 = Significa ausencia de cadena de globina = Talasemia mayor

- β+ = significa decremento

Electroforesis

- β2 en poco porcentaje- HbA2 y HbF se sintetizan en mayor cantidad, por formación compensatoria.- Patrón electroforético Talasemia mayor: mayor porcentaje de HbF, poca

cantidad de HbA y HbA2 .

Anemia intensaEl exceso se precipita y daña Las membranas eritrocitarias Fracturas patológicas Medula hiperplasica

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HbA2 <-> <->

α 2 β 2 HbA2 HbF

Deformidades óseas

Entre mas disminuida este la síntesis de las cadenas β las manifestaciones clínicas serán mas floridas y la evolución clínica será mas grave.

Sx. Talasemia βItalianos / Griegos

HbA (%) HbA2 HbFNormal 97-99% 1 a 3 % < 1%

Talasemia Mayor β0 sinónimo anemia de Cooley

0-10% 4 a 10% 90-96%

Talasemia intermedia β+ 0-30 % 0 a 10 % 6-100%

Talasemia menor β+ 80-95% 4 a 8% 1 a 5%

CUADRO CLINICO ---TALASEMIAS ----- dependerá del numero de generes que estén funcionando por lo tanto del numero de

cadenas que se estén sintetizando.

α β0 MAYOR

(homocigotos)

anemia de Cooley

β+ INTERMEDIA

(homocigotos)β+ MENOR

(heterocigotos)

Normal Anemia intensa No transfusión asintomáticosPalidez Deformidad ósea

(mandíbulas anguladas, huesos cráneo cuadricula rizados..

Hepatoesplenomegalia

Esplenomegalia No crecimiento Deformidad óseaAborto (hidros fetal)

Fracturas patológicas

HepatoesplenomegaliaIctericiaHemosiderosisInsuficiencia cardiaca

LABORATORIO RASGO TALASEMICO

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- anemia leve- HTO. 28 a 40%- VCM: 60-75 Fl- Frotis: ,micro / hipo- Células en diana / acantocitos (células con proyecciones bulbosas)- Electroforesis: inexistencia de HbH, HbF normal. HbA2 normal- Hierro normal- Reticulocitos normal

ENFERMEDAD DE HbH- reticulocitos aumentados.- Hto. 22-23%- Frotis: hipo / micro, poiquilocitosisi, células diana. - Electroforesis: presencia de HbH

TALASEMIA BETA MENOR- Hto. 28-40%- VCM 55-75 fl- Frotis: micro/hipo/ células diana- Electroforesis: ligera disminución porcentaje de subunidad beta

TALASEMIA BETA MAYOR (sinónimo anemia de Cooley)- Anemia Intensa- Hto. 10%- Frotis: micro /hipo, poiquilocitosis intensa / células diana / moteado basofilico,

eritrocitos nucleados. - Electroforesis: Principalmente HbF (Hemoglobina fetal)

TRATAMIENTO Rasgo Talasemico alfa (3 genes funcionando) y la Beta talasemia menor

- No requieren Tx. Enfermedad de la HbH

- ácido fólico

- no Hierro (porque estos pacientes hemolizan y si da uno Hierro contribuye a que el paciente haga hemosiderosis)

Talasemia intensa- Programa de transfusiones regulares - Ácido fólico- Esplenectomia- D- feroxamina- TOM (transplante de medula ósea). Sobrevida a largo plazo 80%

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* Anemias macrociticas(--- Megalobasticas ---) (VCM > 120 Fl)

Deficiencia de folato Deficiencia de Vitamina B12

CLAVES PARA DX. - Anemia macrocitica (macro ovalocitos)- Frotis sangre periférica: neutrofilos hipersegmentados (> 6 segmentaciones)..

Patognomónico en anemia megalobastica. Es decir se ven en el frotis, cuando la causa es anemia megaloblastica, pero la causa especifica puede ser cualquiera de las dos deficiencias.

- anemia perniciosa no es sinónimo de anemia megalobastica. - Ambas deficiencias (de folato y de B12) son anemias megaloblasticas - Anemia perniciosa se reserva para la deficiencia de vitamina B12 con fondo

patológico inmunitario. Esta es la causa mas frecuente de anemia megaloblastica.

- ambas tienen sintomatología parecida, la única diferencia es que la deficiencia de vitamina B12 hay datos neurológicos (ataxia, parestesias, etc)

*Anemia por deficiencia de vitamina B12

- Niveles séricos de Vit. B12 < 100 pg/ ml (ciando es por def. de Vit B12)- Común en vegetarianos estrictos (no comen leche ni huevo)- Absorción diaria 5 microgramos . - Factor intrínseco- Absorción dela vit. B12 ileon terminal - Transporte (por la transcobalamina II). ---recordando que hay 3 trascobalaminas - Almacén de B12 2,000 a 5,000 microgramos - 3 años enpromedio para agotar reservas. - ANEMIA PERNICIOSA (fondo autoinmune) es la causa mas común de anemia

megaloblastica, es por deficiencia del factor intrínseco. - Proteína R.—antagonista del factor intrínseco en el estomago, que es inactivada

por accion de las enzimas pancreáticas, por lo tanto si una persona tiene pancreatitis crónica puede tener anemia por deficiencia de Vit. B12.

- Prueba de Schillíng para Dx. de anemia por deficiencia de B12.

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ANEMIA POR DEFICIENCIA DE B12- Gastrectomía- Dyphyllobothrium Latum- Chron- Insuficiencia pancreática (proteína R)- Anemia perniciosa (la mas frecuente)

CAUSAS -----DEFICIENCIA VIT. B12----------* Insuficiencia en la dieta (raro)- vegetariano estricto.

* Menor producción factor intrínseco:- (anemia perniciosa--- fondo autoinmune, es la causa mas frecuente de anemia

megaloblastica )- Gastrectomía

* Competencia por la vitamina B12 en intestino - Síndrome de asa ciega - Sobrecrecimiento bacteriano- Tenia del pescado (rara)

* Insuficiencia pancreática

* disminución de la absorción a nivel de ileon terminal - Resección quirúrgica de ileon- Enfermedad de Crohn

* Deficiencia de Transcobalamina II- Poco frecuente. Tx. en este caso la administración exógeno de Trancobalamina

CUADRO CLINICO ------ Deficiencia de VITAMINA B 12 ---------- glositis- diarrea- síndrome neural complejo (ataxia, parestesias, confusión, perdida del equilibrio,

disminución de la sensibilidad)- palidez- ictericia leve

LABORATORIO:- anemia (VCM > 110 Fl)---- a veces normal- anosocitosis / poiquilocitosis- macro ovalocitos- neutrofilos hipersegmentados - reticulocitos bajos (porque puede haber hipoplasia medular por deficiencia de

vitamina B12)- ocasionalmente pancitopenia

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- BMOH---- hiperplasia eritroide- DLH aumentada- Bilirrubina indirecta aumentada- B12 sérica baja < 100 pg/ml- PRUEBA DE SHILLING .- Se determina el valor basal de la Vitamina B12, luego

se le da una carga de vitamina B12 radio-marcada , se cuantifica en orina y en las heces. Lo normal ante una absorción adecuada es su eliminación vía renal (en orina), no en las heces, por lo tanto si se elimina mas vía intestinal (heces) hay una mala absorción, posteriormente se le da al paciente la vitamina B12 radio marcada pero se le añade factor intrínseco, y entonces de esta forma debe ser mayor la excreción urinaria porque se supone que ya se esta absorbiendo).

*Anemia por deficiencia de Ácido fólicoCLAVES DX. - Anemia macrocitica- Macro- ovalocitos - Neutrofilos hipersegmetados ------hasta aquí igual que la deficiencia de B12- niveles de B12 normales- niveles de folato bajos en suero y en hematíes.

GENERALIDADES:Acido pteroilmonoglutamico Homocistina ---metionina(forma reducida tetrahidrofolato) Síntesis DNA desoxiuridilato --- timidilato (etapa importante)

- cítricos y vegetales verdes- Requerimiento 50 –100 microgramos/dia- Reservas corporales: 5,000 microgramos- Se agotan en 2 a 3 meses.

CAUSAS ----DEFICIENCIA FOLATO ------ Insuficiencia en la dieta- Menor absorción- Esprue tropical- Fármacos: Fenitoina, Sulfazalacina (que es un antiinflamatorio Tx. de elección en

enfermedad inflamatoria intestinal,CUCI, crohn, tambien usada en espondilitis alquilosante) TMP/SMX

- Aumento en los requerimientos- Embarazo- Anemia hemolítica crónica- Esferocitosis- Enfermedad exfoliante de piel

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- Perdidas: diálisis- Inhibición de la reducción de la forma activa : Metrotexate, TMP/SMX

CUADRO CLINICO - Similar a deficiencia de vitamina B12- Pero sin datos neurológicos

LABORATORIO:- B12 NORMAL (Siempre deberá determinare para descartarla)- Ácido fólico bajo (< 3 ng/ml)- Folato eritrocitario bajo (450 ngs/ml)

TRATAMIENTO- Ácido fólico 1mg/dia

* Anemia sideroblástica

- Disminuye la síntesis de hemoglobina- DEFECTO: incapacidad para incorporar el hierro a la protoporfirina 9 por lo tanto

no se forma el HEM .

DX.- Tinción de medula ósea hematopoyetica con azul de Prusia “células con depósito

de hierro” - Hiperplasia eritroide (eritropoyesis ineficaz)

CAUSAS:- alcoholismo- intoxicación por fármacos: antituberculosos ( isoniacida), cloramfenicol, - intoxicación por plomo

CUADRO CLINICO:- S Y S de anemia (fatiga, cansancio, debilidad)

LABORATORIO:- Aumento de hierro sérico (el hierro esta aumentado porque no se esta uniendo a la

protoporfirina 9 para formar el HEM)- Gran saturación de transferrina -

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* Anemia aplásica* afectación de las 3 líneas celulares, por tanto habrá

Anemia + neutropenia + trombocitopenia

DEFECTO BASICO:- medula ósea intensamente hipocelular

FORMAS ESPECIALES:- Aplasia pura eritrocitaria- Anemia dismielopoyetica

ETIOLOGIA- 50% IDIOPATICAS

- Constitucionales (Anemia de Fanconni)

- Agentes físicos y químicos:Intoxicación por malation, benceno, tuoleno, nactarina, radiaciones ionizantes, antimetabolitos (metrotexate), inhibidores de la mitosis, antraciclinas (L asparginasa, doxorrubicina)

Idiosincrasia: cloranfenicol, fenilbutazona, sulfonamidas, oro, arsénico, insecticidas(malation)Ej, persona que fumigo, y que llega por equimosis, fiebre, palpitaciones y disnea), Dx. intoxicación por malation

- aplasia inmunitaria (ej.,LES)

- Otras: hepatitis B o C , no la A, patología de injerto frente a huésped, embarazo.

CUADRO CLINICO:- debilidad - fatiga- hemorragia (cutánea, nasal, gingival,,etc)- infección - ausencia de hepato esplenomegaia o linfadenopatias. (importante ya que si estas

existen hay que pensar en otro Dx, mas probable ej si es un niño pensar en leucemia o si es un adulto joven pensar en linfoma).

- Fiebre

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Sx. Evans . (no es una anemia aplasica, solo afecta 2 líneas celulares )Es una destrucción autoinmune de eritrocitos (anemia hemolítica) y de plaquetas.

- Recordar que los pacientes con neutropenia severa (>500 netrofilos) se infectan principalmente por Bacilos Gram. negativos, (pseudomona, E.colli, klebsiella, etc. ). y hongos, por lo tanto dar Tx. profiláctico siempre, que incluya un antibiótico con acción antipseudomna (cefalosporinas de 3 ere generación antipseudomona ej,.ceftacidime, o cefalosporinas de 4 ta. Generación, o imipenem, u otros beta lactamicos ) + fluconazol.

LABORATORIO:- FROTIS: Pancitopenia- Hematíes normo / normo o normo /macro- Reticulocitos .- muy bajo o cero (porque la medula no esta realizando su función

regenerativa)* BMO: (en hueso de cresta iliaca para BMO, en esternón para aspirado de medula ósea)- Hipocelularidad intensa- Aplasia con sustitución grasa- Depleción intensa megacariocitica - Depleción intensa precursores eritroides- Depleción intensa mieloies

TX.- dependiendo de la gravedadLEVE : Andrógenos (función anabólicos). Útiles cuando la hipoplasia medular no es grave.GRAVE: Transplante de medula ósea.

SOSTE:- eliminar agente- neutropenia severa-- dar antibióticos- transfusiones ---valorar riesgo vs. Beneficio, no en fondo autoinmune- plaquetas < 2,000 (transfusión de plaquetas por aféresis (1 unidad contiene

alrededor de 80,000 plaquetas), sino estos pacientes se mueren por hemorragia. - Estimulantes de medula ósea- Andrógenos- Factor de colonias de granulocitos- Inmunosupresores a dosis altas de glucocorticoides o ciclosporina

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NEUTROPENIASevera - < 500 neutrofilos

Moderada . 500 a 1000 neutrofilosLeve: 1000 a 1,5000 neutrofilos

EVOLUCION * Esta determinada por la intensidad de la aplasia no por la etiología.

APLASIA INTENSA* Tiene al menos 2 delos siguientes criterios:- granulocitos <2,500

- plaquetas <20000

- anemia con reticulocitos <1%

---- La serie linfoide (precursora de linfocitos T y B) también se ve afectada en la aplasia medular , pero estos se forman en otros órganos como el timo, el bazo, no solo en médula osea.

COMPLICACIONES: sangrado / fiebre / hemosiderosis / hepatitis

DX.. DIFERENCIAL- presencia de Esplenomegalia / linfadenopatia no favorecen el Dx, de aplasia

medular

- excluir invasión maligana

- Hemogubinuria paroxística nocturna Es un trastorno clonal adquirido de las células madre, que resulta en una susceptibilidad anormal de la membrana eritrocitaria a la lisis por el complemento. El defecto implica in incremento en el enlace de C3b y un aumento en la vulnerabilidad a la lisis por el complemento y s expresa como una deficiencia en las proteínas que se enlazan de manera normal a la célula mediante el fosfoinositol, Debe sospecharse en casos de anemia hemolítica o pancitopenia, la mejor prueba de detección es la prueba de hemólisis de la sacarosa. Prueba para Dx. Prueba de Ham o prueba de sucrosa

Al levantare por la mañana el paciente orina oscuro (de color café rojizo) y el resto del día normal. Esto porque la acidosis respiratoria durante el sueño ocasiona un refuerzo de la actividad del complemento. Además de la anemia, Estos pacientes se encuentran propensos a trombosis especialmente mesentérica y hepática. Puede progresar a una anemia aplasia o a una leucemia mielogena aguda. TX. prednisona días alternos, casos graves;: transplante medula ósea.

- LES- DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y FOLATO- SIDA

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¿? Cromosoma en que se sintetiza las cadenas alfa de la hemoglobina= Cromosoma 16

¿? Cromosoma en que se sintetiza las cadenas beta de la hemoglobina= cromosoma 11

¿? Defecto en la esferocitosis = anomalía en el citoesqueleto del eritrocito, por deficiencia de espectrina

¿? Defecto en la anemia de células falciformes= mutación de punto, sustitución de valina por ácido glutámico

¿? Defecto en la anemia sideroblastica= por alguna razón la protoporfirina 9 no se puede unir al hierro para la formación del HEM

¿? Medicamento asociado a anemia sideroblastica= Isoniacida

¿? Técnica para el diagnostico diferencial de anemia ferropenica= Tinción de Azul de Prusia de médula ósea

¿? Cuerpos de Auer, patognomónicos de : = leucemia mielocitica aguda

¿? Células Reed Stemberg, patognomónicas de := linfoma de Hodking

¿? Neutrofilos hipersegmentados, se aprecian en que tipo de anemia : = anemia megaloblástica (tanto en la anemia por deficiencia de vitamina B12 y la anemia por deficiencia de ácido fólico).

¿? Forma de depósito del hierro= ferritina

¿? Forma de transporte del hierro= transferrina

¿? Donde se absorbe el Hierro= duodeno y primera porción del yeyuno

¿? Fármaco que inhibe el ácido fólico= TMP/SMX inhibe el ácido fólico de las células de las bacterias y el metrotexate inhibe el ácido fólico de las células humanas

¿? Problema neurológico mas frecuente en niños con anemia ferropénica

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= falta de atención y problemas del aprendizaje

¿? Prueba sencilla y rápida para descartar hipoplasia medular= índice reticulocitario (si está aumentado se descarta hipoplasia medular)

¿? Prueba para Dx. de deficiencia de vitamina B12 o de anemia aplásica (por deficiencia del factor intrínseco)= prueba de Shilling

¿? Prueba para Dx. de hemoglobinuria paroxística nocturna= prueba de Ham , o prueba de la sacrosa

¿? Prueba para Dx. de esferocitosis = prueba de la fragilidad osmótica de los hematies

¿? Prueba para Dx. de hemoglobinopatias= electroforesis de proteínas

¿? Prueba para Dx. de anemia perniciosa= prueba de Shilling.

¿? Prueba para Dx. de hemólisis= DHL aumentada, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobinas disminuidas, COOMB directo.

¿? Utilidad del COOMBS = sospecha de hemólisis de origen inmunitario.

¿? Deficiencia enzimática en el favismo. = deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

¿? Agente causal de osteomielitis en anemia de células falciformes = stafilococo Aureus. Y salmonella.

¿? Causa mas frecuente de anemia hipocromica microcitica= anemia ferropénica

¿? Parasitosis que relacionada a anemia por perdidas= uncinariasis (1 uncinaria consume 0.1 ml de sangre por dia.

¿? Síndrome de plummer – Vinson = membrana post cricoidea asociada a disfagia y anemia ferropénica severa. También hay queilosis.

¿? Anemias hemolíticas microangiopaticas = púrpura trombocitopenica trombotica y síndrome hemolítico uremico.

¿? Infección relacionada al desarrollo de crisis aplasica= parvovirus

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¿? Hallazgo patognómico encontrado por asplenia= cuerpos de Howell- Jolly

¿? Elementos implicados en el daño celular, por la deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. = cuerpos de Heinz

¿? Hallazgo en frotis de sangre periférica en la deficiencia de G6PD= células mordidas

¿? Fármacos oxidantes, relacionados a producción de hemólisis en deficiencia de G6PD= dapsona, primaquina, quinidina, sulfonamidas, nitrofurantoina.

¿? Característica electroforetica en la anemia de Cooley (Talasemia B mayor= principalmente hemoglobina fetal

¿? Causa mas frecuente de anemia megaloblastica= anemia perniciosa

¿? Anemia en la que se observan células con depósitos de hierro con la tinción de azul de Prusia de medula ósea = anemia sideroblástica

* Leucemia AgudaCLAVES DX. - duración breve de los síntomas (fatiga, fiebre, hemorragia)- citopenias o pancitopenias- Mas del 30% de blastos en médula ósea- Blastos en sangre periférica 90%

GENERALIDADES: ORIGEN: Malignidad célula madre hematopeyética. La célula madre pierde su capacidad para madurar y diferenciarse.

CARACTERÍSTICAS: proliferación SIN control y sustitución elementos normales en MOH (medula ósea hematopoyetica). Infiltración.

CAUSAS:- En la mayoría delos casos se desconoce. - Radiación - Tóxinas (ej, benceno)- Quimioterapia (melfalan, procarbacina, etopósido)

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CAPACIDAD DE INFILTRACIÓN: (tiene la capacidad de infiltrar cualquier órgano). Pero los > comunes : MOH, piel, vías gastrointestinales. Meninges. Hígado (hepatomegalia), bazo (esplenomegalia), SNC (mal pronostico cuando infiltra SNC)

INCIDENCIA: En la infancia 80% . Adultos 20%EDAD: 3-7 Años A mayor de edad, menor posibilidad de curación.

CUADRO CLINICO:- Hemorragias (mucosas, piel)

- CID (principalmente relacionada la Leucemia promielocitica aguda (M3) y monocítica Aguda (M4)

y cuando se presenta CID en pronostico es mas malo.

- Infección: neutrofilos < 500/ml “patógenos” . tales como : 1) ITB, celulitis. 2) neumonía. 3) infecciones periféricas 4) sepsis. principalmente por : hongos (candida, y aspergillus Tx. fluconazol/anfotericina B),

bacilos Gram. negativos pseudomona, E. Colli, Klebsiella Tx. cefalosporina de 3era generación con actividad anti pseudomona, o cefalosporina cuarta generación, imipenem. Otros beta lactamicos.

- Disnea

- Otros: (por infiltración)Hiperplasia gingival,Dolores óseos y articulares (eternal mas comúnmente)

HepatoesplenomegaliaAdenopatía

DATOS DE LABORATORIO:- Pancitopenia- Blastos circulantes- MOH (hipercelularidad infiltrada por blastos > 30 %)- TP alargado, dimero D, fibrinogeno disminuido, cuando hay CID ( misma que se

presentan mas comúnmente en L. Promielocitica y L. Mielocitica )- Masa mediastínica (LLA de células T)- LCR (blastos / hipoglucorraquia) cuando hay afectación de SNC (esta es más

común por Leucemia monocitica ).

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C I D- TP alargado- Fibrinogeno disminuido - Dimero D (+) aumentado- Trombocitopenia- Productos de degradación de fibrinogeno - Monomeros de fibrina

LEUCEMIA AGUDA--------- CLASIFICACION -----------Particularidad ó Palabras clave:

LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA

A mayor diferenciación pero pronóstico

Mieloperoxidasas positivas“ Bastones de Auer” Mieloblastico = mielocitico

MO Leucemia Aguda indiferenciadaM1 Leucemia Mieloloblastica Aguda M2 Leucemia Mieloblastica Aguda con

diferenciación M3 Leucemia Promielocitica Aguda Relación a CID > común M4 Leucemia Mielomonocítica Aguda Relación a CID > común

> común infiltra a SNC M5 Leucemia Monoblástica AgudaM6 EritroleucemiaM7 Leucemia megacarioblastica

LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA Tinción PAS ( + ), CALLATDT (90% de los casos)

LLA DE CELULAS B De las linfociticas la más frecuenteMarcadores: CD10, y CD19

LLA DE CELULAS T Marcadores CD2,CD5, CD7> relación con masa mediastínica importante

ESTUDIO CITOGENETICO:

- las Leucemias mieloides son peroxidasas positivas- Las leucemias linfociticas son PAS + (ácido periódico se Schif )- Es importante de determinación citogenética dado que esta dependerá el pronostico

y también útil para el Dx. de leucemia mieloide crónica.

CITOGENIAS FAVORABLES- LLA --- Estados hiperdoploies- LMA--- traslocacion (8;21), traslocacion (15;17) e inv. (p.13q22)

CITOGENIAS DESFAVORABLES (Mal prnostico)- Monosomia 5 y 7 - Cromosoma Filadelfia --- traslocación (9;22) en LMC- Anormalidades del 11Q23

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Leucemia Aguda------- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ------ linfocitosis atípica de la mononucleosisEpstein Bar es el virus relacionado a linfoma y leucemia.

- Linfomas- Síndrome mielodisplásicos: citopenias con una médula ósea hipercelular.

Anormalidades morfológicas en dos o mas líneas celulares hematopoyéticas. - LLC, LMC, - Leucemia de células peludas : linfocitos B (fosfatasa ácida +) productores de

anticuerpos monoclonales, proyecciones digitiformes “pelos” Se presenta en hombres (4:1), frecuentemente al los 50 años, con anemia mieloplásica y esplenomegalia progresiva. Sobrevida 3-5 años (mal pronostico).

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA ----- TRATAMIENTO -------

PRIMERA ETAPA- inducción a la remisión- tiene la finalidad: - sangre periférica normal,- medula ósea sin exceso de blastos- estado clínico del paciente normal agentes quimiterapeuticos usados: Daunorrubicina y Citarabina (aplasia medular)- Transfusión - Antibióticos.

SEGUNDA ETAPA: - entre 3 a 4 semanas después de la primera etapa, si el estado clínico del paciente y

los resultados laboratoriales lo permiten a bases de :- quimioterapia (citarabina y Daunarrubicina) intensa de repetición.- Transplante de médula ósea alógena + quimioterapia en altas dosis. - Qumioterapia en altas dosis y transplante de medula autologa (del mismo paciente)-- ACIDO RETINOICO.- En leucemia promielocitica Aguda (M3) buena respuesta. Sobre todo cuando hay traslocacion (15;17).

Leucemia Linfocitica Aguda ------- TRATAMIENTO -------- PRIMERA ETAPA

* Inducción al remisión con:- Vincristina- Prednisonsa- Daunarrubicina- L-Asparginasa

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Profilaxis de SNC--- metrotexate (inyectado en médula espinal para evitar la recaída a SNC)

SEGUNDA ETAPA- Quimioterapia a grandes dosis + Transplante de medula ósea hematopoyetica.

Leucemia Aguda -------PRONOSTICO ---------

LMA adultos < 60 años “remisión completa” curación 30 y 40% TOM alogenica 60% curación

LLA Adultos : “remisión completa” 90% Curación 30-50%

LLA Niños : 15% “remisión completa” Curación 60-70%

ALGUNAS PARTICULARIDADES PROPIAS A UN DETERMINADO TIPO DE LEUCEMIA : - La leucemia promielocitica Aguda y la leucemia mielomonocitica Aguda se

relacionan mas comúnmente CID- La leucemia mielocitica aguda (mas comúnmente infiltra SNC)- Los bastones de Auer (son inclusiones intracitoplasmáticas que se tiñen de rojo,

parecen flechas), son patognomónicas de Leucemia mielocitica Aguda. - Las leucemias mielocticas presentan marcador positivo a peroxidasas. - Las leucemias linfociticas son PAS (+), ( tinción ácido periódico de ZIF)- El TDT (nucleotil transfersas terminal), esta presente en el 90% delos casos de

leucemia linfocitica- CALLA significa antigeno común de la leucemia linfocitica Aguda. - Leucemia linfocitica de células T.- se caracteriza mas comúnmente por

ensanchamiento de mediastino medio. - La leucemia mielocitica Aguda infiltra mas comúnmente SNC.- En Síndrome de Ritcher, consiste en un ganglio linfático aislado que se

transforma en un linfoma de células grandes; de alto grado de malignidad en un paciente con leucemia linfocitica crónica. Linfoma linforreticular de células grandes (“reticulosarcoma histiocítico” en pacientes con leucemia linfocitica crónica de larga duración. Se presenta abruptamente con pérdida de peso, fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía ) linfocitopenia, y disglobulinemia (IgM). La mayoría mueren en 2 meses a pesar de intentos terapéuticos.

- Leucemia linfocitica aguda afecta prácticamente a niños. - Leucemia linfocitica crónica afecta prácticamente a ancianos.

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OJO: No es lo mismo curación que remisión. Remisión es lograr 0 blastos en sangre y < de 3 blastos en medula ósea.

Biometría Hematica normal

Glóbulos Blancos: 5,000 a 10,000 /mm3 Linfocitos 23-35%Monocitos 4-8%Neutrófilos 55-65%Eosinofilos: 0.5-4%Basofilos 0-2%

- Marcadores de la leucemia de células B (CD10, CD19)- Marcadores de la leucemia de células T (CD2, CD5, CD 7)- De las leucemias linfociticas la mas frecuente en la de células B.

* Leucemia Linfocitica Crónica

DESVIACIÓN A LA DERECHA:Cuando hay leucocitosis, a expensas del aumento del porcentaje anormal de linfocitos.

DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA:Cuando hay leucocitosis, a expensas del aumento del porcentaje anormal de neutrofilos.

LLC ------ CLAVES DX -------- Linfocitosis > 5,000 /ml- Linfocitosis de apariencia madura ( son linfocitos casi normales pero ligeramente

mas pequeños )- Coexpresion de CD19 y CD5

LLC -------- GENERALIDADES---------:- ORIGEN: malignidad de linfocitos B - CURSO: por lo general indolente- BH: acumulo excesivo de linfocitos de larga vida pero inmunocompetentes y

responden poco a estímulos antigénicos. MANIFESTACIONES CLINICAS dependen de : - Inmunodepresión: (por producción inadecuada de inmunoglobulina)- Deficiencia de MOH- Infiltración por linfocitos - LLC + ganglio que evoluciona linfoma de celulas grandes. (Síndrome de Ritcher)* Importante para pronostico y clasificación: (buscar la presencia de:- BH : Anemia/ trombocitopenia- Hepatomegalia- Esplenomegalia - Adenopatía

LLC ------CUADRO CLINICO ---------Palabra clave: Pacientes ancianos (90% de los casos), después de los 50 años. Rarísimo en niños. (LLA es de Niños así como LLC es de ancianos)

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- Palabra clave: Linfocitosis impresionante ( a expensas de linfocitos, o linfocitos >5,000) descubierta generalmente en forma accidental.

- Fatiga

- Linfadenopatia - Hepato-esplenomegalia- BH: anemia / trombocitopenia LLC----- CLASIFICACION POR ETAPAS, SISTEMA RAI ----------ETAPA 0 LInfocitosis solaETAPA I Linfocitosis + linfadenopatiaETAPA II OrganomegaliaETAPA III AnemiaETAPA IV Trombocitopenia

LLC ------- LABORATORIO --------- linfocitosis aislada ( característica fundamental de la LLC)- leucocitos > 20,000/ ml por lo general, pero es posible que se encuentre

considerablemente aumentada- Hto. Y plaquetas: por lo general normales ( cuando hay anemia / trombocitopenia =

mal pronostico)- MOH: pude presentar infiltración por “linfocitos pequeños” - Inmunofenotipo: CD19 :---- LLC de células B. CD5: ----LLC de células T. - Hipogammaglobulinemia (50% de los casos, y más común con el avance de la enf.)

LLC ----- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO -------- asintomático, temprano

- no requiere tratamiento Sintomático (fatiga, adenopatía, anemia, trombocitopenia).

- Clorambucilo - Dosis 0.6 – 1 mg/Kg VO, cada 3 semanas durante 6 meses. - Ó Fludarabina (infusión IV, por 5 días a la semana cada mes durante 4 a 6 meses)

- complicaciones como anemia hemolítica o trombocitopenia inmuntaria probablemente requieran tratarse con prednisona o esplenectomia.

- Transplante medula ósea alógena (en pacientes jóvenes)

LLC -------PRONOSTICO ----- promedio de sobrevida 6 años después del diagnostico.

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Palabras clave para pronostico y clasificación.

* Leucemia Mielocitica CrónicaCLAVES DX:- Gran leucocitosis- Desviación notable a la izquierda se series mieloides, pero con un promedio

excasos de promielocitos y blastos- CROMOSOMA PHILADELFIA : (por estudio citogenético traslocacion 9;22)gen

bcr-avl , aunque no patognomónico (pues también puede estar presente en la mononucleosis infecciosa) pero bastante frecuente 97%

-GENERALIDADES:- Sobreproducción de células mieloides- Tienen capacidad de diferenciación.- Etapas tempranas: conservan su función - Cromosoma Filadelfia ( t; 9:22)... en un 5% delos casos cromosoma Filadelfia

ausente en cuyo caso recibe el nombre de leucemia mielomonocitica crónica LMMC.

- En etapa avanzadas suele presentarse “crisis blastica” indistinguible desde el punto de vista morfológico de la leucemia aguda.

LMC ------CUADRO CLINICO ------ Edad: edad mediana (42 años)- Estado hipermetabolico (fatiga, sudores nocturnos y fiebre ligera) en historia clínica- Distensión abdominal “EPLENOMEGALIA” a menudo de manera notable. - Leucoestasis (visión borrosa, insuficiencia respiratoria, priapismo) se presenta rara

vez, y por lo común con cifras de leucocitos superior a 500,000/mm3- Sensibilidad esternal ( como signo de sobre expansión de la médula ósea). - La aceleración de la enfermedad se acompaña con : fiebre en ausencia de infección,

dolor óseo, esplenomegalia.- En crisis blastica, hemorragia e infección

LMC---- LABORATORIO-------- Leucocitosis ,cifra promedio 150,000/mm3- Frotis: serie mieloide, blastos <5%, puede haber basofilia y eosinofilia. - MOH: hipercelular- Fosfatas alcalina leucocitaria: disminuida- Cromosoma Filadelfia: (ausente en el 5% de los casos, y puede haber falso

positivo)

LMC-----DX DIFERENCIAL ------- leucocitosis reactiva- otros tipos de leucemias.

LMC---- TRATAMIENTO ------- No es urgente por lo general, incluso con cifras de 200,000 leucocitos- Hidroxiurea 0.5 – 2.5 g/dia

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- Interferón alfa recombinante - Interferón alfa recombinante + citarabina- TMOH alógena.- es la única opción terapéutica con posibilidades curativas.

* ENFERMEDAD DE HODKING

CLAVES DX:- Linfadenopatia indolora- Síntomas constitucionales (fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna, prurito.- Dx; Biopsia de ganglio linfático : células Reed Stenberg- La ingesta de alcohol hace que los ganglios linfáticos duelan.

GENERALIDADES:- Es un cáncer caracterizado por células de Reed- stenberg (célula grande,

multinucleada forma de ojos de búho o lechuza), no es patognomonica pero si es exclusiva del linfoma de Hodking. (nunca en linfoma no Hodking)

- No hay anormalidad cariotípica de esta enfermedad

- Sitio de afectación: ganglios linfáticos

- Edad: distribución bimodal máximo en el segundo decenio, y otro entre los mayores de 50 años de edad

- Factores genéticos: hermanos del mismo sexo: 10 veces mas

Primogénito (familia pequeña)

- factores ambientales: Virus Eptein Bar (mononucleosis infecciosa)Carpinteros

CELULA REED STENBERG.- No se conoce su origen celular tiene características de macrófago o linfocitoHistopatología:- gran tamaño- estructura bi-nucelada clásica “ojos de búho”- grandes nucleolos eosinofilos –rojos

LINFOMA DE HODKING ------VARIEDADES HISTOLÓGICAS -------

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ESTIRPE FRECUENCIA SOBREVIDA A 5 AÑOS

COMENTARIO RELEVANTE

Esclerosis nodular 30-40% 45-55% Tipo de LH mas frecuenteCelularidad mixta 20-40 5-20%Predominio linfocitico 10-15 50-60% Tipo de LH de mejor

pronostico Depleción linfocitaria 5-15 0-10% Tipod e LH menos

frecuente y el de peor pronostico

*** ESCLEROSIS NODULAR- Es el tipo de enfermedad de Hodking mas frecuente- Típicamente : mujeres jóvenes- Región supradiafragmática habitualmente - Mayor numero de células de Reed Stenberg que en la de predominio linfocitario,- CARACTERÍSTICA DISTINTIVA: bandas anchas birrefringentes de colágena.

*** CELULARIDAD MIXTA- Segundo en frecuencia- Mas frecuente en varones- Linfadenopatia generalizada- METS extra ganglionares (hígado, bazo, etc.- Síntomas generales- No existen bandas de colágena

*** PREDOMINIO LINFOCITARIO- Escasas células Reed Stenberg- Tercero en frecuencia - Base celular: linfocitos (patrón difuso)- Linfocitos de células B (los demás son T)- Suele ser circunscrito- La radioterapia puede tener éxito- La de mejor pronostico

*** DEPLECIÓN INMUNITARIA - Poco comun- Celulas Reed Stemberg multiples y pleomorficas- Base celular: escasas, suele haber fibrosis y necrosis- Suele acompañarse de infecciones por VIH- Edad: ancianos- Dx. generalmente en estados avanzados- La de peor pronostico

Enfermedad de Hodking-------- CUADRO CLINICO-------

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SEXO: VARON 2:1EDAD: bimodalMotivo de consulta: masa indolora (en cuello habitualmente)

Síntomas constitucionales: FiebrePerdida de peso

Sudoración nocturnaPrurito generalizado

- dolor ganglionar con la ingesta de alcohol- rasgo peculiar .- diseminación ordenada (al contrario del No Hodking cuya

diseminación es desordenada generalmente )- Fiebre de Pel – Ebstein : ocurre en un 16% de los pacientes con enfermedad de

Hodking , consiste en episodios febril que se presenta por horas o días seguido de fase afebril por días incluso semanas.

Enfermedad de Hodking -------- DX DIFERENCIAL-------- Con otros linfomas malignos- Mononucleosis infecciosa (habrá monocitosis)- Enfermedad por arañazo de gato (infección aguda de niños adultos jóvenes por

Bartonella Henselae. Se trasmite los gatos al humano por arañazo o mordedura, en el transcurso de días en paciente desarrolla una papula o ulcera en el sitio de inoculación , 1 a 3 semanas después fiebre, cefalea y malestar general, ganglios regionales aumentados de tamaño frecuentemente hipersensibles y pueden supurar .Dx. clínico., dx. confirmatorio cultivo especiales para bartonella o biopsia. Suele resolverse espontáneamente sin Tx. Rara vez produce encefalitis. En pacientes con VIH se producen formas diseminadas de la enfermedad angiomatosis bacilar y peliosis hepática cuyo caso el Tx. macrolido o tretraciclina, 4-8 semanas.

¿? Enfermedad de Hodking ------- ESTADIFICACION -------

- - - - - - ETAPAS DE ANN- ARBOR - - - - - - - I 1 sola cadena ganglionar afectadaII 2 regiones ganglionares afectadas pero del mismo lado del diafragmaIII Regiones ganglionares ambos lados del diafragma IV Metástasis diseminada : hígado, MOH, etc

* Cualquier estadio se subclasifica en A o B dependiendo de : A Asintomático B Síntomas constitucionales : fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna,

prurito.

Enfermedad de Hodking ------ TRATAMIENTO ------

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Etapas IA y IIA -------radioterapia (4,000 a 5000 rads)Etapa II B ------------- Radioterapia (y en algunos lugares radioterapia + quimioterapia)Etapa III B y IV .------Quimioterpia

Esquemas de quimioterapia usados : Esquema MOPP Esquema ABVDMecloretaminaOnkovin (vincristina)ProcarbacinaP rednisona

AdriamicinaBleomicinaVincristinaDacarbacina

** El esquema ABVD es el de elección (Según Tierney) por mayor efectividad y menor toxicidad que el MOPP)

------PRONOSTICO -----Etapa IA o II A Excelente tasa de supervivencia a 10 años >80%Etapa IIIB o IV Tasa de sobrevida a 5 años 50-60%Mal pronostico Edad avanzada, tumor voluminoso, estirpe depleción linfocitaria ,

DHL aumentada

Radioterapia_Técnica de Rx. Campo de manto----- supradiafragma Campo en Y invertida------subdiafragmaticaPara-aórtico esplénicoGanglio pélvicoRadiación linfoide subtotalRadiación linfoide completa

* LINFOMA NO HODKINGGENERALIDADES:CONCEPTO:

Constituyen un grupo heterogéneo de canceres de linfocitos B o T (mas de 20 tipos)CURSO:

Indolente o devastadorEDAD:

Cualquiera. (frecuencia creciente durante la vida ) A mayor edad mas frecuente SEXO:

Mas frecuente en varones

AREA GEOGRÁFICA:

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Burkit africano Africa central Mandibula Burkit americano america Tumor intestinalLinfoma de celulas T Japón y Caribe Se le ha relacionado con el

retro virus HTVL1 Linfoma de intestino delgado

Medio Oriente

Maltoma Linfoma no Hodking en antro gástrico

Síndrome de Sezari Linfoma cutáneo

LINFOMA NO HODKING- disfunción inmunitaria

- ataxia telangiectasia : Facomatosis infantil autosomica dominante (cromosoma 11 q), caracterizado por ataxia cerebelosa progresiva (degeneración de células de Purkinge), estrabismo, retraso mental, fibroblastos y linfocitos muy radiosensibles , con telangiectasias y sobre incidencia de cáncer de piel, hipoplasia del timo con inmunodeficiencia celular y humoral (IgA e IgG: bronconeumonia crónica), envejecimiento y muerte prematuros (25 años) y DM con rearreglos cromosómicos.

- Síndrome de Wiskoff – Aldrich .- Inmunodeficiencia mixta recesiva ligada al X, caracterizada por eccema, púrpura trombocitopenica e infecciones recurrentes, con muerte hacia los 6 años de edad. Hay disminución de linfocitos T e IgM, con IgA e IgE altas e IgG normal, tienden a desarrollar leucemias y linfomas (10%)

- Síndrome linfoproliferativo ligado al X

- Inmunodeficiencia variable común

- Receptores de transplantes

- SIDA

- Traslocación (8;,14) brazos largos .- linfoma de Burkit

- “ Imagen en cielo estrellado “

CUADRO CLINICO:- Linfadenopatia adolora, circunscrita o generalizada- Habitualmente generalizada al momento del Diagnostico- Frecuente afección MOH- Afectación SNC en pacientes HIV

En pacientes con HIV a nivel de SNC el más frecuente es

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El linfoma no Hodking de células B grande tipo inmunoblastico de alto grado de malignidad

CLASIFICACION:- de acuerdo a su comportamiento biológico : bajo grado de malignidad , ej. Maltoma (MALT tejido linfoide asociado a la mucosa) malignidad intermedia de gran malignidad (ej, Burkit inmunoblastico)

De poca intensidad Linfocitico pequeñoLinfocitico pequeño, plasmacitoideFolicular de célula pequeña escindida Folicular de células mixtas

De intensidad intermedia Folicular de célula grandeDifuso de célula pequeña escindidaDifuso de células mixtasDifuso de célula grande

De gran intensidad InmunoblásticoPequeño no escindido (de Burkit)Pequeño no escindido (no Burkit)Linfoblástico Histocitico verdadero

Otros: Cutáneo de linfocitos T(micosis fungoide)Leucemia-linfoma de linfocitos T del adultoDe células de mantoDe zona marginal (MALT)De linfocito T periféricoDe célula T grande anáplasica

----LABORATORIO ----- sangre periférica: habitualmente normal- fase leucémica ó fase liquida de los linfomas, (difícil diferenciar). Los linfocitos

malignos posen las mismas características- MOH, infiltración “agregados linfoides paratrabeculares” - LCR: linfocitosis malignos (SIDA), RCP- Radiografía: masa mediastinal útil para clasificar, no es ley pero es mas común

que el linfoblástico se presente como masa mediastinal )- DHL aumentada. De valor pronostico ( a mayor cantidad DHL pronostico mas

sombrío, aunado a otros factores obviamente, como la edad, la estirpe, el estadio, etc.

- Biopsia:.........para diagnostico definitivo-------TRATAMIENTO ------

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- asintomático . generalmente no tratamiento al inicio- Bajo grado :- clorambucilo (0.6 – 1 mgs/Kg cada 3 semanas o ciclofosfamida 75-

150 mgs / 13 dias al mes.- - Intermedio y alto

Mecloretamina 6 mgs/m2 IV dias 1 y 8 Onkovin (vincristina) 1.4 mgs/m2 IV dias 1 y 8 Procarbacina 40 mgs/m2 VO dias 1 14P rednisona 100 mgs/ m2 VO dias 1 y 14

Ciclofosfamida VincristinaPrednisona

MALTOMAS: Terapia contra Helicobacter pylori.Enfermedad de Hodking bajo grado sintomático .- clorambucilo o Flurarabina

¿? Tipo de leucemia caracterizada por mayor frecuencia de presentar CID= lecucemia promielocitica aguda (LM3), y leucemia mielomonocitica (lm4)

¿? Datos encontrados en CID= fibrinogeno bajo, trombocitopenia, productos de degradación de la fibrina, (Dimero D), y prolongación del tiempo de protrombina,

¿? Neutropenia severa= < 500 neutrofilos /mm3

¿? Agentes etiológicos que afectan más frecuentemente al paciente con neutropenia severa= bacilos Gram. negativos (pseudomona, Klebsiella, E.colli), Hongos (candida, aspergillus)

¿? En que tipo de leucemia se encuentran unas Inclusiones intracitoplasmáticas, que se pintan de rojo y parecen flechas, y que nombre reciben .

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Tx. con Fludarabina. - Para leucemia de células peludas- siempre que el Tx., sea clarambucilo

opción a dar la fludarabina (según bibibliografías mas recientes)

= leucemia mielocitica Aguda . y se llaman bacilos de Auer.

¿? Tipo de leucemia con marcador positivo a peroxidasas= las leucemias mielociticas

¿? Tipo de leucemia que presenta nucleotil transferasa terminal (TDT)= presente en el 90% de los casos de leucemia linfocitica

¿? Tipo de leucemia con CALLA = Antigeno común de las leucemia linfocitica Aguda

¿? Síndrome de Ritcher= consiste en la presencia de un ganglio en el paciente con leucemia linfocitica crónica, que evoluciona a un linfoma de alto grado de malignidad .

¿? Anormalidad citogenética desfavorable en LMC= translocación (9;22) = cromosoma Filadelfia

¿? Virus relacionado a leucemia, y linfomas= Eptein Barr

¿? Signos físicos y laboratoriales de mal pronostico en LLC= anemia, trombocitopenia. Y explenomgegalia.

¿? Agente quimioterapéutico en LLC= clorambucilo o la fludarabina

¿? Cromosoma Filadelfia= traslocacion 9;22. Presente en > 95 de LMC

¿? Leucemia que en etapa avanzada se presentan crisis blásticas = leucemia mielocitica crónia

¿? Tx. con posibilidad curativa de LMC = Transplante de médula ósea alógena

¿? Tipo de Enfermedad de Hodking mas frecuente = esclerosis nodular

¿? Tipo de Enfermedad de Hodking de mejor pronostico = linfoma de Hodking estirpe: de predominio linfocitario

¿? Tipo de Enfermedad de Hodking de peor pronostico= linfoma de Hodking estirpe: depleción leucocitaria

¿? Tipo de Enfermedad de Hodking que se relaciona a infecciones por VIH= de la enfermedad de Hondking la estirpe que mas se asocia a los pacientes con VIH es depleción linfocitaria. Sin embargo Cabe mencionar

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Herpes Virus tipo 8, se ha relacionado a:- mieloma múltiple y- Sarcoma de Kapossi.

que el linfoma más frecuente es el no Hodking de células B grandes tipo inmunoblastico de alto grado de malignidad.

¿? Tipo de linfoma mas frecuente en pacientes con VIH a nivel de SNC = linfoma no Hodking de células B grandes tipo inmunoblastico de alto grado de malignidad

¿? Tipo de linfoma al que se asocia el virus HTLV 1

= linfoma no Hodking de células T

* Mieloma múltipleBASES PARA DX:- Dolor óseo (espalda inferior)- Pico monoclonal en electroforesis de proteínas.- Sustitución de MOH por células plasmáticas (cáncer de células plasmáticas)

GENERALIDADES:- representa una malignidad de células plasmáticas

CONSECUENCIAS:- sustitución de MOH- destrucción ósea (aumenta el factor activador de los osteoclastos)- formación de paraproteínas (Inmunoglobulinas mutadas)

PÁTOGENIA:- Se ha implicados algunos factores laborales: trabajadores de ciertas maderas como

cedro rojo, trabajadores del petróleo. - Se ha implicado al Herpes virus tipo 8.

CUADRO CLINICO: ANEMIA. Dependerá de si hay o no infiltración a MOH. Trastorno o “ signo de Roleaux “ .- Eritrocitos en monedas apiladas.

HUESO: - Dolor óseo , osteoporosis- Lesiones líticas, (puede verse afectado cualquier hueso por este tipo de lesiones

pero mas comúnmente la calota craneal y las vértebras ( a mayor numero de lesiones líticas el pronostico es mas malo.

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Diversas tipos de enfermedades producen lesiones líticas, ej, osteoporosis, Ca óseo, por lo tanto estas no son especificas en el mieloma. El Ca de próstata

produce lesiones blasticas en hueso no líticas.

- Fracturas patológicas (mas comúnmente se afectan los cuerpos vertebrales, las costillas, y los huesos largos)

Hipercalcemia .- dato común podrá manifestar con trastornos del estado de conciencia, desorientación, obnubilado. etc. etc.

P l a s m o c i t o m a . -

dependiendo de la localización serán las manifestaciones clínicas, ej,. Puede localizarse en piel, en retroperitoneo, etc, etc.

Síndrome de hiperviscoisidad. (por aumento de paraproteinas)

Insuficiencia Renal (elevación azoados). Esto por depósito de cadenas ligeras IgG e IgA y también por hipercalcemia. “Riñón mielomatoso” pro deposito de cristales de calcio y cadenas ligeras de IgG e IgA a nivel renal”

Infecciones: debido a neutropenia, uso de quimioterapia (antes melfalan), deficiencia en la producción de anticuerpos. Gérmenes más frecuentes: Streptococo Pneumoniae, y Hamophilus Influenzae.

Datos clínicos relevantes en la historia: - enfermedad de adultos 60 años (mas o menos)- Motivo de consulta, podrá ser: síntomas de anemia, dolor óseo. Fractura

patológica, infección , síndrome de compresión medular, datos de insuficiencia renal.

Diagnostico: HipercalcemiaProteinuria

Aumento de VSGElectroforesis

Palidez Sensibilidad ósea.

Mieloma múltiple ----- HALLAZGOS LABORATORIALES: (en el mieloma existen diversos hallazgos laboratoriales)

ESTUDIO HALLAZGO COMENTARIO / CLAVE

Biometría hemática

anemia Por infiltración de MOH“ Signo de Roleaux ” Eritrocitos en forma de

monedas. Contribuye a la anemia.

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VSG aumentada Frotis de sangre

periférica

Muy raro presencia de células plasmáticas

Cuando hay células plasmáticas en el frotis, es una leucemia de células plasmáticas.

Química sanguínea

Elevación de azoados( IRA)

Por depósito de cadenas ligeras IgG e IgA en los túbulos renales

ElectrolitosHipercalcemia También contribuye a la IRAhipofosfatemia Porque cuando el calcio esta

elevado el fosforo esta bajo.EGO Proteinuria: Proteínas de

Bence JonesSon precipitados de proteínas (cadenas ligeras de IgG e IgA) “riñón mielomatoso”

Puede haber datos de acidosis tubular renal proximal tipo II.

(glucosa, bicarbonato, aminoácidos, fosfato, ácido

úrico en orina)

Puede cursar con Sx. Fanconni

Pruebas de función

Hepática

Proteínas totales aumentadas (pero a expensas

de globulina aumentada)

Perdida de la relación albúmina: globulina. ( a expensas de la globulina). Valor normal: albúmina 3.5 / globulina 2.5

Electroforesis de proteínas

Componente M (monoclonal) o espiga monoclonal

Componente principal: IgG 70%. IgA 20%. El resto del % las demás.Paraproteinas =Ig´s mutadas. Estas pesan 1 kg. Aprox.

Biopsia de Medula ósea

Infiltrada por células plasmáticas

Puede ser desde un 5% hasta un 100%

Radiografía Lesiones líticas Cualquier hueso pero más común calota craneal, vértebras-

Mieloma múltiple ------ DX. DIFERENCIAL ------- Gamapatia monoclonal de importancia desconocida (GMID)

- en un 1% de los adultos mayores de 70 años- mas frecuente que el mieloma múltiple- Espiga IgG < 2.5 grs/dL- No infiltra

Macroglobulinemia de Waldeström- también hay signos y síntomas Fx. Patológica, fiebre, infecciones, etc, etc- Electroforesis : aumento o pico monoclonal pero esta es a expensas de IgM- Se asocia linfoma

Mieloma múltiple ------- TRATAMIENTO -------- Enfermedad mínima --------- observación

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En el pasado: melfalan + prednisona El Tx. mas reciente:

- Transplante de células madre Autologa (TCM) < 60 años Quimioterapia combinada:

VINCRISTINA

ADRIAMICINA

DOXORRUBICINA /ó DEXAMETASONA

Mieloma múltiple -----PRONOSTICO ------ promedio de sobrevida 3 años

FACTORES DE MAL PRONOSTICO : - Grandes espigas de paraproteinas- Insuficiencia Renal- Aumento de Calcio - Enfermedad ósea extensa

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO - Pronostico a 5 o 6 años:- Carga tumoral escasa- Espiga IgG < 5 grs /Dl- Una sola lesión lítica- No datos de IRA - No elevación de calcio en valores importantes.

¿? Enfermedades a las que se ha relacionado como causa al Herpes Virus tipo 8= al mieloma múltiple y al sarcoma de Kapossi

¿? Causa de la destrucción ósea en el mieloma= aumento de un factor activador de los osteoclastos.

¿? Características laboratoriales relevantes en mieloma múltiple= anemia, VSG aumentada, elevación de azoados, hipercalcemia, proteinuria (proteínas de Bence Jones), aumento de las proteínas totales a expensas de la globulina (se pierde la relación alb/globulina)

¿? Signo de Roleaux= eritrocitos en forma de monedas apiladas, se ve en el mieloma múltiple.

¿? Proteínas de Bence Jones= precipitados de cadenas ligeras de IgG e IgA, en el EGO.

¿? Gérmenes causales de infecciones en paciente con mieloma múltiple mas comunes

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Afecciones hemorrágicas congénitas: Causa No. 1 Enfermedad de Von WillebrandCausa No. 2 Hemofilia ACausa No. 3 Hemofilia B

= gérmenes encapsulados (streptococo pneumoniae, y Haemophilus Influenzae).

¿? Tratamiento del mieloma múltiple= antes el esquema clásico: melfalan + prednisona. Actualmente transplante de células madre autóloga en menores de 60 años. Y quimioterapia combinada Vincristina, Adriamicina, Doxorrubicina/ Dexametasona

¿? Datos de mal pronostico en el mieloma múltiple= grandes espigas de paraproteinas, Insuficiencia renal, hipercalcemia importante, enfermedad ósea extensa (mas de 2 lesiones liticas)

¿? Patrón electroforético en mieloma múltiple= espiga monoclonal o componente M, a expensas de IgG principalmente 70%, e IgA 20%)

¿? Electroforesis en la macroglobulinemia de Waldeström

= pico monoclonal a expensas de IgM

¿? Plasmocitoma= tumor de células plasmáticas de forma localizada.

* Púrpura Trombocitopenica Idiopática

(-: PTI:-)

GENERALIDADES: PTI dos formas de presentación:PTI aguda .- mas común en infanciaPTI crónica.- personas mayores (cuando se conoce la causa por ej. LES, VIH, etc, deja d e ser idiopática)

* PTI AGUDA - Mas común en niños- Afección hemorrágica adquirida

mas frecuente en la infancia.

- Incidencia 4 a 10 casos por 100,000 /año.

CARACTERÍSTICAS:- Púrpura equimotica – petequial

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- No hepato – esplenomegalia- Trombocitopenia aislada- Megacariocitos (en MOH) normales- Niño, por lo demás sano.

PTI ------FORMAS CLINICAS-------* A G U D A Aparición brusca Infección viral previa (1 semana antes), mas común inf.

Vías respiratoria Altas, o GEPINiños de 2 –5 años de edad 80% de los casos en este grupo de edad.Ambos sexos Afectados por igual, no predilección por sexo. Duración < 6 meses * C R Ó N I C ADespués de los 10 años Comienzo insidiosoMas común en niñas > 6 meses de duración

CUADRO CLINICO:- petequias en la piel y en mucosas. - Equimosis- HTDA- Hematuria- Hemorragia intracraneal ( causa de muerte).- aunque habitualmente no llega a este

extremo.

DIAGNOSTICO:- Trombocitopenia aislada (no afectación de ninguna otra línea celular)- Que no exista otra enfermedad (sino pues ya no sería idiopática)- BMOH para excluir malignidad - Anticuerpos antiplaquetarios (‘¿? ’)

PTI ---------TRATAMIENTO ------ CORTICOIDES (finalidad):1. Acortar el tiempo de trombocitopenia2. evitar evolución a la cronicidad.

CUANDO TRATAR ??- > 50,000 plaquetas ------ observación- <20,000 plaquetas ------ dar tratamiento

QUE ADMINISTRAR ??- Corticoides 2 mg/Kg/dia- IgG, vía IV ------ recomendado en sangrado activo (400 mgs/Kg)- Metilprednisolona (dosis altas) 30 mgs/Kg/dia - Duración del tratamiento: habitualmente mas de 6 meses, menos de 12 meses con

corticoides (dexametasona)- Plasmaferesis ;--- utilidad “lavado de plaquetas”, esta técnica le quita los

anticuerpos, purifica las plaquetas.

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PTI severa = < 5000 plaquetas

SEGUNDA OPCION: Si no hubo respuesta: IgG IV ciclofosamidaAzatriopina Ciclosporina

EN CASO DE FRACASO -------- ESPLENECTOMIA

* PTI CRÓNICA

CLASIFICACIÓN:- MECANISMO - AGENTE- DURACIÓN

FISIOPATOLOGÍA:

Virus (agente) -----anticuerpo -----inmunocomplejo ----- se deposita en receptores Fe de plaquetas

EDAD: 20 a 40 añosSEXO: predomina femenino

LABORATORIO:* para Dx. de PTI descartar otras enfermedades: - ANN- Serología Hepatitis B, C- CITOMEGALOVIRUS

- Epstein Barr- Toxoplasma- HIV

* Púrpura de Henoch Schonlein

EDAD: Niños

CARACTERÍSTICA: Vasculitis de curación espontánea

DATOS CLINICOS : Dolor abdominal + artritis + lesiones dermatológicas purpuricas predominan extremidades inferiores. + IRA como complicación dela enfermedad más temible.

--- NO HAY TROMBOCITOPENIA EN LA BIOMETRÍA. PLAQUETAS NORMALES. ---

52

Ejemplo: Trombocitopenia inmunitaria, post infección: viral; (CMV, Epstein Barr),

toxoplasmosis, otros.

MECANISMO: Reacción Inflamatoria Aguda en capilares, tejido mesangial y pequeñas arteriolas.

TX: No dar nada ------ y menos aspirina porque contribuye a daño renal por disminución de prostaciclinas, por lo tanto disminuye el flujo renal.

TX. Solo si hay amenaza de daño renal o mesentérico. --- Prednisona

FISIOPATOLOGÍA:reacción inflamatoria afectación de capilares y pequeñas arteriolas

hemorragia exudación aumento de permeabilidad vascular

FACTOR DESENCADENANTE (antecedente relevante)- infección de Vías respiratorias altas- faringitis post estreptocócica- alergia a alimentos- fármacos

CUADRO CLINICO:- Eritema Purpurico o urticariano en superficies extensoras en brazo, y piernas,

habitualmente en nalgas, extremidades inferiores y región pretibial. - Poliartralgia- Dolor abdominal- Hematuria (daño renal , elevación de azoados --- IRA)

COMPLICIONES:- la compilación mas temida es la IRA, cuyo mecanismo sería vasculitis, afortunadamente es poco frecuente. Tx. en este caso Prednisona.

EJEMPLO DE CASO CLINICO DE PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN

- paciente de 7 años de edad, que llega a consulta con dolor en articulaciones, y dolor abdominal, que un día previo empezó a orinar de color rojo, la madre refiere que su hijo es sano que solo se le enfermo la semana pasada de tos y gripa. a la exploración llama la atención edema de párpados, y pretibial, y lesiones eritematosas rojo amoratadas en región tibial. La BH: Hb 11, Hto. 34%, plaquetas: 320,000. QS: urea 100, creatinina 1.6

DX ?? Púrpura de Henoch SchonleinPORQUE?? Niño con dolor abdominal, artritis, lesiones dermatológicas, elevación de azoados, hematuria, lesiones dermatológicas purpuricas. Antecedente infección viral. PLAQUETAS NORMALES

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CAUSA DEL DAÑO: ? VasculitisTX. En este caso prednisona (para la IRA que es la complicación mas temida de la enfermedad). Sino hubiera daño renal no se da Tx.

Púrpura Trombocitopenica Trombotica

Sinónimo : de Síndrome o enfermedad de Moschcowitz

PALABRAS CLAVE:

- Curso fulminante- Letal (pronostico : malo)- Trombosis SNC y renal- Anemia hemolítica microangiopatica - Fiebre - Mas común en ancianos. - OJO: eventos oclusivos (tromboticos), no hemorrágicos- ETIOPATOGENIA: Factor procuagulante en plasma (proteína anómala)

TRIADA PTT :1. EVC Trombotico2. ELEVACIÓN DE AZOADOS3. ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPTATICA

DIAGNOSTICO:- Presencia de trombos hialinos en arteriolas, capilares y venulas.

ETIOLOGIA:- factor procuagulante del plasma (proteína anómala)

FROTIS SANGRE PERIFERICA:- hematíes fragmentados- trombocitopenia.

LABORATORIO:

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Causas de anemia hemolítica microangiopatica:- Púrpura Trombocitopenica

Trombotica- Síndrome hemolítico uremico - CID- Hemólisis por prótesis valvular- Adenocarcinoma metástasico- Hipertensión maligna - Vasculitis

- anemia (hemolítica microangiopatica)- trombocitopenia ( importante aunque las plaquetas están bajas, la causa del evento

es trombotica por la presencia del factor procuagulante en plasma y no hemorrágica por la plaquetopenia ).

- elevación de azoados (urea, creatinina, BUN elevados)

TRATAMIENTO:- plasmaferesis (para remover el factor procuagulante )- Esteroides - Heparina (para anticuagular al paciente)- Exanguinotransfusión- Plasma fresco congelado- Esplenectomia de urgencia

EJEMPLO DE UN CASO CLINICO DE PACIENTE CON PTT: - Paciente de 60 años, que llega por hemiplejia y alteración del estado de alerta, con

Hb 6, Hto. 18, BT= 6 BI= 4, reticulocitos aumentados, plaquetas de 15,000 creatinina 3, urea 120. frotis muestra: hematíes fragmentados y trombocitopenia.

DX: PTT PORQUE: anciano, con datos de EVC, con anemia, trombocitopenia y elevación de azoados.Tipo de EVC en PPT ? : TromboticoTipo de anemia en PTT ? Anemia hemolítica microangiopatica Etiología del EVC en PTT?? Factor procuagulante en plasma ,por eso es trombotico (la trombocitopenia no es la causa por eso no es un EVC hemorrágico)Por que hay elevación de azoados ?? Por trombosis a nivel renal Tratamiento??, plasmaferesis / heparina / esteroides / plasma fresco congelado / exanguinotransfusion / esplenectomia de urgencia. Pronostico?? Malo

Síndrome Hemolítico UremicoClaves Dx:

- anemia hemolítica microangiopatica- trombocitopenia - insuficiencia renal (menor filtración glomerular, proteinuria y hematuria). - aumento de LDH sérica- pruebas de coagulación normales- ausencia de anormalidades neurales. (y si las hay están relacionadas a la uremia)

ETIOLOGÍA:- Se cree que esta implicado algún factor aglutinante de las plaquetas en el plasma

(similar a PTT)

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- En niños. Se desarrolla con frecuencia después de algún padecimiento diarreico, secundario a infecciones por Shigella, salmonella y E colli 0157:H7 o agentes virales.

- En los adultos este síndrome a menudo se precipita por el uso de estrógenos opor el puerperio.

- Puede verse como una Complicación tardía de terapéutica con grandes dosis de corticoesteroides, y transplante de médula ósea o de células madre autológas o del uso de ciclosporina o tacrolimus.

LABORATORIO:- Anemia hemolítica microangiopatica- Trombocitopenia (menos intensa que en PTT)- Frotis sangre periférica: drástica fragmentación eritrocitaria- LDH aumenta - COOMBS negativa- Pruebas de coagulación normales - Aumento en los productos de degradación de fibrina- Biopsia renal: trombos hialinos endoteliales en arteriolas aferentes y en las

glomerulares.

Tx:- en niños habitualmente este síndrome es de resolución espontánea.- Tx, conservador de la IRA- PLASMAFERESIS (Tx. de elección), con sustitución de plasma fresco congelado

(intercambio de hasta 80 ml/kg), diario hasta la remisión

Px:- Sin Tx. adecuado fallece 40%- 80% desarrolla IRC

* Coagulación Intravascular Diseminada

Generalidades- es posible que exista una anemia hemolítica microangiopatica.- En términos fisiopatologicos las CID puede considerarse como una consecuencia de

la presencia de trombina circulante el exceso de actividad de esta ocasionara:- Hiporfibrinogenemia- Trombocitopenia- Productos de degradación de la fibrina (Dimero D es el más sensible)- Y prolongación del tiempo de protrombina.

ETIOLOGÍA: Puede deberse a diversos padecimientos graves:

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- sepsis ( en especial por bacterias Gram. negativas), pero es posible con cualquier infección diseminada bacteriana o micotica.

- Lesión tisular extensa (quemaduras, lesiones cefálicas)- Complicaciones obstétricas (embolia liquido amniótico, aborto séptico, feto

retenido).- Cáncer (leucemia promielocitica aguda, adenocarnomas mucinosos).- Reacciones hemolíticas transfucionales.

CUADRO CLINICO- La CID ocasiona Hemorragias (más frecuente) y trombosis - Hemorragia en cualquier sitio (pero en sitio de punción venosa o en heridas) son

indicios para el Dx. importantes- - La trombosis se manifiesta con mayor frecuencia con isquemia digital y gangrena- Es posible que la trombosis ocasiones necrosis cortical renal y el infarto

hemorrágico suprarrenal. - La CID puede causar anemia hemolítica microangiopatica- La CID subaguda en pacientes con Cáncer se manifiesta como una trombosis

venosa superficial y profunda recurrente (signo de Trosseau)

TRATAMIENTO:* reconocer la causa de CID y tratarla .* Heparina (uso controversial) - Contraindicada en procedimientos neuroquirurgicos. - Uso Sistemático en Tx. leucemia promielocitica aguda- Uso de heparina combinada con la terapia de reposición (500-750 unidades por

hora)* Terapia de reposición - Transfusión de plaquetas (finalidad mantener cifra entre 30,000 y 50,000)- Reposición de Fibrinógeno con criopecipitados (finalidad valores de 150 mg/dl) (1 unidad de crioprecipitado incremente el fibrinogeno de 6-8 mg/dl- La deficiencia de factores de la coagulación requerirá reposición con plasma fresco

congelado (valores de antitrombina III mantenerlos por arriba de 50%)- CID complicada con una fibrinólisis excesiva agregar ácido amino caproico 1 gr

IV por hora, (nunca usarlo sin heparina en CID debido a riesgo de trombosis), ó ácido tranexámico 10 mg/Kg IV cada 8 horas con el objeto de disminuir la fibrinolisis, aumentar la concentración de fibrinogeno y controlar las hemorragias.

¿? Afección hemorrágica adquirida más frecuente en la infancia= Púrpura trombocitopenica Idiopatica

¿? Afección hemorrágica congénita más frecuente = enfermedad de Von Willebrand

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¿? Característica en la biometría hematica en la PTI= trombocitopenia aislada

¿? Recuento de plaquetas para dar Tx. en PTI y en que consiste el Tx.= <20,000 plaquetas. Consiste en uso de corticoides 2mg/Kg/dia (metilprednisolona, dexametasona.),IgG IV en sangrado activo, plasmaféresis

¿? Recuento de plaquetas en purpura de Henoch Shonlein= plaquetas normales ¿? Datos clínicos característicos en Púrpura de Henoch Shonlein= poliartritis, dolor abdominal, lesiones purpuricas de predominio de glúteos hacia abajo, extremidades inferiores, elevación de azoados si hay daño renal

¿? Complicación mas grave en Púrpura de Henoch Shonlein Y tratamiento de la misma= Daño renal (IRA), Tx. prednisona

¿? Tríada de la PTT = EVC trombotico, anemia hemolítica microangiopatica, elevación de azoados.

¿? Causa de la PTT= presencia de un factor procuagulante en plasma

¿? Tx. de la PTT= plasmaferesis.

¿? Tipos de Anemia hemolítica microangiopatica= es la anemia característica en Púrpura Trombocitopenica Trombotica y el Síndrome hemolítico uremico. puede haber en otras entidades como : CID, Hemólisis por prótesis valvular, Adenocarcinoma metástasico, Hipertensión maligna , Vasculitis

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* Trastornos de la coagulación

FACTORES DE LA COAGULACIÓNI FibrinogenoII ProtrombinaIII Factor tisularIV Calcio V Proacelerina VI NO HAY VII proconvertinaVIII Anti hemofílico IX Factor ChristmasX Stuart Power XI Factor antihemofilico C XII Factor Hegeman XIII Factor estabilizador de la

fibrina

¿? VIA EXTRÍNSECA:- se activa por un daño externo.- Se inicia con el factor III (tisular), va a activar al factor VII usando al factor IV

(calcio) como cofactor, y esto va activar al factor V que se va a ir a la vía común, activar al X

- Esta vía se mide con el TP (tiempo de protrombina)

¿? VIA COMUN:- Unión de la vía extrínseca e intrínseca dela coagulación, en el factor X- El factor Xa , producido en ambas vías, activa a la protrombina (factor II) a

trombina (factor II a), que luego convierte el fibrinógeno en fibrina. - La activación de la protrombina, al igual que la del factor X, tiene lugar en la

superficie de las plaquetas y requiere el ensamblaje de un complejo protrombinasa, constituido por fosfolipidos plaquetarios aniónicos, calcio, Factor Va, factor Xa y protrombina

¿? VIA INTRÍNSECA:- Se inicia en la sangre, por un daño interno (ej. Desprendimiento de placa de

ateroma) . - Se inicia con el factor XII que va a activar al XI y este al IX y este se va a la vía

común para activar al X - Esta vía se mide con el TPT (Tiempo parcial de tromboplastina)

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PROTROMBINA (factor II) (TP – Tiempo de protrombina)- Se sintetiza en el hígado, sustrato esencial Vitamina K. (factor K dependiente)- Peso molecular 68,700 Daltons- Es un alfa 2 globulina- Acción: coagulación sanguínea.

TROMBINA - producto del desdoblamiento de la protrombina- peso molecular: 33,700 daltons

* CONVERSIÓN FIBRINOGENO A FIBRINA = COAGULOFIBRINOGENO (factor I)- Se sintetiza en el hígado- Peso molecular 340,000 daltons- En Hepatopatias esta reducida su síntesis- En condiciones normales no pasa líquidos intersticiales- Cuando la permeabilidad esta aumentada su pasa y coagula.

Ruptura del vaso sanguíneo vía extrínseca formación del activador de protrombina III

Ca+ iónico

Convierte protrombina II

trombinapolimeriza las moléculas de

Fibrinogeno

En 10 a 15 segundos

Redes entrelazadas de Fibrina (1.5 a 2 minutos)

COAGULO Componentes:

- Red de fibras de fibrina- Celulas sanguíneas- Plaquetas- Plasma

función:- adherirse a la ruptura vascular y evitar la pérdida de sangre.

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Heparina, polisacárido sintetizado en hígado, pesa 18,000 daltons, y acción anticuagulante.

PlaquetasEritrocitosPlasma

COAGULO:

Trombina actúa sobre el Fibrinogeno I este elimina 4 peptidos Monómero de fibrina

Polimeriza otras

moléculas

muchas moléculas de monómeros

de fibrina, en segundos

fibras largas de fibrina mas cantidad monómeros de fibrina

retículo del coagulo

¿?

PRUEBA DE LA RETRACCIÓN DEL COAGULO- Normalmente una vez formado el coagulo, en pocos minutos por acción agonista de

las plaquetas debe retraerse (20-60 segundos), esto significa que exprime el liquido (cuero) de su interior,

- Suero no es lo mismo que plasma.- ya que el suero no se puede coagular porque no tiene factores de coagulación, en cambio el plasma sin contiene factores de coagulación.

- ¿? La falta de retracción del coagulo significa = disminución de plaquetas.

* Hemofilia A (-- hemofilia clásica-- )

DEFECTO: Deficiencia del Factor VIIIHERENCIA: Recesiva Ligada al sexo (ligado al X)Importante: aunque generalmente son varones los mas afectados, también puede afectarse el sexo femenino (aunque menos frecuente, pues la mujer tendría que ser portadora homocigota del gen anómalo, y generalmente solo es portadora del gen, es decir heterocigota, y ello implica que puede transmitirlo a su descendencia)

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FACTORES vitamina K DEPENDIENTES:

2,7,9 y 10

CARACTERÍSTICA:- Couagulopatia congénita común (segunda en frecuencia, pues la más común es la

enfermedad de Von Willebrand). - Sangrado poco después del nacimiento- Actividad física, hemartrosis (dato común) y artritis invalidante/ deformante- La intensidad de los síntomas dependerá de la intensidad de disminución de la

concentración del factor VIII.

Clasificación: % factor VIII Comentariointensa < 1% Sangrado espontáneo

moderada 1 a 5% Traumatismos o cirugía leveleve > 5% Traumatismo o cirugía

mayor

SÍNTOMAS:- sangrados sub cutáneo e intramusculares- hematuria- hemartrosis (mas común en rodilla, tobillos y codo)- epistaxis- hemorragia intracraneal - hematemeses, melena- abdomen agudo

DIAGNOSTICO:- TP y tiempo de sangrado normales.- Factor d e Von Willebrand normal- Alargamiento TPT

- PROFILAXIS: Vacuna hepatitis B (ya que uno debe pensar que estos pacientes requieren transfusiones múltiples, y debe uno tratar de disminuirles el riesgo de enfermedades transmitidas en la sangre).

- Detección genética, de portadores. Mujeres con familiares hemofílicos (madres e hijos). Mujer portadora 50% de probabilidades.

TRATAMIENTO:- Factor VIII en forma de crioprecipitado o proteína purificada liofilizada. - Factor VIII ( ADN recombinante). No riesgo de infecciones (VIH, hepatitis)- Dosis Factor VIII: Adulto de 70 Kg 40,000 Unidades de factor VIII dosis inicial (y como dosis de mantenimiento la mitad)

Recomendaciones:- riesgo de hemorragia es menor , con mas del 25% del factor VIII- moderada (hematomas profundos), mantenerlo >50% de la dosis recomendable

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- cirugía mayor 100% de la unidades recomendables y conservar >50% 1 a 2 semanas

- desmopresina intranasal (hemorragia leve)

* Hemofilia B(- ENFERMEDAD DE

CHRISTMAS- )

DEFECTO: Deficiencia del factor IXCARACTERÍSTICA: Clínica y genéticamente idéntica a la hemofilia A. IMPORTANTE: aunque el factor IX , sea unos de los factor K dependiente el paciente con hemofilia B no mejora con la administración de vitamina K, porque la causa no es esta, el problemas esta en la deficiencia del factor.

CUADRO CLÍNICO:- Igual que la hemofilia A, pero quizá un poco mas benigno.- Hematomas musculares- Hemartosos- HTDA

DIAGNOSTICO:- TPT prolongado . Para corroborar el Dx. en el laboratorio el químico demuestra que este TPT se corrige con suero normal (pues contiene el factor IX). Y que tiene la incapacidad de corregirse con suero testigo (suero que no contiene el factor IX)

TRATAMIENTO:- similares a hemofilia A.- Plasma fresco congelado- Concentrado de factor IX- Duración del Tratamiento depende de la hemorragia.

* Enfermedad de Von Willebrand

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FACTOR DE VON WILLEBRAND:- se sintetiza en megacariocitos y células endoteliales.

- Es una glucoproteína multimérica grande

- Protege al factor VIII de la degradación. (importante, ya que es debido a esta acción que tiene el factor Von Willebrand, el TPT podría encontrase alargado, pero no es un dato laboratorial a esperar, y al encontrarse es la explicación, lo que estará alterado en el caso de la enfermedad de Von Willebrand será en tiempo de sangrado alargado , ya que es un problema de plaquetas..

DEFECTO: Factor de Von Willebrand disminuido o biológicamente ineficaz. CONSIDERACIONES :- Es la coagulopatia congénita mas frecuente. - Al no ser herencia ligada al X, se ve con mayor frecuencia en mujeres, respecto la

hemofilia, (donde pueden ser solo portadoras). Por ello la menorragia es un dato común. No hay predominio de sexo.

HERENCIA: Autosomico dominante

CARACTERÍSTICAS:- Epistaxis- Equimosis- Hemorragia en mucosas y aparato digestivo- La menorragia es común.

LABORATORIO:- tiempo de sangrado prolongado (basal, o con aspirina para corroborarlo aun más)- Factor VIII (disminución de su actividad algunas veces).

VARIANTES DE LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDTIPO Tiempo sangrado Antígeno factor

VIIIActividad

coagulante factor VII

MULTIMERO

I Aumentado Baja o normal Baja o normal NormalIIA Aumentado Baja o normal Baja o normal Anormal

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El tiempo de sangrado normal es de 1 a 3 minutos, y mide la capacidad de las plaquetas de agregarse o adherirse.

IIB Aumentado Baja o normal Baja o normal > anormal que el anterior

III Aumentado 0 0 0NOTAS:- la Variante I, es la más frecuente (80% de los casos)- La variante III, es la más grave.

TRATAMIENTO:- Crioprecipitados- Desmopresina (libera factor de Von Willebrand) y/o Ácido Tranexamico

(fibrinolitico) . Terapia adjunta.

¿? Factor que inicia la vía extrínseca de la coagulación= el factor III (factor tisular)

¿? Factor que inicia la vía intrínseca de la coagulación= factor XII (factor Hageman)

¿? Factor que inicia la vía común de la coagulación = en el factor X (factor Stuart Power)

¿? Como se mide la vía extrínseca de la coagulación= con el TP

¿? Cómo se mide la vía intrínseca de la coagulación = con el TPT

¿? Defecto en hemofilia clásica (hemofilia A) = deficiencia del factor VIII

¿? Defecto en hemofilia B (o enfermedad de Christmas= deficiencia del factor IX

¿? Defecto en la enfermedad de Von Willebrand= factor de Von Willebrand disminuido o biológicamente ineficaz.

¿? Hallazgo laboratorial en hemofilia A y B= TPT alargado

¿? Hallazgo laboratorial en enfermedad de Von Willedrand= tiempo de sangrado prolongado (basal, y con aspirina)

¿? Factores de la coagulación K dependientes= II, VII, IX, X

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