Curso2010 Mmf 10 Taller de Monitorizacion Fetal Slopez

Medicina Materno-Fetal

TALLER DE MONITORIZACIÓN FETAL

López-Criado MS, Vico I, Santalla A, Moreno MD, Aguilar T, Puertas A

INTRODUCCIÓN

Uno de los problemas más importantes a los que se enfrenta el obstetra y que

compete a la práctica diaria de todas las instituciones que se dedican a la atención del

parto, es el de conocer, y en todo momento, el “estado de bienestar del feto”

entendiendo como este el equilibrio ácido-base fetal que nos garantice la preservación

de una correcta función neurológica, y en definitiva, de todos los órganos fetales al

nacimiento. Un recién nacido sano es un ”éxito” obstétrico y el fracaso en este sentido

puede derivar, en algunas ocasiones, de un incompleto conocimiento e interpretación

de las pruebas diagnósticas que disponemos en nuestro medio para conocer este

verdadero estado fetal. Hasta hoy, aún no existe un método 100% eficaz (elevado

valor predictivo positivo VPP, baja tasa de falsos positivos FP y falsos negativos FN),

reproducible, fácil de aplicar, no invasivo y validado que nos transmita toda la

información actualizada en el tiempo y que nos ayude a tomar una correcta decisión

obstétrica. Sin embargo, el avance tecnológico nos aproxima cada día más a esta

situación “ideal”. Una buena prueba de detección debería discriminar entre los fetos

normales (especificidad) y los potencialmente afectados (sensibilidad), y presentar

pocos errores en la identificación de fetos sanos (valor predictivo negativo VPN) y

enfermos (VPP).

MONITORIZACIÓN FETAL

Tiene como finalidad prevenir la morbi-mortalidad fetal (diagnosticando el

sufrimiento fetal) y materna evitando las intervenciones innecesarias limitando la

prematuridad yatrógena y la tocúrgia innecesaria. El pH en cuero cabelludo es el

método gold standar para conocer el estado real del feto durante el parto y no se debe

practicar monitorización fetal electrónica si no se dispone de la posibilidad del estudio

ácido-base fetal (recomendación C)1.

1

Actualización Obstetricia y Ginecología 2010

MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN FETAL

Registro cardiotocográfico (RCTG)

Representa el valor de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), así como la dinámica

uterina. Se puede realizar de forma no invasiva mediante un sistema Doppler colocado

sobre el abdomen de la mujer durante el parto conectado a un monitor electrónico que

dibuja continuamente los trazados.

La FCF y sus alteraciones se producen debido a la interacción del sistema

simpático-parasimpático y ya que la hipoxia produce alteraciones en estos sistemas,

sabemos que las alteraciones del RCTG son debidos a la misma. El trabajo de parto

produce fisiológicamente periodos intermitentes de hipoxemia relativa, lo que es bien

tolerado en fetos sanos. Poner en peligro la oxigenación fetal durante el parto puede

producir hipoxia tisular, y si es profunda y sostenida, puede dar lugar a disfunción

celular, fallo orgánico y, por último, la muerte2.

El problema en la evaluación del trazado de la FCF es que se realiza de forma

subjetiva y esto provoca una gran variabilidad inter/intraobservador en la lectura del

trazado. Se ha establecido cierta relación entre la mayor o menor agresión al feto y la

morfología de las alteraciones de la FCF3.

Es una prueba con una elevada tasa de FP sin embargo posee un elevado

VPN. Se aconseja su utilización en todas las situaciones de riesgo fetal.

Auscultación intermitente

Es la revisión de la FCF

en un intervalo de tiempo (cada

15 minutos en la primera etapa

del parto y cada 5 minutos

durante la segunda) y

preferentemente durante y

después de cada contracción,

cosa difícil en la práctica clínica

diaria en la mayoría de los

hospitales5. Requiere que la

paciente esté supervisada

constantemente por una

Tabla 1: Gestaciones de alto riesgo4

Factores de riesgo anteparto:

- Doppler arterial anormal - CTG patológico - Sospecha de CIR - Oligoamnios - Emb. Prolongado - Gestación múltiple - Presentación de nalgas - RPM > 24h - Hemorragia anteparto - Cirugía uterina previa - Preeclampsia - Diabetes

Factores de riesgo Intraparto

- Inicio inducido - CTG patológica - Estimulación del parto - Analgesia epidural - Hemorragia genital - Meconio - Fiebre materna - Oligoamnios - Fase activa > 12 horas - Expulsivo > 1 hora - Auscultación anormal

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persona cualificada y según la evidencia científica sólo se indica en gestaciones de

bajo riesgo (Nivel A, Grado 2C). En el caso de gestaciones de alto riesgo (tabla 1), se

recomienda el uso de RCTG continuo (Grado 2C)6.

Monitorización continua

Tabla 2. Clasificación del RCTG 7

Categoría I FCF basal: 110-160 lpm Variabilidad moderada

En el año 2008 los trazados de

FCF se clasificaron en tres categorías

por la NICHHD que reunió en consenso

a las más prestigiosas asociaciones de

obstetras y ginecólogos mundiales

(tabla 2). Deceleraciones variables o tardías: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Ascensos transitorios: presentes o ausentes La categoría I predice un estado

acido-base fetal normal y la III uno

anormal.

Categoría II En la línea basal

- Bradicardia no acompañada por ausencia de variabilidad

Es punto de consenso de todas

las asociaciones obstétricas la

necesidad de una formación y

entrenamientos adecuados para

interpretación del los trazados de FCF

dado que la praxis incorrecta puede

llevar a tomar decisiones

incorrectas8, ,9 10.

- Taquicardia Variabilidad de la línea basal

- Variabilidad mínima - Ausencia de variabilidad con deceleraciones no recurrentes - Aumento de la variabilidad

Ascensos transitorios - Ausencia de ascensos transitorios después de estimulación fetal

Deceleraciones periódicas o aisladas - Deceleraciones variables recurrentes acompañadas por variabilidad mínima o moderada - Deceleraciones prolongadas durante más de 2 minutos pero menores de 10 minutos.

El uso del RCTG no ha

demostrado reducir la mortalidad

perinatal pero sí las convulsiones

neonatales a la mitad11,12. Aún así no

se ha comprobado que reduzca el

riesgo de parálisis cerebral, ya que solo

el 4% de las encefalopatías pueden ser

atribuidas al parto. Más del 99% de los

RCTG patológicos no se relacionan con

parálisis cerebral 2 6 5.

- Deceleraciones tardías recurrentes con moderada variabilidad de la línea basal - Deceleraciones variables con otras características como recuperación lenta de la línea de base.

Categoría III Ausencia de variabilidad en la línea de base y alguna de las siguientes:

- Deceleraciones tardías recurrentes - Deceleraciones variables recurrentes - Bradicardia

Patrón sinusoidal Actitud: Categoría II: Identificación de agente causal y tratamiento de las causa reversibles. Uso de otros procedimientos que nos permitan determinar el estado fetal. Categoría III: Finalización.

3


El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) afirma con un

grado de recomendación A, que el RCTG continuo aumenta la tasa general de

cesáreas y la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal, así como los

partos instrumentales sin observarse diferencias en los resultados neonatales.

Sin embargo el gran valor del RCTG es su gran VPN con patrones normales

para predecir una determinada puntuación en el test de Apgar al nacimiento o un valor

determinado del pH ( 99,7%), mientras que un RCTG anormal tienen un VPP de Apgar

anormal de solo el 50%. Su validez queda demostrada en los valores de: sensibilidad

del 80%, especificidad del 90%, VPP del 14% y un 98% de VPN13. Uno de las

características que más se relaciona con el estado fetal es la variabilidad (más que el

Doppler de arteria umbilical y el perfil biofísico) de tal manera que una variabilidad

moderada de la FCF se asocia con un pH de arteria de cordón umbilical mayor de 7,15

y en presencia de deceleraciones tardías o variables mayor del 7,00 en el 97% de los

casos.

Por su baja capacidad para predecir fetos acidóticos es una prueba que quiere

de otras pruebas accesorias que confirmen o no, lo que el trazado de FCF no

tranquilizador nos muestra.

Estimulación del polo cefálico

El ascenso transitorio del trazado de FCF en presencia de patrones

hiporeactivo debido a la estimulación fetal (física o vibroacústica) se ha relacionado

con fetos con equilibrio ácido base mantenido14. Si se produce como respuesta una

aceleración transitoria en la FCF es muy probable la ausencia de acidosis (menos del

6%) (pH fetal mayor de 7,20). Si no ocurre la aceleración en la FCF la probabilidad de

acidosis fetal es del 50%15,16. Esta maniobra ha resultado útil para disminuir el número

de microtomas sin empeorar el resultado neonatal (Nivel de evidencia III)4,6.

Pulsioximetría fetal

El pulsioxímetro fetal (FSpO2) es un método de monitorización intraparto

invasivo para la madre pero no para el feto e incruento y seguro para los dos que

consta de un sensor estéril, biocompatible, que se coloca en contacto con la piel fetal

(Nellcor Puritan Bennett ®) o como electrodo (Nonin Medical ®) y que por medios

ópticos analiza porcentaje de saturación arterial de oxígeno (SaO ) 2 unido a

hemoglobina fetal y envía dicha información a un monitor que procesa

4


matemáticamente los datos y los expresa en una pantalla, o en la gráfica de la

dinámica uterina si se conecta al cardiotocógrafo. Nació sobre los 80 para aumentar la

información que proporcionaba el RCTG con patrón dudoso ya que no se indica si el

trazado de FCF es normal.

En el año 2000, y gracias a la evidencia científica, la FDA comunicó que el uso

de la pulsioximetría fetal estaba indicado conjuntamente con la cardiotografía (CTG)

en presencia de patrones no tranquilizadores de gestaciones de más de 36 semanas,

con feto único y en presentación de vértice. En los últimos años un ensayo clínico de

diseño distinto a los anteriores ha puesto en entredicho su utilidad.

El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma

casi unánime en el 30%. Valores por debajo del 30% de saturación solamente pueden

ser tolerados durante un periodo corto de tiempo (menos de 10 min para garantizar 4

pH fetal por encima de 7.20). Se ha comunicado17, en gestantes con RCTG

patológico, y utilizando como límite de corte una SpO2 de 30%, un VPP del 61%, un

VPN de 96%, con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 93% para un valor

de pH en arteria umbilical menor de 7,15. La sensibilidad de la pulsioximetría fetal es

demasiado baja para usarla como una prueba inicial de screening de hipoxia fetal

intraparto, pero su VPP y VPN es similar al de la toma de pH de calota fetal (56 vs

55% y 81 vs 82% respectivamente), por lo que la acidosis puede ser excluida de

manera fiable, mejorando la especificidad de la vigilancia fetal intraparto.

Desde hace años la ACOG ha estado realizando un análisis crítico del

procedimiento recomendando hacer ensayos clínicos para comprobar su efectividad.

Una revisión Cochrane en 2005 analizó los ensayos disponibles hasta la fecha y

recomendó un uso prudente del mismo, a criterio de la paciente y el obstetra, pero en

2007 un importante metaanálisis concluyó que el uso de la pulsioximetría fetal no tiene

ningún efecto significativo sobre la tasa global de cesáreas o en la tasa de cualquier

resultado materno o neonatal evaluado en comparación con fetos no monitorizados,

por lo que no se ha comprobado su utilidad clínica6, 18. Aunque algunos estudios

informan de que es un procedimiento que disminuye la tasa de cesáreas por riesgo de

pérdida de bienestar fetal (RPBF),19 o partos operatorios20 otros ensayos con más

número de pacientes no hallaron diferencias de SaO con los patrones de FCF 2

tranquilizador como en los fetos con patrones de FCF alarmante. Su uso no está

aprobado por la ACOG, con un grado de recomendación A.

No obstante, la pulsioximetría fetal mantiene su indicación en aquellos casos

con alteraciones en la FCF y resulta insustituible ante la presencia de arritmias fetales

5


en las cuales, al no ser útil el RCTG, ni el análisis de segmento ST, constituye el

método de elección para el control intraparto.

Análisis del segmento ST: STAN s 21-31®

El sistema STAN S 21- 31® (Neoventa Medical, Moelndal, Sweden) analiza

mediante un electrodo fijado a calota fetal el segmento ST del electrocardiograma

(ECG) del feto. Aprobado como un complemento a la evaluación de registros no

tranquilizadores de fetos por encima de 36 semanas de gestación, durante el trabajo

de parto, en presentación cefálica y con las membranas rotas (Food and Drug

Administration, 2005). No se recomienda su uso en aquellos casos en los que esté

contraindicada la colocación de un electrodo fetal, en la segunda fase del parto o en

un parto precipitado, ya que puede no haber tiempo suficiente (menos de 20 minutos)

para establecer la línea de base de la FCF así como en trazados de FCF muy

patológicos (debiendo finalizarse el parto) porque no es capaz de detectar "el cambio"

en el trazado del ECG fetal. Está indicado con trazados dudosos de FCF pero no

arritmias.

En situaciones de hipoxemia el miocardio fetal altera su función y ello puede

evidenciarse en el ECG. El sistema analiza tres parámetros del ECG fetal: segmento

ST, intervalo R-R y relación T/QRS. Durante la hipoxia se produciría un acortamiento

del intervalo PR, una elevación de la onda T y un descenso del segmento ST. En el

monitor se espresan estos parámetros además del trazado de FCF y dinámica. Los

cambios del ECG se pueden ver en la pantalla en forma de “eventos”.

Valoración clínica: Ascenso episódico de la T/QRS: si supera más de 10 min es

un evento. Ascenso de la T/QRS desde la línea de base más de 10 min más de 0.05

consta como evento. ST bifásicos: 1(normal), 2(anormal), 3(anormal), si aparecen tres

grado 2-3 es un episodio y si aparecen durante más de dos min o dos episodios es un

evento. La combinación del tipo de evento con la alteración del RCTG indica la actitud

obstétrica.

Una reciente revisión21 evalúa en casi diez mil pacientes el uso del STAN como

un método de monitorización junto con el RCTG continuo. El uso del ECG fetal se

asoció con una reducción significativa en el número de neonatos con acidosis grave al

nacimiento, menos recién nacidos con encefalopatía neonatal, menos microtomas de

calota fetal y menos partos operatorios vaginales pero sin diferencias en la tasa de

cesáreas, el Apgar menor de 7 a los 5 min, o los ingresos en UCI neonatal. Sin

embargo aunque requiere la interpretación subjetiva conjunta con el trazado de FCF

6


por parte del obstetra se ha comprobado que el uso del sistema STAN junto con el

RCTG aumenta el acuerdo interobservador para tomar decisiones que con el RCTG

sólo.

La interpretación de la FCF mediante el sistema STAN tiene una sensibilidad

del 38-90% y una especificidad del 83-100% para detectar la acidosis fetal. En

estudios de su validez diagnóstica se ha comprobado que en una población de fetos

con FCF anormal durante el parto, la sensibilidad del análisis del ST es moderada

(casi el 40%) para predecir el pH ≤ 7,15 y de mejor calidad (casi el 60%) para la

acidosis más severa (pH≤ 7.05), con un VPN del 79 y el 98% respectivamente22. Los

falsos negativos23 se relacionan con arritmias fetales de base, o con un registro CTG

previamente patológico que impide establecer correctamente la línea de base.

Esta técnica puede ser una mejora con respecto a la monitorización fetal

tradicional y aunque, siendo invasivo para la madre, es más reproducible con casi

igual validez que el pH de calota. En este momento no se recomienda su uso de forma

generalizada.

Sistemas expertos y monitorización computerizada

Sabemos que la fiabilidad del RCTG definida como la concordancia entre los

observadores puede alcanzar valores entre el 43% y 98% según el estudio24. Los

objetivos principales de estos sistemas son mejorar el valor predictivo del RCTG. Los

sistemas inteligentes analizan mediante procesadores informatizados diferentes datos

obtenidos del trazado de FCF.

Sistema Oxford Sonicaid 8000/8002 ®

Si bien se han desarrollado varios sistemas para el análisis por ordenador de la

FCF anteparto el más validado es el Sistema Oxford Sonicaid 8000. Analiza de la FCF,

movimientos fetales y dinámica uterina. Actualmente, el equipo está aprobado por la

FDA desde el año 2002 y su última versión (con más de más de 70.000 registros) es el

8002 llamado Sonicaid FetalCare. El sistema de análisis cardiotocográfico es un

programa de software que opera en un ordenador que conectado a un monitor de FCF

proporciona el análisis. Puede analizar varios parámetros de la FCF (línea de base,

aceleraciones, deceleraciones) pero se centra en la variabilidad a corto y largo plazo

expresada en milisegundos. El sistema está diseñado incluso para analizar los

cambios episódicos de la FCF y los movimientos fetales característicos durante el

7


sueño fetal. Los parámetros se visualizan continuamente y se imprimen en el registro

categorizado como normal, cuestionable o anormal. Los registros pueden quedar

almacenados e incluso se pueden intercambiar de forma directa o vía telefónica con

otros hospitales en caso de consulta. Se ha comparado esta interpretación automática

informatizada con el análisis visual de los clínicos25, y se ha visto que aporta una

valoración objetiva que concuerda con la de los profesionales y además te permite

calcular el valor de la variabilidad en cada momento y poder así ir analizando sus

cambios a lo largo de la monitorización. También se ha validado usándolo antes de

realizar una cordocentesis o antes de hacer una cesárea electiva, comprobando que

una disminución de la variabilidad no perceptible visualmente, se relacionaba con

gasometría fetal alterada, por lo que serviría en el control de gestaciones de alto

riesgo26.

Sistema MONICA AN23-24TM

El Sistema MONICA (Monica Health Care Limited, Nottingham, UK), consiste

en una monitorización externa de la FCF con electrocardiograma (ECG) fetal,

frecuencia cardiaca materna y electromiograma que percibe de forma no invasiva la

señal bioeléctrica del músculo uterino (mV) analizando la dinámica uterina que se

transmite desde cinco electrodos (y así no dispone de correas ni requiere gel)

adheridos al abdomen materno a un ordenador cercano mediante sistema Bluetooth27.

Este sistema de control de dinámica parece tener más sensibilidad y especificidad

para el reconocimiento de la actividad contráctil uterina que el método mecánico

clásico28. Diseñado en principio para el control a largo plazo del bienestar fetal

anteparto. La información de los electrodos se recoge en un dispositivo portátil (115 x

55 x 19mm, peso 100g, colocado del cuello de la paciente) y de ahí la información

puede descargarse al ordenador.

Ventajas del dispositivo: Se puede usar desde la semana 20 ya que discrimina

entre contracciones significativas y las contracciones de Braxton-Hick29. Alternativa útil

en: gestantes obesas (se ha comprobado que el IMC no interfiere en la calidad de la

señal), ante confusión entre la FCF y la materna, cuando los movimientos fetales

interfieren en la señal de la FCF, para poder tener monitorizadas a varias pacientes en

una pantalla o para una monitorización ininterrumpida de hasta 22 horas seguidas, útil

por ejemplo en el caso de gestaciones de alto riesgo que queramos monitorizar en su

domicilio (incluso durante el sueño materno). Cuando la paciente está monitorizada

8


puede moverse, o ponerse la epidural, y mientras se puede tener información de la

FCF. La satisfacción materna es alta.

Aunque el sistema Mónica se ha estado usando para la monitorización

anteparto, ya se está empezando a usar también durante la fase activa del parto.

Sistema Porto®

El sistema Porto® es un programa informático que analiza el trazado de FCF

fundamentalmente útil en la fase activa del parto. Calcula la FCF basal en ausencia de

movimientos fetales y sin dinámica. Según los diferentes estudios hasta la fecha es un

método que se correlaciona con el test de Apgar y pH al nacimiento30. El desarrollo de

un método de monitorización combinando el Sistema Porto con el análisis del

segmento ST es lo que se llama OmniView-SisPorto®3.531,32:Capacidad para

controlar hasta 16 RCTG. Alertas del sistema: 6 categorías codificadas por colores

diferentes (atención: azul claro-, cambios no asociados a hipoxia, atención extra (azul

oscuro), criterios de normalidad (verde), hiporreactividad (amarillo), muy poca

variabilidad (naranja), pre-terminal (roja). En este caso se necesita una actuación

rápida que dé más información sobre el bienestar fetal, a criterio de valoración del

obstetra. En esa valoración se tiene que tener en cuenta si se está haciendo el análisis

del registro solo o con análisis de ST. En caso de que no se disponga de información

el ECG fetal, las alertas naranjas deben considerarse suficientes para actuar. Validez

del sistema: una alerta roja en la última hora antes del parto, obtiene una sensibilidad

del 100%, una especificidad del 94%, un VPP del 47% y un VPN del 100% con una

odds ratio positiva de 17,6 y una odds ratio negativa de 0 para predecir un pH al

nacimiento menor del 7,05. Si no se tiene información del segmento ST, los valores

parecido pero del 57% de sensibilidad33 34.

9


VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Tabla 3. Validez de los distintos tipos pruebas para la monitorización fetal.

S E VPP VPN OR (+)

OR (-)

Resultado estudiado

Apgar 50% 99,7% RCTG continuo pH bajo 80% 90% 14-23% 98% pH < 7,00 35% 9% 97-99%

Encefalopatía 50% 3% pH calota fetal Apgar 80%

pH<7,15 92%

pH>7,25

Estimulación polo cefálico 50% 94% 0,06 15 pH < 7,20

pH < 7,15 40% 83-100% 8% 79% STAN pH < 7,05 60% 98% Pulsioximetría pH < 7,15 72% 93% 61% 96%

+ STAN 94% 47% 17,6 100% 100% 0 pH<7,05 Omniview Sis-Porto no STAN 57% 50% 98% 0,4 97% 20,1 pH<7,05

Como se ha visto, cuando se combina el análisis del ST con la monitorización

estándar de la FCF los resultados neonatales mejoran. Pero debido a la subjetividad

en la interpretación del RCTG y la variabilidad interobservador parece que el sistema

Omniview SisPorto®3.5 es el método de monitorización fetal intraparto que más puede

ayudar al obstetra para controlar el bienestar fetal intraparto, aunque es un método

novedoso, necesita de mayor validación científica. En su defecto, el sistema STAN

podría servirnos en las gestaciones de alto riesgo, sin olvidar que hace falta un

entrenamiento adecuado de los clínicos con este sistema.

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