Curso Trauma desde la Urgencia

Muy bienvenidos a nuestro curso Trauma desde la Urgencia. Semanalmente les haremos llegar este documento guía, que contiene las actividades para la semana.

Recuerden que el curso se basa en que puedan ver los videos a través de www.playposit.com y las discusiones que deberían generarse a través de Slack ®

Una vez más, recordarles que la utilidad y éxito de este curso, se basa en la motivación, interacción y preguntas que ustedes generen. No tengan miedo, no tengan cuidad en preguntar, opinar o decir lo que ustedes quieran. Esto es vital al momento de aprender algo nuevo.

Semana 2: Enfrentamiento Inicial

a) Video 07 Trabajo en equipo

https://www.playposit.com/play/829256/TRM07---Trabajo-en-Equipo

Puntos Clave

• El enfrentamiento de paciente politraumatizado debe ser en equipo.

• El funcionamiento y el resultado del equipo que recibe al paciente, debe ser superior a la suma de sus partes.

• Intervenciones orientadas a mejorar el funcionamiento del equipo, mejora los resultados del paciente

El manejo del paciente traumatizado requiere la participación de distintos equipos para obtener un buen resultado. Cada uno de estos equipos tiene distintos componentes, unidades de apoyo (como banco de sangre, radiología, laboratorio, etc.). Un equipo de excelencia es capaz de lograr resultados superan la suma de sus componentes y permite replicar estas condiciones en distintos escenarios.

Los distintos equipos de trabajo deben tener roles claramente

asignados y poder interactuar entre si en forma armónica, definiendo la prioridad y orden de las intervenciones a realizar. El equipo de urgencia debe actuar como un facilitador para permitir al paciente recibir los tratamientos correctos en el momento correcto. Nuestra comunicación al interior del equipo de urgencia y con el resto de los equipos de trabajo permite mejorar el pronostico de nuestro paciente. Debemos lograr un orden al interior del caos que significa la llegada de un paciente traumatizado grave al servicio de

urgencia. Nuestra área de acción no se limita solo a lo que ocurre en el interior del box de reanimación.

Debemos entregar

las mejores condiciones para que el equipo de rescate pre-hospitalario pueda trasladar en forma oportuna al paciente a un centro que cuenta con la

capacidad de resolver la patología de nuestro paciente. Una vez que ingresa nuestro paciente al reanimador, debemos realizar la evaluación y estabilización inicial, definiendo en que momento deben ingresar los servicios de apoyo. Nuestras decisiones deben tener como objetivo obtener el mejor resultado para nuestro paciente, debemos compartir este objetivo con los servicios de apoyo y el resto de los equipos involucrados en el manejo del paciente, permitiendo un flujo expedito y coordinado del paciente

durante su proceso de estabilización y manejo definitivo. Los equipos de alto rendimiento no se generan en forma espontanea, requieren de un esfuerzo en seleccionar a las personas correctas, entrenar las habilidades necesarias en manejo del trauma, desarrollar mecanismos de comunicación

efectivos, establecer metas comunes y desarrollar la confianza en el resto de los equipos involucrados en el manejo del paciente traumatizado.

Referencias Capella J et al. Teamwork training improves the clinical care of trauma patients. J Surg Educ. 2010 Nov-Dec;67(6):439-43. doi: 10.1016/j.jsurg.2010.06.006 Roberts NK et al. The impact of brief team communication, leadership and team behavior training on ad hoc team performance in trauma care settings. Am J Surg. 2014 Feb;207(2):170-8. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.06.016 Courtenay M et al. Interprofessional teamwork in the trauma setting: a scoping review. Hum Resour Health. 2013 Nov 5;11:57. doi: 10.1186/1478-4491-11-57

b) Video 08 Reanimador en trauma

https://www.playposit.com/play/829279/TRM08---Reanimador-en-trauma

El box de reanimación en el contexto de un paciente con un trauma grave es por definición un escenario caótico (múltiples intervenciones criticas, monitorización, evaluación medica, evaluación enfermería, interconsultores, etc.). Nuestro objetivo como médicos a cargo del reanimador en trauma es lograr un

control sobre este caos, convertirlo en un escenario ordenado, que permita realizar evaluar al paciente y priorizar las intervenciones, minimizando los posibles errores. Para lograr esto debemos invertir en los distintos componentes que formar parte del reanimador en trauma.

Habitualmente focalizamos nuestros esfuerzos y recursos en adquirir soporte tecnológico para nuestro box de reanimación, pero son solo herramientas que si no son utilizadas por las personas correctas no se obtienen los resultados esperados. El recurso humano es el pilar fundamental en el cual debemos invertir nuestros recursos, un equipo humano capacitado y comprometido, puede lograr resultados excepcionales a pesar de contar con un soporte tecnológico limitado.

Puntos Clave

• Debemos anticiparnos al caos que significa manejar un paciente politraumatizado en el reanimador.

• No debemos preocuparnos solamente por los recursos tecnológicos, debemos enfocarnos en entrenar el recurso humano.

• Dentro del reanimador, debe existir un líder, fácilmente reconocible, que sea el que toma las decisiones, no necesariamente el que las ejecute.

Un reanimador en trauma necesita contar con un líder definido previamente con el objetivo de lograr obtener el mejor resultado para nuestro paciente, el líder no es la persona que grita mas fuerte o que mayor rango, el líder deber ser designado previamente, requiere entrenamiento y debe ser una persona

que tenga una actitud que permita comprometer al equipo de trabajo con el objetivo de obtener el mejor resultado posible durante la reanimación. Los equipos que participan en el reanimador en trauma deben ser definidos previamente, seleccionando las personas con las competencias necesarias para cumplir la tarea que es asignada. Deben contar con la confianza del líder de reanimación y viceversa.

En este escenario caótico de toma de decisiones, el líder de reanimación de permitir mantener una actitud positiva frente a los problemas, mantener un nivel de ruido controlado en el box de reanimación y mantener la perspectiva de lo que ocurre en relación al manejo del paciente. Cada integrante del equipo tiene

un rol asignado y el enfocarse en este objetivo especifico puede hacernos perder la perspectiva del paciente, alguien debe mantener la visión del “big picture” en todo momento.

Referencias Capella J et al. Teamwork training improves the clinical care of trauma patients. J Surg Educ. 2010 Nov-Dec;67(6):439-43. doi: 10.1016/j.jsurg.2010.06.006 Bobbie A et al. Facilitators and barriers to ad hoc team performance Proc (Bayl Univ Med Cent) 2018 Jul; 31(3): 380–384. doi: 10.1080/08998280.2018.1457879

Hicks C et al. Seismology and Advances in Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):xvii-xviii. doi: 10.1016/j.emc.2017.10.001

c) Video 09 Prioridades en Trauma

https://www.playposit.com/play/829283/TRM09---Prioridades-en-trauma

Ç

El manejo del paciente traumatizado grave requiere de un enfrentamiento ordenado para modificar el pronostico del paciente con un trauma, realizando las intervenciones en el momento oportuno. Este enfrentamiento tiene tres momentos principales: la evaluación primaria, la

evaluación secundaria y la evaluación terciaria. Durante la evaluación primaria identificamos condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente y requieren ser corregidas en forma inmediata.

Puntos Clave

• Las prioridades en el manejo del paciente politraumatizado no necesariamente tienen que ver con diagnósticos, si no que con probabilidades de mortalidad.

• Debemos intervenir 1ero: o Vía aérea o Condiciones que afecten perfusión central o Lesiones de Sistema Nervioso Central o Lesiones abdominales y/o torácicas que pudieran

comprometer perfusión central o Lesiones que pongan en riesgo las extremidades o Otras lesiones no críticas

• Es el líder del equipo el que debe ordenar las intervenciones a realizar.

Durante la evaluación secundaria realizamos un examen físico completo para determinar la existencia de otras lesiones que requieren manejo especifico y que están asociadas a morbilidad y mortalidad. Durante la evaluación terciaria integramos la información obtenida en relación a las características del trauma y la evaluación 1º y 2º para identificar posibles lesiones ocultas. El clásico ABC no es más que una manera sobresimplificada de adquirir la información relevante para el manejo del paciente, pero no necesariamente es el orden en que tenemos que realizar nuestras intervenciones. El ABC no es suficiente en la evaluación del trauma, se requiere priorizar intervenciones y ajustar la sospecha diagnóstica a las características de cada paciente, por lo que necesitamos contar con un líder durante la reanimación que pueda identificar los puntos clave a evaluar y las intervenciones a realizar.

Los puntos clave a evaluar forman parte de la evaluación primaria, secundaria y terciaria, pero requieren ser trabajados en forma secuencial en algunas intervenciones y en forma paralela en otras, por lo tanto la experiencia y en enfrentamiento estructurado del líder de la reanimación puede marcar la diferencia en el orden de las intervenciones. Por este motivo el ABC por si solo no es suficiente para lograr excelentes resultados.

Las prioridades en las intervenciones a realizar en el paciente

politraumatizado, van de la mano con las principales causas de mortalidad evitables. Es por esto que debemos intervenir 1ero:

§ Vía aérea: es la principal causa de mortalidad reversible en el paciente politraumatizado. No obtenemos ningún beneficio para el paciente, preocupándonos del sangrado

o SNC si es que no contamos con una vía aérea permeable. Esto no es sinónimo de intervenir la vía aérea o de intubar al paciente, la gran mayoría de las veces, basta con reposicionar y aportar oxígeno suplementario.

§ Condiciones que afecten perfusión central: es importante cambiar el enfrentamiento por diagnósticos y asumir que virtualmente cualquier diagnóstico se puede presentar con compromiso de la perfusión central (perfusión corazón y cerebro). Un neumotórax puede ser simple o a tensión, basado en la presencia de compromiso de perfusión central. Una lesión abdominal como una laceración hepática, puede ser solo eso y ser diagnosticada en el TAC de abdomen y pelvis o puede presentarse como shock hemorrágico y ser diagnosticada en pabellón, sin pasar por TAC.

§ Lesiones de Sistema Nervioso Central: si logro asegurar la perfusión del cerebro, me preocupo de sus lesiones. 1ero necesito que el cerebro esté perfundido, luego me preocupo de si tiene una hematoma subdural, epidural o contusiones hemorrágicas. No puedo enviar a un paciente inestable desde el punto de vista hemodinámico a un pabellón de neurocirugía. Si el paciente está estable, no puedo enviarlo a pabellón para corregir lesiones abdominales o intratorácicas, sin haber evaluado adecuadamente el cerebro.

§ Lesiones abdominales y/o torácicas que pudieran comprometer perfusión central: en pacientes en que la circulación central está conservada, tenemos tiempo de preocuparnos de las lesiones específicas que pudieran haber dentro del abdomen y/o tórax. Aquí es donde nos

ayudamos de las imágenes específicas como el TAC, que nos permiten llegar a diagnósticos específicos y así, mejorar la comunicación con el cirujano y especialista en cuidados críticos. Nos/les da tiempo para pensar y tomar decisiones con más calma.

§ Lesiones que pongan en riesgo las extremidades: una vez que hemos resuelto todo lo anterior, nos preocupamos por la viabilidad de las extremidades. Es por esta razón, que por ejemplo un torniquete dirigido a comprimir una femoral que está sangrando está justificado y puede salvar la vida del paciente, pese a que pueda perder la extremidad distal al torniquete.

§ Otras lesiones no críticas Es una de las funciones del líder de equipo el velar por que las

intervenciones se realicen en este orden. Disminuir los sesgos y errores cognitivos, manteniendo la estructura de nuestra adquisición de información y su implementación.

Referencias Petrosoniak A et al. Resuscitation Resequenced: A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):41-60. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.005. Evans C et al. Reanimating Patients After Traumatic Cardiac Arrest: A Practical Approach Informed by Best Evidence. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):19-40. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.004. Cocchi MN et al. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):623-42, vii. Doi: 10.1016/j.emc.2007.06.001

Harris T et al. The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):85-106. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.009

d) Video 10 Cadena de supervivencia

https://www.playposit.com/play/829290/TRM10---Cadena-de-supervivencia

ACLS nos ha enseñado la importancia de la cadena de la sobrevida en el manejo del paro cardio respiratorio. En el caso del trauma, existe una cadena de sobrevida, pero los componentes no son exactamente

iguales. Como buena cadena,, el resultado del sistema entero depende del correcto funcionamiento de todos sus componentes. Si uno de estos falla, entonces es el paciente el que sufre las consecuencias.

El primer componente es la estabilización del paciente en el sitio en que ocurre el trauma, con el objetivo de evitar en deterioro clínico del paciente. El segundo eslabón corresponde al manejo avanzado del paciente en forma precoz, iniciando este manejo en el sitio del trauma y realizando un traslado seguro del paciente. El siguiente eslabón corresponde a limitar el daño y reparar las lesiones asociadas al trauma. El ultimo eslabón corresponde al proceso de rehabilitación del paciente, nuestro objetivo final en el manejo del trauma es el paciente pueda recuperar su calidad de vida previo al accidente. Lograr un buen resultado requiere que los eslabones de esta cadena estén presentes, sean aplicados en forma oportuna, sin interrupciones y en forma coordinada. Esto explica por que existe gran variabilidad en los resultados reportados en relación al manejo del trauma. No solo debemos contar con los eslabones, esto deben ser firmes, estar bien conectados y

Puntos Clave

• El resultado final del paciente politraumatizado, depende del buen funcionamiento de todos los eslabones de la cadena de supervivencia, desde el sitio del accidente, hasta la Unidad de Rehabilitación Física, pasando por la Urgencia, pabellón, Banco de Sangre y Unidad de Cuidados Críticos, entre otros

presentes en el momento oportuno. El tiempo de respuesta y la calidad de la respuesta están presentes en cada uno de los eslabones de la cadena de sobrevida del trauma. El pronostico del paciente no está determinado por la suma aritmética de todos los componentes de esta cadena, cualquier falla en uno de los

componentes, va a tener como resultado un aumento importante de la mortalidad y morbilidad del paciente (a pesar que el resto de los componentes funcionen correctamente).

Referencias Lerner EB et al. The golden hour: scientific fact or medical “urban legend”? Acad Emerg Med. 2001 Jul;8(7):758-60 Rogers FB et al. The golden hour in trauma: Dogma or medical folklore? Injury. 2015 Apr;46(4):525-7

Nickson C. Trauma Mortality and the Golden Hour. Life in the Fast Lane. https://lifeinthefastlane.com/ccc/trauma-mortality-and-the-golden-hour/ Petrosoniak A et al. Resuscitation Resequenced: A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):41-60. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.005. Bakke HK et al. The trauma chain of survival - Each link is equally important (but some links are more equal than others). Injury. 2017 May;48(5):975-977. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.001 Søreide K. Strengthening the trauma chain of survival. Br J Surg. 2012 Jan;99 Suppl 1:1-3. doi: 10.1002/bjs.7795

e) Video 11 Toma de decisiones en trauma

https://www.playposit.com/play/829291/TRM11---Toma-decisiones-en-trauma

En el box de reanimación en trauma, la toma de decisiones tiene algunas reglas que varían al enfrentamiento habitual de los pacientes. Una de las causas de mortalidad significativa en el paciente en trauma es el shock hemorrágico. El control de la hemorragia es una intervención que debe ser realizada en

forma precoz ya mientras mas retrasemos el control de la hemorragia, mayor es la mortalidad del paciente. Uno de nuestros objetivos en la toma de decisiones es identificar la presencia de sangrado activo, antes de que comprometa el pronostico del paciente.

Nuestro cerebro tiene dos sistemas que le permiten procesar la información y tomar decisiones. El sistema 1, rápido e intuitivo y el

Puntos Clave

• Tomamos decisiones principalmente de dos maneras: o Sistema 01: rápido, intuitivo, rápido, reconoce

patrones y realiza asociaciones no lineales. Es muy eficiente y no gasta energía

o Sistema 02: lento, requiere energía, es secuencial, prioriza, analiza. Es poco eficiente, requiere tiempo y gasta mucha energía

• Para manejar en forma exitosa a un paciente politraumatizado, debemos lograr un equilibrio entre el sistema 01 y el sistema 02, sabiendo cuando debemos actuar en base a un patrón específico y cuando necesitamos tomarnos más tiempo para actuar.

• La mejor manera de disminuir los errores en el manejo del paciente es mantener la estructura en la evaluación.

sistema 2, lento y racional. Necesitamos utilizar el sistema 1 de pensamiento en el box de reanimación, para poder tomar decisiones rápidas, pero debemos entender sus limitaciones. Este sistema se basa en identificar patrones de reconocimiento, en el caso de que la información obtenida sea concordante con un patrón de reconocimiento (aprendido previamente), esto genera una respuesta. El problema aparece cuando no contamos con el patrón de reconocimiento o el sistema comete un error al identificar un patrón. Esto requiere mantener un sistema 2 activo que permita reconocer cuando podemos estar cometiendo un erro o resolver escenarios que no se ajustan a un patrón de reconocimiento previamente establecido.

Nuestro sistema 1 se puede entrenar, exponiéndose a múltiples pacientes, desarrollando nuevos patrones de reconocimiento, y aumentando la complejidad de estos patrones. Debemos actuar sobre estos patrones, evaluar los resultados que se generan y reflexionar sobre el por qué se hizo lo que se hizo. Esto, en el largo plazo, nos permite tomar decisiones complejas con mayor asertividad y disminuir el número de errores que cometeremos con nuestros pacientes. Debemos ser conscientes de nuestras limitaciones, para poder en forma pasar de una toma de decisiones basada en el sistema 1 al sistema 2. Cada vez que realizamos una intervención o tomamos una decisión usando el sistema uno, debemos evaluar y re-evaluar la respuesta del paciente, en el caso de identificar que la respuesta no es la esperada, debemos re-evaluar la toma de decisiones usando el sistema 2.

Daniel Kahneman nos recomienda: “lo mejor que podemos hacer es un compromiso con nosotros mismos. Reconocer cuando es más probable que se cometa un error y evitar activamente

cometerlo, en especial, cuando hay mucho en juego”. Esto, llevado a nuestra práctica clínica, significa que debemos entender que el manejo del paciente politraumatizado es complejo y donde habitualmente se cometen errores. Una vez que entendemos esto y lo asumimos, nuestra toma de decisiones pasa a ser más consciente y con más

información. El desafío está en reconocer rápidamente los diagnósticos que pueden matar rápidamente al paciente, actuar sobre ellos y al mismo tiempo mantener la estructura de evaluación. Referencias Madani A et al. Defining and Measuring Decision-Making for the Management of Trauma Patients.. J Surg Educ. 2018 Mar - Apr;75(2):358-369. doi: 10.1016/j.jsurg.2017.07.012 Mayglothling, J., Rosen, P., & Moore, E. (2011). Decision making in trauma. In E. Legome & L. Shockley (Eds.), Trauma: A Comprehensive Emergency Medicine Approach(pp. 1-10). Cambridge: Cambridge University Press. Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011.

f) Video 12 Politraumatizado en shock:

https://www.playposit.com/play/829297/TRM12---Politrauma-en-shock

Uno de nuestros objetivos en el

enfrentamiento de un paciente con trauma en urgencia, es identificar en forma precoz aquellos pacientes que están en shock, ya que el shock se asocia a mayor morbilidad y mortalidad. El shock no se define por la presencia de hipotensión, el shock se

define por la presencia de un desbalance entre el aporte y la demanda de los tejidos, lo que produce hipoperfusión. Si esperamos que aparezca hipotensión para estableces el diagnostico de shock estamos llegando tarde y el paciente perdió la oportunidad de tener un buen resultado. Debemos buscar signos precoces de hipoperfusión para el diagnostico de shock, y en el caso de sospechar que el paciente esta en shock, buscar la causa especifica que lo produce.

La primera cauda que debemos buscar en forma activa al identificar un paciente en shock es la presencia de un shock hemorrágico. Una lesión

Puntos Clave

• Politraumatizado en shock es sinónimo de acciones, tiempo es sangrado…:

o Diagnóstico rápido o Acciones

• Pensar siempre en: o Shock hemorrágico o Neumotórax a tensión o Tamponamiento pericárdico

capaz de producir un sangrado que disminuye en forma significativa el volumen circulante efectivo y el gasto cardiaco. Este sangrado puede ser evidente, pero en ocasiones puede estar oculto y requiere su búsqueda in forma activa.

Un neumotórax a tensión es

otra complicación del trauma que puede producir una disminución del retorno venoso y por lo tanto una caída del gasto cardiaco. Actualmente la ecografía nos permite en forma rápida y al lado de la cama del paciente diagnostica un

neumotórax, pero en caso de no contar con ecografía y sospechar clínicamente que el paciente tiene un neumotórax a tensión, debemos realizar una toracotomía descompresora antes de seguir buscando otra causa de shock.

El taponamiento cardiaco

secundario a una hemorragia disminuye el gasto cardiaco al impedir el retorno venoso al ventrículo derecho. Es un diagnostico que si contamos con una ecografía se puede establecer con bastante certeza al lado de la cama del paciente. Si el paciente esta clínicamente en shock y hay evidencias de que puede caer en paro cardio-respiratorio, la siguiente intervención si estamos en un centro de alta complejidad es llevar a ese paciente a la brevedad a pabellón para realizar un control de la hemorragia y descomprimir el

taponamiento cardiaco. Si no contamos con ecografía, es un diagnostico difícil de establecer y dado lo complejo del tratamiento, requerimos algún grado de certeza para realizar una descompresión del pericardio.

Por lo tanto la invitación es a ser

ordenados en el enfrentamiento del paciente con trauma grave en shock, no basta con aportar volumen y medidas de soporte, debemos buscar activamente la causa el shock y corregirla.

Referencias Petrosoniak A et al. Resuscitation Resequenced: A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):41-60. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.005. Evans C et al. Reanimating Patients After Traumatic Cardiac Arrest: A Practical Approach Informed by Best Evidence. Emerg Med Clin North Am. 2018 Feb;36(1):19-40. doi: 10.1016/j.emc.2017.08.004. Mayglothling, J., Rosen, P., & Moore, E. (2011). Decision making in trauma. In E. Legome & L. Shockley (Eds.), Trauma: A Comprehensive Emergency Medicine Approach(pp. 1-10). Cambridge: Cambridge University Press.

¡Buen aprendizaje! Un abrazo y nos vemos!

Con cariño Equipo MUE USS