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CIRUGIA GASTROINTESTINAL

Dr. David Ortega Checa FACS

ESOFAGO

ANATOMIAMide aprox. 24 cm, desde C6 hasta D11

Esfnter esofgico superior producido por el musc. CricofaringeoHiatus esofgicoUnin esofagogstrica a 40 cm de la arcada dental

Existen 4 estenosis fisiolgicas: A. esfnter esofgico superior (verdadero esfnter cricofarngeo), a 15 cm de arcada dentaria B. arco artico a 22 cm C. el bronquio principal izq. a 28 cm D. mecanismo esfinteriano de la unin

gastroesofgica (no existe verdadero esfnter)

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HistologaMucosa es epitelio escamoso, excepcin 1-2 cm distal que es columnarCapa muscular circular interna y longitudinal externa. El tercio superior es musc. Estriado y los dos tercios restantes, musc. LisoNo esta cubierto por serosa

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Unin Esfago-gstrica

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Vascularizacin:Arterial

Ramas de las arterias tiroidea inferior, bronquial, intercostal, frnica inferior y gstrica izquierda

VenosaPlexo venoso subepitelial superior drena hacia la vena hipofaringea, mientras que el plexo inferior lo hace hacia la vena gstrica izquierda

LinfticosEsfago superior drena hacia ndulos cervicales o mediastinales, la parte inferior drena a ndulos celiacos

InervacinSimptico y parasimptico a travs del plexo faringeo, nervios vagos, cervical simptico superior e inferior, y esplcnico. Plexo de Meissner y de Auerbach

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REFLUJO ESOFAGICODisfuncin del esfnter esofgico inferiorFactores:Disminucin de gastrina endgenaAntecedentes quirrgicos Hernia hiatal por deslizamientoEsclerodermiaTabaco, alcohol

Sntomas: dolor retroesternal, regurgitacin Diagnstico

ManometraEsofagoscopaPhmetria en 24 horasCinegrafa

Tratamiento MdicoAnticidosMetoclopramidaIBP OmeprazolDisminucin de pesoNo alcohol, ni tabacoElevacin de la cabecera de la cama al dormir

Tratamiento quirrgicoIndicaciones quirrgicas:No respuesta al tratamiento mdicoComplicaciones: esofagitis severa, estenosis, esfago de Barret

ProcedimientosFundoplicatura de NissenOperacin de BelseyReparacin de Hill

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Operacin de Nissen

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TUMORES BENIGNOSLeiomiomaMs frecuente (2/3 de los tumores benignos)Disfagia, tumor > 5 cmTratamiento Quirrgico:EnucleacinReseccin esofgica

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TUMORES MALIGNOSCARCINOMA ESOFAGICOIncidencia: Blancos: 0.35 / 100,000, Negros: 13.5/100,000; Chinos 130/100,000Factores:Tabaco - AlcoholNitrosaminasMala higiene dental Bebidas calientes

Tipos:Carcinoma escamoso, + FrecAdenocarcinoma (Esfago de Barret)Carcinoma mucoepidermoide (raros)

DiagnsticoEsofagoscopiaBroncoscopiaTomografa computada

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Tratamiento

Esofaguectomia + reconstruccin

Sobrevida a 5 aos : 5 15 %, sin nodos linfticos: 30%

Radioterapia y quimioterapia

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ACALASIAEnfermedad esofgica de origen desconocidoPeristalsis anormal en el esfago que causa un aumento de la presin del Esfinter Esofgico Inferior y una incapacidad para relajar el esfinter esofgico Inferior durante la deglucinDilatacin del cuerpo del esfagoCarcinoma de esfago es 10 veces ms frecuenteSint: disfagia, regurgitacin, perdida de peso. Sintomas respiratorios por aspiracin.Diagnstico:radiografia contrastada

Manometra esofgicaEsofagoscopa

Tratamiento:Mdico: dilatacin del esfinter esofagico inferiorQuirrgico: Esofagomiotoma (Operacin de Heller)

ACALASIA VIGOROSASe distingue de la Acalasia pues hay contracciones vigorosas en el cuerpo esofgicoTratamiento mdico y quirrgico : m otoma longitudinal del esfago comprometido

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HERNIA DIAFRAGMATICAS CONGENITAS

Foramen de Bochdalek, a traves del canal pleuro peritoneal, son posterolaterales, son las ms frecuentes.Foramen de Morgagni , lnea media anterior, entre el esternon y el origen de las costillas

HERNIA HIATALTipo I o por deslizamientoTipo II o paraesofgicaGeneralmenet son asintomticos, hasta que dan complicaciones por reflujo gastroesofgico

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HERNIA

PARAESOFAGICA

ESOFAGO DE BARRETEpitelio glandular heterotpico en esfago distal, se encuentran tres tipos de clulas:-metaplasia intestinal-epitelio columnar simple-epitelio de fondo gstricoLa metaplasia tiene un alto potencial de degeneracin maligna.Indicaciones para ciruga antireflujo:-esofagitis ulcerativa-estenosis-ulceras sangrantesSi en biopsia, displasia, se trata como carcinoma

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Esfago de Barret : corto y largo

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Adenocarcinoma de esfago

Sindrome de Plummer-VinsonDisfagia ferropnica

Membranas en tercio superior de esfago + anemia ferropnica

Frecuente en mujeres mayores de 40 aos con

atrofia de mucosa, con glositis y mucosa frgil

koiloniquia (uas en forma de cuchara)

Lesin premaligna: 10% Ca. Hipofaringe o esofgico

Tratamiento: seguimiento y dilataciones

Anillo de SchatzkiUnin de epitelio escamoso y columnar

Membranas ms frecuentes

Se asocia a hernia hiatal

Tratamiento: dilataciones, endociruga y ciruga resectiva

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ANILLO DE SCHATZKI

DIVERTICULOS

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Divertculo de ZenkerSale a travs de una debilidad en la unin faringoesofgica

o boca de Killian, en el llamado tringulo de Laimer. Los bordes superiores lo forman el msculo constrictor inferior y el borde inferior el msculo cricofarngeo.

Divertculo falso, por pulsin incoordinacin motora por falta de relajacin del EES. Clnica: Halitosis, Regurgitacin,

Disfagia por compresin Tratamiento: < 5 cm : miotoma longitudinal del cricofarngeo > 5 cm: diverticulectoma + miotoma.

Diverticulopexia + miotoma. Operacin endoscpica de Doholman (faringoesofagotoma endoscpica)

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ESTOMAGOAnatoma

Partes: Cardias FondoCuerpo Antro

Esfnteres: Esfnter esofgico inferiorPloro

Inervacin: Sist. Parasimptico: Nervios VagosVago izquierdo (anterior) Rama gstrica

Rama hepticaVago derecho (posterior) Rama gstrica

Rama celaca Estimula secrecin gstrica (cel. Parietal) y liberacin de gastrinaMotilidad gstrica: promueve el vaciamiento gstrico

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VascularizacinArterialArt. gstrica derecha (art. heptica) Curvatura menor Art. gstrica izquierda ( tronco celaco) Curvatura menor

Art. gastroepiploica der. (art. gastroduodenal) Curv. mayorArt. gastroepiloica izq. (art. esplnica) Curvatura mayor

Vasos cortos ( art. esplnica art. gastroepiploica izq) Fondo

Venosa Circulacin PortalCirculacin sistmica. Vena gstrica izq. (vena coronaria) se anastomosa con venas del plexo venoso esofgico inferior, que drenan a las venas azigos.

Drenaje linftico PerigastricosPerivasculares

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HistologaCapas de la pared Serosa

MuscularMuscularis mucosaeMucosa

Capas musculares Longitudinal, oblicua y circularMucosaArea glandular del cardias Secretan mucusArea de clulas 3/4 del estmago= cel. Mucosa: mucus alcalino= cel. Principales o zigomticas: pepsingeno= cel. Parietales u oxnticas: Ac. Clorhdrico y

factor intrnseco (Fondo y cuerpo) Estimulada por la gastrina

= cel argentafinesArea piloroantral= No existen cel. Parietales ni principales= Cel. G ( Gastrina)

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DUODENOAnatoma

Porciones 1o Bulbo(5 cm), 2o (7 cm), 3o (12 cm), 4o

(2.5 cm)

Vascularizacin=Arterial Art. Pancreaticoduodenal superior (art.

heptica)Art. Pancreaticoduodenal inferior (art. mesentrica superior)

=Venoso Arcada venosa anterior y posterior pancreaticoduodenalDrenan a la vena porta y mesentrica superior

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HistologaCapas: Serosa, muscular, muscularis mucosae y

mucosa (Pared anterior)Pared posterior es retroperitoneal y no tiene serosa Capa muscular: circular interna y longitudinal externaGlndulas de Brunner: duodeno proximal, secretan mucus

alcalinoSecrecin Gstrica:Fase Ceflica: Estimulacin vagal Clulas parietales +

Estimulacin de secrecin de gastrinaFase Gstrica: Distensin. Liberacin de gastrinaFase Intestinal: Inhibicin de secrecin de gastrina: ph 2

en antro, secrecin de secretina

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FISIOPATOLOGA DE LA LCERA PPTICA

FACTORES AGRESIVOS:

Acido clorhdrico

Pepsina

- AINEs AAS

Alcohol-tabaquismo

FACTORES DEFENSIVOS

Mucus Barrera Mucosa Integridad del epitelio Irrigacin sangunea Secrecin de

bicarbonato

H. PYLORI

H. PYLORI Y ULCERA PEPTICA H. P. presente en aproximadamente el 95 % de los

pacientes con lcera duodenal y en el 85% de los ulcerosos gstricos.

Existe una dramtica disminucin de la recurrencia de lcera pptica al erradicar el Helicobacter Pylori.

Su rol patognico se relaciona con la gastritis antral asociada a H. Pylori: aumenta concentraciones plasmticas de

gastrina efecto trfico sobre cls. parietales

(hiperplasia) Metaplasia gstrica en el duodeno (con invasin

de H.P)

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DIAGNSTICO DE INFECCIN POR H. P.

METODOS INVASIVOS: Biopsia de mucosa antral:

histologa

cultivo

Test Rpido de la Ureasa.

METODOS NO INVASIVOS: Serologa (anticuerpos)

Test Espiratorios con urea marcada (C13o C14)

Antgenos en deposiciones.

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CUADRO CLNICO DE LA ULCERA PPTICA

SINDROME ULCEROSO: dolor epigstrico, intensidad moderada, ritmo horario (dolor nocturno) y periodicidad.

Existen pacientes ulcerosos asintomticos, cuya primera expresin clnica es una complicacin (perforacin o HDA) (15%).

EXAMEN FSICO: generalmente es negativo, salvo discreta sensibilidad en el epigastrio. Permite ms bien descartar otras afecciones digestivas o la presencia de complicaciones de la lcera.

DIAGNSTICO

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA es el procedimiento de eleccin: visualizar lesiones, toma de biopsias, deteccin de HP.

RADIOGRAFA E.E.D. DOBLE CONTRASTE. Tiene menor sensibilidad diagnstica y no permite toma de muestras ni hacer diagnstico diferencial.

Gastrina Srica

Sondeo gstrico

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U. DUODENAL ACTIVA

ULCERA GSTRICA

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TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA

TRATAMIENTO MDICO: Reposo. Dieta. Bloqueadores de la secrecin cido-

pptica. Erradicacin de H.Pylori. Protectores de la mucosa: sucralfato,

misoprostol (PG-E), bismuto coloidal anticidos

TRATAMIENTO QUIRRGICO: se usa prcticamente solo en complicaciones (perforacin aguda estenosis pilrica)

TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA BLOQUEADORES DE LA SECRECIN CIDA

Inhibidores de la Bomba de Protones Buena cicatrizacin ulcerosa despus de

8 semanas de dosis nica nocturna (terapia ms prolongada en UG).

En general medicamentos seguros aunque tienen algunos efectos colaterales indeseables y adems interaccin con algunos medicamentos, prolongando su vida media.

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TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA BLOQUEADORES DE LA SECRECIN CIDA

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:

Omeprazol 20 mg al da

Lanzoprazol 30 mg al da

Pantoprazol 40 mg al da

Durante 4 6 semanas, dosis nica matinal.

TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA

ERRADICACIN DE H. PYLORI Esquema triasociado: IBP + 2 antibiticos, durante

7 14 das. Consiguen erradicar entre 85 a 95% de los casos (ausencia de H. Pylori 4 semanas despus del tratamiento).

ESQUEMA RECOMENDADO: Omeprazol 20 mg cada 12 hrs (Lanzoprazol 30

mg/da) + Amoxicilina 1 gramo c/12 hrs. +

Claritromicina 500 mg c/12 hrs o Metronidazol 500 mg c/12 horas. Mnimo 7 das

IBP + Subsacilato de Bismuto 120 mg c/6 horas + Mertronidazol 500 mg c/8horas + Tetraciclina 500 mg c/6 horas

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ULCERA PEPTICAULCERA GASTRICAMs frecuente en cuerpo gstrico (zona de menor resistencia) Curvatura MenorMs frecuente en hombres, en ancianos, grupo sociocultural bajo.Etiologa multifactorial.

Dao de la barreda mucosa gstrica:Reflujo biliar. Drogas: AINES Esteroides Etanol

Disminucin de la secrecin gstricaDolor epigstrico que cede con la ingestin de alimentos y que luego reapareceRadiografa de estomago a doble contrasteEndoscopa y biopsia mltiplesLavado gstrico y citologaUlcera Gstrica y Cncer: 10 % son malignas

=Tratamiento quirrgicoIndicaciones

Descartar malignidadUlcera no cierra luego de 8-12 sem de trat. MdicoRecurrencia de lcera gstricaComplicaciones: hemorragia, perforacinTcnicas quirrgicasHemigastrectoma (50-60% de estmago)+ Billroth I (Billroth II) Vaguectoma + Antrectoma

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Ulceras Gstricas Clasificacin de Johnson

Tipo I Incisura angularis

Tipo II Ulcera gstrica + duodenal

Tipo III Prepilrica

Tipo IV Cardias

Tipo V Ulcera asociada a AINES

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ULCERA DUODENAL

Ms frecuente en primera porcin. 5% son post bulbaresEtiologa: disbalance entre la integridad de la mucosa y la produccin de cidoLa mayora presenta hipersecrecin cida (incremento de la masa de clulas parietales y mayor sensibilidad a la secrecin de gastrina)La resistencia de la mucosa puede estar alterada por el Helicobacter pilori Gram(-) 95% en pac. con lcera duodenalDiagnstico:Dolor epigstrico irradiado a la espalda. Cede con la ingestin de alimentos. Presentacin nocturna es usualEndoscopa alta. Rx EEDGastrina srica,en recurrencia. Descartar Sind. Zollinger

Ellison (>200 pg/ml)

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COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:Microscpica anemia crnica ferropnica

Macroscpica: 30-40% de todas las HDA.

2. PERFORACIN: gstrica o duodenal. Perforacin cubierta: dolor irradiado al

dorso Perforacin aguda: abdomen agudo. Signos

peritoneales. Neumoperitoneo.

3. ESTENOSIS PILRICA: debe diferenciarse si es de naturaleza benigna o neoplsica.

COMPLICACIONES :PERFORACIN, HEMORRAGIA, OBSTRUCCIN

PERFORACINOcurren ms frec. en cara anterior de duodeno. Perforaciones gstricas son menos frecuentes

Sntomas: dolor abdominal severo y brusco, irradiado al hombro. Nuseas, vmitos.Signos: Abdomen en tabla, shock. Signo de Joubert. Rx. Neumoperitoneo

Tratamiento Sutura de perforacin.

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HEMORRAGIAFrecuencia de 15 20 %Tratamiento mdico logra controlar la hemorragia en la mayora de casosEndoscopa: ubica sitio de la lcera. Signos ominosos de resangrado: vaso visible, coagulo.

Tratamiento endoscpico: electrocoagulacin, lser, probeta caliente, inyeccin de sustancia esclerosantes o vasoconstrictoras.

Tratamiento quirrgico:Cuando existe hemorragia masiva: transfusin > 1 500 ml sin lograr estabilizar los signos vitales, o cuando se ha requerido mas de 6 unidades de sangre en 24 horas

Tcnicas quirrgicas:Ulcera duodenal: duodenotoma, ligadura de vaso sangrante, piloroplasta, opcional: vagotomaUlcera gstrica: ligadura de vaso o sutura de lcera. Reseccin en cua

OBSTRUCCINCausado por lceras prepilricas. Pacientes con pobre respuesta a tratamiento mdico

Dolor abdominal. Nuseas y vmitos alimentarios. Estmago est muy dilatado.

Alcalosis metablica hipokalemicaTratamiento mdico: hidratacin. SNG Tratamiento quirrgico: Vagotoma + Antrectoma, Vagotoma + drenaje

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GASTRITISGastritis Aguda difusaAgentes irritantes: aspirina (AINES), etanol. Puede presentarse hemorragia masiva. Tratamiento: retirar agentes irritantes, usar anticidos.Gastritis hemorrgica aguda (Ulceras de stress) Ulcera de CushingSe inicia con isquemia de la mucosa gstrica. Efecto de acidez gstricaLas ulceras de stress son lesiones superficiales de la mucosa, que se inician en el fondo gstrico, luego pueden comprometer el resto del estmago. Se puede presentar en pacientes con sepsis, FMO, trauma severo, postoperados complicados. En quemados (Ulcera de Curling)En pacientes de UCI, solo 5% desarrollan sangrado significativo.Profilaxis: mantener un ph por encima de 5 Anticidos, Antagonistas H2Tratamiento: Mdico. Si sangrado es incontrolable: gastrectoma total (alta mortalidad)

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Gastritis Crnica ( Gastritis Atrfica)

Atrofia de las glndulas gstricas con infiltrado inflamatorio.Puede presentarse metaplasia intestinalRiesgo de carcinoma gstricoSe distinguen dos tipos:

= asociado a anticuerpos sricos anticlulas parietales con disminucin de la acidez= Asociado a lcera pptica, no hay anticuerpos anticelulas parietales. Ms frecuente

TUMORES GASTRICOS90 - 95% son malignos, y 95% de estos son carcinomas CANCER GASTRICOSntomas generalmente tardos. Dolor, anorexia, prdida de peso.Nitrosamidas. Grupo Sanguineo A. Anemis perniciosa, Ulcera gstrica, Postgastrectomia, Gastritis atrficaDiagnstico: Endoscopa y biopsia. LocalizacinEvaluacin preoperatoria incluye Ecografa, TAC, ecografa endoscpica.

Puede comprometer rganos vecinos: bazo, diafragma, colon; otros rganos intraperitoneales: ovario (Tumor de Krukenberg), metstasis a distancia:pulmn, hgado.

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FACTORES DE RIESGO Factores epidemiologicos

Localizacin GeogrficaRazaEdad

Condiciones precursorasAnemia PerniciosaGastritis Atrogica CrnicaMetaplasia Intestinal Helicobacter pylori Gastrectomia parcial por enfermedad benigna

Factores GeneticosHistoria familiar Grupo Sanguneo Tipo ASindrome de Cancer Colorectal de origen no polipsico

Estatus SocioeconomicoDietaCigarrillo

Clasificacin:Cncer Gastrico Avanzado: Clasificacin de BormannCancer Gastrico Temprano (Japonesa) Compromiso de mucosa y/o submucosa

Tipo I ProtuidoTipoII Superficial a. elevado

b. planoc. deprimida (+)

Tipo III Excavado o ulceradoTipo Histolgico:Adenocarcinoma bien diferenciadoAdenocarcinoma indiferenciado (clulas en anillo) Peor pronsticoTratamiento quirrgico:Reseccin del estmago comprometido + ndulos linftico +omentomayorQuimioterapia, escasos beneficios. 5FU, adriamicina, mitomicina

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Ganglios : Nivel I (1 -6)

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Ganglios : Nivel II ( 7 12 )

Ganglios: Nivel III (13 -16)

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Clasificacin TNMTumor PrimarioTis Carcinoma in situT1 Invasion de lamina propia o submucosaT2 Invasion de muscularis propiaT3 Invasion de serosaT4 Invasion de estructuras adyacentes

Nodulos Linfticos Regionales N0 NingunoN1 1 6 ndulos linfaticos metastasicosN2 7 15 ndulos linfaticos metastasicosN3 + 15 ndulos linfaticos metastasicos

Metstasis a DistanciaM0 NingunaM1 Metastasis

Estadio 0 Tis N0 M0 95%

Estadio IA T1 N0 M0 85%

Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio II

T1 N2 M0 55%T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA

T2 N2 M0 1530 %T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0

Estadio IV

T1,T2,T3 N3 M0 2 %T4 N1,N2,N3 M0

Cualquier T Cualquier N M1

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Billroth I

Billroth II

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LINFOMA GASTRICOPuede ser primario o como parte de la enfermedad diseminadaLinfoma No Hodgkin , 5% de tumores gstricosEl estmago es el sitio ms comn de linfoma del tubo digestivo, Se origina a partir del tejido linfoide de la lmina propia de la mucosa y submucosa gstricaMuy sensible a la radioterapia y quimioterapiaHistopatolgicamente, ms del 90 % son linfomas de clulas B derivados de tejido linfoide asociado a la mucosa (linfomas MALT).Se debe distinguir del adenocarcinoma.Tratamiento quirrgico: gastrectomaRadioterapia. Quimioterapia.Pronstico bueno, 90 % de sobrevida a 5 aos

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TUMORES ESTROMALES GASTRICOS (GIST)

Los GIST son las neoplasias de origen mesenquimal ms frecuentes del tubo digestivo.

Las clulas de los GIST muestran caractersticas similares a las de las clulas intersticiales de Cajal, que desempean un papel neuromotor en la regulacin de la motilidad intestinal normal, caracterizndose por la expresin del gen KIT (tirosincinasa). detectable por inmunotincin mediante el anticuerpo CD117.

Incidencia anual de 20 casos por cada milln de habitantes

Es ms frecuente en varones entre la quinta y la sptima dcadas,. Su localizacin mayoritaria es el estmago (60-70%) seguida, en orden decreciente, por el intestino delgado (25-35%), el colon-recto (5%), el esfago (< 2%) y ms raramente el epipln, el mesenterio y el retroperitoneo

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los GIST son tumores potencialmente agresivos que metastatizan en el hgado, el peritoneo o el pulmn hasta en un 38% de los pacientes18 , incluso 30 aos despus del diagnstico. La capacidad de recidiva se cifra en un 50-60% de los casos

RIESGO TAMAOTUMORALACTIVIDADMITTICA

MUY BAJO Menor de 2 cm. Menor de 5 x 50 CAPBAJO Entre 2-5 cm. Menor de 5 x 50 CAP

INTERMEDIO Menor de 5 cm.Entre 5-10 cm.6-10 x 50 CAPMenor de 5 x 50 CAP

ALTO Mayor de 5 cm.Mayor de 10 cm.Cualquiera

Mayor de 5 x 50 CAPCualquieraMayor de 10 X 50CAP

Imatinib mesilato (2001) frmaco que puede ser activo en la mayora de estos tumores cuando presentan una recidiva local irresecable y/o ante su diseminacin metastsica.

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TUMORES BENIGNOSLeiomiomasTumor gstrico benigno ms frecuenteSon submucosos y bien encapsuladosUsualmente asintomticos. Pueden causar hemorragia.Plipos gstricos=Plipo hiperplsico, son los ms comunes, no son premalignos=Plipo adenomatoso, alto riesgo de malignidad, sobretodo si es > 1.5 cm

Otros tumores benignos:Fibromas, neurofibromas, pncreas aberrante, angiomas.

TUMORES DUODENALES

MALIGNOSAdenocarcinoma de duodeno, periampular. Tratamiento quirrgico: pancreatoduodenectoma (Operacin de Whipple)

BENIGNOSLipomas, leiomiomas, adenomas. Trat. Excisin local.

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OBESIDAD MORBIDA

Indice de Masa Corporal (IMC), Peso (Kg) / Talla (m2)

Normal 18.5 a 24.9 kg/ m2.

Pre obesidad 25 a 29.9

Obesidad clase I 30 a 34.9

Obesidad clase II 35 y 39.9

clase III u obesidad mrbida > 40

Mega Obesos 50 o ms.

Tipos de operacina) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente

reduzca su ingesta alimentaria.

b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo generando mala absorcin y esteatorrea.

c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restriccin de la ingesta mas un grado de mala absorcin parcial, especialmente de lpidos.

OBESIDAD MORBIDA

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TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA

Tcnicas restrictivas (en cuanto a volmen y caloras)Banding esofgicoBanding gstricoEnvoltura gstricaGastroplastia vertical subtotal

Tcnicas malabsortivasBypass intestinal (yeyunoileal)

Tcnicas mixtasBypass gstricoBypass gstrico en Y de RouxBypass biliopancretico Tcnica de Scopinaro)

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Bypass Yeyuno ileal

Gastroplastia vertical

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Gastroplastia horizontal

Bypass Gstrico en Y de Roux

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Bypass biliopancetico

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Derivacin Bilio pancretico con switch duodenal

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Bypass gastrico en Y- Roux

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MISCELANEAENFERMEDAD DE MALLORY WEISSLesiones lineales de la mucosa en la unin esofagogstricaOriginado por vmitos forzados y repetidos. Puede producir hemorragiaDiagnstico: endoscopa. Solo 10% requiere tratamiento quirrgico

SNDROME DE LA ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR

Obstruccin de la tercera porcin del duodeno por el angulo formado porLa aorta y art. mesentrica superior.Frecuente en jvenes. Asociado a falta de grasa retroperitoneal,Inmovilizacin prolongadaTratamiento: eliminar los factores contribuyentes. Aumento de pesoTrat Quirrgico: liberar ligamento de treitz

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BEZOARESMasas aglutinadas de pelos (tricobezoares) o materia vegetal (fitobezoares)Tricobezoares frecuente en mujeres jvenes neurticas.Fitobezoares se ha visto en pacientes operados de resecciones gstricas, frecuente en hombres mayoresProducen obstruccin.Tratamiento quirrgico

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ENFERMEDAD DE MENETRIERAnormalidad de la mucosa gstrica, de origen desconocidoHipertrofia de la mucosa gstrica, se ve en radiografaEn el antro se ven grandes plieges gstricosLas clulas mucosas estn incrementadas en nmero, las clulas parietales y principales disminuidas.Hipersecrecin de moco con elevadas protenas y baja secrecin de cido que lleva a una marcada hipoproteinemia sistmicaTratamiento: soporte nutricional, luego gastrectoma

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA GASTRICA

GASTRITIS ALCALINA POR REFLUJOProblema ms comn despus de gastrectoma (25%)Dolor epigastrico post prandial. Nuseas, vmitos, perdida de pesoDiagnstico: endoscopa: gastritis y reflujo de bilisTratamiento: conversin de Billroth I II a una anastomosis en Y de Roux

SINDROME DE ASA AFERENTEObstruccin mecnica intermitente del asa aferente de una gastroyeyunostoma Distensin post prandial, dolor, nuseas, vmitos que disminuyen el dolorTratamiento: Y de Roux

SINDROME DUMPINGSe produce en pacientes post gastrectomizados. Escasa frecuenciaPaso rpido del quimo hipertnico al intestino delgado, con acumulacin de lquidos y distensin yeyunal.Dolor epigstrico, nuseas, palpitaciones, diarrea, taquicardia.Tratamiento: dieta alta en carbohidratos y no ingerir liquidos con los alimentos.Trat. Quirrgico: interposicin de asa yeyunal antiperistaltica.

DIARREA POST VAGOTOMIAMuy frecuentes en vagotoma. Sobretodo en el primer ao.

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INTESTINO DELGADOAnatomaSe extiende desde el ploro hasta el ciegoDuodeno: (es retroperitoneal), desde el piloro hasta el ligamento de treiztYeyuno (40%) e ilen (60%) (es intraperitoneal)Mide aprox. 3 metros, Duodeno 30 cm, yeyuno 110 cm, ilen 160 cmLongitud yeyunoileal: 160% de la estatura.

VascularizacinArt. mesentrica superior. Duodeno adems por tronco celiaco.Arterias mesentricas yeyunales tienen uno o dos arcadas y vasos rectos largos que acceden a la pared intestinalArterias mesentricas ileales tienen mltiples arcadas que se extiende muy cerca de la pared intestinal, por lo tanto los vasos rectos son cortos.

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Capas de la pared intestinalMucosa: epitelio columnar. Absorcin de nutrientes. Area de absorcin: 500 m2. Las clulas de la mucosa tienen una vida media de 5 dasSubmucosa: es la capa ms fuerte y le da la fuerza a la anastomosis. Contiene nervios plexo de Meissner, vasos sanguneos, y tejido fibroso y elstico.Muscular: capa longitudinal externa y circular interna. Plexo mientrico de AuerbachSerosa: capa ms externa, deriva del peritoneo.Estructura internaVlvulas conniventes ( Vlvulas de Kerkring) o plieges circularesYeyuno es de mayor dimetro, tiene vlvulas ms pronunciadas, pared ms delgada, tiene menos grasa que el ilenLas placas de Peyer se encuentra en la submucosa, especialmente en el ilen terminal

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FISIOLOGIAMotilidadmovimientos de mezclacontracciones peristlticasEstimulacin parasimptica: ContraccinAbsorcinAgua: principalmente en yeyuno. Difusin pasivaElectrolitosPotasio: difusin pasiva, Sodio transporte activo, cloro pasivoCalcio, transporte activo, en yeyuno. Regulado por Vit. DLpidos. Lipasa pancretica. Bilis: emulsificacin, absorcin, conducto linftico (Quilo)Carbohidratos. Amilasa salival y pancretica. Monosacridos.. Transporte activoProtena. Pepsina en estmago. Intestino delgado: enzimas pancreticas.Vit. A,D,E, K . Vit B12 (pinocitosis)Hierro. Se absorbe como in ferroso. Transporte activo.

TUMORES DE INTESTINO DELGADOTUMORES BENIGNOSFrecuentemente asitomticosSon 10 veces ms frecuentes que los tumores malignos.Se operan: sangran, obstruccipn, intusucepcin, se malignizan

POLIPOSPlipo Adenomatoso, son raros en I.D. Poliposis familiar: PremalignosPlipo Hamartoso. Sind. Peutz-Jeghers (pigmentacin mucocutanea + poliposis). Pequeo grado de malignidadPlipo Juvenil (retencin) no son verdaderas neoplasia, mas frec. rectoOTROS TUMORESleiomiomas, lipomas, adenomas hemangiomas, neurofibromas.

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TUMORES MALIGNOS Los ms frecuentes son: Adenocarcinoma 40% Carcinoide 30 %Linfoma 20 %Sarcoma y metstasis a distanciaLos tumores malignos constituyen el 75% de los tumores de intestino delgado sintomtico: sangrado diarrea, perforacin, obstruccin (intususcepcin)Diagnstico es generalmente tardoTratamiento: reseccin intestinal con adecuados mrgenes proximal y distal, y de mesenterioADENOCARCINOMAEs ms comn en duodeno y yeyuno proximalLas metstasis estn presentes en un gran porcentaje en la operacinEn tumores resecables hay 25 % de sobrevida a 5 aos

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TUMORES CARCINOIDESSon derivados de las clulas enterocromafin, que son parte del sistema APUD (Amine Precursor Uptake Descarboxilation). Carcinoide es un ApudomaSon ms frecuentes en el apndice cecal, ileon y recto.Otros sitios: raroEl pronstico esta en relacin al tamao (dimetro), son tumores de crecimiento lento, por lo que es frecuente observar una prolongada sobrevidaTumores < 1 cm (75%) tienen 2% de

metstasisTumores de 1-2 cm (20%) tienen 50% de

metstasisTumores > 2 cm (5%) tienen 80-90 % de

metstasisSolo los carcinoides de intestino delgado tienen a ser multicentricos (30%)

LINFOMAS PRIMARIO DE INTESTINO DELGADO

Frecuente en IlenForma de presentacin ms frecuente, la perforacinTambin puede presentarse como fiebre de origen desconocido, mala absorcin o dolor abdominal

Leiomiosarcoma, es el ms comn de los sarcomas de ID

Metstasis: melanoma maligno 50%

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ENFERMEDAD DE CROHN (Enteritis Regional, ileitis granulomatosa)

Enfermedad inflamatoria granulomatosa transmural que puede comprometeralguna rea del tubo digestivo. Causa desconocidaDistribucin:Solo intestino delgado 25%Intestino delgado y grueso 50%Solo colon 25%Ilen distal 70%

Frecuente entre la segunda y cuarta dcadaSntomas: diarrea (s/s), dolor abdominal., letargia, fiebre, perdida de pesoEnfermedades anorectales : fisuras, fstulas, ulkceras o absceso perirectal, asociadas a compromiso de colon en 50% y a ID en 20%Signos: masa abdominal, anemia y malnutricin

Radiografa contrastada: porciones de intestino estenosadas separadas por reas normales. Fstulas.Diagnstico diferencial: colitis ulcerativa, linfoma, TBC, amebiasis, infecciones por Salmonella,Campilobacter y Yersenia.Tratamiento Mdico: dieta baja en residuos, prednisona, antibiticos: sulfasalasina o metronidazol, antiespasmdicos, sedativos, si es necesario NPTTratamiento quirrgico: reservado para las complicaciones. Reseccin conservadoraComplicaciones:Obstruccin intestinalAbscesos y fstulas a piel, vejiga, ureter, vagina, intestinoEnfermedad perianal . Trat: metronidazol .

Absceso perirectal debe ser drenado.Las fstulas son mltiples. Perforacin, hemorragia, sntomas intratables, cncer, retardo del crecimiento, son indicaciones poco frecuentes

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SINDROME DE INTESTINO CORTOEs un complicacin de una reseccin amplia de IDMala absorcin con diarrea y excesiva perdida de protena y grasas en heces.Inadecuada absorcin de agua, electrolitos, minerales y vitaminas.Intestino viable menos de 100 cmNPT es esencial en el manejo post operatorio

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ENFERMEDAD DIVERTICULARDiverticulo Duodenal: 10-20% en Rx. 90% son asintomticos70 % son periampulares, puede producir obstruccin biliar, colangitis.Divertculo yeyunoileal: son raros, pueden producir obstruccin, sangrado o perforacin. Sind. Mala absorcin.Diverticulo de Meckel: diverticulo ms comun (2%), localizado de 45 a 90 cm de vlvula ileocecal. Tejido ctopico gstrico que puede sangrarComplicaciones: diverticulitis, obstruccin, sangrado.

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