www.gestiondelconocimiento.orgg gUsuario: DNIContraseña: 1234567

¿Por donde empezamos?¿ p

por elpor elprincipioprincipio…

¿Porque se hace la GPC?

la variabilidadla variabilidadla variabilidad la variabilidad de la práctica de la práctica 

clínicaclínica

El crecimiento desmedido de la El crecimiento desmedido de la información

La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica

Estos son los de la G í d P á ti Clí i

Obj ti l

Guía de Práctica Clínica

Objetivo general:

Mejorar la calidad de los cuidados en la prevención y tratamiento de las personas con úlceras arteriales

Objetivos específicos:Objetivos específicos:

Mejorar la calidad de vida de las

Disminuir la variabilidad y la incertidumbre profesional a la hora  Promover la adecuada utilización de  Identificar áreas de vacío de Mejorar la calidad de vida de las 

personas con úlceras arteriales y de quienes las cuidan.

de tomar decisiones en el cuidado de las personas con úlceras 

arteriales, basándose en la evidencia científica disponible.

las tecnologías sanitarias y guiar en la priorización de la distribución de 

los recursos.

conocimiento en la prevención y el cuidado las úlceras arteriales para su 

investigación.

dudar leer pensar aprender

Esto es lo que esperamosEsto es lo que esperamos

NOSOTROSNOSOTROS

¿Qué es una úlcera arterial?

Las ulceras arteriales son lesiones 

que aparecen como consecuencia de 

un déficit de riegosanguíneo y 

procesos isquémicos crónicos

¿Por qué se producen?

ATASCO

Etiopatogeniat opatoge a

Factores Intrínsecos

• Trombo

Factores Extrínsecos

• Compresión• Trombo• Situaciones trombogénicas

• EmboloE t i

• Compresión• Traumatismo• Escalo ejercicioC d Al h l• Estenosis

• Fistula AV• Diabetes Mellitus

• Consumo de Alcohol• Tabaquismo

• Dislipemias• Hipertensión Arterial• Predisposición genéticap g

el tabaco representa el principal factor de riesgo

L i id i d úl i l f d 15La incidencia de úlceras  arteriales entre fumadores es 15 vecessuperior a los no fumadores

Tabaco+DM 3,3%Tabaco+DM+HTA 6 3%Tabaco+DM+HTA 6,3%

la asociación de dos o mas factores 

incrementa 

Enfermedades Vasculares

Ob t ió Ob t ió E f d dObstrucción Arterial 

Obstrucción Arterial 

Enfermedad Arterial 

AgudaE b li

CrónicaA i l i

InflamatoriaT b i i• Embolia, 

Trombosis• Arteriosclerosis • Tromboangeitis

Obliterante

macroangiopatíag p

La obstrucción arterial aguda por embolia o trombosis no llega a producir una úlceraproducir una úlcera

microangiopatíag p

la obstrucción arteriosclerótica es la causa mas importante

isquemia críticaisquemia crítica dolor en reposo 

úlcera ITB 0 5ITB <0,5 

El consumo de tabaco la causa desencadenantedesencadenante de la sintomatologia

Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorell

prevalencia entre un 8‐18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de 

l i i ñevolucion superior a 25 años

característica principalesdolor intenso

característica principales

tamaño pequeño

profundas

fondo seco y necrótico,fondo seco y necrótico,

ausencia de tejido de granulacion

bordes redondeados y definidos

piel circundante palida y sin vellopiel circundante palida y sin vello

coloracion gris, negruzca o amarillenta.

ausencia de pulsos arteriales

Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorell

En cara lateral externa del tercio medio o inferior

Superficiales, planas y con bordes hiperémicoshiperémicos

Tejido necrótico y gran cantidad de fibrina

M d lMuy dolorosas

Aparición espontanea o tras un mínimoAparición espontanea o tras un mínimo traumatismo

difícil de calcular su incidencia

mixtasmortalidad

asintomáticas

y diagnóstico

Valoración General

valoración multidisciplinarvaloración multidisciplinar

sin arreglar la causa no habrá mejoría

Palpacion de pulsos 

FemoralPopliteoPopliteoTibial posteriorPedioPedio

Relleno capilar mediantemediante presion en la zonadel pulpejo dedel pulpejo de los dedos

ObObservaranejos cutaneos

DiagnosticoDiagnosticodif i ldiferencial

•Tabaquismo•Diabetes•HTA•Edad•Hiperlipemia•Dolor en MMII

Isquémica•Claudicación Intermitente•Historial de Enfd. Arterial

al • TVP/Varices• Inmovilidad•Obesidad•TraumatismoVenosaor

ia

• Traumatismo•Ulcera Venosa previa• Edemas y dolor al mantener MMII bajados•Historia Familiar

Venosa

histo

• Parestesia / Insensibilidad

h

• Parestesia / Insensibilidad•Enfd. Vascular Periférica•DM de larga evolución•DM mal controlada

d

Neuropática•Dependencia

• Tobillo• Prominencias óseas• Zonas de PresiónIsquémica

• Espacios interdigitales

ón

• Maleolar InternaVenosazaci

• PolainaVenosa

caliz

• Plantar / Lateral del Pie

loc

• Plantar / Lateral del Pie• Cúspides Metatarsianas• Zona de Presión/Fricción

Neuropática• Zona de Presión/Fricción

émica • Color

• Pálido / Necrótico• Tamaño• Pequeñas de en

osa • Color

• Fibrinoso /Granuloso

• Tamaño pática • Color

• Lecho en granulación

• Tamaño

isqu

é • Pequeñas de bordes definidos y “abombadas”

• Exudado

Ve

Tamaño• Hueca, superficie variable, márgenes irregularesd d d N

europ Tamaño

• Variable según localización

• Bordes bien d f d• Mínimo

• Edema• AusentePi l

• Edudado• Moderado/alto

• Edema• Presente y

N definidos• Exudado• Mínimo salvo infección• Piel

• Brillante, tensa, frágil y seca

• Sin pelo

• Presente y asociado a dermatitis

• Piel

infección• Piel • Seca y estriada• Callo gruesop

• Uñas quebradizas • Parduzca• Hemosiderosis

• Arteracionesestructurales y óseas: ARTROPATÍA DE CHARCOTDE CHARCOT

• Pulso pedio disminuido / solo con doppler• Pulso pedio disminuido / solo con doppler/ ausente

• ITB < 0,7• Llenado capilar > 3”

Isquémica• Llenado capilar > 3”

ón

• Pulsos presentes y palpables• ITB > 0 8Venosaus

ió

• ITB > 0,8• Llenado capilar < 3”

Venosa

erfu

pe

• Pulsos pedios palpables• ITB no indicativo (> 1)• Llenado capilar < 3”

NeuropáticaLlenado capilar   3

Además no podemos olvidar…p

Valoración nutricional 

Valoración del entorno de cuidados

Establecer diagnósticosenfermeros según las g

necesidades de cuidadosestablecidas.

Exploración funcionalphemodinámica

Doppler método de diagnostico no cruento, indicado para conocer el estado de lapp

arterialindicado para conocer el estado de la 

circulacion arterial en las extremidades inferiores.

.extremidades inferiores.

cuantifica el Indice Tobillo‐Brazo

(ITB)(ITB)

Permite  diagnostico y seguimiento de los pacientes con patologia arterial

En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0 9En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0,9 sensibilidad del 95% para detectar arteriopatia periferica

Técnica de medición ITBLa realizacion de la tecnica requiere:una camilla de exploracion, esfigmomanómetro,aparato doppler con sonda de 4Mhz y 8Mhz principalmente4Mhz y 8Mhz principalmente, y gel conductor.

Se explica el procedimiento.Se mantiene a la persona en decubito supino p pdurante 15 minutos para estabilizar lapresion arterial

Técnica de medición ITB

MATERIAL

LOCALIZAR PULSO PEDIOLOCALIZAR PULSO PEDIO

PRESIÓN ARTERIAL PEDIAPRESIÓN ARTERIAL PEDIA

PRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIORPRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR

Para el calculo del ITBse utiliza como referencia elvalor mas alto de cada pierna para el numerador y el

a a e ca cu o de

valor mas alto de cada pierna para el numerador, y elvalor mas alto de los dos brazos para el denominador.

El valor resultante del cociente seria el ITB.

Una simple medida de ITB<0,8 acompanada de otrosUna simple medida de ITB<0,8 acompanada de otros

sintomas como claudicacion intermitente o dolor enmiembros inferiores, explica la presencia de enfermedadarterial oclusiva periferica con alta probabilidad.

El ITB se debe de medir en todos los pacientes :

Con dolor en algunmiembro

p

Con dolor en algun miembroinferior durante el ejercicio

Entre 50 y 69 anos confactor de riesgo cardiovascular 

(diabetes o tabaquismo) 

≥ 70 años con independencia de los factores de riesgo.g

o cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidadeso cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidades

Pletismografia arterialCartografía HemodinámicaPresión transcutánea de oxigenoC il iCapilaroscopiaTAC angiográficoGammanfiografíaGammanfiografíaAngioRMNEndoscopia intravascularEcografia intravascularMedicion directa de la presion intraarterial

PrevenciónPrevención

Medidas preventivas encamindas al tratamiento deMedidas preventivas encamindas al tratamiento de 

factoresfactores de riesgode riesgo

control d f d d ó i DM+HTA+DLP…y control de enfermedades crónicas DM+HTA+DLP

ImportanteImportante

habilidades de comunicación profesionalp

informacioninformacion adaptada a la poblacionpoblacion

Según la gravedad de insuficiencia arterial se puede categorizar segun la 

Clasificacion de FontaineClasificacion de Fontaine

L i i áfi i i t t l í

GRADO I

• Lesiones angiográficas sin sintomatología

GRADO II

• Grado IIa• Claudicación tras >150m

GRADO II

• Claudicación tras >150m• Grado IIb• Claudicación tras <150m

GRADO III

• Dolor en reposo

GRADO IV

• Lesiones insquémicas: tróficas, gangrenosas…

En resumen…

Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitiendouna buena circulacion, transpiracion y sujecion. Asi mismo, debe de estar exento decosturas y pliegues interiores que puedan producir una lesion por roce o friccion.

Cuidados circulatoriosCuidados circulatorios Insuficiencia Arterial NIC 4062

La ausencia de pulso palpable indica solo 

sospechasospecha

el ITB es la herramienta clave para el 

diagnostico diferencialdiagnostico diferencial

efecto vasodilatador,mejora la oxigenaciónmejora la oxigenación efecto beneficioso sobre nuestro estado de animoestado de animo

El habito tabáquico multiplica x5 la probabilidad de desarrollar enfermedad vascular periféricadesarrollar enfermedad vascular periférica

localizaciónt í ticaracterísticasapariciónduración

frecuenciaintensidadseveridadseveridad 

factores desencadenantes

Cuidados de la piel: tratamiento tópico p pNIC 3584

l i l iócualquier lesión es unaes una

ÚlceraÚlceraen potencia

evitar la fricciónevitar la fricción

Asesoramiento nutricional NIC5246

colesterol  LDL<100mg/dltratar el nivel altos de TG

Cuidados de las HeridasNIC 3660

los prostanoides son los únicos fá h id i dfármacos que han evidenciado 

alguna efectividad

l di E1 (PGE1) d i dprostaglandina E1 (PGE1) en dosis de 40 nanog/12 horas de 15 a 21 días

Si no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlceraSi no desaparece el dolor en reposo o cambia  el tejido de la úlcera, debe suspenderse el  tratamiento

la revascularización quirúrgica es la única con  efectividad acreditada

t t i t d l iótratamiento de elección

La isquemia arterial no revascularizableno revascularizablees la indicación más frecuente de la amputación secundaria 

el objetivo es obtener una cicatrización primaria alcicatrización primaria al 

nivel más distal posible

La amputación es un fracaso del equipo

potencial de cicatrizaciónla rehabilitaciónla rehabilitación

la restauración de la C. de vida

amputación primaria en caso de gangrena 

El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo

Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorciónproblemas sistémicos por su absorción

Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivoejemplo en la toma de muestras para cultivo

Las bacterias y el exudadoLas bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida y consecuentemente molestias 

para la personapara la persona

demostrada la relación entre el elevado número de bacterias y la imposibilidad  SiSi ?!?!de curar ?!?!

casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico d d h NNadecuado que no se han resuelto hasta haber desbridado la úlcera

NoNo

ÓACRÓNIMO

l dTipo de Tejido

Equilibrio Microbiano

Control de la 

Humedad

Piel PerilesionalHumedad

TT II MM EETT II MM EETissue Infection Moisture Edgeg

Control del Tejido no Viable

Control de la Control de 

la Piel Inflamación e Infección

la Piel Perilesional

Control del ExudadoExudado

issueissue

A modo de resumen…• Selectivo• Riesgo de maceración

• Riesgo de sangrado

• Consentimiento informado

Desbridamiento Desbridamiento cortantecortante

Desbridamiento Desbridamiento enzimáticoenzimático

Desbridamiento Desbridamiento autolíticoautolítico

Desbridamiento Desbridamiento quirúrgicoquirúrgico

• Mas lento• Muy efectivo• Muy selectivo

• Riesgo quirúrgico• Muy extenso

• Muy selectivo• Menos agresivo

Desbridamiento Enzimático

Es un método selectivoselectivo 

combinable con otros métodos

Este método está basado en la aplicación local de enzimasla aplicación local de enzimas 

exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina‐urea, etc.) que funcionan de 

forma sinérgica con las enzimas endógenas, 

degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la

Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida Su acción puede ser 

neutralizada en colágeno desnaturalizado y la elastina.

para potenciar su acción y proteger la piel 

periulceral con películas de poliuretano o 

pomadas de óxido de

neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos  pomadas de óxido de 

zinc, por el riesgo de maceración.

(povidona yodada)

Desbridamiento AutolíticoLas escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. El desbridamiento autolítico 

se favorece con la aplicaciónEntre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.

se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo 

Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. 

Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona.

No requiriere habilidades clínicas especiales.

Presenta una acción más lenta en el tiempo

Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional

¿Cuál elegimos?¿ g

Para decidir la técnica a utilizarPara decidir la técnica a utilizar

valorar la situación general de la persona

posibilidades de curación del proceso

expectativas de vida

problemas y beneficios

características de la lesión (tipo de tejido, 

profundidad, localización, presencia de dolor y signos de p

infección)

nfectionnfection

Manejo jde la 

I f ióInfección

Para empezar…p

PONTE GUANTES

EVITA QUE SEEVITA QUE SE ENSUCIENENSUCIEN

Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonizaciónEvita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonizaciónexternos  porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónexternos  porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión

pero si sigue oliendo malpero si sigue oliendo mal…

15 dí15 días con…

EFICACIA ANTIMICROBIANAEFICACIA ANTIMICROBIANA

Gran espectro de gérmenes, incluidos multiresistentes

Escasas resistencias bacterianas, aunque pueden ocurririncluidos multiresistentes.  aunque pueden ocurrir

TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDADTOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD

En h manos es m baja Directa relación a la largaEn humanos, es muy baja.  gexposición a sales de plata

CANTIDAD DE PLATACANTIDAD DE PLATA

N h id i d é Hay estudios que dicen que la cantidadNo hay evidencias de quéapósito de plata es más eficaz. 

Hay estudios que dicen que la cantidadtotal de plata presente en un apósitoinfluencia la actividad antimicrobiana.

Aunque no existe u que o e s eningún producto que sirva para todas las fases detodas las fases de la herida, de elección son los que contienen

El tiempo necesario para descontaminar una herida se calcula entre 1 y 2 semanas 

que contienen 

plata plata de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana

¿Cuando se usan antibióticos?¿Cuando se usan antibióticos?

Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección esla sulfadiazina argéntica

Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección esla sulfadiazina argéntica

Tiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivosTiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivos

la sulfadiazina argéntica.la sulfadiazina argéntica.

Tiene un gran espectro, es eficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy

pocas repercusiones sistémicas.

Tiene un gran espectro, es eficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy

pocas repercusiones sistémicas.

Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente puedenproducir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está

contraindicado

Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente puedenproducir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está

contraindicadocontraindicado.contraindicado.

oisture

dgedgedgedge

Cura en ambiente húmedo

manejo del exudado y cuidados de la piel perilesional

¿Por qué?¿Por qué?

Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)

El coste del tratamiento de upp con productos basados enEl coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)

García Fernández, F.P.; Pancorbo Hidalgo, P.L.; Verdú Soriano, J.; Soldevilla Agreda, J.J.; Rodríguez Palma, M.; Gago Fornells, M.; Martínez Cuervo, F.; Rueda López, J.: EFICACIA DE LOS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA CON METAANÁLISIS. GER OK OMOS 2007; 18 (1): 36‐51

¿qué producto q putilizo?

¿Criterios?¿Criterios?Exudado

LocalizaciónTiempo del cuidador

Y entoncesY entonces¿con cuál

me quedo?me quedo?

Indicios de fuga del exudado.

Mancha la ropa de cama, calzado, suelo, utiliza el enfermo alguna contención casera.

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

Apósito y vendaje secundarioApósito y vendaje secundario, apósito primario.

Facilidad de retirada. Adhesivos dolorAdhesivos, dolor, adhesividad, perilesión tocadatocada. 

Traspasa el exudado, color, consistencia y olor.

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

Frecuencia de cambio.

Tiempo de colocación ¿disminuye la pauta?

Tipo y fijación del apósito.

Comodidad adaptabilidad y fconfort.

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

Intentar curar con la mejor evidencia disponibleIntentar curar con la mejor evidencia disponibleusando el arsenal terapéutico del que dispongo

El apósito perfecto no existeEl apósito perfecto no existe

“Todo lo que quiso saber sobre los apósitos y nunca se atrevió a preguntar” ó á d dó d écómo, cuándo, dónde y por qué.

VIII Simposio Nacional de UPPs y Heridas Crónicas

Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico delevidencia siempre que el arsenal terapéutico del 

que dispongo me lo permita

é h l d ?¿Qué hay en el mercado?

para todosLos gustos…

¿Practicamos?¿Practicamos?

Abundante exudadoITB 0 8ITB 0,8

DolorDolorPulso pedio presente

ITB 0,5

DolorITB 0,3

ITB 0,8Edema

Pulso tibial posterior ++Pulso Pedio +Pulso Pedio +dolor

DolorDolorITB 1 1ITB 1,1

la una unidad de heridasla una unidad de heridas