Curso DP Cordoba2011

Secretaria de Graduados en Ciencias de la SaludFacultad de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de Córdoba

28 De Octubre, 2012

Organizado por el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Clínicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC.

Modulo 7

Organizado por el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Clínicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC.

Modulo 7

Lic. Estela G [email protected]

CONTENIDOS:

Bioseguridad, revisión de conceptos.

Control de infecciones en diálisis peritoneal: Vías de infección.

Guias Clínicas ISPD , actualizaciones 2010 , recomendaciones relacionadas a las infecciones.

Medidas de Prevención / Gestión Enfermero en el ámbito institucional y domiciliario.

.

BIOSEGURIDADBIOSEGURIDAD

Proteger a los trabajadores de la exposición a

riesgos biológicos.

Disminuir la incidencia de las complicaciones

Intrahospitalarias.

Contribuir a disminuir la incidencia de

infecciones intrahospitalarias e infecciones de

origen ocupacional, en los centros

asistenciales.

FINALIDADFINALIDAD

Indetificación del riesgoMedidas de aislamiento.Controles de IngenieriaEquipamiento de Proteccion personal (EPP)Disponibilidad de elementos de higieneRecipientes de elementos cortantesProvisión de entrenamientoVacunación contra Hepatitis B y AEvaluación y seguimiento luego de un contactoComunicación del RiesgoMantención de registros.

REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS

Es una acción o medio mecánico para aislar o remover patógenos sanguineos del lugar del trabajo. Estos medios deben estar mantenidos correctamente para asegurar su funcionamiento eficiente:

Gabinetes de Seguridad para Residuos Patogénicos.

Disponibilidad de elementos de higiene.

Accesos restringidos con llave a Gabinetes de Seguridad.

Contenedores de residuos cortantes.

CONTROL DE INGENIERIACONTROL DE INGENIERIA

UNIVERSALIDADUNIVERSALIDAD

USO DE BARRERASUSO DE BARRERAS

MEDIOS DE ELIMINACIÓN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES

MEDIOS DE ELIMINACIÓN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES

PRINCIPIOSPRINCIPIOS

La Bioseguridad es un aspecto La Bioseguridad es un aspecto importante de la Calidad de la Atención importante de la Calidad de la Atención Sanitaria :Sanitaria :

DEBE SER CONCEBIDA COMO UN DERECHO:

de los pacientesde la población en general de quienes trabajan en salud

DEBE SER CONCEBIDA COMO UN DERECHO:

de los pacientesde la población en general de quienes trabajan en salud

Infecciones en diálisis peritoneal.GESTION ENFERMERO

Las infecciones son la principal causa de fracaso de la técnica y la morbilidad y mortalidad en pacientes . 18% de las infecciones están relacionadas con la mortalidad en diálisis peritoneal.

Riesgos de los pacientes en diálisisRiesgos de los pacientes en diálisis

La diálisis pone en riesgo a los pacientes por:◦ comorbilidades◦ factores asociados a los procedimientos◦ medio ambiente ,institucional y domiciliario.

• Perit Dial Int. 2010; 30:393 - 423•http://www.ispd.org/guidelines/articles/update/ispdperitonitis.pdfhttp://www.pdiconnect.com/cgi/reprint/30/4/393

Lic.Estela Fekete 11

La infección es el “talón de Aquiles” de este La infección es el “talón de Aquiles” de este tratamientotratamiento

Diálisis Peritoneal

una máquina cicla el dializado 3-4 veces por noche. 1 cambio diario (365 probabilidades de infección por año)

CONTINUACONTINUADPCADPCA

cambios manuales del dializado cada 4-6 hs durante el día. 4 cambios diarios (1460 probabilidades de infección por año)

DPCCDPCC

una máquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios semanales (144 probabilidades de infección por año)

INTERMITENTEINTERMITENTE

DPCIDPCI

VÍAS DE INGRESOS DE MICROORGANISMOS

Agente patógeno

Reservorio

puerta desalida

Cadena deTransmisión

puerta deentrada

susceptibilidaddel huésped

transmisión

Vías de infecciónVías de infección

INTRALUMINAL 30-40%INTRALUMINAL 30-40%

PERILUMINAL20-30%PERILUMINAL20-30%

HEMATÓGENA 5 – 10%HEMATÓGENA 5 – 10%

TRANSMURAL 25-30%TRANSMURAL 25-30%

ASCENDENTE 2- 5%ASCENDENTE 2- 5%

Lic. Estela Fekete 16

GÉRMENES MÁS FRECUENTES.

INTRALUMINALINTRALUMINAL

PERILUMINALPERILUMINAL

TRANSMURALTRANSMURAL

ASCENDENTEASCENDENTE

HEMATÓGENAHEMATÓGENA

S.epidermidisS.aureus.Acinetobacter

S.ep.S.aureus.,Pseudomonas,Proteus y Levaduras

Anaerobios y hongos

Pseudomonas y Levaduras

Streptococcus y Mycobacterium

Infecciones relacionadas con la Diálisis Peritoneal: Recomendaciones –

Actualización Año 2010

Guías y Recomendaciones del ISPD

Autores: Philip Kam-Tao Li,1 Cheuk Chun Szeto,1 Beth Piraino,2 Judith Bernardini,2 Ana E. Figueiredo,3, et.al

Introducción a la Guía

La peritonitis continua siendo una de las principales complicaciones diálisis peritoneal (DP) . Alrededor del 18% de las infecciones están relacionadas con la mortalidad en pacientes, por lo tanto la comunidad de DP continua poniendo su foco de atención en la prevención y tratamiento de las infecciones.

. Estas guías están basadas en la evidencia, cuando la evidencia

existe

En la bibliografía existen cerca de 9000 referencias de peritonitis en

DP desde 1966.

La Guía no está basada solamente en estudios randomizados y

controlados, ya que en DP tales estudios son limitados.

Cada centro deberá examinar sus propios patrones de infección,

organismos causales y sensibilidades, y adaptar los protocolos de adaptar los protocolos de

acuerdo a las necesidades de las condiciones locales. acuerdo a las necesidades de las condiciones locales.

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : CARACTRISTICAS CARACTRISTICAS

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 están organizadas en están organizadas en

cinco secciones: cinco secciones:

SECCIONES:

1.- Prevención de infecciones peritoneales. 2.- Infecciones del sitio de salida y tunel. 3.- Presentación inicial y manejo de la

peritonitis 4.- Manejo subsecuente de la peritonitis. 5.- Futuras investigaciones.

El lugar de entrenamiento debe ser tranquilo y privado.

Necesita buena iluminación con superficies de trabajo adecuadas y un lavatorio de manos.

El entrenamiento puede realizarse en una clínica, en el hospital, en la casa del paciente o en otro lugar alternativo adecuado.

GUÍA ISPD: Principios del Entrenamiento de DPGUÍA ISPD: Principios del Entrenamiento de DP¿Dónde debe realizarse el entrenamiento?¿Dónde debe realizarse el entrenamiento?

Los programas deben monitorear cuidadosamente todo lo relacionado con la DP: infecciones, tanto del sitio de salida y las infecciones de peritonitis, incluyendo la supuesta causa y los organismos cultivados, como parte de una mejora continua de la calidad del programa.

Los microorganismos causales su sensibilidad a los antibióticos, y supuesta etiología deben ser revisados de manera regular por el equipo de la DP, incluyendo a las enfermeras y el médico.

La tasa de peritonitis del centro no debe ser mayor que 1 episodio cada 18 meses (0.67/dias en riesgo), aunque la tasa alcanzada dependerá en cierta medida de la población.

Las Guías y Recomendaciones del ISPD Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 : 2010 :

“Todos los programas deben monitorearse regularmente al menos una vez al año, para prevenir las peritonitis y optimizar los resultados de la DP. (Opinión)

PREVENCIÓN DE INFECCIONES PREVENCIÓN DE INFECCIONES PERITONEALES PERITONEALES

Principales aspectos a considerar:IMPLANTE DEL CATÉTER

CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA

MÉTODOS DE CONECTOLOGÍA

MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PROCEDIMIENTOS

PREVENCIÓN DE LA FUENTE INTESTINAL DE INFECCIONES

PREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICAS

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010: Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010: PREVENCION DE LAS INFECCIONES PREVENCION DE LAS INFECCIONES

PERITONEALESPERITONEALES

“Ningún catéter en especial, ha demostrado ser mejor que el catéter standard de silicona Tenckhoff, para la prevención de peritonitis. (Evidencia)

“ La profilaxis antibiótica administrada al momento del implante disminuye el riesgo de infecciones”. (Evidencia)

Implante del CatéterImplante del Catéter

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010

Los mas utilizadosLos mas utilizados

“La prevención de las infecciones del catéter (y por lo tanto las peritonitis) es la meta primordial del cuidado del sitio de salida.

Los protocolos de antibióticos contra el S.aureus son efectivos para reducir el riesgo de infecciones”. (Evidencia)(Evidencia)

CUIDADOS DEL SITIO DE SALIDA


Métodos de EntrenamientoMétodos de Entrenamiento

Los métodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de la infecciones de Diálisis Peritoneal.

(Evidencia).


“ Hay una asociación entre constipación severa y enteritis con peritonitis debida a gérmenes entéricos. ( Evidencia).

Prevención de la Fuente Prevención de la Fuente Intestinal de InfeccionesIntestinal de Infecciones


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS

“ Los procedimientos invasivos pueden infrecuentemente causar peritonitis en los pacientes de Diálisis Peritoneal” (Evidencia).


PREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICASPREVENCIÓN DE LAS PERITONITIS FÚNGICAS

“ La mayoría de las infecciones fúngicas son precedidas por una carga de antibióticos. (Evidencia).


DEFINICIÓN:

“ Drenaje purulento desde el Sitio de Salida indica la presencia de infección.

El eritema puede o no representar infección. (Evidencia)

Infección del Sitio de Salida y Túnel


La más grave y frecuente patógenos que pueden producir ISS son Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa. Estos organismos con frecuencia conducen a peritonitis (Evidencia) estas infecciones deben ser tratadas agresivamente.

La terapia con antibióticos vía oral, es recomendable, con la excepción de Staphylococcus aureus resistente . (MRSA).

Tratamiento empírico siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por P. aeruginosa, el tratamiento empírico debe ser con un antibiótico que cubra este organismo.

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010

Infección del Sitio de Salida y Túnel

Signos de infección en el túnel

Tunelitis

Presentación clínica de la peritonitis

“Pacientes en Diálisis Peritoneal que presenten líquido drenado turbio, deben ser asumidos como que tienen peritonitis. Se confirma mediante la obtención del recuento celular diferencial y el cultivo” (Evidencia).

Presentación inicial y Manejo de la PeritonitisPresentación inicial y Manejo de la Peritonitis


Procesamiento del espécimen

“ Los cultivos negativos no deberían ser mayor a un 20 % de los episodios. La técnica de cultivo utiliza frascos de hemocultivo, cultivando el sedimento de centrifugar 50 ml de líquido drenado, es lo ideal para disminuir los resultados de cultivos negativos.” (Evidencia).

Presentación inicial y Manejo de la PeritonitisPresentación inicial y Manejo de la Peritonitis


Duración de la Terapia para Peritonitis. “El comité considera que la terapia

mínima para la peritonitis son 2 semanas, de cualquier manera para infecciones más severas, se recomienda 3 semanas”

(Opinión)

Manejo Subsecuente de la Peritonitis


Remoción del catéter y re-inserción por infección

peritoneal.

“El comité recomienda remover el catéter por peritonitis recidivante, peritonitis refractaria, peritonitis fúngica e infecciones refractarias del catéter. El enfoque debe ser siempre la preservación del peritoneo más que salvar el catéter peritoneal”. (Opinión)

Manejo Subsecuente de la Peritonitis


Informe de inmediato a la unidad de DP si hay líquido de drenaje turbio, dolor abdominal y / o fiebre.

Guardar drenado turbio y llevar a la clínica .El tratamiento antibiótico se debe realizar un

máximo de 3 semanas Si no mejoran en 72 hs los síntomas concurrir a

la unidad de PD. Programar el reentrenamiento de los problemas de

la técnicaEvaluación de resultados

EDUCACION AL PACIENTE


Las indicaciones para la extracción del catéter Las indicaciones para la extracción del catéter peritoneal relacionadas a infeccionesperitoneal relacionadas a infecciones

Peritonitis refractarias Peritonitis recurrente Refractaria del sitio de salida y la

infección del túnel La peritonitis fúngica La eliminación del catéter también

puede ser considerado para • peritonitis por micobacterias • Múltiples organismos entéricos

Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010

Ana Figueiredo,1 Bak-Leong Goh,2 Sarah Jenkins,3 David W. Johnson,4 Robert Mactier,5 Santhanam Ramalakshmi,6 Badri Shrestha,3 Dirk Struijk,7 and Martin Wilkie3

Estas guías se dividen en 7 secciones:

• DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso •DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinación de referencia y cirugía

•DIRECTRIZ 3: Protocolo de implantación

• DIRECTRICES 4: La técnica de implantación

• DIRECTRIZ 5: acceso para inserción del catéter PD

• DIRECTRIZ 6: formación para la inserción del catéter de DP

•DIRECTRIZ 7: Auditoria de inserción del catéter PD

Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010

Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010 Las Guías y Recomendaciones del ISPD 2010

•DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso:

Que cada centro debe tener un equipo dedicado en la implantación y cuidado de peritoneal catéteres. Justificación: El equipo debe incluir el personal de enfermería, nefrólogos y cirujanos que tienen experiencia en diálisis peritoneal (DP). Cada miembro del equipo debe comprender la importancia del éxito del acceso y la necesidad de atención a los detalles en la reducción de las complicaciones .

Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010Guías de práctica clínica para el acceso peritoneal - 2010

DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinación de referencia y cirugía:

Se sugiere que, siempre que sea posible, el catéter inserción se debe realizar por lo menos 2 semanas antes de a partir PD. Pequeños volúmenes de líquido de diálisis en la posición supina se puede utilizar si se requiere de diálisis antes.

Protocolo de Implantación : Recomendamos que las unidades renales deben tener protocolos claros para el cuidado del catéter perioperatorio, incluyendo el uso de antibióticos de profilaxis. Justificación: Los siguientes puntos deben ser incluidos en el protocolo de atención :

Preoperatorio: la comprobación de las hernias y la detección de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y la portación nasal de S. aureus,la identificación de un catéter de una longitud adecuada, que marca el sitio de salida con el paciente sentado o de pie.

Pre-implantación: la preparación de los intestinos con laxantes; asegurar la evacuación de la vejiga, la administración antibióticos profilácticos, la preparación del sitio quirúrgico


DIRECTRIZ 3: PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN


PRE-IMPLANTE INTRA IMPLANTE


Después de la cirugía: el lavado del catéter con líquido de diálisis adecuada, se cubre el sitio de salida con un apósito adecuado no oclusiva, si es posible curarlo dentro de 5 a 10 días.

Una vez que el catéter se coloca y hasta la curación sea completa, el cambio de apósitos debe ser realizado por una enfermera de diálisis utilizando una técnica estéril.

Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección del catéter in situ, peritonitis y sepsis de la herida.


Después de la cirugía


Pauta 4.1: la técnica de implantación: Nosotros Recomendamos que los conocimientos locales en los distintos centros deben regir la elección del método de inserción del catéter de DP.

Pautas 4.2: la técnica de implantación: Nosotros Recomendamos que cada unidad de PD deben tener la capacidad de manipular o reimplantar catéteres PD cuando sea necesario.

DIRECTRIZ 5: Acceso para inserción del catéter PD


DIRECTRICES 4: La técnica de implantación

Instalaciones para la inserción del catéter de DP, bien equipada.Le sugerimos que ningún tipo de catéter en particular ha sido demostrado ser mejor que otro.

IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER

Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica

TIPOS DE TECNICAS

Recomendamos que no se debe regular de auditoría a no menos de 12 meses de los resultados de la inserción del catéter, como parte de las reuniones multidisciplinarias de los equipo y los operadores del acceso.

El principal marcador de resultado exitoso es la permeabilidad del catéter primaria. Aunque no tenemos un estándar de auditoría específica en este área, se ha recomendado que > 80% de los catéteres deben estar en uso en un año.


DIRECTRIZ 6: formación para la inserción del catéter de DP

Formación para la inserción del catéter PD : Le recomendamos de capacitación para la inserción del catéter deben estar disponibles para todos los profesionales en formación renal que tengan interés. Le recomendamos que la inserción del catéter PD no se debe delegar a los operadores sin experiencia y sin supervisión.

DIRECTRIZ 7: Auditoria de inserción del catéter DP

Las siguientes son las normas de auditoría de complicaciones relacionadas con el catéter:- Perforación intestinal: <1% - hemorragia significativa: <1% - Salga de infección en el sitio dentro de 2 semanas de la inserción del catéter: <5%

Peritonitis 2 semanas después de la inserción del catéter: <5% Los problemas que requieren la manipulación del catéter funcional o la sustitución o conduce a la insuficiencia técnica: <20%


54

RESUMIENDO RESUMIENDO

Y CONCLUSIONESY CONCLUSIONES

“ La prevención y manejo de los episodios de peritonitis, representa uno

de los elementos clínicos claves para asegurar la calidad de un programa de diálisis peritoneal y su control o mejora,

se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes”.

55

PROWANT ,B. PROWANT ,B. “Quality in peritoneal dialysis:achiving improving outcomes in Quality Assurance in Dialysis”. 2°Edition.

13/04/23

ENTORNO SOCIAL

ENTORNOMICROBIOLOGICO

ENTORNO FÍSICO

HUÉSPEDHUÉSPEDHUÉSPEDHUÉSPED

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

ADEHERENCIA Y CUMPLIMIENTO

In d icac ion es1 .3

E va lua cio n de l p ac ien te1 .2

E s tu d io s P re lim in ares1 .1

P rep arac ion de l P ac ien te1

P os tcirug ia2 .3

In tra -c irug ia2 .2

P re -c irug ia2 .1

A c to Q u iru rg ico2

M ed ia tos3 .2

In m ed ia tos3 .1

C u id ad o p os t-im p lan te3

Im p lan te

Gestión de Enfermería en el Implante Gestión de Enfermería en el Implante del Catéter Peritonealdel Catéter Peritoneal

• Evaluar el medio ambiente.

• Evaluar la vivienda del usuario.

• Determinar la viabilidad del procedimiento

dialítico y si es necesario orientar sobre

posibles modificaciones en la vivienda.

• Seleccionar junto con el paciente y familia

el lugar de la casa dónde realizar la diálisis.

60

EN EL DOMICILIOEN EL DOMICILIO

• Realizar entrenamientos y re-entrenamientos

programados en el hogar.

• Evaluar cumplimiento de las prescripciones. Diagnosticar

grado de adherencia al tratamiento. Y cumplimiento de la

técnica.

61

EN EL DOMICILIOEN EL DOMICILIO

Gestión de las Visitas Domiciliarias * Gestión de las Visitas Domiciliarias * RecomendaciónRecomendación

PRIMER VISITA

SEGUNDA VISITA

TERCER VISITA

Durante Etapa Pre-dialítica o previa al implante

del catéter.

Objetivo: evaluación de la vivienda y medio

ambiente. De ser necesario, recomendaciones para

su acondicionamiento.

Al iniciar el paciente Diálisis Peritoneal en su hogar.

Objetivo: evaluación de adaptación del usuario

para realizar el tratamiento en domicilio.

Al mes de iniciar el tratamiento.

Objetivo: Re-entrenamiento.

62

VISITAS POSTERIORES

VISITAS NO

PLANIFICADAS

A los 6 meses de iniciar el tratamiento.

Objetivo: diagnóstico enfermero de Adherencia

del usuario al tratamiento. Re-entrenamiento.

De acuerdo a necesidad, en respuesta a un

diagnóstico enfermero o a requerimiento de otro

miembro del Equipo de Salud.

Objetivo : realizar una Intervención

Enfermero. Recolección de Datos para

evaluación de otros miembros del Equipo

Profesional .

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Lic. Lourdes Fabre

“Visita Domiciliaria como elemento de Diagnóstico y Tratamiento de Enfermería”

CASMU (Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay) - Montevideo * Uruguay ( Nov. 2004)

Gestión de las Visitas Domiciliarias * Gestión de las Visitas Domiciliarias * RecomendaciónRecomendación

64

VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermería......es muy importante....VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermería......es muy importante....reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.

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""La inteligencia consiste no solo en el La inteligencia consiste no solo en el conocimiento,sino también en la conocimiento,sino también en la

destreza de aplicar los conocimientos destreza de aplicar los conocimientos en la práctica".en la práctica".

Aristóteles

Curso DP Cordoba2011

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