Curso de Pos grado de EcografiaFCM-UNA Dras. Margarita Aucejo MontesDra. Aura Vera

Las grandes diferencias entre la circulación fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmón, existiendo además una serie de cortocircuitos fisiológicos, que aseguran un mayor aporte sanguíneo a los órganos vitales para el feto (placenta, corazón, cerebro, suprarrenales) :

El conducto venoso de Arancio.

El foramen oval.

El ductus arteriosus de Botal.

Algunos aspectos anatómicos de la circulación fetal ya habían sido descritos por Galeno (siglo II a. C.)La primera descripción morfológica, aunque incompleta, la efectuó Harvey en 1628. Posteriormente, hicieron aportaciones notables a ésta anatomistascomo Wolf (1776), Sabatier (1778) o Killian (1826), entre otros

Embrion de 7 semanas: la sangre fetal es drenada por un par de venas vitelinas y por un par de venas umbilicales y cardiacas hacia al seno venoso.

A partir de este momento el retorno venoso sistemico se deriva a la aurícula derecha.

Vena umbilical izq. Irriga preferencialmente el parénquima hepática.

5ª semana la vena umbilical derecha y la porcion proximal de la VU Izq sufren un proceso degenerativo.

La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que desemboca en el hígado.

pero un 50% de su flujo se desvía a la cava inferior a través del conducto venoso de

Arancio.

Johann Christian Doppler Enunció el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepción de las ondas, emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al otro.

FE: Frecuencia de emisión

FR: Frecuencia de recepción

FR= FE

FE FR

FE FR

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasónico hacia eltorrente sanguíneo, los eritrocitos actuarán como elementos reflectores delultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emitióel transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hematíe reflejó elsonido (FR), vienen relacionadas por la ecuación Doppler.

V es la velocidad de los hematíes en un instante determinado en cm/seg

FE es la frecuencia de emisión del transductor de ultrasonidos

FR: Frecuencia de recepcion del sonido

K es la velocidad del ultrasonido en la sangre1,54x10 5 cm/ seg

Cosø: Coseno del angulo formado por el haz ultrasonico y la direccion del flujo.

a) Doppler continuo, que utiliza un cristal piezoeléctrico emisor y otro receptor y es incapaz de discernir el nivel de procedencia de los cambios de frecuencia generados (NO DISCRIMINA EL VASO EXPLORADO)

b) el Doppler pulsado, que se sirve de un solo cristal (emisor y receptor) de forma que la emisión del haz ultrasónica se produce en forma de cortos pulsos entre los cuales se recibe el eco reflejado, hecho que permite la discriminación entre la distancia recorrida y el tiempo invertido en este recorrido. (ES CAPAZ DE DIFERENCIAR EL VASO EXPLORADO)

c) Doppler pulsado codificado en color, que permite, además del «mapeo» en color de la circulación estudiada, distinguir claramente el sentido del flujo mediante una serie de recursos técnicos.

d) Doppler energía o power-Doppler, una variante del Doppler color independiente del ángulo, que valora la amplitud de la señal y no su frecuencia. e) Power-Doppler 3-D, que resulta de la integración de la tecnología 3-D a la codificación en color del Doppler, y que permite que el ecografista visualice de forma interactiva estructuras vasculares en tres dimensiones.

Las imágenes producen una impresión similar a las de una angiografía.

Es la representación de la señal DOPPLER una vez procesada en forma de onda.

Frecuencia cardíaca fetal (FCF).Anomalías de la FCF. Tipo de flujo (laminar, turbulento, etc.).Sentido del flujo (centrífugo o centrípeto

respecto al transductor),Frecuencia Doppler media, velocidad media, Volumen de flujo, etc.

A partir del análisis de la OVF es posible determinar múltiples parámetros:

Su forma depende del vaso estudiado: distinguiéndose claramente el componente sistólico del diastólico.

L a valoración cuantitativa de la OVF se realiza mediante la valoracion de índices, que tienen la ventaja de ser independientes del ángulo de insonación y de la sección del vaso, y además son de fácil cálculo.

La imagen espectral que demuestra el equipo de ultrasonografía Dopplerconsiste en la representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los virajes de frecuencia (en KHz), convertidos a velocidades (cm/seg o m/ seg) y en el eje horizontal el tiempo

Es el angulo existente entre el vaso a estudiar respecto al cursor (es decir, paralelo al cursor y perpendicular al transductor)

90º No hay señal coseno 0

0º Es el ángulo ideal coseno 130º a 60º Es el ángulo real 0,7

cuando el ángulo es 90º el transductor se ubica perpendicular al vector develocidad de flujo, en este caso no hay ninguna diferencia de frecuenciaspuesto que no hay interacción entre la onda acústica y los reflectores deesa onda que son las GR, por lo tanto NO HAY EFECTO DOPPLER

FLUJO LAMINARFLUJO LAMINAR: con flujo laminar ,las velocidades de los eritrocitos son máximas en la zona central y se reducen por fricción cuanto más proximos estan los eritrocitos a la periferia del vaso

KINKS o rulos (tortuosidades), curvas y ramificaciones arteriales pueden producir flujo anormal en vasos sin estenosis. El patrón normal se altera en bifurcaciones o en segmentos tortuosos, adoptando un perfil oblicuo, donde las velocidades más altas se sitúan, dependiendo del perfil de ingreso, en la zona de curvatura externa (si el mismo es parabólico) o en la interna (si es plano), la cual se detecta con Doppler pulsado y/o color

VENOSA

Trifasica

Bifasica

Monofasica

Los colores son un código numérico de dirección, velocidad, amplitud o número de reflectores y variancia o dispersión de las velocidades, por lo que no se debe tomar al rojo como arterial y al azul como venoso.

Velocidades altas: claros

Velocidades bajas: tonos oscuros

Ausencia de flujo : Negro

Se acerca al transductor: Rojo

Se aleja del transductor: Azul

VelocidadIRIPTurbulenciaAmplitudFlujo

Equivale a la mitad de la frecuencia de repetición de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glóbulo rojo móvil determinará aliasing. En el monitor, en modo espectral, el límite de Nyquist corresponde al máximo valor representable en el eje vertical (de velocidades)

En algunos casos, el espectro será tan alto que se visualizará parcialmente en la pantalla, desapareciendo en el límite superior del monitor y reingresando por el margen inferior; este fenómeno se denomina aliasing, el cual alude a la posibilidad de que el artefacto simule flujo en dirección opuesta a la real.

El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el valor máximo medible, impuesto por el límite de Nyquist

SAGITAL

CORONAL

TRANSVERSO

PARAMETROS

.Sample volume box•Color box•Color velocity scale•Color gain•PRF•Spectral gain•Color map

SAMPLE VOLUMEN BOX

Calcula la velocidad del cambio defrecuencia reflejada de los GR dentro dela muestra.

•Angulo 45-60 º.•Posición al centro del vaso

COLOR BOX

Se posiciona sobre el vaso a estudiar.•El tamaño se ajusta para incluir la regiónde interés.•Vasos muy tortuosos se ajusta al centro

COLOR VELOCITY ESCALA

Establece el rango de cambios defrecuencia doppler que se muestra en lapantalla.

•Establece un limite (Nyquist).•Directamente proporcional al PRF

Escala entre 30 - 40 cm/s.•Se puede subir o baja la escala.•Vasos ocluidos recomendable bajar a < 15 cm/s posterior a la estenosis

PRF

Número de pulsos por segundo.•Depende de la profundidad.•1000 - 10 mil Khz.•Si la velocidad excede la mitad del limite se produce aliasing

COLOR GAIN

Debe ser ajustado que el color llegue a lasuperficie del vaso.•Bajo no detecta color•Alto puede limitar ver placas•Ajustarse para no producir aliasing de color

COLOR MAP

Muestra los tonos diferentes que codificanlos cambios de velocidad y frecuencia.•Se puede observar que existen dos subescalas representadas por rectángulosorientados verticalmente y coloreados condos gamas de colores distintos según elsentido del flujo: rojo y azul

Las sub escalas cuantifica la intensidad de la Velocidad Media, comienzan en la parte central, con un color de mayor saturación representando las velocidadesmedias de bajo valor y finalizan con un color mucho más claro que será el límitede la escalo o velocidad máxima – Límite de Nyquist –

Spectral GAIN

Realza la intensidad del flujo mostrado.•Debe ser ajustado para delinear la onda.•Muy bajo puede simular ausencia de flujo

POWER DOPPLER

Aumenta la sensibilidad al flujo.•No depende del ángulo.•Permite ver flujos lentos y vasos pequeños.•No detecta dirección.•Cuanto mayor sea la cantidad de célulassanguíneas desplazándose y por tanto contribuyendo con información Doppler mayor será la intensidad.

Escala unidireccional que representa cantidad de flujo y no velocidades

Uso incorrecto del ángulo.•SVB muy cerca de la pared del vaso.•Color box muy grande.•Falta de corrección del CVS.•Saturación del color.

ERRORES

Aliasing del espectro.•Twinkle del color.•Aliasing de color.

ARTEFACTOS

Cuando ocurre es porque se excede elLímite de Nyquist (PRF/2), por lo tanto lavelocidad de flujo no cabe en la escalaelegida en el Espectro de Velocidades.

•Modificar la línea basal, escala, PRF,frecuencia (bajar)

ALIASING SPECTRAL

Twinkle del color (centelleo) hay que aumentar la escala.

•Aliasing de color hay que bajar laganancia

ARTEFACTOS

ALTERACION HEMODINAMICA•Ensanchamiento espectral.•Flujo pulsátil monofásico.•Inversión del flujo.•Flujo aumentado.•Aumento del IP, IR o velocidad

Descrito por Giulio Cesare Aranzio, cirujano y anatomista italiano del siglo XVI –de quien se dice fue el primero que realizó una cesárea en una mujer viva con feto vivo.

Es un vaso recto, sin ramas que aparece en el embrión humano en torno a los 30° dia de vida, o cuando alcanza una longitud craneocaudal de 6,5 mm.

Nace en la porcion ventral del seno umbilical atraviesa la base del hígado entre el lobulo derecho e izquierdo ;en el seno portal y se profundiza en el parénquima hepático hasta drenar en la cava inferior.

Macroscópicamente se comporta como una Macroscópicamente se comporta como una porción intraabdominal de la Vena porción intraabdominal de la Vena Umbilical. Umbilical.

Su evaluacion es importante por que junto con el Doppler de la arteria cerebral media evalua el compatimiento fetal.

Tiene importancia como predictor de muerte fetal a lo largo de la gestación y de insuficiencia cardiaca precoz durante un embarazo de 10 a 14 semanas. (Murta et al

2002).

El estudio debe realizarse cuando el feto esté quieto y en apnea debido al impacto que los movimientos respiratorios fetales tienen sobre las velocidades del flujo.

Obtener una visión adecuada del territorio vascular a estudiar, colocar el vaso elegido en el centro de la pantalla y agrandar la imagen con la función de zoom del ecógrafo

Parámetros utilizados en clínica:

1. Ausencia o reversión de flujo durante la contracción atrial. Debe ser constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas.

2. OVF DV patológica: IPDV > percentil 95.

Ductus venoso (DV): Parámetros utilizados a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial

Se puede localizar de dos maneras La primera de ellas es realizando un corte

sagital del producto y, utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede observar la turbulencia generada por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al corazon.

La segunda forma es tomando un corte axial (ligeramente diagonal) del feto entre el corazón y la cámara gástrica, allí el Doppler es ubicado en

la porción central de la imagen y usualmente se

obtiene el sonido y la morfología características del

ductus venoso.

La onda del ductus venoso en condiciones normales es de tipo bimodal (dos picos) monofásica (no traspasa la línea de base) y, quizá lo mas importante de ella, es que la contracción atrial es positiva (onda A).

Onda normal monofásica, bimodal y con tres picos de onda positivos.

El ductus venoso (DV) es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo y permite hacerse una idea de la precarga y la contractilidad miocárdica

Si no es posible en estos dos cortes debido a la posición fetal, se puede identificar en un plano transverso oblicuo del abdomen fetal.

La utilización del Doppler color, gracias al fenómeno de aliasingcondicionado por las altas velocidades que adquierela sangre a su paso por el DV con relación a la VU, permite una correcta identificación de su origen, colocando la muestra del Doppler pulsado en el punto de máximo brillo

Sección transversal del abdomen superior fetal en el nivel del Seno Portal . Se muestra la confluencia de la vena umbilical en la vena portal, curvado suavemente hacia la derecha. La primera parte del ducto venoso se indica. El tamaño de la vena cava inferior y la aorta descendente es muy similar a este nivel. Parte del estómago se ve en el lado izquierdo. AG Vena de las glándulas suprarrenales, DAO aorta descendente, VD Ducto venoso, IVC vena cava inferior, LLL lóbulo izquierdo de hígado, PoV vena porta, S columna vertebral, RLL Lobulo derecho del hígado, St estómago , UV Vena umbilical.

A

P

Forma de onda de velocidad del Flujo del Ductus VenosoS: Pico de velocidad maxima que corresponde a la sistole ventricularD: Segundo pico que corresponde a la diastole precoz o llenado pasivo ventricular.a: Contraccion auricular de menor velocidad.

Flujo anormal en el ductus venoso y anomalías cromosómicas

• A las 11–13+6 semanas el flujo anormal del ductus se observaen el 5% de los fetos cromosómicamente normales y enaproximadamente el 80% de los fetos con trisomía 21.

• La evaluación del ductus venoso puede combinarse con lamedida de la TN fetal para mejorar la eficacia del cribadoecográfico precoz de la trisomía 21.

• El examen del flujo a través del ductus requiere tiempo ypersonal altamente cualificado. Es por tanto poco probableque sea utilizado en el cribado de rutina, pero podríautilizarse en centros especializados para reevaluar el riesgode aquellas pacientes con un resultado borderline o límitetras el cribado mediante la TN y la bioquímica en sueromaterno.

Vestíbulo venoso sub Vestíbulo venoso sub diafragmático (VVSD).diafragmático (VVSD). Este consiste en una dilatación venosa del feto con forma de embudo que se ubica inmediatamente bajo el diafragma y sus afluentes son:

la vena cava inferiorlas tres venas suprahepáticas, la vena frénica el ductus Venoso.

Dentro del VVSD se mantienen paralelamente

dos flujos de distinta velocidad, el vasoeferente es la aurícula derecha.

En la falla cardíaca, el ductus venoso puede no visualizarse la incisuradurante la contraccion atrial (ausencia de flujo), o aparicion de un flujoreverso.