Osteomielitis Artritis Séptica FCM ECUADOR

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIacuteN

CAacuteTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

OSTEOMIELITIS ARTRITIS SEacutePTICA

bullCUEVA MARTHAbullCHAacuteFUEL LIZETH

bullERAZO KARLA

Quito 15 de Junio del 2010

bull Infeccioacuten de la corteza y la meacutedula oacutesea

bull Destruccioacuten progresiva e inflamatoria necrosis y formacioacuten de hueso nuevo que involucra periostio meacutedula oacutesea y corteza

HISTORIA

bull Siglo XIX Nelaton introdujo teacutermino osteomielitis

bull Establecioacute inflamacioacuten del hueso cortical (osteitis)

bull Inflamacioacuten de la meacutedula oacutesea (osteomielitis)

EPIDEMIOLOGIA

HEMATOacuteGENA CONTIGuumlIDAD INSUFICIENCIA VASCULAR

bullUsuarios de Droga por viacutea parenteral

bullDiaacutelisis bullInmunodeprimidos

bullOtras infecciones(IVU traumatismos fracturas expuestas)

bullFracturas abiertas

bullInfeccioacuten de partes blandas

bullUacutelceras de decuacutebito

bullCirugiacutea

bullPie diabeacutetico

Clasificacioacuten patogeacutenica de la osteomielitis seguacuten la ruta de acceso y

factores predisponentes

SEGUacuteN CURSO CLIacuteNICO Aguda subaguda croacutenica

CLASIFICACIOacuteN CIERNY-MADER

bull Cuatro estadiacuteos Anatoacutemicos

bull Se clasifica al hueacutesped en 3 tipos A B CLuca Lazzarini et al Current Concepts Review Bones Osteomyelitis in Long Bones The Journal of Bone and Joint Surgery Oct 2004 Vol 86-A 10

TIPO ANATOacuteMICO DESCRIPCIOacuteN

Estadiacuteo 1 OM medular

Estadiacuteo 2 OM Superficial

Estadiacuteo 3 OM localizada

Estadiacuteo 4 OM Difusa

CLASE FISIOLOacuteGICA DESCRIPCIOacuteN

Hueacutesped A Normal

Hueacutesped B

Bs

BI

BIs

Compromiso Sisteacutemico

Compromiso Local

Compromiso Local y Sisteacutemico

Hueacutesped C Severo compromisoTratamiento peor que la enfermedad (riesgo beneficio inaceptable)


MICROORGANISMOS AISLADOS GENERALMENTE EN OSTEOMIELITIS AGUDA

Patologiacutea de OM Aguda

Microorganismos infiltrados neutroacutefilos edema congestioacuten vascular y trombosis de vasos pequentildeos

Isquemia oacutesea

Traumatismos isquemias y cuerpos extrantildeos

Meacutedula oacutesea Periostio

Aacutereas de necrosis oacutesea (secuestro)

TX

Respuesta inflamatoria inefectiva

OM croacutenica

httpgruposemagistercomdocumentoosteomielitis1021-4642 Lizeth Segura Costa Rica

Patologiacutea de OM CroacutenicaFagocitos

Enzimas proteoliacuteticas

Lisan hueso

PUS Extensioacuten a canales vasculares

P intraoacutesea Q sanguiacuteneo

Necrosis isqueacutemica

SECUESTRO

(Separacioacuten de grandes segmentos desvascularizados)

Cortical

Abscesos

SubperioacuteticosPartes Blandas

INVOLUCRO (Hueso nuevo)


Patologiacutea de OM Croacutenica

Hueso sobreviviente

Reaccioacuten inflamatoria

Atrofia por desuso

Osteoporosis

OM Croacutenica HuesoMononucleares tejidos de granulacioacuten y fibroso pocos microorganismos Secuestros y tractos fistulosos

Sustituido

Osteoclastos

Bacterias Hueso dantildeadoPeliacutecula bioloacutegica protectora

Adhiere


Osteomielitis Croacutenica

Elevacioacuten del periostio

hueso cortical

Artritis Seacuteptica



Sg de reaccioacuten periostica



Secuestro

Involucro

OM Secundaria a Insuficiencia Vascular e Infeccioacuten del Pie DM

bull 15 de diabeacuteticos presentaraacuten alteraciones en sus pies

bull Sospechar en OM en pacientes con inflamacioacuten en tejidos blandos o uacutelceras de una semana o maacutes de evolucioacuten (prominencias oacuteseas)

bull No fiebre y pocos signos de inflamacioacutenbull Insuficiencia vascular y neuropatiacutea



Staph aureus

Streptococcus spp

Staph coagulasa negativo

Bacilos gram neg

Anaerobio

Sangre extravasada tejido cicatricial o

necroacuteticoFavorecido por

ADHESINAS(pared celular)

Colaacutegeno

Fibrinoacutegeno

Fibronectina

Hepariacuten sulfato

Receptores para MEC

Fijacioacuten y proliferacioacuten

La perpetuacioacuten de la infeccioacuten oacutesea s aureus

Comportamiento recurrenteComportamiento recurrente

bullInicio paulatinobullFiebre altabullDolor intenso persistente en un miembro y cercano a la articulacioacuten Hipersensibilidad bullINFLAMACIOacuteN Tumefaccioacuten eritema calor local brillobullDisminuye funcioacuten Limitacioacuten de movimientos activosbullMalestar general inquietud sensacioacuten de enfermedad

Otros siacutentomas que pueden estar asociados con esta enfermedad sonbullEscalofriacuteosbullSudoracioacuten excesivabullNaacuteusea

Manifestaciones Cliacutenicas

Hematoacutegena primaria o recurrentebull Dolor no especiacuteficobull Fiebre escasabull Uno a 3 meses de duracioacutenbull Presentacioacuten aguda fiebre escalofriacuteos

edema y eritema sobre el hueso afecto


Por continuidadbull Dolor articular y oacuteseo localizadobull Edema eritema y supuracioacutenbull Presentacioacuten aguda signos de bacteremia -fiebre -escalosfriacuteos -edema -sudoracioacuten nocturna


OM Croacutenicabull Fiebre escasabull Dolor croacutenico y supuracioacutenbull Fiacutestulasbull Abscesosbull Infeccioacuten aguda de tejidos blandos

MANIFESTACIONES CLIacuteNICASFiebre dolor

ALTERACIONES BIOLOacuteGICAS(leucocitosis aumento de VSG y PCR)

FORMAS AGUDAS POCA

ESPECIFICIDAD

RX poca ayuda Destruccioacuten oacutesea luego de 10 a 21 diacuteas de la infeccioacuten

HISTOPATOLOGIacuteA con maacutes de 5 neutroacutefilos x campo Sensibilidad de 43 a 84 Especificidad de 93 a 97

VSG PCR

OSTEOMIELITIS CROacuteNICAExtensa alteracioacuten de estructura oacutesea Imaacutegenes osteoliacuteticas alternan con zonas osteoscleroacuteticas infiltrante que rompen la cortical Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteoliacuteticas

OSTEOMIELITIS CROacuteNICA DE TIBIAToda la metaacutefisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoliacutetico infiltrante la cortical estaacute destruida Sombras de secuestros intra y extra oacuteseos Noacutetese que el proceso muy agresivo se detiene a nivel del cartiacutelago de crecimiento

RX

TAC Excelente resolucioacuten y revelan edemadantildeo medular reaccioacuten periostal destruccioacuten cortical y afectacioacuten de las partes blandas aun cuando la radiografiacutea simple y la gammagrafiacutea son todaviacutea normales

bullTEJ BLANDOSbullSECUESTRObullDETECCIOacuteN TEMPRANA bullNO SEGUIMIENTO

RNMbullCORTEZAbullTEJIDOS BLANDOS

GAMMAGRAFIA OacuteSEAEn los primeros diacuteas la infeccioacutensensibilidad (90) especificidad (73) El 99mTc MDP es el radiotrazador maacutes empleado

Falsos negativos por obstruccioacuten del flujo saguiacuteneo

-No diferencia la OM de las fracturas infartos u osteopenia neuropaacutetica

-No buena resolucioacuten anatoacutemica

Gammagrafiacutea con citrato de Galio con Gammagrafiacutea con citrato de Galio con leucocitos o Ig marcados con Indio-111leucocitos o Ig marcados con Indio-111

- Maacutes especificidad por la inflamacioacuten

- Distinguen procesos infecciosos de los no infecciosos

- No buena resolucioacuten anatoacutemica

- Uacutetil en el control del tratamiento

TRATAMIENTO

MICROORGANISMO PRIMARIO ALTERNATIVO

Staphylococcus aureusbullResistente a la penicilinasensible a la meticilina (MSSA)

Sensible a la penicilina

Resistente a la meticilina (MRSA

Nafcilina u oxacilina 2g IV c4 h

Penicilina 5 milloneS UI IV c4 h

Vancomicina 15 mgkg (hasta 1 g) IV c12h

Cefazolina 1 g IV c8 hceftriaxona 1 g IV c24h clindamicina 900 mgIV c8 h

Cefazolina ceftriaxonaClindamicina (como arriba)

Clindamicinac (comoarriba) linezolida 600mg IV o PO c12 hddaptomicina 4-6 mg kgdiacutea IVd

Estreptococos (incluso S mulleriestreptococos hemoliacuteticos beta)

Penicilina (como arriba) Cefazolina ceftriaxonaclindamicina (como arriba)


Bacilos aerobios gramnegativosEscherichia coli otras especiessensiblesldquo

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter spp otras especiesresistentes

Ampicilina 2 g IV c4h cefazolina 1 g IVc8 h

Agente betalactaacutemicode espectro extendido(p ej piperacilina 3-4 g IV c4-6 h o bienceftazidima 2 g IVc12 h) maacutestobramicina 5-7 mgkg c24 h

Agente betalactaacutemicode espectro extendidoIV o fluoroquinolonaIV o POc (como arriba)

Ceftriaxona 1 g IV c24h fluoroquinolonaparenteral u oral (p ejciprofloxacina 400 mg IVo bien 750 mg PO c12 h)

Puede sustituirse elagente betalactaacutemico conuna fluoroquinolonaparenteral u oral

Infecciones mixtas en las queparticipan posiblemente bacteriasanaerobias

Ampicilinasulbactam15-3 g IV c6 hpiperacilinatazobactam 3375 gIV c6 h

Cefotetaacuten 1-2 g IV c12h combinacioacuten de unafluoroquinolona conclindamicina (como arriba)

TRATAMIENTO QUIRUacuteRGICO

MEDIDAS PREVENTIVAS

Obtener tratamiento meacutedico inmediato para tratar cualquier infeccioacuten bacteriana y prevenir que se extienda a otras partes del cuerpo

PRONOSTICO

El pronoacutestico dependeraacute de la gravedad de la infeccioacuten la efectividad del tratamiento conmedicamentos los resultados de los procedimientos quiruacutergicos y la salud general del paciente

POSIBLES COMPLICACIONES

1048708 Osteomielitis croacutenica Puede durar por meses o antildeos y ser difiacutecil de tratar Puede causar dolor de hueso perioacutedicamente hipersensibilidad y abscesos (aacuterea con pus) que pueden drenarse a traveacutes de la piel El tratamiento puede requerir maacutes cirugiacutea y medicamentos por un periodo extendido de tiempo1048708 Reduccioacuten de la funcioacuten de la extremidad y articulacioacuten afectada1048708 Recurrencia de la infeccioacuten1048708 Rara vez el tratamiento no es exitoso y la infeccioacuten continua Se puede hacer una cirugiacutea para fundir la articulacioacuten o amputar la extremidad

Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasioacuten y

multiplicacioacuten de microorganismos pioacutegenos

Incidencia de gram negativos (Escherichia coli Pseudomona Proteus Haemophillus influenza Serratia) mayor en nintildeos lactantes y ancianos

Grupos de edades Agente causal

lt 5 antildeos

Staphylococcus aureusStreptococcus sppHaemophilus influenzae del grupo BBacilos gram negativosNeisseria meningitidis

Entre 5 y 60 antildeos

Staphylococcus aureusNeisseria gonorrhoeae (contacto veneacutereo previo)Streptococcus spp

gt 60 antildeos

Staphylococcus aureusBacilos gram negativosSteptococcus spp

INCIDENCIA SEGUacuteN LA EDAD DE LAS DIFERENTES BACTERIAS CAUSANTES DE ARTRITIS SEacutePTICA

FACTORES PREDISPONENTES

GENERALES LOCALES

bullNeoplasiasbullAlcoholismobullCirrosis hepaacuteticabullDiabetes mellitusbullEnfermedades del tejido conectivobullEnfermedades linfoproliferativasbullHemoglobinapatiacuteasbullInfecciones sisteacutemicasbullInsuficiencia renalbullInmunodeficiencias primarias y adquiridasbullInmunosupresioacuten por faacutermacos (corticoides e inmunosupresores)bullUsuarios de drogas por viacutea parenteralbullCirugiacutea de trasplante de oacuterganos

bullAfeccioacuten articular previa (artrosis artritis croacutenica)bullTraumatismos y heridas penetrantesbullInfiltraciones intraarticularesbullArtroscopiacutea

Agente infeccioso entra a la articulacioacuten por

EVOLUCIOacuteN DEL PROCESO INFLAMATORIO ARTICULAR

PRIMERA ETAPA SEGUNDA ETAPA TERCERA ETAPA

laquoSinovitisraquo

bullHiperemiabullTumefaccioacuten e infiltracioacuten leucocitaria de la sinovialbullDerrame intraarticular seroso seropurulento y posteriormente francamente purulento

laquoFlegmoacuten capsularraquo

bullTejidos articulares infiltrados por el exudado seropurulentobullCompromiso del cartiacutelago articular (irreparable)

laquoCompromiso oacuteseoraquo

bullCondrolisisbullOsteolisisbullDantildeo definitivo de la articulacioacutenbullAnquilosis oacutesea o anquilosis fibrosa

bullDolor de inicio abrupto

bullFiebre de mas de 38 grados

bullInflamacioacuten EritemaEdemaTumefaccioacutenArticulacioacuten caliente

bullHipersensibilidad local

bullDolor circunscrito en la articulacioacuten

bullSigno del tempano

bullInmovilizacioacuten movimientos pasivos Impotencia funcional

bullPosicioacuten antiaacutelgica

bull Es una poliartritis simeacutetricabull En algunos puede haber

una exacerbacioacuten aguda o subaguda de unas pocas articulaciones

bull Algunos pacientes con AR y artritis seacuteptica presentan poca fiebre y signosintomatologia

bull Por esta razoacuten el anaacutelisis del liacutequido articular es esencial cuando se evaluacutea una nueva sinovitis en eacutestos

SOSPECHA CLIacuteNICA

ANAacuteLISIS BAacuteSICOS

PUNCIOacuteN ARTICULAR

HEMOCULTIVO PRUEBAS DE IMAGEN

HemogramaVSGPCR

Recuento celularGlucosa proteiacutenasaacutecido laacutectico LDHGramCultivoMicrocristales

Rx simpleplusmnTC o RM

Liacutequido articular Caracteriacutesticas fisicoquiacutemicasGram Cultivo Antibiograma

OTROS MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICOVES PCR Aumentado TAC RNM Rx Signos radioloacutegicos de compromiso articular tardiacuteos apareciendo despueacutes de los 10 a 15 diacuteas

ULTRASONIDO DE ARTICULACIOacuteN

GAMMAGRAFIA OacuteSEA Gran sensibilidad y poca especificidad

Afectacioacuten sacroiliacuteaca esternoclavicular y

articulaciones interapofisarias

TRATAMIENTObullTRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO

Staphylococcus aureus oxacilina soacutedica 2 g IV c4 horas por 3 diacuteas seguido de dicloxacilina 500 mg VO c6 horas Streptococos (no enterococo) cefalotina 1 g IV c6 horas por 5 diacuteas seguida de cefalexima 500 mg VO c6 horas

Brucella Estreptomicina 1gpor IMdiario durante 15 diacuteas y doxiciclina 200mgdiacutea por viacutea oral durante 45 diacuteas

ARTRITIS GONOCOacuteCICA (tratamiento por 4-6 semanas) penicilina G soacutedica 5 millones de UI c4h por 5 diacuteas seguida de dicloxacilina 500 mg VO c6 horas Si el paciente es aleacutergico a la penicilina se usa eritromicina 600 mg VO c8 horas

PACIENTES INTRAHOSPITALARIOSVancomicina 1g IV c12h

bullDrenaje del exudado purulento bullInmovilizacioacuten de la articulacioacuten afectada bullReposo del paciente bullRehabilitacioacuten

PREVENCIOacuteN

bullRealizar tratamiento oportuno para las infecciones bacterianas que puedan conllevar a artritis seacuteptica

bullTratamiento antibioacutetico como medida preventiva para las personas con factores predisponentes

bullProteger las articulaciones susceptibles como la rodilla durante las actividades que impliquen peligro de lesioacuten

bullEl uso de aspirina y otras drogas antinflamatorias no esteroides para otras dolencias pueden enmascarar los signos de una inflamacioacuten articular y demorar el diagnoacutestico

GRACIAS

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bull Infeccioacuten de la corteza y la meacutedula oacutesea

bull Destruccioacuten progresiva e inflamatoria necrosis y formacioacuten de hueso nuevo que involucra periostio meacutedula oacutesea y corteza

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Hueso sobreviviente


Atrofia por desuso

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Staph aureus

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Colaacutegeno

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Osteoporosis


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Streptococcus spp


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Colaacutegeno

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Sustituido

Osteoclastos


Adhiere




hueso cortical







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Osteomielitis Artritis Séptica FCM ECUADOR

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