CURSO DE ORTOPEDIA PEDIÁTRICA

PIE PLANO PIE CAVO

DR. JOSÉ FERNANDO DE LA GARZA

DR. AURELIO MARTÍNEZ

DR. ALBERTO MORENO

DR. GUILLERMO SALINAS

DR. RICARDO GUILLERMO RII TyO

Causa común de consulta

Deformidad?

No existe una definición universalmente aceptada, ni clínica ni radiológica

“Etapa normal de un pie

fuerte y estable ó puede ser

el resultado de la debilidad

de las estructuras del pie o

de los músculos que

mantienen la posición del

arco longitudinal del pie”

Etiología

Flexible.

Neurológico.

Coalisión tarsal.

Astrágalo vertical congénito.

Tendón de aquíles corto.

Definición, etiología e historia natural, debatido.

Arco longitudinal bajo

¿Arco normal o anormal?

Es el resultado de la laxitud ligamentaria generalizada del pie en la cual el arco longitudinal del pie está ausente o es

mínimo

Talón con eversión importante al cargar peso

Antepie abducido

Cabeza del astrágalo y tuberosidad de escafoides se tornan puntos de apoyo.

Pie en pronación?

Antepie en supinación con relación al retropie

CLASIFICACIÓN

Pie plano flexible. (fisiológico)

(Fisiológico o hipermóvil)

- PPF. Asociado a tendon de aquiles corto.

- PPF. Asociado a peroneos

espásticos.

Pie plano rígido. (patológico)

Coalición tarsal

Epidemiología

P.P.F. Esta presente en el 23% de los adultos.

P.P.F. Presente en el 64% . Raramente causa dolor o disfunción.

P.P.F. tendón de Aquiles corto 27%. A menudo causa síntomas.

Evolución natural

R.N. El arco es ocupado por grasa.

El arco se desarrolla espontaneaménte durante los primeros

10 años.

La herencia es el factor mas importante.

Staheli (1987) 882 pacientes entre 1 y 80 años.

El arco se desarrolló espontaneamente durante los primeros

6 años de vida.

Adultos persistió 14%.

Exploración física

Típica hiperlaxitud1. Arco reconstituido al no

soportar peso

2. Flexión plantar activa

Inversión de los talones y reconstitución del arco, necesarios para Dx de PPF, en caso contrario considerar otros Dx (Ejercicios)

Si no se restituye deben considerarse otras causas

Coalición tarsal

Marcha.

Alineación de las extremidades.

Laxitud ligamentaria.

Dorsiflexión del tobillo.

Exámen neurológico.

( Reflejos )

Diagnóstico diferencial

Otras condiciones dolorosas.

- Coalisión tarsal.

- Escafoides accesorio.

- Infecciones.

- Tumores.

- Osteocondritis.

- Enfs. Reumáticas.

Radiografías????

Pie plano doloroso.

Pie plano rígido.

Deformidad severa.

Asimetría.

Valoración preoperatoria.

Angulo de Meary

En el típico PPF NOes necesario el Tx

No existen pruebas que demuestren eficacia de zapatos ortopédicos

1.- Gpo. Control zapatos nls.

2.-Zapatos correctivos.

3.-Zapatos con talonera.

4.- Zapato con u.C.B.L.

Wenger y cols. San diego cal. Jbjs 71a; 1989

El mejor tratamiento:

Educación y convencimiento.

La mayoría de los pacientes no ameritan tratamiento.

Educación a los padres

Maniobras que demuestren la hiperlaxitud de sus articulaciones

Demostrar con la extensión del 1er ortejo que su hijo sí tiene arco.

El uso de zapato ortopédico no mejora la forma del pie o su habilidad para caminar, sino todo lo contrario

Funciones del zapato son: Proteger de cortadas, quemaduras, frío, etc.

Apoyo bibliográfico

Uso del calzado

Suave.

Amplio.

Liviano.

Flexible.

Bonito

Cuando tratar un PPF?

Tendón de Aquiles corto

Ejercicios de elongación

En pacientes con dolor, fatiga y calambres nocturnos

Zapatos deportivos de buena calidad

En casos severos: UCBL

Material blando y confortables. (piedra en zapato)

Apoyo calcáneo y mejora en angulo de Meyre

No provocan cambios permanentes

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Síntomas Intratables

Sin posibilidad de modificar sus actividades

Alargamiento de la columna lateral

1. Inserción de injerto en cuello del calcáneo

2. De elección, no sacrifica movilidad de otras articulaciones

3. Técnica importante para el éxito

1. Osteotomía transversa en cuello 1-1.5cm de art. Cal-cub

2. Injerto tricortical

3. Se puede fijar con clavos de Steimann

4. Inmovilización de 8-12 semanas

Resuelve el dolor, corrige valgo del talón y la dorsiflexión limitada

Restituye arco longitudinal

Se conserva la movilidad del pie (90%)

75% Sin cambios degenerativos a largo plazo

Artrodesis subastragalina

1. Corrige valgo del calcáneo

2. Restaura el arco longitudinal

3. No está indicado en PPF ya que altera la movilidad del medio pie

Triple artrodesis

1. Es el último recurso

2. Limita la movilidad del mediopie

3. Solo si se demuestra que el dolor es en medio y retropie

Elevación anormal del arco longitudinal del pie

Deformidad compleja

Equino del antepie y varo del retropie

Etiología

Etiología generalmente neurológica

PCI, poliomielitis, ataxia de Friedreich y mielomeningocele y Charcot-Marie-Tooth

Etiología

PEV

Post-traumático:1. Síndrome compartimental

2. Lesión N. ciático

3. Lesión tendinosa (peroneos)

Presentación clínica

Cavo sin deformidad de retropie:

a. Flexión del antepie

b. Balance en aspecto medial y lateral

c. Distribución de peso equitativo

Talón neutro o ligero valgo

Presentación clínica

En las parálisis flácidas: Calcáneo-cavo

Parálisis de gastrosóleos

Talón en calcáneo y flexión plantar

Presentación clínica

Cavovaro.-Elevación del A. long. con flexión plantar de 1er MTT.

Tripié

Se produce un pie inestable para soportar peso.

Se forman callos en zonas de apoyo

Exploración física

Menores de 10 años parados, sin deformidad

La fascia plantar se siente como una liga tensa

El pie afectado aparenta ser más corto

Valorar prominencias óseas y áreas de apoyo

Inspección de retropie (varo-valgo, equino-talo)

Exploración física

“Block test” de Coleman.- varo del pie cavo-varo

Varo de talón flexible- valgo o neutral

Varo de talón rígido – se mantiene el varo

Exploración física

Necesaria valoración neurológica en el pie.

Alteraciones sensoriales, vibratorias y de propiocepción son comunes en neuropatías periféricas.

ROT´s profundos abolidos en ataxia de Friedreich y neuropatías periféricas

Clonus e hiperreflexia en PCI y patologías de médula espinal

Importante identificar debilidad muscular del pie

Discrepancia de tamaño en el pie

Pie atrófico

Puede haber discrepancia de longitud de la pierna

Examinar columna en TODOS los pacientes con pie cavo

Pie cavo – Signo inicial de patología espinal subyacente

Si la causa del varo no es aparente-neurólogo pediatra

RMN cerebral y médula

Velocidades de conducción.

Biología molecular (mutaciones A. Friedreich)

Evaluación radiológica

AP y lateral del pie

Angulo de Meary (0º) aumentado

Angulo de Hibbs (>150º)

Se encuentra disminuido

Tratamiento

Insertos en los zapatos- mejoría sintomatológica temporal

El tratamiento conservador no recomendado

Tratamiento quirúrgico

1. El apex de la deformidad

2. Tipo (c.varo Vs calcaneocavo)

3. Posición de retropie

4. Deformidad “claw-toe”

5. Cambios en la piel de la planta del pie

6. Uso de calzado anormal

7. La rigidez de la deformidad

8. La fuerza de los músculos

9. Estabilidad de enfermedad neurológica

10. La edad y madurez esqueletica del paciente

1. Cirugías de tejidos blandos

2. Osteotomías

3. Triple artrodesis

Cirugía de tejidos blandos

Liberación de fascia plantar

Transferencia del tibial anterior

Transferencia de los extensores de los dedos

Osteotomías

Osteotomías de los metatarsianos

Osteotomía del calcáneo (Dwyer)

Osteotomías del mediopie (Japas)

Osteotomías con corrección gradual con fijador tipo Ilizarov