CURSO DE ELECTROCARDIOGRAMA POR :

• MARIA LERENA

• CARMEN CARBALLIDO

• ANA ROMANI

• INMACULADA GIL

Este registro se realizará colocando unos electrodos externos sobre la piel, unidos a un electrocardiógrafo

que consta de un galvanómetro encargado de detectar la corriente

eléctrica, el amplificador de la misma y un sistema de inscripción.

Dichas células cardiacas poseen las siguientes propiedades:

Automatismo: propiedad de algunas células cardiacas de formar estímulos capaces de propagarseExcitabilidad: propiedad de todas las células cardiacas de responder a un estímulo efectivoConductividad: capacidad de las células cardiacas de conducir los estímulos a las estructuras vecinas.

Para que estos fenómenos se puedan producir, es necesario que se genere un impulso y que éste sea transmitido a todo el miocardio.

El sistema nervioso autónomo( s.n. simpático y parasimpático), es el responsable de la creación del impulso nervioso.

Marcapasos fisiológico

fibras nerviosas que favorecen la despolarización de las aurículas (contracción)

retarda unas décimas de segundo el impulso por las células transicionales

anterior

posterior

transmiten el impulso en los ventrículos haciendo que se despolaricen ( contracción)

Onda P: activación auricular

Intervalo PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS

QRs: La primera deflexión hacia abajo se llama Q, la primera deflexión hacia arriba es R y la segunda deflexión hacia abajo S

Onda T: repolarización ventricular

Segmento ST: línea curva entre el final del QRS y el pico de la T

Onda U: recuperación auricular que también produce actividad eléctrica. Aparece después de la onda T pero no siempre es visible

DERIVACIONES EN EL PLANO FRONTAL

Se obtienen colocando los electrodos en:• Brazo derecho:

ROJO• Brazo izquierdo:

AMARILLO • Pierna derecha:

NEGRO• Pierna izquierda:

VERDE

DERIVACIONES EN EL PLANO FRONTAL

Bipolares

Formadas por un par de electrodos, negativos y positivos:

DERIVACIÓN I : (-)brazo derecho (+) brazo izquierdo

DERIVACIÓN II : (-) brazo derecho (+) pierna izquierda.

DERIVACIÓN III : (-) brazo izquierdo (+) pierna izquierda

DERIVACIONES EN EL PLANO FRONTAL

• Monopolares d extremidades:

Se Obtienen utilizando el electrodo positivo como explorador comparándose a un polo opuesto formado por los otos electrodos.

-aVR: (+)brazo derecho (Right)

-aVL: (+) brazo izquierdo (Left)

-aVF: (+) pierna izquierda (Foot)

Derivaciones en plano horizontal

Se emplean habitualmente seis derivaciones monopolares utilizando el electrodo positivo como explorador aplicado en distintos sitios de la superficie torácica.

1-Ritmo :Sinusal o no.

2-Frecuencia cardiaca:Aplicando la formula donde FC= 300/ N, sabiendo que N= al número de cuadradosgrandes entre dos complejos QRS

• Fr 50 lat/min 300/6 = 50

• Ritmo sinusal

• Contar QRS que hay en 30 cuadrados grandes (6 sg de registro)X10 = QRS/min

• Arritmico

El primer paso del análisis del Ritmo Cardiaco es determinar si es regular o irregular. Para ello debemos medir la distancia entre R y R (Intervalo RR) de los distintos latidos. Si el Ritmo es regular esta distancia es similar de un latido a otro.Normalmente podemos estimar si el ritmo cardiaco es regular con sólo mirarlo, pero, en caso de duda, puedes medirlo con un compás o una regla.

Ritmo Sinusal

El Ritmo Sinusal es el ritmo normal del corazón. Es producido por la estimulación desde el Nodo Sinusal de ambas Aurículas, pasando por el nodo AV y posterior conducción a ventrículos por el Haz de His y ramas siguientes.

Conducción cardiaca y representación en el EKG1- Estimulación Sinusal y despolarización auricular (Onda P)2- Retraso del estímulo a su paso por el nodo AV (Segmento PR)3- Despolarización Ventricular (QRS)4- Repolarización Ventricular (Onda T)

Para determinar si un electrocardiograma está en Ritmo Sinusal debe tener las siguientes características:

Onda P positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF) y precordiales de V2 a V6, negativa en aVR, y con frecuencia, isobifásica en V1.

Cada Onda P debe ir seguida de un QRS.El intervalo RR debe ser constante.El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0,12 segundos.La Frecuencia Cardiaca debe estar entre 60 y 100 latidos por minuto..

00. Número Mágico de la Frecuencia Cardiaca. En un Electrocardiograma normal, por cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un minuto, 300 cuadros grandes (Ver características del papel de EKG). Sabiendo esto, podemos calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo RR, siempre que el ritmo sea regular.Localizamos en el EKG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes y ya está

00. Número Mágico de la Frecuencia Cardiaca. En un Electrocardiograma normal, por cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un minuto, 300 cuadros grandes (Ver características del papel de EKG). Sabiendo esto, podemos calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo RR, siempre que el ritmo sea regular.Localizamos en el EKG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes y ya está

En un Electrocardiograma normal, por cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un minuto, 300 cuadros grandes (Ver características del papel de EKG). Sabiendo esto, podemos calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo RR, siempre que el ritmo sea regular.

Localizamos en el EKG una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes y ya está

.¿Cómo calcular la Frecuencia Cardiaca si el ritmo es irregular? En la Fibrilación Auricular, por ejemplo.

Habitualmente los Electrocardiogramas registran 10 segundos, por lo que sólo hay que contar todos los QRS y multiplicarlos por 6.

Si Electrocardiograma no midiera 10 segundos, o no sabes cuanto mide, cuentas 30 cuadrados grandes, que son 6 segundos, y multiplicas el número de QRS por 10 y ya tienes la Frecuencia Cardiaca (aproximadamente)

• 3-Determinación del eje eléctrico: utilizando el método de las perpendiculares o del

• mayor voltaje

• Nos permite saber, mirando dos derivaciones, en que cuadrante está el eje eléctrico. ¿Cómo hacerlo?

• Muy simple. Miramos si el QRS de las derivaciones I y aVF es positivo o negativo, y con ese dato podemos determinar Eje Cardiaco es normal o está desviado:

• .

En el cálculo del eje cardiaco solamente usaremos las derivaciones periféricas.

Eje Cardiaco normal y desviacionesEntre -30º y 90º el Eje es normal.Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda.Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha. Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema.

Antes de entrar a calcular el Eje 

Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es normal.

Si en I es positivo y en aVF negativo el eje está desviado a la izquierda.

Si en I es negativo y en aVF positivo el eje está desviado a la derecha.

Si en ambas es negativo el eje tiene desviación extrema.

• Cálculo de Intervalo PR

• El intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q o la Onda R del complejo QRS.

• Eléctricamente incluye la despolarización auricular y el retraso fisiológico del estímulo a su paso por el nodo Aurículo-Ventricular

Cálculo de Intervalo PREl intervalo PR se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q o la Onda R del complejo QRS. Eléctricamente incluye la despolarización auricular y el retraso fisiológico del estímulo a su paso por el nodo Aurículo-Ventricular

• Intervalo PR normal: La medida normal del intervalo PR es mayor de 0.12 y menor de 0.20 seg, o lo que es lo mismo 120-200 ms.

• Intervalo PR corto: Cuando el intervalo PR es menor de 0.12 seg. Significa conducción Aurículo-Ventricular acelerada. El ejemplo más claro es el Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Intervalo PR largo: Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. Significa conducción Aurículo-Ventricular enlentecida. Es frecuente en los trastornos del Nodo Aurículo-Ventricular.

• Cálculo del Intervalo QT

• El intervalo QT representa la sístole eléctrica ventricular o, lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización y la repolarización ventricular. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la Onda T.

• El intervalo QT varía con la frecuencia cardiaca, por lo que para determinar si su valor es normal, debe corregirse de acuerdo con la Frecuencia Cardiaca.

• El intervalo QT corregido, es el que, teóricamente, un paciente tendría a 60 lpm. Para calcularlo se utiliza la fórmula de Bazett.

• QT Corregido es igual al cociente =QT dividido por la raiz cuadrada de RR

• Segmento ST normal

• El segmento ST, en condiciones normales, es plano o isoeléctrico, aunque puede presentar pequeña variaciones menores de 0.5 mm.

• Ascenso del ST dentro de la normalidad: Un ligero ascenso del ST (1 a 1.5 mm), ligeramente convexo, con morfología normal, en precordiales derechas, se puede ver en personas sanas.

• Descenso del ST dentro de la normalidad: Se suele ver durante el esfuerzo físico y suelen presentar un ascenso rápido cruzando la línea isoeléctrica rápidamente (pendiente ascendente).

• Ascenso del Segmento ST en la Cardiopatía isquémica

• La elevación aguda del Segmento ST en el Electrocardiograma, es uno de los signos más tempranos del infarto agudo del miocardio y generalmente está relacionado con la oclusión aguda y completa de una arteria coronaria.

• Para realizar el diagnóstico de Infarto de Miocardio con Elevación del ST este ascenso debe ser persistente y al menos en dos derivaciones contiguas.

IMEST

• Elevacion ST en I, aVL, v4,v5,v6

• Fr 66 l/min

• Ritmo sinusal

• Ondas P, QRS normales

• Onda T fusionadas al ST

• El descenso del segmento ST de forma aguda, es un signo de daño miocárdico, al igual que la elevación.

• Generalmente se correlaciona con una oclusión incompleta de una arteria coronaria. Al igual que en la elevación, el descenso del segmento ST debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas.

• Puede ser transitorio (en los cuadros de Angina) o persistente, y es un signo de alteración durante la Prueba de Esfuerzo. También aparece como imagen recíproca o especular en las derivaciones no afectadas por un Infarto con elevación del ST.

DESCENSO ST

• Descenso ST de v2 a v6 y aVL

• Puede ir acompañado o no de onda T invertida

• Fr 90l/min

• Eje normal

• QRS y onda T normal

• Onda P

• Crecimiento auricular derecho: Se caracteriza por una Onda P alta (mayor de 2.5mm), picuda y de duración normal (menor de 2.5mm), esta onda se suele llamar P pulmonale. En V1, donde la onda P normalmente es isobifásica, es típico observar un predominio de la parte inicial positiva.

• Crecimiento auricular izquierdo: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de 2.5mm), es clásico que presente una muesca en la parte superior de la onda, lo que le da a la P una morfología de m, esta onda se le suele llamar P mitrale. En V1 hay un predominio de la parte final negativa.

Onda P mitral

• Crecimiento de ambas aurículas: Se caracteriza por una onda P ancha (mayor de 2.5mm) y aumentada de tamaño sobre todo su parte inicial.

• Una onda Q patológica suele aparecer en la evolución natural de un IAM y se asocia a necrosis de las zonas afectadas.

• Se considera una onda Q patológica cuando:

• En I, II, III, aVF, aVL es mayor de 0.04seg de ancho, mayor de 2mm de profundidad y más de un 25% de la onda R.

• Aparecen en V1-V3 (no suele estar presenta en estas derivaciones).!!!

• En V4-V6 aVF es mayor de 0.04seg de ancho, mayor de 2mm de profundidad y más de un 15% de la onda R.

• Puede haber onda Q en III y aVL en corazones normales

INFARTO ANTERIOR

INFARTO INFERIOROnda Q v1 a v5

Onda Q anteriores profundas v1-v4

elevacion persistente del ST

• Crecimiento ventricular

• VI

• qR alta+T positiva en v5 y v6=s diastolica

• R sola(ST y T negativaasimetrica = s sistolica

• Eje izdo-30º

HVI

• S profundas v2,v3

• R muy altas en v5,v6

• Onda T invertida enaVL,v4,v5,y en II= sobrecarga ventricular izda

• HTA

• ESTENOSIS AORTICA

• RIESGO IAM por sobrecarga

HVI+ T INVERTIDAS

• VD

• rsr’ con T negativa en v1= s diastolica

• R sola y St –T negativa S sistolica

• Onda T

• Cardiopatía isquémica:

• Infarto Agudo con Elevación del ST (IAMEST):

• En la fase hiperaguda se puede observar una T alta, picuda y simétrica, sobre todo en corazones que no han sufrido isquemia importante previa (Ver Isquemia Subendocárdica).

• Aparece una T negativa poco después de la aparición de la Onda Q, coincidiendo con la desaparición del ascenso del Segmento ST (Ver Isquemia Subepicárdica).

IAM con elevación STII,III,aVF

• Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST):

• La aparición de una onda T aplanada o negativa excepto en aVR (aunque puede haber T negativas normales en III, aVF y V1), debe ser considera signo de Cardiopatía Isquémica

Descenso del ST en v2.v6 y aVL

• Cardiopatía isquémica crónica:

• Aparece una onda T negativa en la evolución natural de un infarto con onda Q, normalmente aparecen en las mismas derivaciones que la onda Q.

• Puede aparecer una onda T negativa durante la prueba de esfuerzo acompañando al descenso del ST.

Sindrome coronario agudo sin elevacion ST : SCASEST

Localización

• Onda T invertida en cara infero-lateral

• II, II,aVF y v5,v6

• Onda T bifásica en v4

• Eje +73

• SCASEST de cara infero lateral

• Según elevación de troponinas y creatinquinasa dco de IAM

• V1 a V4 ANTERIOR

• I,aVL,V5,V6 LATERAL

• I,avl,v1-v6 ANTEROLATERAL

• V1-v3 ANTEROSEPTAL

• II,III, aVF INFERIOR

• I,aVlV5,V6,II,III,aVFf INFEROLATERAL

Taquicardia +IAM anteriorQ en v1,v2,v3 .T normales

• Otras causas de onda T altas:

• Hiperpotasemia

• Repolarización Precoz

• Pericarditis aguda

• Variante de la normalidad (deportistas, vagotonías)

• Accidente cerebrovascula

Hiperpotasemia grave,no se ven Pse aplana hasta desaparecer

,QRS anchosT grandes y anchas

Pericarditis con elevacion ST

• En I,I,II aVf y v2-v6 se ve una elevación del ST en silla de montar

• En una pericarditis la elevación del ST es generalizada, es cóncava , y cuando se estabiliza, vuelven a su línea de base

• La onda T puede ser invertida residual

• Otras causas de onda T aplanadas o negativas:

• Hipopotasemia

• Cor Pulmonale y Tromboembolismo pulmonar

• Pericarditis aguda fase 2 y 3

• Variante de la normalidad (deportistas, vagotonías)

• Hipertrofia Ventricular izquierda

• Bloqueos de Rama, Marcapasos, Wolff-Parkinson-White

• Postaquicardia

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White

• En el síndrome de Wolff-Parkinson-White existe una vía accesoria de conducción Aurículo-Ventricular que corre paralela al sistema de conducción normal, uniendo eléctricamente la aurícula con el ventrículo.

• Está vía es mucho más rápida que la vía normal ya que no tiene el retraso fisiológico del nodo AV, provocando que el estímulo excite de forma precoz (preexcitación) una parte del ventrículo o, en algunos casos, todo el ventrículo antes que la vía normal.

• Esto ocaciona las características del electrocardigrama del Wolff-Parkinson-White:

• Onda P normal, pues el estímulo parte del Nodo Sinusal.

• Intervalo PR acortado (menor de 0.12s), al no presentar el retraso fisiológico del nodo AV.

• Onda Delta, producida por la activación de una parte del ventrículo por la vía accesoria.

• QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta.

• Alteraciones de la repolarización, la onda T suele ser opuesta al QRS y el QT está prolongado.

WPWPr corto,QRS prolongado,onda

delta al inicio del QRS

BLOQUEOS DE RAMA

Alt. más frecuentes del ECG

Producen un ensanchamiento del QRS (>0,12 mseg)

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

El ventrículo derecho se despolariza tarde (desde la izquierda)

QRS ancho (mayor de 0.12 seg) morfología de rSR' en V1 (“orejas de

conejo”) morfología de qRS en V6 T negativa en V1 y positiva en V6. 

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

La despolarización va de derecha a izquierda, al revés de lo normal:

• QRS ancho (> 0.12 seg)

• Morfología de rS en V1

• R grande y con empastamiento en V6

• T negativa en V5-V6

• Eje desviado a la izquierda.

BRI: R ancha y mellada en V6, con T negativa

BLOQUEOS INCOMPLETOS

• Morfología de BRD o BRI

• QRS < 0,12 mseg (3 cuadraditos)

• Misma etiología que bloqueos completos

REGLA NEMOTÉCNICA“WILLIAM MORROW”

BRI: QRS parece una W en V1 y una M en V6 (WilliaM)

BRD: QRS parece una M en V1 y una W en V6 (MorroW)

BLOQUEOS AV Se interrumpe la conducción del impulso

entre aurículas y ventrículos Frecuencia auricular normal con

frecuencia ventricular enlentecida Clasificados de acuerdo a la gravedad, no

a la localización

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

El impulso auricular se retrasa durante la conducción a través del NAV, no está bloqueado

Ritmo sinusal normal con PR prolongado (>0,2 s.)

QRS normal, a veces alargado por bloqueo de rama

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO (MOBITZ)TIPO Io WENKEBACH

Cada impulso del nodo sinusal se retrasa un poco más que el anterior, hasta que uno deja de conducirse a los ventrículos (intervalo PR cada vez más largo hasta que una P no genera QRS)

Ritmo auricular regular Ritmo ventricular irregular

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO (MOBITZ) TIPO II

Intervalos PR normales Los latidos conducen normalmente hasta que

sin avisar, uno no conduce (onda P no seguida de QRS)

La proporción de latidos que conducen vs latidos que no conducen suele variar de 2:1 a 3:1

Los QRS suelen ser anchos

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO(BLOQUEO COMPLETO)

El impulso auricular es bloqueado totalmente en el NAV → no se conduce a los ventrículos

Aurículas, controladas por nodo sinusal, laten a su frecuencia normal (60-100 lpm)

Origen ritmo ventricular (ritmo de escape): NAV → QRS normales, a 40-60 lpm

Sistema de Purkinje → QRS anchos, a 20-40 lpm

BLOQUEO AV TERCER GRADO(BLOQUEO COMPLETO)

Algunas P aparecen enterradas debajo de los QRS o ondas T

Intervalo PR varía totalmente (aurículas y ventrículos laten independientemente unos de otros: disociación AV)