Curso 2004 05 - bioestadistica.uma.es clínica y... · ‐ Laboratorio. MONITORIZACIÓN DEL...

Departamento Cirugía

Fundamentos deFundamentos deFundamentos de Fundamentos de

CirugíaCirugíagg

Curso 2004‐05Prof. Dr. Prof. Dr.

M GarcíaM García CaballeroCaballero

Curso 2004 05

M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero

Shock Shock Clínica Clínica y tratamiento y tratamiento yyhttp://www.cirugiadelaobesidad.net/http://www.cirugiadelaobesidad.net/

SIGNOS CLÍNICOS GENERALES‐ TA sistólica <80‐90 mmHg (30% de los valores de salida)valores de salida)

‐ Taquicardia pulso filiforme‐ Taquicardia, pulso filiforme

‐ Sudoración palidez cianosis periféricaSudoración, palidez, cianosis periférica

‐ TaquipneaTaquipnea

‐ Inquietud, confusión trastornos de laInquietud, confusión trastornos de la conciencia hasta coma

‐ excreción urinaria

DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

‐Hiperdinámico:

* TA con extremidades

calientes, secas y rojas

‐ Pool venoso‐ Pool venoso

* TA y bradicardia TA y bradicardia

DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

SHOCK TRAUMÁTICO CON reacciónSHOCK TRAUMÁTICO CON reacción

simpatico‐adrenérgicasimpatico adrenérgica

* TA poco:* TA poco:

‐disimula la autentica entidad del shock

‐desaprovecha la posibilidad de tratamiento

precoz

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

‐ volumen, RV, GC

Pérdida de sangre400 ‐ Pérdida de sangre

+ heridas / fracturas

400‐1000

+ heridas / fracturas

‐ Pérdida plasma: 200‐400 1500‐

3000

Quemados + Pancreatitis

3000

1000

‐Pérdida agua: 1000‐2000

Enfermedades gastrointestinales

f d d l500‐800 Enfermedades renales800

RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN Y EL CUADRO CLÍNICO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Pérdida de volumen (ml)

volumen sangre (%)

Grado de gravedad

Signos clínicos

0 - 500 0 - 10 No shock

TA, Taquicardia, ligera vasoconstriciónligera vasoconstriciónperiférica

500 - 1200 10 - 25% Shock Pulso filiforme500 1200 10 25% Shock compen-

sado

Pulso filiforme, 100-120 puls/min,90 mmHg sudoración,90 mmHg, sudoración,ansiedad, intranquilidad,

excreción urinariaexcreción urinaria 1800-2500 35 - 50% Shock

gravePulso filiforme, >120 puls/min, <60 mmHg,grave puls/min, <60 mmHg, vasocons,vasocons,sudoraciónconfusión , anuriaanuria

I N D I C E DE S H O C K Frecuencia cardiaca

T A sistólicaG U Í A

‐ 0.5 NORMAL

‐ > 1 Shock moderado (tratamiento)

‐ > 1.5 Shock grave

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

‐‐ Pulso, ECG, TA, PVCPulso, ECG, TA, PVC

‐‐ Cantidad y calidad de la orinaCantidad y calidad de la orina

‐‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánicaEstado de conciencia, profilaxis antitetánica

NO BASTA CON ESTA CONSTELACIÓN DE HALLAZGOS

A i‐ Anamnesis

‐ Hallazgos clínicos yHallazgos clínicos y

‐ Laboratorio

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

ANALÍTICA CONTROL Tests Coagulación (25’)Tests Coagulación (25’)ANALÍTICA CONTROL -

Grupo

Tests Coagulación (25 )Tests Coagulación (25 )Crit Care 2000;9:158-65

Grupo

-Pruebas cruzadas--PlaquetasPlaquetas

Pruebas cruzadas

-Valores de referencia--T ProtrombinaT Protrombina

Va o es de e e e c a

-Bioquímica--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina

T T biT T bioqu c

-Coagulación

--T TrombinaT Trombina

FibrinógenoFibrinógenog --FibrinógenoFibrinógeno

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

DEL DEL DEL DEL

SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K

PROFILAXIS

‐Reponer anemia, hipoproteinemia, electrolitos

‐Tratar sepsis si existe

‐Enseñar enfermo respirar y movilizar miembros

‐Reducir tiempo operatorio y reponer sangre

‐Evitar hipotermia

‐Politrauma: abordar 1º problemas graves


B A S E S D E L T R A T A M I E N T O

‐Mantener TA > 60 mmHg

‐ Garantizar oxigenación tisular

* ventilación adecuada

* administración de sangre

‐Mantener retorno venoso (fluidos i v)

‐Mantener inotropismo y frecuencia cardiacos

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K MEDIDAS DE URGENCIA

‐ Control de cualquier hemorragia externa

‐ Garantizar función ventilatoria (O2 28% para

conseguir PO2>80 mmHg)

‐ Control periódico FC, FR, TA y conciencia

‐ Coger vía y tomar muestras de sangre y

administrar cristaloides (Ringer o Salino 0 9%administrar cristaloides (Ringer o Salino 0.9%,

hemodilución (hto 30%)

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 1. MANTENER LIBRES LAS VÍAS AEREAS

‐Alteración conciencia, traumas craneales,cuerpos extraños inflamación faringecuerpos extraños, inflamación faringe,obstrucción completa vías aéreas superiores

TRATAMIENTO: Tubo de Gueder, eliminar secrecciones, SNG, intubaciónsecrecciones, SNG, intubación


2. RESPIRACIÓN APROPIADA (ventilación,

difusión, transporte)

‐ Lesión caja torácicaj

TRATAMIENTO RESPIRATORIO A t dTRATAMIENTO RESPIRATORIO: Aporte de

O estabilizar defectos tóraxO2, estabilizar defectos tórax


EVITAR ULTERIOR PÉRDIDA DE SANGRE

‐ Vendaje elástico externo

‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO

DIRECTOSDIRECTOS

‐ Si se aplicó control directo de hemostasia

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRESUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGREAdministrar hasta‐Administrar hasta

* PVC > 10 cm H 2 O con

* TA paralelo (sistólica 100 mm Hg, media 80)

* Orina 40 ml / hora

‐Si PVC rápido interrumpir infusión ! ! !

Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si‐Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si

* sangre ó g

* expansores plasmaexpansores plasma


EXPANSORES DEL PLASMAEXPANSORES DEL PLASMA

‐Albúmina (1 g retiene 14 ml H2O)

‐Dextranos (35 a 70 kDa PM, 1 g retiene 20 ml H2O)

* reacciones alérgicas y

* trastornos coagulación

‐Gelatina

‐Fluorocarbonos retienen O2 y CO2

Escanear evitar perdida

Hace falta administrar productos hematológicos ?TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA

Hace falta administrar productos hematológicos ?VALORES LIMITES PARA

LA TRANSFUSIÓNLA TRANSFUSIÓN- 7 g / dl-9 g/dl en cardiacos-vasculares

y en pacientes de edad y pavanzada

- Aumento progresivo Aumento progresivo pérdidas intra-operatoriasInestabilidad hemodinámica - Inestabilidad hemodinámica mantenidaP i ibl d - Previsible sangrado postoperatorio

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA

Hace falta administrar productos hematológicos ?FACTORES QUE PREDICEN

LA NECESIDAD DE

Hace falta administrar productos hematológicos ?

LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN

1) Bajo peso

2) Talla baja2) Talla baja

3) Sexo femenino

4) > 65 años

5) Gran pérdida de sangre

6) Tipo de cirugía6) Tipo de cirugía

7) Reintervención

R i ió d l é did í

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA

Reposición de las pérdidas sanguíneas

Hemorragia moderada Hemorragia moderada Hemorragia masivaHemorragia moderada Hemorragia moderada (10 ml / Kg peso)(10 ml / Kg peso) (50% volumen en 3h)

Transfusión si Transfusión si Transfusión Auto-Transfusión si Transfusión si

Hb < 7g/dl Hb < 7g/dl

Transfusión homóloga

masiva

Autotransfusión

< (9g/dl)< (9g/dl)HemoCentrifugado+ Hemo-

filtraciónCentrifugado+

Lavado

Pérdida masiva de sangrePérdida masiva de sangreTRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA

gg‐Pérdida del volumen total de sangre en 24h

‐Mas del 50% volumen en 3h ó 150 ml / min

PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS

Prioridades del tratamiento – GPC:BJA 2000;85:487-91- Restaurar el volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisulary oxigenación tisular- Conseguir la homeostasis:

•Tratando la fuente quirúrgica de sangrado•Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el •Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el uso juicioso de sangre y derivados

EL PROBLEMA CLÍNICO: EL PROBLEMA CLÍNICO: LA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVA

Corregir capacidad transportadora OCorregir capacidad transportadora O22Corregir capacidad transportadora OCorregir capacidad transportadora O22

Concentrado hematíesConcentrado hematíes

ÓN

ÓN Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia

AC

IÓA

CIÓ

Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas)(determinaciones repetidas)GU

LAG

ULA

Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas)(determinaciones repetidas)

Plaquetas Plaquetas OA

GO

AG

Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407

qq

CO

CO

Shock prolongado-Grupo

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA-Hematíes: *G d id P á i ORh 1) Reposición de la volemia

2) Monitorización parámetros hematológicos

Shock prolongado alta mortalidad

-Grupo

-Pruebas cruzadasTests Coagulación (25’)Tests Coagulación (25’)

*Grupo desconocido -Premenopáusicas ORh --Postmenopáusicas y hombres ORh+

*Protocolos para evitar transfusiones incorrectas2) Monitorización parámetros hematológicos

3) Administración componentes sanguíneos- fracaso multiorgánico y

- CID-Valores de referencia

Tests Coagulación (25 )Tests Coagulación (25 )Crit Care 2000;9:158-65

Pl tPl t

Protocolos para evitar transfusiones incorrectas*RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE-Plaqueta: < 50000 (se puede preveer cuando pérdida de 2 volúmenes)) p g- CID-Bioquímica

-Coagulación

--PlaquetasPlaquetas--T ProtrombinaT Protrombina

q ( p p p )<100000 / ml (politrauma ó TCE)* Gran variabilidad individual ! ! !-Coagulación

--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina -Plasma y crioprecipitado

*Fibrinógeno 1 g / l *P l ió APTT ó TP h t 1 5 l--T TrombinaT Trombina

--FibrinógenoFibrinógeno

*Prolongación APTT ó TP hasta 1.5 normal*Monitorización frecuente: PEDIR SEGÚN SANGRADO (después

pérdida 1 volumen)FibrinógenoFibrinógenopérdida 1 volumen)- CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas

2) gran daño cerebral o muscular2) gran daño cerebral o muscular3) hipotermia4) actuar antes instauración: MONITORIZACIÓN !

BJA 2000;85:487-91

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDESOXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES

‐O2, no es imprescindible (excepto si trastornos

respiratorios previos al shock)p p )

‐Antibióticos (de amplio espectro), desde el principio

como profilaxis

‐Esteroides (si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo;lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo;

estabilizan membranas célulares; interfieren las

reacciones inmunitarias de endotoxinas

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES

Cuando nono se consigue controlar las TA y la Diuresis con las medidas anteriores ! ! ! la Diuresis con las medidas anteriores ! ! !

Receptores adrenérgicosp g

‐α, vasoconstrictor

‐β, vasodilatadorβ

‐Mixtos α –β, con efecto βpredominante sobre uno y otro

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORESVASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES

( )−α puros o de predominio α (noradrenalina), no se utilizan ( resistencia periféricas y vasoconstricción renal

anuria)

P d i i β i f i ( i l ió b di‐ Predominio β, epinefrina (estimulación bronco‐cardiaca pero vasoconstricción piel y riñón???)

‐ Puros β, Isoprenalina, mefentermina, adrenalina

Dopamina (30 mg/kg/min), ino‐ y cronotrópico sin taquiarritmia p q

y mejora el flujo renal

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumenSiempre tras la reposición de volumen

1.NORADRENALINA

‐ Si TA por efecto de medicamentos o anestésicos en shock séptico oanestésicos en shock séptico o cardiogénico

‐ No en hipovolémico grave de forma 1riavasoconstricción periférica y agrava la

perfusión renalperfusión renal


2. DOPAMINA

I ó i d f iInotrópica + usada con mas frecuencia

D i b j‐ Dosis bajas Dilatación renal y esplácnica 2‐5 μg/kg/min

‐ Dosis bajas Inotrópico + /vasoconstricción Hasta /k /30μg/kg/min

Efectos indeseados: Taquicardia yEfectos indeseados: Taquicardia y Trastornos cardiacos


3. DOBUTAMINA

2.5 a 15 mg/kg/min

‐ Shock cardiogénico

‐ Efecto inotrópico + sin vasoconstricción

No produce vasodilatación renal


‐LIDOCAINA, FENITOINA, PROCAMIDA ‐ En

arritmias eleva umbral fibrilación y arritmias eleva umbral fibrilación y ‐

excitabilidad cardiaca

‐DIGITAL

E i t d d d d‐ En pacientes de edad avanzada

‐DIURÉTICOSDIURÉTICOS

‐ Si persiste la i de la diuresis a pesar de

* PVC lt* PVC alta y

* TA normal

‐ANALGÉSICOS

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE‐ Pulso, ECG, TA, PVC

‐ Cantidad y calidad de la orinay

‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánica

PRONOSTICO‐ Gravedad y duraciónGravedad y duración

‐ Causas que lo provocaron

‐ Trastornos orgánicos previos

Reversivilidad de‐ Reversivilidad de

•La insuficiencia circulatoria y

• los trastornos de la función orgánica

T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

‐Hemorragias gastrointestinales

I f i‐Infecciones

Trombosis‐Trombosis

‐Trastornos pHTrastornos pH

‐Insuficiencia renal

‐Pulmón de shock


CORRECCIÓN EQUILIBRIO ÁCIDO‐BASE

Se debe a una insuficiente reposición de l ! !volumen ! !

Si H<7 2Si pH<7.2

BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO3- 1 Molar (8.4%)HCO3- 1 Molar (8.4%)

SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! !SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! !

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