Cuidados paliativos en pacientes geriátricos no oncológicos.

Demencias

Pedro Gil Gregorio Jefe Servicio Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Enfermedad incurable avanzada: De curso progresivo, afectación de la autonomía y de la calidad de vida, respuesta variable al tratamiento específico y evolución hacia la muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal: Irreversible, importante impacto emocional, pérdida de autonomía, escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y pronóstico de vida limitado a semanas o meses.

Situación de agonía: Precede a la muerte, el deterioro físico y la debilidad extremas, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida de horas/ días.

Preguntas claves

¿Cuándo el demente se encuentra en la fase terminal de su enfermedad?

¿Dónde pasan sus últimos días los pacientes con demencia?

¿Cómo mueren estos enfermos ?

¿Cuáles son las necesidades en la última fase?

E.A. cuidados paliativos

Enfermedad de Alzheimer-USA 6ª causa de muerte en USA

5ª causa de muerte en > 65 años

Supervivencia: 3-12 años desde el comienzo

3-7 años desde el diagnostico

Mortalidad en 6 meses (Residencias) Mitchell S. N Engl J Med 2009; 361: 1529-38

47% en Neumonia

45% en procesos febriles

38% problemas con alimentacion

DATOS

E.A. Cuidados paliativos

No hay suficientes médicos con formación en Geriatría y en psicogeriatria. Poca o nula formación en cuidados paliativos

El cuidado a pacientes con demencia tiene un alto coste económico y psicológico para las familias

No hay cura para la enfermedad y los fármacos tiene un efecto muy modesto en la evolución

Dominios de los cuidados paliativos optimos 1.- Aplicabilidad de los cuidados paliativos 2.- Cuidados centrados en la persona, comunicación y decisiones compartidas 3.- Establecer los objetivos de los cuidados y las directrices anticipadas 4.- Continuidad de cuidados 5.- Pronostico y tiempo fallecimiento

European Association for Palliative Care. Palliat Med 2014

Dominios de los cuidados paliativos optimos

6.- Evitar agresividad y tratamientos futiles 7.- Tratamiento optimo de los sintomas y busqueda del confort 8.- Apoyo psicosocial y espiritual 9.- Atencion a las familias 10.- Educacion del equipo 11.- Aspectos eticos

European Association for Palliative Care. Palliat Med 2014

Comunicar diagnostico y pronostico Ayudar con los sufrimientos anticipados Valorar la capacidad de decisión Discutir los objetivos de los cuidados Discutir el papel de la nutrición, AB Ayudar al paciente en la decisiones anticipadas Planificar las transiciones si fueran necesarias Valorar comorbilidad y medicación Valorar tratamiento del dolor, delirium Revalorar objetivos del cuidados y transferencias Referir al sistema de cuidados paliativo Manejar dolor y delirium termina Responder al sufrimiento familiar tras la muerte Expresar la condolencias

Leve

Moderada

Severa

ELEMENTOS C.P. y E.A.

Criterios para Medicare Hospice

• Deben tener todas las siguientes características • FAST en estadio 7 • Incapaz de deambular sin ayuda • Incapaz de vestirse sin ayuda • Incapaz de ir al baño sin ayuda • Incontinencia urinaria/fecal intermitente o constante • Alteracion en la comunicación verbal

• Deben tener al menos una de las siguientes en el año previo • Neumonia aspirativa • Pielonefritis o infeccion urinaria superior • Septicemia • Ulceras por presion estadio 3 o 4 • Fiebre recurrente despues de antibioticos • Albumina < 2,5 gr/dl o perdida peso > 10% en 6mese

Demencia avanzada

• SINTOMAS COMUNES • Dolor Agitación

• Ulc. por presión Aspiración

• Disnea

• FACTORES CONTRIBUYENTES • Apraxia Malnutrición

• Disfagia Inmovilidad

• CAUSAS de MUERTE • Neumonía Eventos Cerebrovascular

• Otras infecciones Eventos Cardiacos

Supervivencia demencia severa. Mitchell et al J Am Geriatr Soc 2005

• 323 demencia fase severa. Edad media 85,3 años

• Seguimiento 18 meses: exitus 54,8%

• Supervivencia media de 478 dias

• Fallecimiento en los 6 meses 24,7%

• Episodios

– Neumonia 37%

– Episodio fiebre 32,2

– Problemas deglutoriso 90,4

Donde mueren?

• Houttekier, D.; Cohen, J.; Bilsen, J. et al. Place of death ofolder person with d ementia. A study in five european countries. J. Am. Geriatr. Soc. 2010; 58: 751-6. – 4,5% de las muertes se produjeron en el domicilio,

– el 27,4% en hospitales y

– el 67,5% en residencias.

– Mientras que el 2,8% de los fallecimientos de los pacientes belgas con demencia se producía en el hospital, la cifra llegaba al 46,3% de los de Gales y al 36% de los ingleses. El 92,3% de las muertes sucedía en residencias de ancianos holandesas, pero solo el 50% en Gales

• Callahan, C. M.; Arling, G.; Tu, W. et al. Transitions in car for older adults with or without dementia. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60: 813-20. En el momento de la muerte: – el 46% de los participantes estaba en casa,

– el 35% en el hospital y

– solo el 19% en una residencia.

ONCOLOGICOS NO ONCOLOGICOS

Edad 74,5 86,3

Causa Colon (19%) Demencia 37,1%

Pulmón (11,2%) Hemorragia C. 14,5%

Motivo Infección(16,4%) Infección (29%)

No analgesia I.Cardiaca (14,5)

Síntoma Dolor (34%) Dolor (14,5%)

Disnea (15,8%) Disnea (14,5%)

Estancia 12,4 días 6,4

CUIDADOS PALIATIVOS/HOSPITAL

Cuidados Paliativos.Hospital

• 214 pacientes UCPA. Demencia 36 (16,8 %) • Edad media: 87 ± 6,3 años

• Servicio de Procedencia: • Geriatría 26 pacientes (72,2 %), • Urgencias 7 pacientes (19,4 %).

• Datos nutricionales: • proteínas totales: 5,6 gr/dl, albúmina 2,6 gr/dl.

• Motivo de ingreso: • broncoaspiración 13 (36 %), ictus hemorrágico 6 (16,7 %), • infección de úlceras 5 (13,9 %).

• Síntoma principal: • 22 % bajo nivel de conciencia, 19 % fiebre, • 16 % disnea, 11 % dolor .

• Estancia media: 7,6 días ± 6,8).

Demencia severa-Residencias

• 475.000 residentes con demencia severa, 19% transferencia al hospital en los 120 días previos al fallecimiento (Gozalo et al. N Engl J Med 2011)

• 323 residentes con demencia severa en seguimiento durante 18 meses, el 16% eran hospitalizados y el 10% acudían a urgencias (Givens et al. J Am Geriatr Soc 2012)

• Datos MDS año 199, 1/3 demencia avanzada en residencias tenían alimentación enteral

• La media de fármacos en demencia severa era de 6,5 (Holmes J Am Geriatr Soc 2008)

• Delirium terminal afecta al 88% de los residentes en la ultima semana de vida

Demencia severa-Residencias • 214 residentes con demencia terminal seguimiento 322 días: (Dagata Arch Intern Me4d 2008)

– El 66% recibían una tanda antibiótica con unan media de 4 tandas – 99 pacientes fallecieron, 42% recibían antibióticos 2 semanas antes del fallecimiento. El 42 %

eran antibióticos vía parenteral – Los antibióticos utilizados eran quinolonas y cefalospforians de tercera generación

• Estudio demencia-severa y neumonía y supervivencia a los 90 días (Givens et al. Arch Inter Med

2011) – El 56-65% para antibióticos oral/muscular/ intravenoso versus el 33% para aquellos sin

antibióticos. – NO hay diferencia entre vía oral e intravenosa. Mayor confort entre los que no reciban

antibióticos

• Estudio demencia severa y neumonía (Van der Steen J Am Med Dir Assoc 2012) – Hay diferencias de supervivencia entre antibióticos versus medidas de confort a los 10 días

pero no a los 6 meses

• Estudio de fiebre recurrente (Fabiszewski Jama 1990)

– No hay diferencia de supervivena entre los que re3cibian antibióticos empeirorico versus medidas de conferir.

– Fabiszewski Jama 1990)

Se sugiere una suspensión del tratamiento : Si el paciente y/o cuidador toman la decisión después de conocer los riesgo y beneficios de continuar o retirar Cuando el grado de deterioro cognitivo, funcional y/o conductual ha empeorado después de iniciar el tratamiento Si el paciente no es adherente al tratamiento o existen dificultades para su administración Si el paciente presente efectos secundarios intolerables Si la comorbilidad hacen del uso continuado un riesgo inaceptable o un tratamiento futil Pacientes en estadio evolutivo severo GDS/FAST 7

La retirada de IACE en pacientes con demencia moderada-severa puede llevar a un empeoramiento de la funcion cognitiva y funcional comparado con la terapia continua (2B)

Fármacos a evitar

• Hipolipemiantes Quimioterapia

• Antiplaquetarios Inmunomoduladore

• Hidralazina Sulfonilureas

• Bifosfonatos Insulina

• Dicumarinicos Digoxina

• Clonidina Alfa-bloqueantes

• Estimulantes apetito Insulina

Motivos para No alimentación enteral

Asociado a morbi-mortalidad y hospitalización Mortalidad periprocedimiento del 6-28%

64% mortalidad al año, supervivencia media de 56 días

El 20% requieren recolocación

9 días hospitalizado por paciente al año

No mejora la supervivencia, nutrición, calidad de vida o el riesgo de aspiración

Causa sufrimiento Se asocia a incremento de medidas de restricción

Mayor riesgo de desarrollar ulceras por presión

American Geriatrics Society Feeding tubes in advanced dementia position statement.

J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1590-1593

When eating difficulties arise, feeding tubes are not recomended for older adults with advanced dementia Tube feeding is associated with agitation, greater use of physicla and chemical restraints, healthcare use due to tube related-related complications and development of new pressure ulcers They (hospital, nursing-homes and other care seetings) should no impose obligations or exert pressure on individuals or providers to institute tube feeding

Valoración Demencia- C.P.

• Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) score: 0-10

• Discomfort Scale Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) score 0-27

• End of life in Dementia-Comfort Assessment in Dying (EOLO-CAD) score: 1-42

• Mini Suffering State Examination (MSSE) score: 0-9

MSSE: Mini Suffering State Examination

EOLD-CAD: End of live in Dementia- Comfort Assessment in Dying

Alzheimer´s disease & Associated disorders 2001, 15 (4) 194-200

Alzheimer´s disease & Associated disorders 2001, 15 (4) 194-200

(SM-EOLD)

Symptoms Management at the end of Live in Dementia

Cuidados paliativos en demencia avanzada

Las enfermedades neurodegenerativas son enfermedades progresivas para las que no existe en el momento actual cura

Los cuidados paliativos se deben centrar en buscar el confort, calidad de vida y apoyo a la familia y cuidadores

Discusión del pronostico y de los cuidados

Plan avanzado de cuidados

Evitar la polifarmacia cuando sea posible

PUNTOS CLAVES

Cuidados paliativos en demencia avanzada

No existe evidencia que la alimentación enteral mejora la supervivencia y el confort, además puede incrementar el riesgo de neumonía aspirativa y ulceras por presión Las infecciones son frecuentes, los antibióticos puede incrementar la supervivencia pero disminuyen el confort y contribuyen a la resistencia antibiótica Pacientes con demencia avanzada y trastornos de conducta deben ser evaluados para la presencia de dolor, delirium y en ocasiones debe usarse un tratamiento empírico del dolor

PUNTOS CLAVES

¿ Qué necesita un paciente con demencia en fase terminal en sus últimos días?

Sentido común.

¿Y sus familiares?:

No sentirse solos.

Gracias