Cuidados de enfermerìa en las heridas ACanoM

CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS

HERIDA:

Se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre tejidos están separados entre sí, y/o destruidos, que se asocia con una perdida de sustancia y deterioro de la función

CLASIFICACION:

A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN:1. Herida no infectada.• Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el• Herida limpia, de bordes nítidos y simples, elfondo sangrante, no hay cuerpos extraños nizonas necróticas.

• Cierre primario de la piel (1ª intención).

• Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si lazona está ampliamente vascularizada como elcuello o la cara)

2. Herida infectada:• No cierre primario de la piel• Su evolución es lenta y cicatriza peor• Bordes con afección, el fondo no essangrante y se objetivan cuerpos extraños,zonas necróticas.

CLASIFICACION:

zonas necróticas.• Heridas muy evolucionadas en el tiempo omuy contaminadas y complejas

• Heridas por asta de toro o armas de fuego• Heridas por mordedura (humana o deanimales)

• Heridas por picadura• Heridas simples complicadas en suevolución (por dehiscencia –abertura- desuturas,

• infección secundaria)

B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR:b.1. INCISAS• Producidas por objetos afilados y cortantes• Predomina la longitud sobre la profundidad• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y

CLASIFICACION:

• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares

b.2. PUNSANTES• Producidas por objetos acabados en punta y afilados

• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada

B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR –PRODUCTOR:

B.3. CONTUSAS• Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del

CLASIFICACION:

(con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo

• se llama SCALP.• Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes

B.4. MIXTAS

SÍNTOMAS

Las heridas pueden originar repercusiones deíndole general o sistémica, como una respuesta

vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y encasos màs graves shock hipovolèmico,

• además de la afectación de los diferentes òrganos,que darà lugar a cuadros clínicos particulares.

• Los síntomas locales son característicos de todaherida: dolor, hemorragia y separación de los bordes

• Dolor. Como consecuencia de lairritación ejercida sobre lasterminaciones nerviosas sensitivas, porel propio traumatismo y por su

SÍNTOMAS

el propio traumatismo y por suexposición al medio ambiente. Laintensidad del dolor depende de variascircunstancias: de la localización, deltraumatismo, en función de la mayorinervaciòn sensitiva, de la forma delagente traumático y en consecuencia lavariedad de herida por él determinada,circunstancias personales de índolepsicológica e incluso neurológicas

• Hemorragia. La roturade los vasos implicadosen el área de la heridadetermina

SÍNTOMAS

determinaconstantemente unahemorragia, cuyascaracterísticas sirvenpara determinar suorigen:arterial, venoso ocapilar, ésta últimatambién llamadahemorragia en sábana.

• Separación de los bordes de la• Separación de los bordes de laherida. Inicialmente seproduce una separacióntemporal o transitoria quedepende fundamentalmente de

SÍNTOMAS

depende fundamentalmente delas características del agenteetiológico y la forma en queactúa. Posteriormente seproduce una separaciónpermanente o definitiva, unavez que el agente causante hadejado de actuar y que va adepender de la capacidadelástica de los diferentestejidos lesionados.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Cicatrización por primera intención. Cuando una heridaes aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustanciapermite la unión inmediata de los bordes mediante punto desutura, se dice que es una cicatrización por primera intencióno primaria. El resultado es la curación con una reparaciónanatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más omenos elástica y estéticamente aceptable.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

menos elástica y estéticamente aceptable.Cicatrización por segunda intención. Cuando existepérdida de sustancia que impide el cierre primario, o laherida está infectada, no se puede suturar. En este caso lacicatrización se produce a partir de tejido de granulaciónprocedente del fondo y los bordes de la herida, hasta querellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrizaciónlenta, irregular, más extensa e inelástica.Cicatrización por tercera intención. Algunos autoresdenominan cicatrización por tercera intención a los casos enque la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapsode tiempo en el que crece tejido de granulación o se suturapor primera intención y posteriormente, por dehiscencia oinfección hay que esperar a que granule..

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

• DEHISCENCIA PARCIAL OTOTAL: Separación de los bordesde la herida (piel + tejidosubcutáneo)

• EVISCERACIÓN: Salida del• EVISCERACIÓN: Salida delcontenido abdominal al exterior através de la herida. Cuadrourgente por el alto riesgo deinfección abdominal

• HEMORRAGIA• HEMATOMA

GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓN

GrampositivosGrampositivos• 1. Sthaphylococcus aureus y albus (sonlos más frecuentes), se encuentrannormalmente en la nariz, la piel y las heces.

• 2. Estreptococos hemolíticos alfa ybeta, se estima que 8 % de las personas labeta, se estima que 8 % de las personas lallevan en la nasofaringe. Son bacteriasesféricas asimétricas.

• 3. Clostridios toxígenos, son bacilosanaerobios que forman esporas. Sedesarrollan en ambientes sin aire y seencuentran en el tubo intestinal de animales,el polvo y el suelo. Un miembro de estafamilia bien conocido en clostridium tetani,que causa el tétanos. Muchos médicosindican dosis profilácticas de toxoide tetánicoa pacientes cuyas heridas han estado encontacto con el suelo.

Gramnegativos• Echerichia coli y las especies deAerobacter y Alcalígenes son lasque se encuentran con mayor

GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓN

que se encuentran con mayorfrecuencia en heridas junto conProteus y Pseudomonas son losgérmenes principales del intestino;también se encuentran confrecuencia en el área anogenital yson causa común de infecciones delas vías urinarias

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

- Piel y mucosas alojan microorganismos- Microorganismos en el aire

Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos y son de particular importancia:a.-Proteger la herida de una posible contaminación a.-Proteger la herida de una posible contaminación por bacterias de la atmósfera.b.- Reducir al mínimo el paso de microorganismos de la herida al aire circulante.

- Humedad como estimuladora de la multiplicación de microorganismos

- Humedad como facilitadora del movimiento de microorganismo

- Líquidos que atraviesan los materiales por acción capilar


- Líquidos que fluyen hacia abajo por gravedad

- Vías respiratorias con microorganismos


- Vías respiratorias con microorganismos alojados

- Sangre como transportadora de las materias que nutren y reparan los tejidos del cuerpo.

- Piel y mucosa pueden lesionarse por agentes químicos mecánicos térmicos y microbianos

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

En el proceso de reparación de las heridas hayinfluencias generales y locales, positivas ynegativas

Factores generales:


Factores generales:. Nutrición. Hipovitaminosis C..Hipovitaminosis A.. Edad. Alteraciones endocrinas: obesidad, diabetes. Citotóxicos: Farmaco inmunosopresores


• Factores locales:- Aporte sanguíneo: Cuanto mejor sea lavascularizaciòn de la zona herida, mejor cicatrizará.

- Distracción: La presencia de colecciones hemàticas,serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los


serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de losbordes y facilitan la infección, por lo que tambiénretrasan la cicatrización.

• Inervaciòn: Se ha demostrado que la piel denervadacicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sinembargo la alteración de las aferencias nerviosas con lapérdida de los mecanismos de defensa incitados por lasensación de dolor y facilita la aparición decomplicaciones que impiden la cicatrización


• Agentes corrosivos. El uso indiscriminado deciertos antisépticos que pueden dañar lostejidos, retrasa lógicamente la cicatrizacióntejidos, retrasa lógicamente la cicatrización

VALORACIÓN DEL PACIENTE

• Estado general del paciente:

• Antecedentes personales:• Localización anatómica • Localización anatómica de la herida

• Características de la herida

• Profilaxis antitetánica:(Vacunaciònantitetànica)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Riesgo de infección

• Deterioro de la integridad cutánea• Deterioro de la integridad cutánea

• Deterioro de la integridad tisular

• Dolor agudo

• Disminución del gasto cardiaco

OBJETIVO:

• Curación de la herida

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:• Cuidados de la herida y drenajes.• Administración de medicación.• Inmovilización.• Manejo de la nutrición.• Manejo de líquidos y electrolitos.• Precauciones circulatorias.• Protección contra las infecciones.• Protección contra las infecciones.• Vigilancia de la piel.• Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.

• Protección contra las infecciones.• Interpretación de datos de laboratorio.• Monitorización de los signos vitales.• Baño.• Cuidados de las úlceras por presión

Técnica curación de heridas

OBJETIVOS:

• Conseguir y facilitar el proceso de el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/ o contaminaciòn

• Guantes estériles

• Guantes no estériles

• Paño estéril

• Suero fisiológico

• Antisépticos (betadine, dorhexidina)

• Pomadas

o Tijeraso Pinzaso Extractor de grapaso Sonda acanaladao Drenajes

• Bolsa de desecho, bolsas

MATERIAL:

• Pomadas

• Apósitos estériles

• Gasas/compresas estériles

• Esparadrapo Hipoalérgico

• Equipo de curas estéril:

o Pinzas de disección

o Kocher

• Bolsa de desecho, bolsas colectoras para

drenajes

• Bateas

• Empapadores

• Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS

• Lavado de manos antes y después de la cura

• Técnica estéril• Informar al paciente y garantizar • Informar al paciente y garantizar su intimidad

• El orden de la cura será:o 1º las heridas no infectadaso 2º las heridas infectadas

• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)

Procedimiento:

• Preparación del ambienteambiente

• Preparación del paciente

• Preparación del material

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO1. Explicar al paciente e intentar que colabore2. Cerrar la puerta y correr las cortinas3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)4. Postura adecuada5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles7. Empapador debajo del paciente8. Poner bolsa de desechos al alcance8. Poner bolsa de desechos al alcance9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico12. Ponerse los guantes estériles13. Colocar el paño estéril14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica)

15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

16. Impregnar la torunda con antiséptico17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente dearriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados,nunca desde abajo hacia arriba

18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zonalimpia hacia la contaminada

19. Desechar gasa20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia21. Secar la20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia21. Secar laherida utilizando la misma técnica

22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto23. Colocar apósitos en la herida24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor28. Lavado de manos29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado30. Plan de cuidados de enfermería

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE APÓSITOS

Finalidad de los apósitos

1. Proporcionar un ambiente1. Proporcionar un ambienteapropiado para la cicatrizaciónde las heridas.

2. Absolver lo drenado.3. Inmovilizar la herida.4. Proteger la herida y el nuevo4. Proteger la herida y el nuevotejido epitelial de lesionesmecánicas.

5. Proteger la herida decontaminación bacteriana o dedesechos orgánicos (orina,heces fecales, vómitos).

6. Estimular la hemostasia.Ejemplo: apósito compresivo.

7. Proporcionar comodidad físicay mental del paciente.

LIC. ALEJANDRO CANO MEJIA

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