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Vicerrectorado de Investigación y Transferencia Comité de Ética (CEUMA)

Fecha de Entrada: Nº REGISTRO:

CUESTIONARIO PARA EVALUACIÓN POR EL COMITÉ ÉTICO DE EXPERIMENTACIÓN

Modificación relevante o no relevante de un procedimiento de Experimentación con animales de laboratorio o sus tejidos ya

existente Título del Procedimiento con Animales que se pretende modificar: (máximo 200 caracteres)

Datos del Investigador/a Responsable:

Título y clave del Proyecto de investigación al que pertenece: (máximo 200 caracteres)

Motivo de la MODIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE MODIFICACIÓN. Máximo 50 palabras (máximo 500 caracteres)

(Cumplimentar exclusivamente el aspecto que se quiere modificar). Modelo animal que se pretende utilizar: (Solo en el caso de AUMENTO DEL NUMERO DE

ANIMALES o INCORPORACIÓN DE UN NUEVO MODELO ANIMAL) Especie(s): Cepa: Línea: Sexo: Cantidad: Nº total de animales que se utilizarán: Procedencia de los animales: (lugar de cría y producción)

En el caso de CAMBIO DE INSTALACIONES Centro de realización del procedimiento (anotar Nº de registro):

En el caso de PROROGA EN EL TIEMPO Fecha de finalización:

Nombre y Apellidos: DNI: Dpto.: Centro/Facultad: Puesto/Cargo: Dirección: Teléfono: Fax: e-mail:

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E n el caso de CAMBIO EN EL PROTOCOLO EXPERIMENTAL Indicar sólo el aspecto modificado

Descripción general de la modificación del protocolo experimental y ejecución. (En el caso de que las directrices de un procedimiento estén publicadas con carácter oficial o hayan sido oficialmente validadas, se considerará cumplimentado este extremo, siempre que se aporte una copia de la publicación o validación correspondiente). Máximo 50 palabras. (máximo 500 caracteres)

1. ¿Éste modelo incluye intervenciones quirúrgicas? SI NO

En caso afirmativo explique:

A. Protocolo anestésico:

Sustancia anestésica Vía administración Dosis (mg/kg) Dosis/animal

B. Protocolo analgésico:

Analgésico Vía administración Dosis/día Duración(días)

2. ¿El modelo impone circunstancias, deja secuelas que se espera que provoquen dolor sufrimiento y angustia en todo y parte del proceso?

SI NO En caso positivo indicar o adjuntar protocolo de seguimiento y criterios de punto final (máximo 1000 caracteres)

3. ¿Se utilizan sustancias químicas o biológicas o radioisótopos con potencial riesgo para

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la seguridad de las personas en contacto con los animales? SI NO

En caso positivo indicar o adjuntar protocolo de seguimiento y criterios de punto final (máximo 500 caracteres)

4. ¿El destino final de los animales va a ser la eutanasia? SI NO

En caso afirmativo indicar sistema eutanásico y dosis si ha lugar: (máximo 500 caracteres)

5. Evaluación de severidad del procedimiento Sin recuperación , Leve , Moderado , Severo

(Realizar la evaluación según el artículo 15 de la DIRECTIVA 2010/63/UE. Los criterios de valoración están en el anexo VIII de dicha directiva)

6. En el caso de MODIFICACIÓN DEL PERSONAL INVESTIGADOR Nombre: Categoría para la

utilización de animales de experimentación**

IP:

**Nota: adjuntar copia de homologación de la categoría profesional por la Junta de Andalucía, Consejería de Agricultura y Pesca

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COMPROMISO ESCRITO DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO

Título del Procedimiento:

Investigador Responsable:

Departamento:

El abajo firmante declara que:

• La utilización de los animales que contempla este procedimiento es necesaria para alcanzar los objetivos perseguidos en el práctica.

• Se ha realizado la búsqueda pertinente y no existen alternativas válidas que permitan realizar el estudio y no impliquen la utilización de animales.

• Se han realizado los estudios previos pertinentes que aseguran que no se están repitiendo datos y objetivos ya presentes en la bibliografía publicada.

• El procedimiento propuesto contempla la utilización del menor número posible de animales, empleando como modelo experimental el de menor grado de sensibilidad neurovegetativa y garantizando el menor dolor y sufrimiento posible de los animales utilizados.

• El personal que va a realizar los procedimientos va a ser el que se propone en la memoria, en el caso de cambiar o aumentar dicha plantilla será personal con la formación adecuada y contará con los medios adecuados, y será notificado por escrito al comité.

• Se compromete a notificar a dicho comité cualquier cambio en las directrices del procedimiento, en su ubicación o en el número o especie animal utilizada.

• Finalmente, el abajo firmante declara conocer la legislación que regula la utilización de animales para la docencia e investigación, y se compromete a cumplirla.

Recuerde que: Este dictamen se refiere a aspectos éticos de la investigación. Algunos proyectos y procedimientos, por sus características no pueden ser autorizados por este comité si no por el Comité Andaluz de Experimentación Animal, y no podrán comenzar hasta no tener una autorización expresa de este organismo Fdo: Málaga, a