Cuerpos extraños en ORL y Lavado de OídoSheyla Díaz Mora

Dr. Miguel Salazar

2014-I

CUERPOS EXTRAÑOS EN ORL

I. CUERPOS EXTRAÑOS EN CAE

A. Introducción Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo (CAE) son más frecuentes en la infancia, puede ser de forma voluntaria o accidental y aunque es más frecuente en niños menores de 6 años, también se da en adultos sobretodo en disminuidos psíquicos y en determinadas profesiones. Los más frecuentes en el adulto son: algodón, arena, carbón en mineros, semillas, insectos, larvas de mosca (miasis). . Habitualmente, la introducción del cuerpo extraño es el motivo de consulta en el Servicio de Urgencias aunque en ocasiones puede ser un hallazgo ocasional en la exploración.

B. ClínicaPuede ser asintomático o aparecer clínica variada como otorrea, acúfenos, otalgia o hipoacusia de transmisión, sobre todo si los cuerpos extraños son no inertes o animados, sacudidas de cabeza, y si se le pregunta, es habitual la negación del acto, con frases como “estaba jugando”.

C. DiagnósticoEn la exploración la otoscopía nos dará el diagnóstico final. El diagnóstico diferencial debe hacerse con tapones de cerumen y con tumores del CAE. Para la exploración en infantes, tanto para CE nasales como óticos, en un niño sobre los 3 años de edad o que sea muy colaborador, puede ser en el sillón de examen sentado sobre las piernas del padre o el tutor, solicitándole a este que sostenga las piernas del niño entre sus piernas, con una mano que sostenga las manos del niño contra el abdomen y con la otra mano que le sostenga la cabeza por la frente. Si el niño es muy pequeño o no colabora, debe ser recostado sobre una camilla y envuelto en una sabanilla, bien ajustado desde los hombros hasta la cintura para fijar los brazos al tronco y no permitir movimientos violentos de este, que podrían provocarle lesiones durante la exploración con nuestro instrumental.

D. Materiales1. Buena fuente de luz frontal u otoscopio con extremo quirúrgico. 2. Pinzas Hartmann, pico-taco, asa de alambre o legra roma para cerumen. 3. Agua a temperatura corporal o solución salina más sistema irrigador. 4. Pegamento para reparar heridas (cianocrilatos).

E. TratamientoLa actitud a tomar en estos casos varía si el cuerpo extraño es un objeto animado (insectos habitualmente) o inanimado.

Si se trata de cuerpos animados previamente hay que anestesiarlos o matarlos con aceite o lidocaína al 2 % y posteriormente se extraen con las pinzas pico-taco. Tras matar el objeto animado el manejo es el mismo en ambos casos. Si no hay sospecha de perforación timpánica se procederá a un lavado suave del CAE con agua templada. Es necesario realizar una otoscopia antes y después del lavado para comprobar que ha salido el cuerpo extraño y

comprobar si se ha hecho alguna pequeña herida en CAE. Si existen dudas de la integridad del tímpano, se procederá a la extracción con instrumental otológico: aspiradores, instrumentos con extremo curvado y pinzas “pico-taco”.

Está contraindicado el uso de otro tipo de pinzas porque se peligro a que el cuerpo extraño se introduzca más y produzca daño. Entonces, se realizará extracción con ganchito del cuerpo extraño, sobrepasándolo por encima, girando el ganchito y arrastrando posteriormente suavemente. Esta maniobra se realiza a través del otoscopio. Las maniobras deben ser suaves para evitar lesionar las paredes del CAE, que tienen una gran inervación sensitiva.

En caso de no colaboración del paciente puede ser necesaria la extracción del cuerpo extraño en quirófano bajo anestesia general. Si la extracción ha sido atraumática, se dará el alta al paciente, pero si se ha producido alguna lesión en CAE o en tímpano como consecuencia de las maniobras de extracción se deberán pautar antibióticos tópicos con o sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio, hay que tratarlas con gotas óticas (Fluocinolona o Sulfato de Neomicina) cada 12 horas.

Lavado de oído: dirigir el chorro de agua templada o suero fisiológico con una jeringa grande (150 ml) contra la pared posterior del conducto. La temperatura del agua es importante para evitar molestias o vértigo. Con esta técnica se pueden eliminar cuerpos extraños muy pequeños. Si se conoce o se sospecha la presencia de una perforación timpánica, esta técnica está contraindicada. Las pilas y los objetos higroscópicos tampoco deben ser extraídos de este modo. Los primeros, por su efecto corrosivo y los segundos, porque al absorber el agua aumentan de tamaño y dificultan la extracción.

Otra técnica es la extracción directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el cuerpo extraño, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extracción. Una vez extraído el cuerpo extraño es necesario observar el oído contralateral así como ambas fosas nasales, pues el niño que se introduce un cuerpo extraño puede haberlo hecho en otras ocasiones.

F. Criterios de Derivación a ORLNo debemos olvidar que la manipulación de objetos en la porción ósea del CAE es dolorosa y con mayor riesgo de sangrado, ya que la piel de alrededor está muy vascularizada y tiene una gran sensibilidad. El cuerpo extraño debe ser extraído lo antes posible para evitar complicaciones.

Se derivara al ORL todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extraño o si durante su extracción se han producido lesiones mayores en el CAE o el tímpano. También es motivo de derivación cuando existen antecedentes de perforación del tímpano y en presencia de otorrea u otorragia.

1. Ausencia de equipamiento adecuado. 2. Ausencia de personal para control en niños no colaboradores. 3. Incapacidad para retirar el objeto tras el primer intento. 4. Cuerpo extraño que ya haya provocado un daño tisular que requiera reparación o desbridamiento posterior. 5. Objeto enclavado en el canal auditivo externo medial o en la membrana del tímpano. 6. En niños de cualquier edad que por el contorno (objetos redondos o bordes cortantes),

composición del objeto (pilas, insectos), tamaño (grandes) o localización (incrustados en el CAE justo por fuera del tímpano) predispongan a una extracción traumática. 7. Cuerpos extraños especiales como insectos, pilas alcalinas. 8. Niños muy pequeños.

G. ComplicacionesEstán relacionadas con la extracción por parte de un personal inexperimentado, repetidos intentos de extracción, falta de equipamiento necesario y características del cuerpo extraño ya mencionadas: 1. Laceración del CAE. 2. Hemorragia del CAE. 3. Impactación de cuerpo extraño. 4. Perforación de membrana timpánica. 5. Infección secundaria al tiempo de permanencia del cuerpo extraño.

II. CUERPOS EXTRAÑOS EN FOSAS NASALES

A. IntroducciónEsta patología es mucho más frecuente en niños. El cuerpo extraño puede llevar mucho tiempo en fosa nasal o ser de reciente introducción. Aunque, en general, el niño que se ha introducido un cuerpo extraño en las fosas nasales es traído al Servicio de Urgencias en el momento inmediato al acontecimiento, en ocasiones, éste puede permanecer en esa localización y ser tolerado durante períodos prolongados, incluso años. Los cuerpos extraños en fosas nasales pueden ser inanimados (inertes o no inertes) o animados. La ubicación más habitual de los cuerpos extraños en fosa nasal es el meato inferior.

B. Clínica Los cuerpos extraños inertes pueden permanecer en las fosas nasales de forma asintomática, pero en los demás casos la aparición de síntomas depende del tiempo que haya pasado desde su introducción. Puede aparecer dolor nasal, estornudos u obstrucción y si persiste aparecerá rinorrea y fetidez. Si se deja evolucionar puede llegar a complicarse pudiendo llegar a sinusitis e incluso meningitis. Se debe sospechar en especial en aquellos que presentan halitosis o descarga nasal unilateral mucopurulenta, maloliente o con restos de sangre.

C. Diagnóstico La exploración se realizará mediante una rinoscopia anterior con rinoscopio de Killian y puede completarse el estudio con radiografía de senos paranasales en el caso de que el cuerpo extraño sea radiopaco. Hay que hacer diagnóstico diferencial con pólipos, desviación septal, tumores, rinitis y atresia de coanas.

D. Materiales• Buena fuente de luz (lo ideal es una lámpara de cabeza que per mite tener libres las dos manos). • Pinzas pico-pato o curetas para retirar el cuerpo extraño (se puede utilizar un «clip» desdoblado, haciendo asa). • Sonda gruesa y fuente de aspiración. • Material instrumental para el manejo de la vía aérea como rinoscopio

E. Tratamiento Un cuerpo extraño nasal debe ser extraído lo antes posible, especialmente si se trata de algún material corrosivo, como puede ser una pila de botón. La mayor parte pueden ser extraídos sin problemas en Urgencias, con un mínimo equipamiento.

Si el cuerpo extraño no es expulsado al sonarse la nariz voluntariamente, la extracción se realiza con instrumental nasal: instrumentos con extremo redondeado o un clip desenrollado por un extremo que permita arrastrar el material desde atrás hacia delante o bien con pinzas pico-pato. Está contraindicada la utilización de otro tipo de pinzas por riesgo a introducir aún más el cuerpo extraño.

Tranquilizar e inmovilizar al paciente. Si no se consigue la extracción a la primera, puede ser precisa la sedación farmacológica. Colocar al niño en Tredelenburg o con la cabeza hacia abajo, para impedir la aspiración. Aplicar tópicamente una solución de lidocaína 4%, con 0,25% de cloruro de fenilefrina, para disminuir el dolor de la maniobra y favorecer la extracción mediante la vasoconstricción que esta solución provoca.

Maniobra de extracción. Se pueden emplear varias técnicas de probada eficacia:

• Extracción directa utilizando una cureta adecuada (probar con un «clip» desdoblado, si no se dispone de material específico). Si se utiliza un clip, se pasa por encima del CE y una vez que conseguimos abrazarlo, se tracciona suavemente hasta su extracción.

• Extracción directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el CE, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extracción.

• Extracción con presión positiva: se le dice que se suene cerrando la boca y taponando la fosa nasal libre. En niños entre 1 y 4 años se puede intentar la extracción, utilizando una bolsa autoinflable de la siguiente manera: se coloca una mascarilla facial, de un número más pequeño del que le correspondería por su tamaño, cubriéndole solamente la boca (la ideal es una mascarilla redonda de lactante), conectada a una bolsa auto inflable, se tapa la fosa nasal libre y se realiza una insuflación rápida

• Extracción con imanes en caso de materiales metálicos. Una vez que se ha extraído el CE, es preciso revisar la fosa nasal por si ha quedado algún fragmento, hemos provocado alguna herida o existen otros CEXN.

F. Criterios de derivación al ORLSe deriva OLR a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extraño de las fosas nasales. También es criterio de derivación la existencia de antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas y en caso de aparecer epistaxis importante

Existen algunos CE complicados que requieren para su extracción, anestesia general en quirófano: • CE que haya penetrado en la bóveda craneal. • CE que haya provocado ya un daño tisular que requiera reparación o desbridamiento posterior. • Posibilidad importante de que se pueda producir aspiración del CE a la vía respiratoria.

G. Complicaciones La complicación más frecuente es la epistaxis que en pocas ocasiones hará precisa la práctica de un taponamiento. También se puede producir lesión de las estructuras nasales o abrasión de la mucosa por liberación de material cáustico, al manipular una pila de botón. La aspiración del cuerpo extraño es excepcional, pero dada la gravedad del cuadro, debemos intentar prevenirla y estar preparados para actuar en caso de que ésta se produzca.

III. CUERPOS EXTRAÑOS EN FARINGE

A. IntroducciónEsta patología es más frecuente en adultos, sobre todo en aquellos portadores de prótesis dentales. Habitualmente se trata de espinas de pescado o huesos pequeños, otros cuerpos extraños menos frecuentes son prótesis dentales, alfileres, monedas, etc. En el caso de que el CE se encuentre en hipofaringe se trata de una Emergencia médica que requiere una actuación inmediata.

B. ClínicaGeneralmente la presencia de cuerpos extraños en la faringe produce dolor faríngeo que aumenta con la deglución. Es muy importante una correcta anamnesis (relación o no con la ingesta de las molestias, tipo de espina, tiempo que ha pasado desde la ingesta….). Es muy importante en esta patología tranquilizar al paciente para facilitar tanto la anamnesis, como la exploración y la extracción del cuerpo extraño en caso necesario.

Se debe sentar al paciente en el sillón de ORL y pedirle que no trague saliva y se señale por fuera exactamente donde nota el cuerpo extraño para poder hacernos una idea de la localización del mismo. Si el paciente puede localizar la molestia a punta de dedo, y lo define como sensación de pinchazo que se acentúa con la deglución la sospecha de presencia de cuerpo extraño es alta. Por el contrario, si el paciente no es capaz de localizar el punto concreto, sino que lo refiere como molestia difusa en una zona amplia, la sospecha de que el cuerpo extraño esté realmente disminuye. Si el paciente refiere las molestias a nivel submaxilar, el cuerpo extraño lo buscaremos en fosas amigdalares o surco glosofaríngeo Si las molestias son a nivel submentoniano, sospecharemos que la localización sea base de lengua, epiglotis o surco glosoepiglótico. Si la molestia es central, buscaremos en parte posterior de hipofaringe o base de lengua. Por último, si la molestia la refiere a nivel supraesternal, sospecharemos que el cuerpo extraño está en seno piriforme, tercio superior de esófago o boca de Killian. Si el cuerpo extraño es grande y está en tercio superior de esófago el paciente presentará disfagia total, mucho dolor, babeo y regurgitación total. Si el cuerpo extraño es laringeo el paciente presentará disfonía, accesos de tos y dependiendo del tamaño y la localización del mismo puede incluso presentar disnea.

C. DiagnósticoPara llevar a cabo la exploración de la cavidad bucal, las fosas amigdalares y la orofaringe lo haremos con un depresor y el fotóforo. Realizaremos la exploración con la lengua dentro de la cavidad bucal y apoyando el depresor en los 2/3 anteriores de la lengua para evitar el reflejo nauseoso.

Para explorar la hipofaringe y la laringe realizaremos una laringoscopia directa con nasofibroscopia o una laringoscopia indirecta con espejito laringeo. La laringoscopia indirecta se realiza con el paciente sentado en posición vertical. Con la mano izquierda se tira de la lengua suavemente hacia fuera y hacia abajo y con la mano derecha se maneja el espejito laringeo previamente calentado con un mechero o con agua caliente para evitar que se empañe por la diferencia de temperatura. De esta forma tenemos que explorar la base de la lengua, los senos piriformes, la glotis y la hipofaringe

D. TRATAMIENTO Para la extracción del cuerpo extraño después de haberlo localizado realizaremos instilación de anestesia tópica en spray para reducir el reflejo nauseoso. Se debe extraer el cuerpo extraño, sin dejar ningún resto, con pinzas adecuadas. En el caso de realizar laringoscopia indirecta se aplicara previamente anestesia tópica.

En los niños puede ser necesaria la anestesia general por falta de colaboración. Para la extracción será necesaria la presencia de un ayudante que tire de la lengua del paciente. Con la mano izquierda sostenemos el espejito y con la derecha introducimos la pinza. Si el cuerpo extraño está en vía digestiva (tercio superior del esófago) su extracción se realizará con endoscopia flexible. En todos los casos de sospecha de cuerpo extraño en los que se hayan realizado maniobras de exploración y extracción es necesaria la cobertura antibiótica para prevenir complicaciones (abscesos retro y parafaríngeos).

E. CRITERIOS DE DERIVACION A ORL Se deriva a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extraño. También se derivara ante la sospecha de cuerpo extraño en faringe que no se ve, incluso con Rx (-) ya que puede evolucionar hacia absceso parafaríngeo.

IV. LAVADO DE OÍDOLa irrigación del conducto auditivo externo es el procedimiento otorrinolaringológico más frecuente que se realiza en atención primaria. Sus indicaciones son el lavado del cerumen y la extracción de cuerpos extraños inertes o animales, es decir, de tipo no hidrofílico.

El cerumen es una secreción natural que protege el oído y sólo debe limpiarse cuando da síntomas o si es necesaria la visión completa del tímpano con finalidades diagnósticas. La producción de cerumen varía mucho debido a diferencias interpersonales, interétnicas, estacionales y según la edad del individuo. Su acumulación viene favorecida por deformidades anatómicas (conductos estrechos y angulados), el exceso de pelos en el oído o el uso de bastones de algodón, audífonos o protectores auditivos. El tapón de cerumen es una de las causas más frecuentes de consulta por hipoacusia y su incidencia llega hasta el 5% de adultos sanos.

La extracción del cerumen puede realizarse mediante gotas cerumenolíticas, irrigación del conducto con o sin gotas previas, por extracción manual con una cureta o mediante aspiración. Se deben evitar los conos o velas de oído, que se han demostrado ineficaces y peligrosos. Los cerumenolíticos sin lavado sólo consiguen eliminar la cera del oído en un 20% de los casos,

mientras que si se asocian a la irrigación, la efectividad llega al 70%. Además, no parece haber diferencias entre aplicar las gotas unos días o media hora antes del lavado.

Por otro lado, no hay ensayos controlados que comparen los diversos instrumentos de irrigación del oído. La irrigación se puede realizar con la clásica jeringa metálica de oído, con irrigadores orales o incluso con una jeringa de 20 ml, colocando en su punta un catéter plástico de aguja intravenosa del calibre 18 G.

Habitualmente el lavado puede realizarse con normalidad a partir de los 5-6 años. Es un procedimiento fácilmente disponible en la mayoría de las consultas de atención primaria, sencillo y que requiere un entrenamiento mínimo. Sin embargo, en ocasiones puede ser difícil por las características del paciente o del cerumen y prolonga el tiempo de la visita. También se debe tener en cuenta que, aunque pequeño, existe el riesgo de lesionar el oído.

Antes de iniciar un lavado es importante asegurar la disponibilidad del paciente para la limpieza del oído, sobre todo en niños o pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas y descartar sus contraindicaciones

A. MaterialPara realizar un lavado de oído se utiliza una jeringa metálica, normalmente de 150 ml, una batea de forma arriñonada que se ajusta a la pared lateral de la región infrauricular, una cureta para extraer restos de la parte más exterior del conducto y material para el secado.

B. TécnicaSe debe explicar el proceso al paciente e indicarle que se siente cómodamente. Se le pone una toalla sobre el hombro, se le da un pañuelo para secarse y se le pide que no se mueva. El procedimiento puede ser molesto pero no produce dolor, y si aparece cualquier sintomatología anómala debe detenerse el lavado de inmediato.

La jeringa debe estar bien lubricada y cerrada, se carga con agua templada a la temperatura corporal para evitar el estímulo térmico del oído y se purga de aire en posición vertical para evitar la presencia de burbujas que producen ruido y reducen la presión del flujo de agua. Se coloca una batea ajustada bajo el oído para recoger el lavado y se tracciona el pabellón auricular para alinear las curvaturas del conducto auditivo y facilitar la entrada del agua y la salida de la cera (arriba y atrás en adultos, y abajo y atrás en niños pequeños).

Se introduce cuidadosamente la cánula de la jeringa dirigida hacia el cuadrante posterosuperior del conducto y se inicia la irrigación manteniendo una presión constante pero no excesiva. Es fundamental controlar la posición de la cánula y evitar su desplazamiento mientras se ejerce presión para no lesionar el conducto. Se va observando el producto del lavado en la batea hasta que sale limpio. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse, pero se recomienda no exceder tres irrigaciones seguidas (unos 500 ml).

Tras el lavado se indica al paciente que se seque el oído y se realiza una otoscopia para comprobar la limpieza del oído. Puede ser útil usar una cureta blanda para limpiar restos de cerumen de la entrada del conducto. Ante cualquier lesión del conducto o del tímpano que se observe o si el paciente ha experimentado dolor intenso o sensación de flujo de agua en la garganta, se recomienda que se prescriban gotas óticas antibióticas y se remita el paciente al otorrinolaringólogo. La jeringa se debe desmontar y limpiar periódicamente y se aconseja lubricar el pistón con glicerina, vaselina o aceite.

Existen unos irrigadores automáticos para la limpieza de los oídos, cada vez con mayor difusión. Su ventaja consiste en la propulsión del agua a una temperatura exacta y con una presión constante, a pesar de los inconvenientes del precio y la necesidad de eventuales reparaciones. Su uso no difiere técnicamente del lavado con jeringa.

C. ComplicacionesEn muchas ocasiones aparece tos durante un lavado de oído debido a la participación del nervio vago en la inervación, tanto de la pared posterior del conducto auditivo como de la laringe. Si el paciente presenta dolor durante la irrigación, suele deber- se a sensibilidad o temor ante el procedimiento, pero ante su aparición debe suspenderse el lavado y descartar la lesión del conducto auditivo, que puede producirse por una técnica defectuosa o el movimiento del paciente.

También es frecuente la aparición de una sensación de mareo o vértigo durante el lavado producida por el estímulo térmico del agua sobre el oído interno, pero que se suele autolimitar en unos minutos. Son menos frecuentes la otitis externa secundaria a la manipulación del oído, la perforación timpánica por la presión del agua y la otitis media ante una perforación preexistente inadvertida. Por último, son excepcionales la luxación osicular o incluso el síncope por estímulo vagal. Asimismo, la extracción de cerumen se ha relacionado con la aparición de acúfenos crónicos.