Cubierta doble Guía 8 - SERV · Agujero macular idiopático 1- Diagnóstico clínico y estadíos...

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo del Agujero MacularPrimera revisión

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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo del Agujero MacularPrimera revisión octubre de 2013

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Coordinadores

Marta S. Figueroa

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.VISSUM Madrid. Universidad de Alcalá de Henares

José María Ruiz-MorenoUniversidad de Castilla La Mancha, Albacete VISSUM, Alicante

Grupo de trabajo

Javier Aráiz IribarrenUniversidad del País Vasco. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO).Bilbao

Luis Arias BarquetUniversitat de Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona

Anniken Burés JelstrupInstituto de Microcirugía Ocular. Barcelona

Francisco Cabrera LópezComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaVissum Las PalmasProfesor Asociado de Oftalmología de la Universidadde Las Palmas de Gran Canaria

Inés Contreras Martín

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Clínica de Cirugía Ocular, Madrid

Alfredo García LayanaClínica Universidad de NavarraRed Temática de Investigación Cooperativa (RTICS 07/0062)

Estanislao Gutiérrez SánchezHospital Universitario Macarena. Clínica Piñero. Sevilla

Carlos MateoInstituto de Microcirugía ocular. Barcelona

Javier MonteroVISSUM. Alicante

Jeroni NadalInstituto Universitario Barraquer. Barcelona

Jose Luis Olea Vallejo Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

Antonio Piñero Bustamante Hospital Universitario Valme. Clínica Piñero. SevillaUniversidad de Sevilla

José María Ruiz-MorenoUniversidad de Castilla La Mancha, Albacete VISSUM, Alicante

Marta S. Figueroa

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.VISSUM Madrid. Universidad de Alcalá de Henares

La validación de esta Guía ha sido realizada por los siguientes revisoresexternos:

Noemí LoisInstitute of Medical SciencesUniversity of Aberdeen (Reino Unido)

Arturo AlezzandrinniInstituto Oftalmológico de Alta ComplejidadServicio de Oftalmología del Sanatorio Otamendi Miroli.Facultad de Medicina de la Universidad de BuenosAires. (Argentina)

Angel ReguerasHospital Ramón y Cajal de Madrid

Enrique CerveraHospital General de Valencia

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo de 2011Fecha de la primera revisión: Octubre de 2013

Este documento debe ser citado como “Manejodel Agujero Macular. Guías de Práctica Clínicade la SERV”. Disponible en www.serv.es

Copyright © 2011, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

D.L.: C 67-2014

ISBN: 978-84-616-8255-3

Maquetación e impresión: CF Comunicación

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Índice de contenidos

Objetivos de la Guía _________________________________________________ 4

Lista de abreviaturas _________________________________________________ 6

Declaración de conflicto de interés de los participantes_________________ 7

Agujero macular idiopático

1- Diagnóstico clínico y estadíos evolutivos (OCT spectral domain). _____ 8Antonio Piñero Bustamante, Estanislao Gutiérrez Sánchez

2- Factores pronósticos del OCT en la cirugía del agujero macular. ______ 16José María Ruiz-Moreno, Javier Montero

3- Indicaciones quirúrgicas y vitreolisis enzimática. Alfredo García Layana_ 27

4- Técnica quirúrgica:

4.1- Importancia de la extracción de la MLI. Francisco Cabrera López _ 334.2- Colorante biológicos para tinción de las membranas

preretinianas maculares y la MLI. Javier Aráiz Iribarren __________ 424.3- Taponamientoy posicionamiento postquirúrgico. Jeroni Nadal __ 484.4- Reapertura del agujero macular tras cirugía. Procedimiento

terapéutico. José Luis Olea Vallejo _____________________________ 55

5- Agujero macular en la alta miopía. _________________________________ 60Carlos Mateo, Anniken Burés Jelstrup

6- Agujero macular traumático. Luis Arias Barquet ______________________ 66

7- Agujero macular lamelar. Marta S. Figueroa, Inés Contreras Martín _____ 72

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Objetivos de la Guía

El propósito de esta Guía es presentar unas directricesgenerales que sirvan de orientación para el diagnóstico ytratamiento de los distintos tipos de agujeros maculares,entre los que se incluyen los agujero maculares idiopáti-cos, traumáticos, en la alta miopía y lamelares. La cirugíamicroincisional con 25 y 23 g, se ha impuesto sobre lavitrectomía con instrumental de 20g en el tratamiento delos agujeros maculares. No obstante, son numerosos lospuntos todavía a debate. En esta guía se exponen loshallazgos más recientes en cuanto al valor pronóstico delOCT en la cirugía del agujero macular, la necesidad o node extraer la membrana limitante interna, la necesidad ono de posicionamiento postoperatorio, las técnicas másavanzadas en el tratamiento de los agujeros maculares enla alta miopía o las indicaciones y técnica quirúrgica acon-sejadas en la cirugía de los agujero maculares lamelares.

Esta guía sugiere líneas de actuación para las diferentesvariantes clínicas, pero no pretende establecer criteriosde obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmólogo de suresponsabilidad de reflexionar ante un caso concreto yactuar según su buen criterio profesional. Además enmodo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo ensu toma de decisiones para el tratamiento de un pacientedeterminado. Puede así optar por otra pauta distinta, den-tro de las técnicas habituales requeridas, si entiende que,según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipode terapia. El que dicha opción no esté contemplada eneste documento como pauta de actuación recomendada,no puede considerarse en modo alguno como una malapraxis profesional o una vulneración de la “lex artis adhoc”.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizadouna amplia revisión de la literatura y de los protocolosexistentes por parte de una comisión nombrada a tal finpor la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han dis-cutido las distintas opciones terapéuticas disponibles enla actualidad y su indicación más aceptada, de forma que

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las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticasse basan en conocimientos científicos y niveles de evi-dencia.

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciónestán basados en la US Agency for Health Research andQuality:

Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayoscontrolados, aleatorizados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-lado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio contro-lado bien diseñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio nocompletamente experimental, bien diseñado, como losestudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que laaplicación de una intervención está fuera del control delos investigadores, pero su efecto puede evaluarse.


La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-mentales bien diseñados, como los estudios comparati-vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-les.


La evidencia proviene de documentos u opiniones decomités de expertos o experiencias clínicas de autorida-des de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de evidencia 1.Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia 2.Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de evidencia 3.Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso deexpertos, sin evidencia adecuada de investigación.

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Lista de abreviaturas

AM: Agujero macularAMI: Agujero macular idiopático

AMM: Agujero macular altos miopes AV: Agudeza visual

C2F6: HexafluoroetanoC3F8: Perfluoropropano

DHI: Índice diámetro mínimo/diámetro de la baseDPV: Desprendimiento posterior de vítreo

EMQ: Edema macular quísticoEPR: Epitelio pigmentario de la retina

ES: Segmento externo de los fotorreceptoresETDRS: Early treatment diabetic retinopathy studyFILMS: Full-thickness macular hole and Internal Limiting

Membrane peeling StudyIS: Segmento interno de los fotorreceptores

MAVC: Mejor agudeza visual corregidaMER: Membrana epirretinianaMHI: Índice altura/diámetro de la baseMLE: Membrana limitante externaMLI: Membrana limitante interna

OCT SD: OCT dominio espectralOCT TD: OCT dominio tiempo

OCT: Tomografía de coherencia ópticaPVR: Proliferación vítreo retinianaRCT: Ensayos clínicos prospectivos controlados y

randomizadosSF6: Hexafluoruro de azufreTHI: Índice de tracción (altura/diámetro mínimo)

VI: Verde indocianinaVPP: Vitrectomía vía pars plana

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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de Manejo delAgujero Macular, declaran no tener ningún interéscomercial, ni económico en ninguno de los productosmencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-ción económica con las empresas farmacéuticas implica-das en la fabricación y/o comercialización de los produc-tos farmacológicos mencionados.

Los autores

Definición. El agujero macular es unaapertura anatómica del espesor comple-to de la retina neurosensorial que sedesarrolla en la fovea.

Historia natural (Estadios Evolutivos)

El agujero macular suele desarrollarseen semanas o meses dependiendo delestadio evolutivo en el que se encuen-tre, según la primera descripción realiza-da por Gass1.En la Tabla 1 se exponenlas características clínicas y evolutivasdel agujero macular, así como la sinto-matología con la debutan, en los distin-tos estadios descritos por Gass1,2.

Aunque la clasificación de los distintosestadios del agujero macular descritapor Gass ha sido la base del manejo delos agujeros maculares idiopáticos, hoyen día se considera que el principalmecanismo implicado en la génesis delos agujero maculares es la tracciónantero-posterior (TVM) ejercida por elvítreo en el área foveal. Esta TVMcausa, en ocasiones una cavitaciónintraretiniana que puede progresar haciala rotura de las capas más externas de laretina y a la rotura del techo de la cavita-ción, dando lugar a la aparición del agu-jero macular de espesor completo. Laposibilidad de liberar esta TVM abre, enla actualidad, un nuevo frente terapéuti-co con la vitreolisis.enzimática.

Epidemiología y Factores de riesgo

El agujero macular está causado por unaTVM. La Tomografía de CoherenciaÓptica (OCT) 6,7,8,9,10, el Scaning LaserOphthalmoscopy 11 y observaciones rea-lizadas durante la cirugía 12,13, sugieren laexistencia de una TVM anteroposteriory/o tangencial sobre la retina, que seríala responsable, inicialmente, del estadio1-A, que en ocasiones puede resolverseespontáneamente 14,15, y que en otras,los “pseudoquistes”evolucionan haciael estadio 1-B en semanas o meses. El75% de los agujeros maculares en esta-dio 2, progresan a un estadio 3 o 4 16-19.

El pronostico de los agujeros macularescompletos es muy pobre. Solo el 5%podrán alcanzar una visión de 0.4 omejor; entre el 55% y el 58% podránalcanzar una visión de 0.2 o mejor; yaproximadamente el 40% tendrán unavisión de 0.1 o peor 20,21,22,23,23. Entre el 3y el 11% de los agujeros macularescompletos, se cierran espontáneamen-te 1, mejorando la agudeza visual 6,,25,26,27.La gran mayoría de los agujeros macula-res no tratados mantienen una visiónque oscila entre 0.2 y 0.05. El ojo con-tralateral del paciente con un agujeromacular, tiene un riesgo aproximado del10% al 20% de desarrollarlo, sobre todosi mantiene la hialóides adherida a laretina 20.

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Diagnostico clínico y estadios evolutivos

Diagnostico. Pacientes con agujeromacular debutan con sintomas y signosde lo que denominamos “sindromemacular” : metamorfopsia, disminuciónagudeza visual, macropsia o micropsia,escotoma central relativo o total. La eva-luación del paciente debe hacerse,como en cualquier caso de patologíaocular, haciendo hincapie en la explora-ción macular 28. Hay distintas patologíasque nos pueden hacer confundir el diag-nostico por ser su aspecto similar aalgunos estadios del agujero macular:edema macular quistico, corioretinopa-tia serosa central, drusa subfoveolar,agujero macular lamelar, membrana epi-retiniana con pseudoagujero macular ymaculopatía solar 29,30.

La historia clínica debe incluir lossiguientes elementos, que variarándependiendo del paciente y que estánbasados en la evidencia ceintifica, así:

• La duración de los síntomas (A-III)

• La historia ocular: glaucoma o otrasenfermedades oculares prévias,traumas, cirugías o otros trata-mientos, exposición prolongada alsol (A-III)

• Medicación que pueda producir unedema macular quistico (niacinasistémica, prostaglandinas tópicas)(A-III)

La exploración debe realizarse mediantebiomicroscopia con la lampara de hendi-dura y lentes de Goldmann, de 78 o 90dioptrías (A-III). La OCT nos proporcionauna excelente información y nos permi-te clasificar el agujero macular en base asu tamaño (pequeño: menor de 200micras; intermedio: 200-400 micras;grande: mayor de 400 micras) y en basea la presencia o ausencia de TVM. Nospermitirá, además, clasificar el estadíoevolutivo del agujero macular, la proba-bilidad de cierre con vitreolisis enzimáti-ca o con cirugía, así como la evoluciónpostoperatoria 31.

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Diagnostico clínico y estadios evolutivos

Figura 1. Signo de Watzke-Allen

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Manejo del Agujero Macular8

Tabla 1: Estadios y Características del Agujero Macular

Estadio 0 Estadio 0 AVM (VMA)

Estadio 1-AEstadio 1

(IMPENDING MH)

TVM (VMT)

Estadio 1-BEstadio 2:

AM pequeño

AGUJERO MACULAR COMPLETO

(FTMH)

AM completo pequeño o

mediano conTVM

. Por el TAMAÑO del área deadherencia:

FOCAL (≤ 1500 μm)

ANCHO (> 1500 μm)

. Por la PRESENCIA O AUSENCIA depatología retiniana concomitante:

AISLADO

SIMULTANEO

. Por el TAMAÑO del área deadherencia:

FOCAL (≤ 1500 μm)

ANCHO (> 1500 μm)

. Por la PRESENCIA O AUSENCIA depatología retiniana concomitante:

AISLADO

SIMULTANEO

. Por el TAMAÑO (medida horizontaldel diámetro menor del agujeroexceptuando la superficie interna dela retina)

- Pequeño: Agujero de < 250 µm.Puede ser redondo o tener el colgajounido al vítreo; el opérculo puede ono estar presente.

- Mediano: Agujero de 250 µm- 400µm; puede ser redondo o tener elcolgajo unido al vítreo; el opérculopuede o no estar presente.

- Grande: > 400 µm; el vítreo sueleestar desprendido en el área macular.

. Por la PRESENCIA O AUSENCIADE TVM

. POR LA CAUSA:

- Primaria (iniciada por una TVM)

- Secundaria (asociada a enfermedado trauma conocido en ausencia previaa de TV

. Evidencia de desprendimiento del cortex vítreoperifoveal.

. Adhesión del cortex vítreo dentro de los 3mmde radio de la fóvea.

. Sin cambios morfológicos ni síntomasdemostrables en la retina.

. Evidencia de desprendimiento del cortex vítreoperifoveal.

. Persistencia anómala de unión vítreomacular quetracciona e induce cambios anatómicos en elOCT a nivel foveal, pero sin rotura en retina;puede incluir: cavidades, cambios quísticos,perdida del contorno foveal, desprendimientofoveal.

. Puede aparecer es aspecto amarillento en elcentro de la mácula.

. Las MER son raras.

. La AV oscila entre 1 y 0.25

. Anillo amarillento 200-300 micras.

. Extensión posterior del seudoquiste con roturade las capas externa de la retina.

. La superficie interna del seudoquiste persisteintacta con adherencia a la hialoides posterior.


. La AV oscila entre 1 y 0.25.

. Tamaño óptimo para tratar con vitreolisisfarmacológica. Buen pronostico quirúrgico con VPP.

CLASIFICACIÓN

DE D. GASS

ESTADIOS ESTADIOS ESTADIOS CLASIFICACIÓN SUBCLASIFICACIÓN ASPECTOS CLÍNICOS

CLASIFICACIÓN DEL

MANEJO ACTUALINTERNATIONAL VITREOMACULAR TRACTION STUDY GROUP (IVTS)

11

AVM: A. AVM FOCAL. Áreade adherencia < 1500 µmy no se detectan cambiosen el contorno foveal. B. Adherencia ancha. Lasflechas blancas marcan loslímites de la adherencia. Elárea es de mas de 1500 µmy no se detectan cambiosen el contorno foveal.

TVM: A. TVM FOCAL. TVM < 1500 µm con cavitación intraretiniana. B. TVM Focal con defecto de las capas externas de la retina. La rotura del techo daria lugar a un agujero macular de espesor completo

A. AM completo pequeño (menor de 200 micras). B. AM intermedio (200-400 micras). C. AM grande ( mayor de 400 micras) sin TVM con el operculo adherido a la hialoides posterior desprendida.

IMÁGENES DE LA CLASIFICACIÓN

INTERNATIONAL VITREOMACULAR TRACTION STUDY GROUP (IVTS)

B

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Tabla 1: Estadios y Características del Agujero Macular

AGUJERO MACULAR COMPLETO

(FTMH)

AGUJERO MACULAR LAMELAR

(LMH)

PSEUDO-AGUJEROMACULAR

(PMH)

Estadio 2

Estadio 3: AM

medianoo grande

AM completo mediano o grandecon TVM

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 4: AM

completo conDPV

AM pequeño, mediano o grande sin TVM

. Por el TAMAÑO (medida horizontaldel diámetro menor del agujeroexceptuando la superficie interna dela retina)

- Pequeño: Agujero de < 250 µm.Puede ser redondo o tener el colgajounido al vítreo; el opérculo puede ono estar presente.

- Mediano: Agujero de 250 µm- 400µm; puede ser redondo o tener elcolgajo unido al vítreo; el opérculopuede o no estar presente.

- Grande: > 400 µm; el vítreo sueleestar desprendido en el área macular.

. Por la PRESENCIA O AUSENCIADE TVM

. POR LA CAUSA:

- Primaria (iniciada por una TVM)

- Secundaria (asociada a enfermedado trauma conocido en ausencia previaa de TV.

Agujero macular completo ± 500 micras

. Pequeña rotura central completa de la retina (< 200 micras de diámetro).


. Metamorfopsia y disminución de la AV.

. La AV oscila entre 1 y 0.25.

. Alta probabilidad de resolución con vitreolisisenzimática. Buen pronostico quirúrgico con VPP.

. Agujero macular completo grande ( > 400micras de diámetro).

. Desprendimiento de la hialóides completo en elárea macular pero puede seguir adherida a lapapila o mas periféricamente.

. Un opérculo o colgajo en la hialóides posteriorse evidencia en la OCT y puede ser notadoclínicamente.

. Liquido subretiniano, edema intraretiniano yquistes.

. Depósitos drusenoides en el lecho del agujero.

. Anillo de hiper o hipopigmentacion del epiteliopigmentario en la unión entre retina edematosa oretina desprendida y retina normal, en casoscrónicos.

. Presencia de MER

. La AV oscila entre 0.2 y 0.05.

. Pocas probabilidades de cierre con VPP

. DPV completo con anillo de Weiss

. Liquido subretiniano, edema intraretiniano yquistes.

. Depósitos drusenoides en el lecho del agujero.

. MER frecuentes.

. La AV oscila entre 0.2 y 0.02.

. Contornos irregulares de la fóvea.

. Defecto en la capa interna de la fóvea (puede notener pérdida de tejido)

. Dehiscencia intraretiniana, típicamente entre laplexiforme externa y la capa nuclear externa.

. Se mantiene intacta la capa de fotoreceptores

. Verticalización de la depresión foveal

. MER concomitante con tracción centrípeta

. Aspecto cilíndrico de la fovea

. No perdida de tejido retiniano.

CLASIFICACIÓN

DE D. GASS

ESTADIOS ESTADIOS ESTADIOS CLASIFICACIÓN SUBCLASIFICACIÓN ASPECTOS CLÍNICOS

CLASIFICACIÓN DEL

MANEJO ACTUALINTERNATIONAL VITREOMACULAR TRACTION STUDY GROUP (IVTS)

13

D. AM con TVM

A. AM completo >400 µm con líquido subretiniano y quistes

A. AML con hendiduras horizonales entre las capas plexiforme externa y la nuclear externa, manteniendose intacta la capa delos fotoreceptores. El vítreo posterior esta desprendido

A. OCT de un pseudo AMen paciente con MER

A. AM grande, >400 µm con quistes intraretinianos, depositos en el lecho del agujero.

IMÁGENES DE LA CLASIFICACIÓN

INTERNATIONAL VITREOMACULAR TRACTION STUDY GROUP (IVTS)

A

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Bibliografía

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Bibliografía

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El conocimiento de la relación entre elvítreo cortical posterior y el área macu-lar ha avanzado mucho con los estudiosrealizados con Tomografía de Coheren-cia Óptica (OCT),1,2,3 estableciéndose elpapel de las fuerzas antero-posteriores 4,

5 y de las fuerzas tangenciales ocasiona-das por la contracción de la MembranaLimitante Interna (MLI) en el desarrollodel AM, aunque su patogenia exacta esun misterio.6

La introducción del pelado de la MLI enla cirugía del AM permitió mejorar losresultados anatómicos,7,8 obteniendomayores tasas de cierre anatómico,9

pero sin que pudiésemos obtener unabuena predicción de la visión postopera-toria ya que el proceso histológico dereparación varía de unos ojos a otros.10,11

Algunos autores han estudiado la posi-ble correlación entre los hallazgos preo-peratorios en la OCT y los resultadosanatómicos y funcionales tras la cirugíadel AM. 12-15 Trabajos mas recientes hananalizado la correlación entre los hallaz-gos en el postoperatorio precoz en elestudio con OCT y el resultado visualobtenido. 16

Estudio con OCT en el preoperatorio

de la Cirugía del Agujero Macular

El cierre anatómico del AM no siempreimplica buena visión, por lo que han sidomúltiples los trabajos que han estudiadola geometría preoperatoria del AM conla OCT y han intentado correlacionarlacon los resultados visuales postoperato-rios.15

Ip y col. obtuvieron cierres en el 92% enAM menores de 400 µ, mientras quebajaba al 56% si era mayor de 400 µ.12

Kusuhara y col. calcularon el índice delagujero macular (MHI: altura/diámetrode la base) definido como la relaciónentre la tracción antero-posterior y eldiámetro de la base (tracción tangencial)encontrando que era buen factor parapredecir el resultado funcional postqui-rúrgico. Ojos con MHI mayor o igual de0,5 experimentaban mayores mejoríasde la Mejor Agudeza Visual Corregida(MAVC) que los que lo tenían por deba-jo de 0,5.14

Haritoglou y col. estudiaron la correla-ción entre la MAVC postoperatoria y losdiámetros de la base y el diámetro míni-mo, la altura y el factor de forma del

Factores pronósticos del OCT en la cirugía delagujero macular.

Capítulo financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos III, Red Temática de InvestigaciónCooperativa en Salud "Patología ocular del envejecimiento, calidad visual y calidad de vida"(RD12/0034/0011).

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Factores pronósticos del OCT en la cirugía del agujero macular

AM, encontrando significación estadísti-ca negativa con el diámetro de la base yla altura y mala correlación con el factorde forma del AM, cuestionando queeste último tuviese valor en la predic-ción.15 Ullrich y Haritoglou encuentranuna correlación débil entre la MAVC enel postoperatorio y el factor deforma.13,15 Por el contrario Kusuharaencuentra que sólo el MHI tiene correla-ción significativa con la visión postope-ratoria. 14 El MHI y el factor de forma delAM representan prácticamente lomismo.14,17

En 2008 realizamos un estudio en el quebuscamos correlacionar la MAVC posto-peratoria a los 3 meses de la cirugía delAM, para evitar que la posible apariciónde opacidades en el cristalino influyeseen los resultados visuales y una serie deparámetros preoperatorios (Figura 1)obtenidos en el estudio con OCT delAM,18 no teniendo en cuenta otras varia-bles como la edad, la longitud axial, la

duración de los síntomas, en ocasionesimposible de determinar, ni la MAVC pre-operatoria ya que en publicaciones pre-vias no se había encontrado correlaciónentre ellas y el resultado visual final.13,14

Otros autores por el contrario si encon-traron que la MAVC preoperatoria era unbuen factor pronóstico, junto con eltamaño.19,20 Además del MHI definidopor Kusuhara, calculamos dos nuevosíndices con las tres medidas que pode-mos obtener del AM como son el diáme-tro mínimo, la altura de los bordes y eldiámetro de la base en el preoperatorio(Figura 1): El índice de los diámetros (DHI:diámetro mínimo/diámetro de la base)que podría indicar la intensidad de la trac-ción tangencial ocasionada por la prolife-ración glial (el diámetro mínimo se relacio-na con esta tracción y es igual a la basedel AM cuando es máxima, Figura 2) y elíndice de tracción (THI: altura/diámetromínimo) que indicaría la relación entre lahidratación/tracción antero-posterior y latangencial.

Figura 1: Flecha roja: altura del agujero (b). Flechaamarilla: diámetro de la base (a). Flecha azul: diámetromínimo (c). Macular hole index: b/a.Tractional holeindex: b/c. Diameter hole index: c/a.

Ejemplo de un AM con cambios quísticos en el preope-ratorio y tras la cirugía con diámetro mínimo de 312micras y MAVC postoperatoria de 0,7

Encontramos una correlación negativaentre la MAVC postoperatoria y el diá-metro mínimo y el diámetro de la base,encontrando mejores visiones enpacientes con valores altos de THI(p=0,04) y MHI (p=0,03), pero no conDHI (p=0,91). El estudio con la curvaROC (p=0,05) para determinar factorespronósticos válidos fue significativosolamente para el diámetro mínimo y elTHI, indicando que ambos parámetrospueden ser usados como factores pro-nósticos. Podemos establecer un buenpronóstico si el diámetro mínimo esmenor de 311 micras y el THI mayor de1,4. Ambos tiene buena especificidad yuna aceptable sensibilidad.18 Ullrich tam-bién encontró buena correlación con eldiámetro mínimo.13

De acuerdo a los resultados publicadoshasta la fecha el diámetro mínimo es elmejor dato que podemos emplear en el

estudio preoperatorio del AM con OCTcomo factor pronóstico, encontrandodisparidad entre los resultados publica-dos por los diferentes autores sobre losdemás factores analizados.

Estudio con OCT en el postoperatorio

de la Cirugía del Agujero Macular

El tratamiento quirúrgico del AM idiopá-tico ha mejorado la tasa de éxito anató-mico con la introducción de la elimina-ción de la MLI llegando a obtener un cie-rre anatómico, definido como la presen-cia de cierre por biomicroscopía del AMal mes de la intervención, del 85% al100% y mejorías de la MAVC del 85% al95%.21,22 Sin embargo, no todos losautores ofrecen resultados tan optimis-tas. Encontramos casos con cierre ana-tómico del AM en los que sigue refirien-do el paciente pobre agudeza visual y/ometamorfopsia.23-25 En estos casos nosiempre es posible detectar por biomi-croscopía los cambios que lo justifi-quen.

Los estudios con OCT Time Domain(TD) y sobre todo los de OCT SpectralDomain (SD), han descrito una posibleasociación entre cambios en la retinaexterna y el resultado funcional obteni-do tras la cirugía.16,26-31

La resolución axial del OCT TD de 10micras no identifica bien la reflexión dela línea de unión entre el segmentointerno (IS) y el segmento externo (OS)de los fotorreceptores o de la membra-na limitante externa (MLE). Por el con-trario, los sistemas OCT SD (con resolu-ción de 5-6 micras) permiten identificarcon claridad estas estructuras de la reti-na externa (Figura 3).

Ni el grosor foveal ni su morfología handemostrado tener una buena correla-ción con la MAVC postoperatoria,16,32,33

18


Figura 2: Ejemplo de tres agujeros macularescon diferentes índices según los diámetrosmenor y de la base. A mayor tracción tangencial(inferior) aumenta este índice.

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por lo que su estudio se ha abandonadoen este aspecto; pero por el contrario,otros estudios han descrito una buenacorrelación entre la MAVC postoperato-ria y la integridad de la unión IS/OS delos fotorreceptores.28.31

Un estudio inicial con OTC TD y poste-riormente otros estudios con OCT SDestablecieron esta correlación, demanera que cuando se obtenía unareconstitución completa en el estudiocon OCT de la línea de unión IS/OS delos fotorreceptores el paciente obteníabuena agudeza visual postoperatoria ylo contrario, cuando no se reconstituíaesta línea la visión era pobre (Figura4).16,28,31 La alta resolución con OCT SDpermite estudiar las característicasmicroestructurales de la retina y esta-blecer una correlación entre la integri-dad de los fotorreceptores y la MAVCtras el cierre quirúrgico del AM.29,30,31,33

Estos estudios emplearon como basede determinación de la integridad de lacapa de los fotorreceptores, la restaura-ción a nivel de la línea de unión IS/OS delos fotorreceptores.

Por el contrario, otro estudio posteriorno encontró esta correlación.34 El estu-dio de la integridad de la línea de uniónIS/OS no puede ser asociado siemprecon el daño y por la tanto con la MAVCpostoperatoria, ya que la integridad de lalínea de reflexión de la unión IS/OS des-tacaría el estado del fotorreceptor en elmomento del examen pero no la super-vivencia de la célula, que es más críticopara predecir la recuperación visual.Esto podría explicar los diferentes resul-tados descritos con OCT SD en la pre-dicción de la MAVC.29,30,31,33

La línea de reflexión de la MLE que nose identifica bien en OCT TD pero sí enOCT SD y que representa el límite entrela capa nuclear externa y el mioide delsegmento interno de los fotorrecepto-res, podría ser un buen parámetro paraevaluar el grado de cambios microes-tructurales de la capa de fotorrecepto-res (Figura 3).

En un estudio realizado por Wakabayashiy col, en el que establecen tres grupossegún los hallazgos obtenidos en elestudio con OCT en el postoperatoriode AM con MLE y línea IS/OS integra(Grupo A), MLE integra y no íntegridaden la línea de unión IS/OS (Grupo B) ygrupo C con ambas líneas no íntegras,encuentran que aunque la MAVC en elpreoperatorio no se diferenciara signifi-cativamente entre los tres grupos(P=0,137), la MAVC a los 3 meses eranmejor significativamente en los gruposA y B, ambos con MLE integra, respec-to del grupo C.35 Por el contrario, entrelos Grupos A y B la diferencia no era sig-nificativa. Estos resultados sugieren a

Figura 3: Imagen superior OCT SD en la que seaprecian con detalle la retina externa. Imageninferior a mayor aumento con muy buenadefinición de la MLE (flecha roja) y la línea deunión IS/OS (flecha verde).

Según la nueva terminología serían (flechasblancas por orden): MLE, mioide, elipsoide,segmentos externos, zona de interdigitación delEPR, complejo EPR y membrana de Bruch.

los autores que es la integridad de laMLE a nivel de la fóvea un factor mejorpara su correlación con la MAVC en elpostoperatorio de estos pacientes, quela línea de unión IS/OS.

En un trabajo de nuestro grupo36 realiza-do con 50 ojos de 46 pacientes interve-nidos de AM, el estudio con SD-OCTpostoperatorio considerando tres gru-pos de manera semejante (grupo A 11ojos, ambas líneas discontinuas, grupoB 10 ojos, disrupción de IS/OS y MLEintegra y grupo C 29 ojos, ambas líneasrestauradas), se encontró que no existí-

an diferencias significativas(p≥0.18) preoperatorias entrelos tres grupos pero si en elpostoperatorio; siendo mejor enel grupo C comparado con A y B(p≤0.01). Se encontró correla-ción significativa entre la restau-ración de MLE y MAVC final (r=-0.63, p<0.01), así como con larestauración de IS/OS (r=-0.55,p<0.01), concluyendo que lareconstrucción de la retinaexterna era el principal factorpara mejor visión tras cirugía deAM.

Una publicación posterior de unestudio al respecto, correlacio-na la segunda banda hiperre-flectiva obtenida en la OCT(denominada previamente comoIS/OS) con la porción elipsoidede los segmentos internos delos fotorreceptores.37 Spaide yCurcio han descrito la corres-pondencia de la anatomía de laretina externa tal y como se“ve” en la SD-OCT con estu-dios anatomopatológicos37. Delas cuatro líneas o bandas hiper-rreflectivas que se puedenobtener en la exploración conSD-OCT al estudiar la retina

externa, los autores confirman que labanda mas interna y la mas externacorresponden con la membrana limitan-te externa (MLE) y con el EpitelioPigmentario de la Retina (EPR) como seconsideraba hasta la fecha (Figura 3),Sin embargo, la segunda línea previa-mente atribuida a la unión de los seg-mentos internos con los segmentosexternos de los fotorreceptores, deno-minada IS/OS, parece corresponder conlos elipsoides de los segmentos inter-nos (ESI), conteniendo las mitocondriasy responsable de la fuente de energía

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Figura 4: Columna de la izquierda OCT TD de cuatro AM enpreoperatorio. Columna de la derecha OCT SD de losmismos AM en postoperatorio con la MAVC alcanzada. Enlos tres casos casos con MAVC de 0,9 a pesar de lasdiferentes morfologías foveolares, se observa con nitidez laMLE. En el caso con 0,2 no se ve la MLE.

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de la célula37. De igualmanera la tercera bandaparece corresponder a losprocesos apicales del EPR.Si este estudio es confir-mado por otros autores,añadiría mayor evidencia alpapel en la clínica de estasegunda banda ESI y ten-dría mas justificación quesu ausencia, que implicaríala falta de fuente energéti-ca de la célula, implicasepeor función visual y vice-versa.

Ruiz-Moreno y colaborado-res38 han descrito que ladisrupción en el postopera-torio de la ESI puede sersospechada en casos deAM con diámetro de labase de 571 µ o mayor,con una sensibilidad yespecificidad asociada de77,1% y 61,9% respecti-vamente38. De igual mane-ra la disrupción en el pos-toperatorio de la ESI pode-mos esperarla en casos deAM con un diámetro mínimo de 388 µo mayor, con una sensibilidad de 80%y especificidad del 66%. Estos valoresde sensibilidad y especificidad obteni-dos, junto con los valores de corte defi-nidos en el estudio, son aceptables ypueden ser empleados en la prácticaclínica para predecir los resultados dela cirugía del AM, dándole al pacienteexpectativas reales a cerca de la cirugíadel AM.

De igual manera encontraron que el diá-metro mínimo preoperatorio no sólo secorrelaciona con la MAVC final sino tam-bién con la restauración postoperatoriade la línea MLE. De manear similar el

diámetro de la base del AM se correla-ciona con la MAVC final y la restauraciónde la línea ESI38.

Podemos concluir según los datos publi-cados en la literatura35,36,38 que: la recons-trucción de la línea ESI es el mejor fac-tor pronóstico de buena agudeza visualen el postoperatorio de la cirugía delAM, que el diámetro de la base del AMy el diámetro mínimo están inversamen-te correlacionados con el resultadovisual final y que la recuperación posto-peratoria de la MLE se asocia a unmenor diámetro mínimo preoperatorio yla de la línea ESI con un menor diámetrode la base.

Figura 5: Imagen superior secuencia de cierre de un AMiniciándose en la retina interna. Imagen inferior AM enpreoperatorio y en el postoperatorio con defectos en la retinaexterna y zonas de hiperrreflectividad.

Proceso de Cierre del Agujero

Macular seguido con OCT.

Si analizamos el proceso de cierre delAM en el postoperatorio precoz encon-tramos que la unión se inicia a nivel deretina interna con una imagen de des-prendimiento foveolar que se va “resol-viendo” con los días,39 de manera seme-jante a como ocurre en el cierre espon-táneo de algunos AM traumáticos.40

Esta separación foveal en el postopera-torio temprano no parece crítico para larecuperación visual en ojos con AMcerrado porque esto se resuelve espon-táneamente (Figura 5).

Estudios histopatológicos han demos-trado que el cierre se produce por la pro-liferación de celulas gliales que reaproxi-man los fotorreceptores al centro de lafóvea.10,11,41 La aparición de pequeñaslesiones hiperreflectivas en la OCT(Figura 5) serían el resultado de prolife-raciones celulares para rellenar los hue-cos de una MLE incompleta.11

Si la nueva aproximación postoperatoriacentrípeta de la MLE ocurre con tejidosnormales de retina interna, tiene lugar laformación de una depresión foveal conacortamiento centrípeto de la MLE másrápido que la proliferación de célulasgliales en el defecto foveal, formandouna MLE completa como en los gruposA y B del estudio.35 De otra manera, eldefecto foveal puede estar relleno porproliferaciones gliales de células quesustituyen la capa normal intrarretinianay causar alteraciones en la reconstitu-ción de la MLE en la fóvea e impidiendouna nueva aproximación subsecuentede los fotorreceptores.

Estos autores encontraron que en AMcon duración mas larga de los síntomaso un tamaño de agujero más grande pre-operatoriamente, pueden tener másposibilidad de aparición de tejido hipe-

rreflexivo en la OCT (Figura 5) que relle-ne la fovea y provoque la pérdida de laintegridad de las líneas de reflexión de laMLE y de unión IS/OS de los fotorrecep-tores en el estudio con OCT SD, comoen el obtenido en el grupo C a los 3meses.5

El cierre del AM se caracteriza comohemos visto por la unión de las capas dela retina interna en un primer momento.Masuyama y col. describen que lospatrones de cierre del AM con OCT pre-sentan la formación de un puente en 9de 12 ojos (75%) y un cierre simple en3 de 12 (25%) a los 7 días de la cirugía,mientras que 12 de 16 (75%) estáncerrados y 4 de 16 (25%) siguen con laforma de puente al mes de la interven-ción42. Takahashi y Kishi notifican que eltejido del puente necesita un promediode 2 meses para unirse al EPR tras lacirugía del AM43.

Tras la cirugía del AM, las líneas ESI yMLE se restauran desde la región peri-foveal hacia el centro de la mácula.Midiendo la amplitud del defecto en laESI o en MLE podremos estimar la res-tauración de ambas líneas tras la ciru-gía44. Los resultados de este estudioindican que la longitud del defecto en laESI se correlacionan significativamentecon el defecto de la MLE antes y des-pués de la cirugía y que la restauraciónde la MLE ocurre antes y siempre que laESI44.

La restauración de la línea COST se ve 6meses después de la cirugía, mientrasque ESI y MLE se ven restauradas en elprimer mes45,46. Itoh y cols.45 siguieron51 ojos 1, 3, 6, 9 y 12 meses tras ciru-gía de AM y encontraron que la longituddel defecto de COST disminuye progre-sivamente iniciando su restauracióndesde región perifoveal hacia el centro yque ese defecto se correlacionaba con

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la MAVC a 1, 3, 6, 9 y 12 meses del pos-toperatorio. La recuperación de la líneaCOST solo se consigue en ojos conMLE y ESI intactas. Parece ser que lasecuencia sería en la restauración, pri-mero MLE, después ESI y luego COST.

Papel de la MLE en el cierre del

agujero macular.

La actualización de las publicacionessobre el cierre del AM a 2013 nos ofre-ce nuevos datos interesantes. Segúnhemos visto los datos de Wakayabashi,35 y datos de nuestros trabajos 36, 38, larestauración de la MLE parece ser unfactor necesario para que se produzca laconsecuente restauración de la línea obanda ESI (anterior IS/OS). En ningúncaso de las series mencionadas existerestauración de la ESI sin que se hayaobtenido la recuperación de la MLE. LaMLE es probablemente el primer ele-mento de la retina externa que tieneque restaurarse, y probablemente esuna base anatómica indispensable paraque se produzca la recuperación de laESI. En las tres series menciona-das35,36,38, en todos los ojos con recupera-ción de la ESI también esta restaurada la

MLE, confirmando nuestra hipótesis38:la recuperación completa de la MLE esla base anatómica sobre la cual se pro-duce el fenómeno de migración de losfotorreceptores para el cierre completodel AM y restauración de la anatomíanormal de la mácula (este hecho sepuede ver con detalle en la Figura 6).

Considerando que la MLE está formadapor complejos de unión de las membra-nas celulares de células de la glia, célu-las de Müller y fotorreceptores, nopuede tener un papel crucial en la recu-peración de la agudeza visual pero sí enla recuperación anatómica.

Nota: Los niveles de evidencia (según la clasificación de los niveles de evidencia y fuer-za de recomendaciones del “Centre of evidence based medicine of Oxford”) de las afir-maciones contenidas en este capítulo corresponden Grado II-2a y b, es decir a estudiosde cohortes prospectivos y retrospectivos, con una fuerza de recomendación grado Bsegún el US Prevetive Task Force, es decir existe cierta evidencia para su recomenda-ción práctica.

Figura 6: Con detalle estudio secuencial delcierre del AM tras cirugía en un paciente con SDy SS OCT.

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Indicaciones quirúrgicas yvitreolisisenzimática

Agujeros maculares idiopáticos

(Tabla 1)

Aunque algunos agujeros macularespueden cerrarse de manera espontá-nea, la indicación quirúrgica se estable-ce para los agujeros maculares en esta-díos 2, 3 y 4, Esto es debido a la evolu-ción natural de la enfermedad sin trata-miento. En un estudio retrospectivosobre AM en estadío 1 se observó queen un periodo de seguimiento tan cortocomo un año, el 48% se solucionaronespontáneamente, un 29% permane-cieron estables y un 23% progresaron aun AM completo1. A más largo plazo, losAM en estadio 1 progresan a un AM deespesor completo en aproximadamenteun 40% de los casos. Un AM en estadio1 se resuelve espontáneamente debidoa la eliminación de la tracción vitreoma-cular, gracias a un desprendimiento pos-terior de vítreo (DPV) espontáneo2. Portanto la presencia previa o no de unDPV es un importante factor a la hora deestablecer el riesgo de progresión enun paciente concreto, de tal maneraque con un período medio de segui-miento de 3 años, aquellos pacientescon DPV la lesión se resuelve en el 77%de los casos, frente al 33% de los casoscon vítreo adherido1,3.

Los AM en estadio 1 con peor visión tie-nen una mayor probabilidad de evolucio-nar a AM completos, mientras que los

que tienen una AV superior a 0,5 tienemejor pronóstico4.

Un ensayo clínico randomizado sobre elefecto protector de la vitrectomía enagujeros maculares en estadio 1, llegó ala conclusión de que considerando laevolución natural, el coste y la morbili-dad de la cirugía, en estos casos de AMestadío 1 es recomendable una aproxi-mación conservadora 2 (NIVEL DE EVI-

DENCIA I, fuerza de recomendación

A). Además, cuando se realizaron ciru-gías en AM en estadío 1, un 37% de lospacientes desarrollaron un AM comple-to2, por lo que la indicación quirúrgica enestos casos no elimina esta posibilidad.Por todo ello, en la mayoría de los AMestadío 1 se tiende a esperar, realizan-do controles periódicos mediante elOCT y del fondo de ojo, además derecomendar al paciente la autoexplora-ción mediante la rejilla de Amsler, expli-cando la necesidad de acudir a consultaen caso de cambios en los síntomas.Sería suficiente, en los casos sin cam-bios de síntomas, controles periódicoscada 4 a 6 meses.

Los AM en estadios 2 tienen un 74%de posibilidades de evolucionar a unestadio 3 ó 4 en el trascurso de un año5

y prácticamente un 100% progresan alcabo de 5 años6. Está progresión provo-ca una mayor pérdida de agudeza visualy un peor pronóstico de la cirugía6.

28

Si se tiene en cuenta que el cierre ana-tómico del agujero y las posibilidades deobtener una agudeza visual postopera-toria mejor de 0,5 son mayores en losestadíos 2 que en los estadíos másavanzados 7, la indicación de la cirugía seestablece ya en este momento. El pro-nóstico es mucho mejor si el periodo deevolución es menor de un año, la agude-za visual es buena y el diámetro del agu-jero es pequeño8 Además hay que teneren cuenta que sin tratamiento, en losAM en estadío 2, a los 5 años hay un75% de posibilidades de tener una agu-deza visual igual o inferior a 0,16,9. Portanto, la cirugía en el AM debe realizar-se de manera programada preferenteen todo caso de agujero macular com-pleto. Según un estudio prospectivo,multicéntrico y randomizados, la cirugíaen casos de AM en estadío 2 compara-da con la observación, resulta en unamenor incidencia de crecimiento delagujero y parece estar asociada con unmejor pronóstico visual10. (NIVEL DE

EVIDENCIA I, fuerza de recomenda-

ción A).

Pese a que en estadios mayores del“1”, existe indicación para realizar lacirugía, en estos casos el cierre espon-táneo todavía puede ocurrir, especial-mente en el estadio 2 llegando a produ-cirse entre un 11 y un 15%, mientrasque en estadíos 3 y 4 el cierre espontá-neo se reduce hasta a un 4%11,12. Porello, algunos autores aún consideranválida la observación cuidadosa encasos de AM estadío 2 con buena agu-deza visual. En los casos más avanza-dos (estadio 3 y 4), el cierre del agujerosuele referirse a un aplanamiento de losbordes sin que se recupere la morfolo-gía foveal normal.

Indicación de la cirugía combinada de

catarata y vitrectomía.

En personas mayores de 50 años, laaparición de cataratas tras una vitrecto-mía por AM, es muy alta, oscilandoentre al 75% y el 95 % a los tres añosde la cirugía14-17. La cirugía de catarata serealiza de media unos 8 meses tras lavitrectomía14. Por eso, se plantea la rea-lización de ambas intervenciones demanera combinada en personas mayo-res de 50 años, incluso en casos de cris-talinos transparentes. Las ventajas sonla realización de un único proceso conahorro de costes y molestias para elpaciente, y un postoperatorio máscómodo al no ser tan imprescindible niprolongado el posicionamiento postope-ratorio. La recuperación visual final tam-bién es más rápida en procesos combi-nados. Además la realización de unaextracción de cataratas en un pacientevitrectomizado es un procedimientoalgo más complicado que en un pacien-te no vitrectomizado, con un peor con-trol de la profundidad de la cámara ante-rior y una mayor tendencia a producirsemiosis intraoperatoria18. Pero la técnicacombinada también tiene inconvenien-tes, como la mayor reacción inflamato-ria en cámara anterior, las sinequias pos-toperatorias entre el iris y la lente intrao-cular, un mayor riesgo de dislocación ocaptura de la lente intraocular y la pér-dida completa de la acomodación enpersonas no tan mayores y con cristali-nos transparentes18.

Existen dudas sobre si la cirugía de lacatarata tras una vitrectomía puedeasociarse a un mayor riesgo de que sereabra el AM. En este sentido hay traba-jos que opinan que la cirugía de catara-tas aumenta el riesgo19 mientras que


29

Indicaciones quirúrgicas y vitreolisis enzimática

otros estudios no muestran semejanterelación10. De acuerdo con la literatura,tanto la realización de cirugía combinadade catarata y vitrectomía por AM, comola realización consecutiva en tiemposdiferentes, son métodos efectivos yseguros para tratar el AM14. Los resulta-dos funcionales y anatómicos son simi-lares en ambos casos, por lo que noexiste un criterio definido sobre si reali-zar un tipo u otro de cirugía. La decisiónpor tanto deberá de tomarse en funciónde las preferencias del paciente y delcirujano tras discutir los pros y contrasde ambas técnicas (NIVEL DE EVIDEN-

CIA II-3, fuerza de recomendación C).

Indicaciones de la vitreolisis enzimá-

tica con Ocriplasmina en Agujeros

maculares estadio 2 y Tracción

vitreomacular sintomática.

La aparición de la vitreolisis enzimáticaprobablemente va a cambiar lanomenclatura de los estadios inicialesdel AM y posiblemente la indicaciónquirúrgica. Los estadios1 del AMpueden encajar dentro de la definiciónde Tracción vitreomacular sintomáticaempleada en el estudio MIVI-TRUST26.En este ensayo clínico se estudió laeficacia de la ocriplasmina intravítrea enla inducción de un DPV y liberación de latracción vitreo-macular. Una inyecciónde 125 µg de ocriplasmina fue capaz deconseguir una resolución de la adhesiónvitreomacular en el 26,5% de lospacientes tratados, lo que fuesignificativamente superior a la obtenidacon la inyección intravítrea de suerosalino (10,1%). Los pacientes en los quese obtuvieron mejores resultados eranaquellos que no tenían asociada unamembrana epiretiniana, y aquellos queeran fáquicos. Si analizamos aquellospacientes que ya presentan un AM más

avanzado (estadio 2) el cierre noquirúrgico del agujero se produjo en el40,6% de los tratados con ocriplasminafrente al 10,6 de los que se les inyectósuero fisiológico 26. En aquellos casos enel que el AM era menor de 250 micrasel porcentaje de éxito alcanzaba el 58%27. No hay datos sobre su eficacia enAM mayores de 400 micras ya queestos pacientes no fueron incluidos enel estudio 26.

Los efectos secundarios estuvieronrelacionados con la aparición del DPV,siendo los más frecuentes la apariciónde moscas volantes y fotopsias. Losdesprendimientos de retina secundariosa desgarros retinianos asociados a lainyección de ocriplasmina aparecieronen 2 de los 465 casos (0,4%)26. En5,6% casos se produjeron disminucio-nes normalmente transitorias de la AVquizás secundarias a la progresión inicialde la tracción vitreomacular 28. En casossin AM previo, la inyección puede indu-cir la aparición de un AM en un 5,2% delos casos lo que es bastante inferior al37% de riesgo mencionado por algunosautores de inducir un AM en una vitrec-tomía por un AM estadio 1 2.

Teniendo en cuenta los datos del ensa-yo clínico MIVI-TRUST y los primerosdatos publicados en práctica clínica,podríamos definir como el candidatoideal para el empleo de vítreolisis enzi-mática con ocriplasmina a un pacientefáquico de menos de 65 años, con unagujero macular estadio 2 de menos de250 micras de diámetro, con una trac-ción vítrea en la OCT y cuya extensiónde la adherencia vitreoretiniana fuera demenos de 1500 micras, y sin presenciade membrana epiretiniana (NIVEL DEEVIDENCIA I, fuerza de recomendaciónA) 26, 28,29. En un reciente análisis realiza-do por el NICE se considera a la ocri-

plasmina como una opción en el trata-miento de la tracción vitreomacular sin-tomática y en AM de 400 micras omenos de tamaño, siempre que no exis-ta asociada una membrana epiretinia-na30. Además este mismo informe, llegaa la conclusión de que la ocriplasmina esuna medida coste-efectiva comparadacon la actitud de “esperar y observar”,en las situaciones antes mencionadas30.Por ello consideran la vitreolisis enzimá-tica como una opción en casos seleccio-nados que precisan una vitrectomía,inyectando y observando su eficaciamientras el paciente se encuentra enlista de espera para la cirugía30. Elempleo de la vitreolisis enzimática en

casos seleccionados puede ademásevitar el posicionamiento postoperatorioen decúbito prono que puede ser difícilde cumplir por algunos pacientes.También puede disminuir posibles com-plicaciones de la vitrectomía como sonla aparición de cataratas, desgarros reti-nianos y desprendimientos de retina 30.

Finalmente señalar que también seránecesario conocer mejor la eficacia de lavitreolisis mediante inyección intravítreade gases expandibles (proceso conoci-do como vitreolisis pneumática) bienaislada o asociada a la ocriplasmina, afin de incrementar el número de DPVconseguidos 31.

30


Tabla 1. Evolución natural de los agujeros maculares idiopáticos e indicación de la cirugía

Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4

Cierre espontáneo 50% 15% <5% << 5%

Progresión/crecimiento 40% 75% 50% 20%

Candidato para cirugía No Excelente Bueno Posible

Candidato para vitreolisis Sí Sí No Noenzimática con Ocriplasmina (en casos con (en AM

síntomas de menores metamorfopsia de 400 y/o importante micras y sin

diminución Membranade la AV) epiretiniana)

Nivel evidencia y referencia bibliográfica I, A 2, 26,20 I, A 10,26,30 I, A 12 I, A 12

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33

Fundamentos

Se considera que la tracción vitreoma-cular anteroposterior está implicada enel proceso de formación de la agujeromacular (AM) idiopático.1,2 Sin embargo,también se acepta que la tracción vitreo-macular tangencial, debida a la contrac-ción del vítreo prefoveal, juega un papelimportante en su patogénesis.3,4,5,6 Eneste sentido, la membrana limitanteinterna (MLI) también estaría implicadaen este proceso, al actuar como unandamio o matriz para la proliferación decomponentes celulares, incluyendomiofibroblastos, fibrocitos, células delepitelio pigmentario retiniano (EPR) yastrocitos fibrosos que podrían causaruna tracción tangencial alrededor de lafóvea contribuyendo a la formación yagrandamiento del AM.7,8,9 Basándonosen este supuesto, el fundamento para laextracción de la MLI en el tratamientoquirúrgico del AM sería asegurar la com-pleta eliminación de cualquier tejido epi-retiniano que quedara sobre la superfi-cie macular, y liberar así cualquier trac-ción foveal residual que pudiera produ-cir,4,9,10,11,12 además de servir de estímulopara la gliosis que desempeña un papelfundamental en el proceso reparadordel AM idiopático.13 Varios autores tam-bién han sugerido que la extracción dela MLI, al incrementar de forma impor-tante la elasticidad de la retina, permite

acortar e incluso abolir el periodo posto-peratorio de tratamiento postural bocaabajo,14,15,16 así como el uso de aire comoagente tamponador en vez de un gas delarga duración, con altos índices de cie-rre anatómico.17,18,19,20

Evidencia científica

Son numerosos los estudios de casos-controles, cohortes y de series de casospublicados en la literatura, que obtienenbuenos resultados anatómicos y funcio-nales con la extracción de la MLI en lacirugía del AM, incluso mejores que losalcanzados sin dicha extrac-ción.15,16,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32 Así, Brookset al,33 en un estudio retrospectivo decasos controles que incluía 211 pacien-tes, obtuvo mejores resultados con sig-nificancia estadística, tanto anatómicoscomo funcionales, en el grupo en el quese extrajo la MLI, con un 0% de índicede reapertura frente al 25% del grupoen el que no se extrajo con un segui-miento medio de 44,5 meses. Sinembargo, Margherio y colaboradores,34

en un estudio retrospectivo comparati-vo y consecutivo de cohortes que inclu-ía 107 ojos con AM estadíos 2 y 3 demenos de 12 meses de evolución, noencontró diferencia estadísticamentesignificativa entre ambos grupos (con ysin extracción de la MLI), aunque hay

Importancia de laextracción de la MLI

que matizar que en un 25% de lospacientes del grupo con extracción, éstano se pudo completar con éxito.

En el año 2000, Mester y Kuhn,35 realiza-ron un metanálisis sobre un total 1.654ojos operados de AM incluidos en artí-culos publicados entre 1992 y 1999, yencontraron que la extracción de la MLImejoraba de forma significativa el cierreanatómico de un 77% a un 96%, y eléxito funcional (ganancia de 2 o máslíneas de Snellen) de un 55% a un 81%.Posteriormente, Tognetto et al en el2006,36 llevaron a cabo una evaluaciónretrospectiva multicéntrica de 1.627 AMno consecutivos operados entre 1993 y2003 con y sin extracción de la MLI(n=1100 y n= 527 respectivamente) ydescubrieron que eliminar la MLI mejo-raba en conjunto el índice de cierre ana-tómico del 89% al 94,1%, pero sólo deforma estadísticamente significativa enlos estadíos 3 y 4, no así en el estadío 2.Sin embargo, los resultados funcionalesno mostraron diferencias significativasentre los dos grupos. En este estudio, elgrupo con extracción de la MLI incluíapacientes de edad más avanzada,mayor número de estadíos 3 y 4, y máscasos de larga evolución ( > 24 meses).En un estudio retrospectivo de casoscontroles de pacientes con AM idiopáti-co estadíos 2-4 intervenidos con (n= 36)y sin (n=48) extracción de la MLI,Tadayoni et al 16 encontraron un éxitoanatómico mucho mayor y con signifi-cancia estadística en los pacientes conAM estadíos 3 y 4 a los que se les extra-jo la MLI (100% vs 73,3%), pero no enlos casos de AM estadío 2 (100% deéxito con ambas técnicas).

Haritoglou et al,37,38,39 en un estudio pros-pectivo consecutivo de largo seguimien-to (media: 56 meses, rango: 36-75meses) que incluía 52 pacientes conAM estadíos 2, 3 y 4 a los que se les

extrajo la MLI, obtuvo buenos resulta-dos anatómicos y funcionales con uníndice de cierre del 95%. No se produje-ron reaperturas tardías del AM ni forma-ción de membranas epiretinianas tras lacirugía, y en los 5 casos en los que nose consiguió cerrar al AM en el primerintento se detectó un pelado incomple-to de la MLI en la segunda cirugía. Trasextraer completamente la MLI en lareintervención se obtuvo el cierre delAM en 4 de los casos. Kumagai et al,40

en un estudio retrospectivo observacio-nal de cohortes que incluía 877 ojos conAM estadíos 2-4 intervenidos con o sinpelado de la MLI, y tras un seguimientomediano de 49 meses, concluyó que laextracción de la MLI reduce de formasignificativa la incidencia de reaperturadel AM ( 0.39% vs 7.2%). Otros autoreshan obtenido también muy buenosresultados con la extracción de la MLIen casos de fallo primario sin su pelado,con índices de cierre que van del 80% al100%.14,33,41 Además, la incidencia dereapertura de un AM tras su cierre inicialcon extracción de la MLI oscila entre el0% y 0.8%, 37,38,41,42,43 mucho más bajaque la reportada sin su pelado (2% al25%).33,38,41,44,45,46 Todos estos datos apo-yan la hipótesis de que la eliminacióncompleta y minuciosa de la MLI entorno al AM, previene la reproliferaciónde tejido en el área macular y disminuyede forma sustancial la posibilidad de sureapertura tardía (Figura 1).37,47,48

Basándose en estos datos, varios auto-res han recomendado la extracción de laMLI en los AM idiopáticos de larga evo-lución (generalmente mayores de 300 µy de estadíos 3 y 4), fracaso de la cirugíaprimaria o reapertura tardía de los mis-mos.33,49,50,51 Sin embargo, y a pesar delos buenos resultados obtenidos, su evi-dencia científica no es muy alta ya queproceden en el mejor de los casos de

34


35

Importancia de la extracción de la MLI

estudios retrospectivos comparativosno randomizados (nivel de evidencia II-2b y grado de recomendación B).

Sólo se han publicado dos ensayos clíni-cos prospectivos controlados y rando-mizados (RCT) que comparan los resul-tados obtenidos en la cirugía del AMcon y sin extracción de la MLI, estandootro pendiente de publicación. Kwok etal,14 obtienen un índice de cierre prima-rio del 92,3% y una mejoría de la visión( > 2 líneas Log MAR) en el 84,6% en elgrupo en el que se extrajo la MLI, fren-te al 32% y 32% respectivamente en elgrupo en el que no se extrajo. Sinembargo, el número de pacientes inclui-

dos en este ensayo es pequeño (49pacientes, 51 ojos), con una alta propor-ción de AM en estadío 4 y muy pocosen estadío 2, un seguimiento muy varia-ble (6-23 meses), y la ausencia de estu-dio sistemático pre y postoperatorio contomografía de coherencia óptica (OCT),con lo que se limita el valor de los resul-tados obtenidos.

En el otro RCT publicado, que incluía 78ojos pseudofáquicos con AM estadío 2y 3, Christensen et al52,53 también obtie-nen un índice de cierre significativamen-te más alto con la extracción de la MLIque sin ella (global: 95% vs 45%; esta-dío 2: 100% vs 55%; estadío 3: 90% vs36%, p<0.001) tras 12 meses de segui-miento. Los resultados visuales en ojoscon cierre primario del AMI no fueronsignificativamente distintos entre losdos grupos, aunque en los AM estadío 2había una ligera tendencia no significati-va hacia una mayor agudeza visual en elgrupo sin extracción de la MLI en com-paración con el que se había extraídotras teñirla con verde indocianina. Sinembargo, como la recuperación funcio-nal era significativamente peor en losojos reintervenidos que en aquellos enlos que se conseguía el cierre del AMen una sola intervención, concluyen queel objetivo principal debe ser este últi-mo, y por lo tanto recomiendan laextracción de la MLI en todos los casosde AM de espesor completo, tanto esta-dío 2 como 3 (nivel de evidencia I). Esinteresante observar que en este estu-dio, para evitar que la progresiva escle-rosis del cristalino que siempre sigue ala vitrectomía influyera en los resultadosvisuales, todos los pacientes eran pseu-dofáquicos en el momento de realizarla,y en más del 80% la facoemulsifaciónse realizó 1 mes antes de la misma.Este hecho podría haber influido en elbajo índice de cierre del AM obtenido en

Figura 1: Arriba: escotoma paracentral relativopostoperatorio. Los cuadros negros representanlos estímulos que no fueron vistos por elpaciente. Abajo: defecto en la capa de fibrasnerviosas que se corresponde con el áreaescotomatosa. AVCC: 0.6. (Extraída de:Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, et al:Long-term follow-up after macular hole surgerywith internal limiting membrane peeling. Am JOphthalmol 134:661--6, 2002)

el grupo en el que no se extrajo la MLI,ya que se ha asociado la presencia deun edema macular quístico (EMQ) pos-tquirúrgico a un riesgo 7 veces mayorde reapertura de un AM previamentecerrado,54 y es un hecho conocido la altaincidencia de EMQ tras cirugía de cata-rata (la mayor parte subclínico),55 y quele extracción de la MLI constituye untratamiento eficaz en algunos tipos deEMQ como el secundario a retinopatíadiabética y oclusión venosa retinia-na.56,57,58

La evidencia científica sugiere que laextracción de la MLI puede ocasionar undaño mecánico en las capas internas dela retina. Así, se han descrito un retrasoselectivo en la recuperación de la ondab en el electroretinograma focal (altera-ción en las células de Müller),60 peque-ñas dehiscencias en la capa de fibrasnerviosas hasta en el 50% de loscasos,52,61 pequeños escotomas para-centrales asintomáticos (Figura 2),62,63 ymicro-hemorragias retinianas.64 Sinembargo, en ningún caso, se han podi-do correlacionar estos hallazgos con unareducción en la agudeza visual final.

Tampoco encuentra Christensen en suRCT ninguna diferencia en lo que serefiere a efectos adversos entre los dosgrupos, excepto en los cambios en elEPR macular y en las alteraciones en lacapa de fibras nerviosas que sólo seobservan en el grupo en el que se extra-jo la MLI, pero sin afectar el resultadovisual final ni la desviación media desensibilidad en los 10º centrales obteni-da con una perimetría automatizada 30-2.53

Recientemente se han presentado losresultados del Full-thickness macularhole and Internal Limiting Membranepeeling Study (FILMS), un ensayo multi-céntrico, prospectivo, randomizado ycontrolado (RCT), que tras evaluardurante 6 meses a 127 pacientes conAM idiopáticos estadíos 2 y 3 interveni-dos mediante faco- vitrectomía (rando-mizados 1:1 a cirugía con extracción ono de la MLI), no encuentra una diferen-cia estadísticamente significativa encuanto a la función visual final entreambos grupos, pero sí un índice de cie-rre significativamente mayor en el grupocon extracción de la MLI (84% vs 48%,

p<0.001), con un número de rein-tervenciones sensiblementemenor (12% vs 48%, p<0.001). Enbase a estos resultados obtenidosy tras realizar una evaluación eco-nómica, concluye diciendo que laextracción de la MLI es una técni-ca coste-efectiva y la proponecomo el tratamiento de elecciónen los AM estadíos 2 y 3 (nivel deevidencia I).65,66 (Figuras 3 y 4)

También se ha completado otroRCT que evalúa el efecto de laextracción de la MLI en la cirugíadel AM de gran tamaño (>400 µ)en un total de 80 pacientes ycuyos resultados están pendientesde publicación, aunque se han pre-

36


Figura 2: Membrana epiretiniana formada 3 mesesdespués de vitrectomía por AM idiopático sin peladode MLI. El AM se reabrió 3 meses después (Extraídade: Yoshida M, Kishi S. Pathogenesis of macular holerecurrence and its prevention by internal limitingmembrane peeling. Retina 27:169-173,2007)

37

Importancia de la extracción de la MLI

sentado en forma de abstract en la últi-ma reunión de de la Association forResearch in Vision and Ophthalmology(ARVO) (http://clinicaltrial.gov/ct/gui.NCT00190190).67

Por último, un estudio prospectivo y ran-domizado sobre AM de gran tamaño(>400µ) publicado recientemente, quecompara la técnica estándar de extrac-ción de la MLI con una variante consis-

Figura 3: AM estadío 3 antes y 6 meses después de vitrectomía con extracciónde MLI. AVCC preqQ: 0,05, AVCC postQ: 0,5

Figura 4: AM idiopático estadío 2 antes y 6 meses después de vitrectomíacon extracción de MLI.

AVCC preQ: 0,2; AVCC post Q: 0,8

38


tente en dejar un pequeño flap de lamisma adherido a los márgenes del AMque luego se invierte o voltea paracubrirlo, obtiene un índice de cierre del88% frente al 98% respectivamentetras un seguimiento de 12 meses.Aunque esta diferencia no es estadísti-camente significativa, la recuperaciónanatómica fue mucho más rápida y conun menor defecto en la capa de fotore-ceptores en los pacientes intervenidoscon la nueva técnica, por lo que losautores la proponen como tratamientopara los AM de gran tamaño.68

Recomendación

En conclusión, la cirugía del AM idiopá-tico con extracción de la MLI es un pro-cedimiento muy seguro, con el que seobtienen buenos resultados anatómicosy funcionales, y con escasas complica-

ciones postoperatorias, limitadas en lamayoría de los casos a discretas altera-ciones en la capa de fibras nerviosasque pueden ocasionar pequeños esco-tomas paracentrales asintomáticos,pero sin ninguna influencia en la agude-za visual.

Los datos obtenidos de los RCT lleva-dos a cabo, que muestran unos índicesde cierre del AM significativamentemucho mayores en los pacientes a losque se les extrae la MLI sin que sedetecten diferencias significativas res-pecto al resultado funcional, así comouna incidencia de reintervención tam-bién significativamente menor, hacende la extracción de la MLI una técnicacoste-efectiva y el tratamiento de elec-ción e todos los AM idiomático de espe-sor total (Nivel de evidencia I. Grado derecomendación A)

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El uso de colorantes vitales se ha con-vertido en una técnica popular.Inicialmente la verde indocianina (VI)para teñir la MLI2. Posteriormente elazul tripán para teñir membranas epirre-tinianas y más recientemente otroscolorantes como el azul brillante (MLI), yla triamcinolona, que aunque no es unverdadero colorante, es muy útil paravisualizar restos del vítreo y la hialoidesposterior.

Los márgenes de seguridad de los dife-rentes colorantes todavía no se cono-cen con precisión. Por ello, deben serutilizados a concentraciones y volúme-nes tan bajos como sean posibles.

A continuación se describen las princi-pales propiedades de los colorantes dis-ponibles para uso intraocular, sus indica-ciones, técnicas de tinción y consejosprácticos para minimizar la posible toxi-cidad relacionada con su utilización.

Triamcinolona intravítrea

Indicaciones: De elección para identifi-car remanentes vítreos y de la hialoidesposterior. Los cristales de triamcinolonase unen al gel vítreo y así permiten dife-renciar áreas libres de vítreo de las quetodavía contienen restos del mismo1,2.También de utilidad para la disección dela MLI (los cristales se depositan en susuperficie y ayudan a distinguir el plano lamisma). Al no inducir rigidez a la MLI, lamanipulación de esta es más dificultosa.

Preparación y técnica quirúrgica:

Triamcinolona suspendida en BSS al 4%libre de conservantes.

Consejos prácticos: Introducir de 0,1 a0.3 ml en la cavidad vítrea dirigiendo lacánula hacia el área que se pretendevisualizar 3,4.

Toxicidad y efectos secundarios: lospropios de la triamcinolona, si bien seminimizan dado que al final del procedi-miento quirúrgico se elimina gran partede la misma. Desde el punto de vistateórico la triamcinolona utilizada en lacirugía del agujero macular podría inter-ferir el cierre del mismo5. Incluso se hadescrito la existencia de cristales resi-duales de triamcinolona en el agujero,en principio sin consecuencias relevan-tes6.

Colorantes biológicos paratinción de las membranas epirretinianas y de la MLI

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Colorantes biológicos para tinción de las membranas epirretinianas y de la MLI

Verde Indocianina y Verde

Infracianina

Indicaciones: Ambos tiñen de maneraespecífica y selectiva la MLI (gran afini-dad por la laminina y el colágeno 4)1.Proporcionan una coloración verdeintensa y con la exposición a la luz laMLI adquiere cierta rigidez. Así, la mani-pulación de la MLI es más sencilla, yaque no se fragmenta y es más difícilperder el borde de la misma7. Aún más,se ha demostrado en estudios experi-mentales que el verde de indocianinadesprende la MLI, de ahí que sea másfácil eliminarla cuando se usa este colo-rante8.

El VI no tiñe membranas epirretinianas.Cuando la tinción de la MLI es irregularo encontramos áreas no teñidas hayque sospechar una membrana epirreti-niana asociada, que en muchas ocasio-nes queda delimitada por la no tinciónde la misma.

Preparación y técnica quirúrgica: VI aconcentraciones entre el 0,025% y0,05% (0,25 a 0,5 mg/ml). Diluir primeroen agua destilada para que no precipitey a continuación con BSS9 para evitaruna concentración hipoosmolar1,10. Laverde infracianina no contiene yodurosódico y se diluye en glucosa al 5% paraobtener una solución isoosmolar.

Consejos prácticos:

1- No se precisa intercambio fluido-airepara que se depositen en la superfi-cie de la retina. Es suficiente con dis-minuir o cerrar la infusión durante lainyección.

2- No dirigir la cánula hacia el agujeromacular para minimizar el contactocon el epitelio pigmentario de la reti-na (EPR) denudado y aspirar los res-

tos de VI de la cavidad vítrea tan pron-to como sea posible1.

3- Situar el endoiluminador lo más aleja-do posible de la retina y apagarlocuando no se necesite para evitarposibles daños relacionados con laluz y el calor.

Toxicidad y efectos secundarios: Haynumerosos estudios que muestran elriesgo de toxicidad retiniana de la VI.Hay evidencia clínica de persistencia derestos de VI en la papila del nervio ópti-co y en la cavidad vítrea incluso mesesdespués de la cirugía10,11. También estu-dios experimentales muestran que elpaso de la VI a través del agujero macu-lar puede provocar una atrofia del EPR12,13.

La toxicidad de la VI también se relacio-na con otros factores tales como la hipo-osmolaridad de la solución14,15, con lasconcentraciones utilizadas16-19 con laspropiedades de la molécula (yodurosódico)1,9 y, finalmente, con el posibleefecto potenciador de la luz20-23.

Si se opta por el uso de estos coloran-tes, es imprescindible asegurar lacorrecta preparación y uso de los mis-mos para minimizar el riesgo de toxici-dad.

Azul Brillante

Indicaciones: Gran afinidad por la MLI.Aunque la tinción es menos intensa quecon la VI, proporciona una visualizaciónsuficiente para manipular la MLI conseguridad. Desde que se encuentra dis-ponible en Europa es el colorante deelección en la cirugía del agujero macu-lar.

Preparación y técnica quirúrgica: olu-ción isoosmolar al 0,025% (0,25 mg/ml).No es necesario realizar intercambio

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fluido-aire. Basta con cerrar la infusióndurante la inyección del colorante.

Consejos prácticos:

- No dirigir la cánula hacia el agujeromacular, ya que todavía no se dispo-nen de estudios concluyentes que ase-guren su inocuidad.

Toxicidad y efectos secundarios:

Estudios electrofisiológicos no hanmostrado signos de toxicidad retiniana1.Sin embargo, estudios recientes apun-tan a que el contacto con el EPR puedeproducir cambios atróficos en elmismo24.

Azul Tripán

Indicaciones: De elección para visuali-zar membranas epirretinianas idiopáti-cas o asociadas a procesos de PVR(gran afinidad por tejidos con elevadastasas de proliferación)25. También puedeutilizarse para la MLI, aunque proporcio-na una tinción tenue de la misma.

Preparación y técnica quirúrgica:

Solución al 0,1% (1mg/ml). Disuelto enBSS es hipoosmolar y hay que realizarun intercambio fluido-aire para que lasolución se deposite en la superficie dela retina. Para evitar el intercambio flui-do-aire, disolver en glucosa al 5-10%(0.3 ml de azul tripán con 0,1 ml de glu-cosa al 10%), para alcanzar una osmola-ridad próxima a 300 mOsm21.

Toxicidad y efectos secundarios: A lasconcentraciones utilizadas en cirugíaendoocular no han sido descritos signosde toxicidad sobre la retina y el EPR(1,26-28)

Técnicas de doble tinción

La posibilidad de utilizar dos o más colo-rantes en la misma cirugía puede facili-tar la identificación de diferentes estruc-turas titulares, ya que en determinadaspatologías pueden coexistir membranasepirretinianas junto con la necesidad deextraer la MLI. Al utilizar esta técnica, lasecuencia lógica de colorantes sería:

- Triamcinolona para visualizar el vítreo yla hialoides posterior.

- A continuación azul tripán para delimi-tar las membranas epirretinianas.

- Finalmente VI o azul brillante para teñirla MLI

En algunas situaciones, como se hacomentado previamente, la membranaepirretiniana puede quedar delimitadapor la ausencia de tinción al inyectar VIo azul brillante. De este modo se puedeobviar el uso de Azul tripán.

Recientemente se han desarrolladocombinaciones de colorantes que per-miten la tinción simultánea de membra-nas epirretinianas y de la MLI. Tal es elcaso de Membrane Blue-Dual™ (0.15%azul tripán, 0.025 azul brillante). Estacombinación de colorantes están disuel-tas en polietilenglicol al 4%, lo que con-fiere mayor densidad que el agua o elBSS, no siendo necesaria la realizaciónde un intercambio fluido-aire adicional.

En la Tabla I se exponen a modo desinopsis las propiedades y consejospara el uso de los diferentes colorantesbiológicos útiles en cirugía vitreorretinia-na.

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Colorantes biológicos para tinción de las membranas epirretinianas y de la MLI

Tabla 1.

Afinidad por Propiedades Consejos para Consejos al inyectar

estructuras químicas evitar toxicidad en cavidad vítrea

oculares

Triamcinolona Vítreo No hidrosoluble Eliminar Dirigir cánula (suspensión) Conservante hacia área a visualizar

Verde Indocianina MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusión. isoosmolar Evitar contactoal 0,025-0,05% con EPR (AM)

Verde Infracianina MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusión. isoosmolar Evitar contactoen glucosa al 5% con EPR (AM)

Azul Brillante MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusiónisoosmolaral 0,025%

Azul tripán Membranas Hidrosoluble Solución en BSS Intercambio epirretinianas o en glucosa al 5% fluido-aire (BSS) oMLI: dejar en cerrar infusióncontacto (glucosa al 5%)3 minutos

Tinción Dual: Membranas hidrosoluble Administración Disminuir Azul tripán + epirretinianas mayor directa. la presión azul brillante - MLI densidad Lavado exhaustivo de perfusión (Membrane que BSS (10-15 mm Hg)Blue-Dual™)

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48

El estímulo cicatricial que genera unaactivación glial y cierre secundario delagujero macular es desconocido.1,2 Elactivador puede ser el traumatismo qui-rúrgico secundario al pelado de la mem-brana epiretiniana y membrana limitanteinterna (MLI), que desencadena una res-puesta inflamatoria con liberación decitoquinas.3,4 El incremento de los nive-les de citoquinas intraoculares tras lacirugía es un hecho demostrado.5, 6 Porotra parte, la interfase entre el agentetaponador y la retina, gas-retina o elaceite de silicona-retina, puede servircomo un andamio por el cual prolifera eltejido glial formando una membranapremacular que posteriormente cerraráel agujero macular.7 Smiddy et al4 sugie-ren que el éxito de la cirugía del agujeromacular se puede deber a una interac-ción entre el grado de estimulación delas células gliales y la presencia de unaintercara gas-agujero a través del cualpueda tener lugar la migración de lascélulas gliales, por lo que es necesarioun mantenimiento del gas en contactocon el agujero macular. Inicialmente, losadyuvantes a la cicatrización como elconcentrado de plaquetas, jugaron unpapel en la activación de la respuestaglial, pero se dejaron de utilizar tras laintroducción del pelado de la MLI.7,8,9

La función más importante de la burbu-ja de gas es su papel en el aislamientodel agujero macular del liquido de lacavidad vítrea para mantener la máculaseca.10,11,12,13 Esto ha sido llamado "imper-meabilización" por Tornambe. La burbujaejerce una "fuerza de flotación",11,14 con-cepto que sugiere que la burbuja puedeser necesaria para mantener una pre-sión mecánica. El concepto de imper-meabilización sostiene que el humoracuoso recién formado post-vitrecto-mía, en contacto durante un períodopostoperatorio crítico, puede interferircon el puente de las células gliales y evi-tar el sellado de los bordes del agujeromacular y su adhesión al epitelio pig-mentario. La tensión superficial de laintercara liquido-gas evita el contactodel líquido con el área foveal y propor-ciona una estabilidad para la cicatriza-ción y cierre el agujero macular. Sinembargo, si el paciente permanece endecúbito supino temporalmente el agu-jero macular estará expuesto al liquidode la cavidad vítrea aumentando el ries-go de separación de los puentes forma-dos por la incipiente proliferación de lascélulas gliales. Un gas de larga duraciónasegurará que la mácula permanezcaseca con menos dependencia de laposición del paciente, facilitando así que

Taponamiento y posicionamiento postquirúrgico

49

el fluido subretiniano se elimine a travésdel EPR y promoviendo la adhesiónmacular.15

La "fuerza de flotación" es el conceptoque hace referencia a la propiedad quetiene la burbuja de gas de ejercer fuerzaen su ápice; el posicionamiento bocaabajo ayuda, por lo tanto, a mantener laburbuja en la posición óptima para quelas fuerzas de flotabilidad de la burbujase apliquen sobre la mácula.11 Ademásdel efecto de aislamiento macular de laburbuja, ésta tiene otros posibles efec-tos mecánicos: mantiene los bordes delagujero macular contra el EPR (promo-viendo la adherencia coriorretiniana),11

desplaza el líquido subretiniano de lamácula16 y proporciona presión en con-tra de vectores traccionales.15 Con elpaciente en posición vertical, la burbujaejercen poca fuerza perpendicular dirigi-da hacia la mácula, pero si es lo suficien-temente grande, la burbuja todavía serácapaz de aislarla .

En el estudio de Kelly y Wendel,17 unaconcentración no expansible de SF6 seutiliza como taponamiento intraocular

con posicionamiento boca abajo duranteuna semana. Este fue un estudio pilotoy la razón del posicionamiento y su dura-ción no se especificó. Posteriormente,observaciones empíricas18 reforzaron elconcepto de que el posicionamientoboca abajo mejoraba la tasa de éxito.Hay consenso en que la posición pos-tquirúrgica es importante para el éxitodel procedimiento16, aunque esto sigueestando sin demostrar.11,19

La pregunta es ¿Cuánto tiempo esnecesario mantener la mácula seca parapermitir que se produzca la cicatriza-ción? Esto se desconoce con exactitud.Estudios mediante tomografía de cohe-rencia óptica han demostrado que elaplanamiento de la retina, con reabsor-ción del líquido de los quistes intrarreti-nianos y reaproximación de los bordesdel agujero macular tiene lugar en el pri-mer día postoperatorio (Figura 1).20.21 Eneste sentido, es muy interesante elestudio prospectivo realizado por MuqitMM, en el qué, con independencia deltipo gas utilizado y de la posición, trascirugía del agujero macular con vitrecto-

Figura 1. Agujero macular cerrado 24 horas post-tratamiento. Gasintraocular 90%.


mía, pelado de la limitante interna eintercambio con gas, el agujero macularestaba cerrado en el 90% de los casosel primer día demostrado mediante OCTtridimensional (FD-OCT), justificándosela no necesidad de tratamiento postu-ral.22 Esto coincide con niveles de cito-quinas postquirúrgicos que alcanzan susvalores más altos el día 1 después de lacirugía.5,6 En su estudio, Michel et al20

encuentra que el índice de cierre pos-tquirúrgico podría estar también relacio-nado con el tamaño del agujero macular;agujeros de menos de 400 micras pre-sentan un índice de cierre mayor que losagujeros mayores de 400 micras (evi-dencia grado II-2). En un estudio pros-pectivo randomizado de Korobelnik etal, encuentran que en agujeros macula-res por debajo de 400 micras no haydiferencias en términos de cierre anató-mico entre los grupos con posiciona-miento y el de los pacientes que soloevitan el supino.23

El éxito de cierre anatómico no se tradu-ce, necesariamente, con un mejor resul-tado visual, la recuperación macularpuede tardar más tiempo y se hanobservado mejoría visuales incluso unaño después de la cirugía.24 Los meca-nismos sugeridos incluyen el reposicio-namiento centrípeto de los fotorecepto-res con la reformación de los fragmen-tos externos de los mismos en el posto-peratorio.25

La posición boca abajo puede asociarsea complicaciones. En el agujero macularen pacientes de edad avanzada un posi-cionamiento boca abajo puede ser exi-gente y provocar desorientación;26 lascomplicaciones incluyen neuropatíascubitales27,28 y elevación aguda de la pre-sión intraocular.16 Normalmente, el posi-cionamiento boca abajo requiere 50minutos por hora y puede ser difícil decumplir en pacientes de edad avanza-

da12, por lo tanto, el cumplimiento de lospacientes debe ser cuestionado. En unestudio se utilizo un sensor de posiciónpara cuantificar el tiempo de permanen-cia en decúbito prono de un grupo de 10pacientes operados, el tiempo prome-dio durante el cual mantuvieron el posi-cionamiento fue del 48% del tiempoindicado.30 Ellis et al,19 en un estudio pilo-to de evaluación de la posición refiereque el 54% de sus pacientes describe laposición boca abajo durante 5 días "difí-cil" o "muy difícil”.

Tornambe et al,16 en 1997, fueron los pri-meros en realizar un estudio pilotosobre la cirugía del agujero macular sinposicionamiento. Su estudio incluyó 33ojos consecutivos en diferentes esta-dios, (grado de evidencia III). La cirugíaincluyó vitrectomía, pelado de la MERen caso necesario y C3F8 al 15%. En el79% de los casos el agujero macular secerró con un sólo procedimiento, y en el85% con dos. Un resultado exitoso entérminos de agudeza visual, definidoformalmente como una mejora de dos omás líneas de agudeza visual de Snellen(>0,2 log MAR),3,29,31 se observó en el55% de los casos. El objetivo era inves-tigar si el posicionamiento postoperato-rio era necesario para el cierre del aguje-ro macular. El estudio no demostró queuna técnica sin posicionamiento fuerasuperior, pero sugiere que la posicióndel ojo en relación con la fuerza deempuje máxima de la burbuja de gas noes un punto crítico para el éxito.

Simcock y Scalia,32 en 2001 realizaronun estudio que incluyó 20 ojos. Losinvestigadores estudiaron el efecto deuna combinación de faco-vitrectomíapara la cirugía del agujero macular(grado de evidencia II-2). Su argumentoera que un procedimiento combinadofacilitaba el uso de una burbuja másgrande, esto sería más eficaz para el

50


51


taponamiento de la mácula, debido a sumayor flotabilidad. La cirugía del agujeromacular combinaba faco-vitrectomía yC2F6 20% como taponador; en ningunode los casos se extrajo la MLI . Se acon-sejó a todos los pacientes evitar el decú-bito supino durante los próximos 10días. El cierre anatómico del agujeromacular se logró en el 90% de los casos(18/20). Compararon sus resultados conun pequeño grupo control histórico de13 pacientes en los que la cirugía se rea-lizó de manera similar, pero con posicio-namiento. Encontraron la tasa cierre y latasa de mejoría visual similar en ambosgrupos. Llegaron a la conclusión que lacirugía combinada permitía un tapona-miento suficiente del agujero macular,por lo que evitaba la necesidad de posi-cionamiento boca abajo.

Rubenstein et al,14 informaron sobrecirugía del agujero macular sin posicio-namiento en una serie de 24 casos con-secutivos (evidencia grado II-2a). Seincluyeron a pacientes fáquicos y pseu-dofáquicos con agujeros en fases II (2pacientes), III (17) y IV (5). La evoluciónmedia preoperatoria del agujero macularfue de 7,5 meses. La cirugía incluía elpelado de la MLI con verde de indociani-na y taponamiento con C3F8 al 18%. Lavariable primaria a estudiar fue el cierredel agujero macular y la secundaria laagudeza visual de Snellen. Un total de91,4% (22/24 ojos) de los pacientes pre-sentaban cierre del agujero macular. Engeneral, el 75% mejoró una línea deSnellen, seis ojos no presentaron mejo-ría. Llegaron a la conclusión de que lacirugía del agujero macular sin posicio-namiento ofrece resultados anatómicosy funcionales similares a la cirugía conposicionamiento.

Tranos et al,10 realizaron un estudio pros-pectivo multicéntrico controlado parainvestigar el papel de la vitrectomía sin

posicionamiento sobre el resultado ana-tómico y funcional (evidencia II-1). Susvariables primarias a estudiar fueronampliadas, incluyendo la sensibilidad alcontraste, metamorfopsia y funciónvisual. Cuarenta y un ojos consecutivosse dividieron en un grupo con posiciona-miento (25/41) y el grupo sin posiciona-miento (16/41). La cirugía incluía vitrec-tomía con el C3F8 16% y pelado asisti-do con azul tripán de la MER y MLI. Elcierre se logró en el 88% (22/25) y87,5% (14/16) en los grupos con posi-cionamiento y sin posicionamiento. Deacuerdo con el análisis estadístico, nohubo diferencias significativas entre losdos grupos en cuanto a índice de cierre,resultados funcionales, la sensibilidad alcontraste, metamorfopsia y agudezavisual. Llegaron a la conclusión de queel posicionamiento no ofrece beneficiosanatómicos o funcionales.

Merkur y Tuli,33 publicaron su tasa deéxito quirúrgico de la cirugía del agujeromacular sin posicionamiento (evidenciagrado II-3). Obtuvieron el cierre anatómi-co en el 92% de los casos (66/72) conuna sola operación. La mejor agudezavisual corregida postoperatoria mejoróuna media de 5,7 líneas (ETDRS).

La mayoría de los estudios sin posicio-namiento utilizan C3F8 y pelado de laMLI y presentan un índice de cierre muysimilar a los estudios con posiciona-miento; esto sugiere que la función másimportante de la burbuja de gas seríaaislar la mácula del líquido vítreo, másque el efecto mecánico de presión de laburbuja sobre la misma. Un gas de largaduración mantendrá la mácula seca entodas las posiciones excepto en la cabe-za en posición supina.

En la cirugía del agujero macular el posi-cionamiento sigue siendo un tema con-trovertido, la mayoría de autores reco-

52


mienda un posicionamiento durante 10días al 90% del tiempo (fuerza de reco-mendación B, evidencia grado II-2) aun-que cada día hay más evidencias de queel posicionamiento no es imprescindible(fuerza de recomendación B, evidenciagrado II-3) y que el aislamiento de lamácula puede ser la función más impor-tante del agente taponador; actualmen-te no existe suficientes datos para ase-gurar que el posicionamiento aumentael índice de cierre frente al no posiciona-miento34; esta es una cuestión quesigue sin resolverse35.

En el caso de que se indique posiciona-miento es aconsejable hacerlo por unperiodo de 10 días al 90% del tiempo(fuerza de recomendación B, evidenciagrado II-2)

Si se opta por el no posicionamiento hayque realizar un técnica con pelado deMLI y utilizar un gas de larga duración,así como instruir al paciente para queevite el decúbito supino durante los 15días del postoperatorio (fuerza de reco-mendación B, evidencia grado II-3).

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55

Incidencia. Se habla de reapertura delagujero macular (AM), cuando una vezcerrado tras la cirugía, se vuelve a abrir.Esta complicación oscila entre el 0 y el16 %1-10. El pelado de la membrana limi-tante interna (MLI), es uno de los facto-res que modifica su incidencia; su usogeneralizado ha hecho que hoy se situeentre el 0 y el 8,5 %. (tabla 1). El tiem-po medio de la reapertura es alrededorde los 20 meses11.

Varios factores podrían influir en la rea-pertura:

1º. Pelado de MLI. Existen alguna serieprospectiva y múltiples retrospectivas,comparativas, que demuestran que el

pelado de la MLI disminuye la reapertu-ra 5,9,11,12 pasando del 4-7 % sin pelado al0-0,69% con eliminación de la MLI.Recientemente ha sido publicado unmetaanálisis en el que se prueba, sinlugar a dudas, su mayor eficiencia en elcierre de los agujeros13.

En la MLI extirpadas se han encontradomiofibroblastos, restos de células de lahialoides posterior y células gliales concapacidad de proliferación14 que contri-buyen a la reapertura. Por otra parte, elpelado de MLI disminuye la incidencia yrecidivas de las membranas epiretinia-nas (MER)15, cuya aparición tras la ciru-gía provocaba la reapertura.

Reapertura del agujero macular tras cirugía.Procedimiento terapéutico

Tabla 1. Incidencia de reapertura de AM tras técnicas con pelado de MLI

Serie Nº de Casos Reapertura Seguimiento Nivel

(autor y año publicación) (%) (meses) Evidencia

Brooks HL Jr. (2000)*

Kumagai K et al. (2004)*

Haritoglou C et al. (2002)

Yoshida M et al. (2007)*

Bhatnagar P et al (2007)

Kumagai K et al. (2010)*

181

161

99

150

128

512

0

0,6

0

0

8,6

0,39

18

22

32

30

27

46

II-2b

II-2b

II-2a

II-2b

II-2b

II-2b

AM. Agujero macular. MLI. Membrana limitante interna.* Series comparativas con y sin pelado de MLI, se presentan solo los datos del grupo con pelado MLI.Nivel de Evidencia: Clasificación según “U.S. Preventive Task Force”.

La MLI tiene colágeno tipo 1 y 4, fibro-nectina y laminina, sobre las que pue-den crecer células (formación de mem-brana epiretiniana) pero su extirpacióndeja expuestas las células de Müller,que no proporcionan soporte para el cre-cimiento celular16 y la correspondienteformación de MER.

En resumen, el pelado de la MLI, duran-te la cirugía del AM, disminuye elnúmero de reaperturas (Nivel de evi-

dencia: Grado II - 2 / Grado de

Recomendación B).

2. Cirugía de la catarata. A los 12meses el 35 % de los pacientes fáqui-cos operados de AM fueron intervenidosde catarata 3 y el 58,1 % a los 24 meses17. Por eso algunos autores recomiendanla cirugía combinada en pacientes conopacidades incipientes .

Las reaperturas se pueden relacionarcon la cirugía de la catarata, especial-mente en aquellos que presentabanedema macular postquirúrgico, en algu-nas publicaciones el riesgo de reapertu-ra es 4 veces mayor en los que se reali-za la cirugía de catarata y AM en 2 tiem-pos1,3,6,10,18.La cirugía combinada, no soloseria más comoda al evitar una segun-da intervención, sino que además dismi-nuiría el riesgo de reapertura tras laintervención de la catarata en el segun-do tiempo.

El riesgo de reapertura tras cirugía de lacatarata, podría explicarse por la produc-ción de un mecanismo fibrinolítico, aso-ciado a la reacción inflamatoria postqui-rúrgica, que degradaría la glía que cierrael AM 4. Pero no todos los autores con-firman este hecho 4,7,17.

La cirugía combinada no cambia la inci-dencia de reapertura (Nivel de evidenciaGrado II-2 / Grado de recomendación B).

En cuanto a si la cirugía de la catarata enun ojo con agujero cerrado, incrementael riesgo de reapertura, los estudios soninsuficientes y a veces contradictorios,pero los trabajos más recientes nomuestran una mayor tasa de reapertu-ra19. (Nivel de evidencia Grado III /

Grado de recomendación C).

3. Otros factores. La membrana epire-tiniana (MER), la asociación entre laMER y el cierre del agujero fue puestade manifiesto por “The Vitrectomy forMacular Hole Study Group” , duplicandolas tasas de éxito en el grupo con pela-do de MER, su recidiva incrementaba lareapertura21. Actualmente el pelado dela MLI disminuiye las recidivas, limitán-dose muchas veces a las zonas masperiféricas en los restos de MLI que nosuelen reabrir los agujeros3,9. Por tanto,puede ser otro factor que contribuya a ladisminución de la reapertura en lasseries con pelado de MLI.

La miopía, también puede influir; en laserie de Kumagai en la alta miopía eramás frecuente la reapertura, en el grupoque conservaba la MLI (19 vs 6 %)11.

Por ultimo se han descrito otros facto-res, como la realización de la capsuloto-mia YAG21, las roturas retinianas periféri-cas peroperatorias o la bilateralidad 11,que aumentan o desencadenan la rea-pertura.

Tratamiento

Aunque hay algún caso publicado, el cie-rre espontaneo de un AM reabierto, esexcepcional22.

En los pacientes intervenidos sin peladode MLI, la aparición o recidiva de unaMER reabría el agujero, y la extraccióndel MER junto con el gas intraocular y el

56


57

Reapertura del agujero macular tras cirugía. Procedimiento terapéutico

posicionamiento solucionaba la mayoríade los casos9,10, hoy es obligado añadir elpelado de la MLI.

En las reaperturas tratadas, hace algu-nos años, con MLI integra, la tasa decerrado era del 70,4 % sin pelado yprácticamente el 100 % en los casosposteriores en los que se hizo pelado.En la bibliografía, en los pocos casos tra-tados de reapertura con pelado de MLIprevio, se efectuó una limpieza de res-tos de MLI, si había (o se ampliaba) ygas intraocular, cerrándose en todos3,11.

Por tanto el pelado de la MLI, en loscasos de reapertura con MLI integra, esobligada la extracción junto con el relle-no de un gas de más duración y el repo-so postural. (Nivel de evidencia Grado II-2 / Grado de recomendación B).

Existe la experiencia del tratamiento decasos de agujeros persistentes, es decirque no se cerraron tras la cirugía y quesi tienen pelado de MLI. En estos casossólo el relleno de la cavidad vítrea por ungas de mayor duración (C3F8 15%),efectuado en las primeras 2 semanas,junto con el reposo postural logro el cie-rre 5; por tanto, el gas sólo, puede con-tribuir a cerrar agujeros previamente nocerrados y quizá se pudiera extrapolarsea los reabiertos, si ya no hay MLI.

En el caso de falta de cumplimiento ofracaso se han explorado otros tampo-nadores internos:

El aceite de silicona, no conforma bienla superficie retiniana posterior y loséxitos anatómicos y funcionales, cuan-do se usó en AM, fueron peores 23.Probablemente tampoco juegue ningúnpapel en AM idiopáticos recidivados.

Los aceites de silicona pesados, de apa-rición mas reciente, se han usado enAM con dificultades de posicionamientopostquirúrgico, y los estudios con OCTdemuestran que es capaz de "sellar" laretina y el epitelio pigmentario en elAM24,25. El Densiron-68®, es un tampo-nador de larga duración compuesto deaceite de silicona de 5000 mPas y per-fluorohexylooctano, con una densidadmayor que el agua; se utiliza tras laextracción completa de la MLI, se relle-na la cámara vítrea con Densiron-68®,colocan al paciente en posición supinael primer día, se extrae entre 1,5 y 4meses después, esta técnica era capazde cerrar el agujero persistente enpacientes con poca capacidad de reali-zar un reposos postural(26); no haypublicaciones sobre su uso en reapertu-ras pero es una alternativa teórica enlos casos que no puedan efectuar repo-so postural

En el mercado existe otro aceite pesa-do, el Oxane HD® , que se ha usado enagujeros persistentes con éxito, pero elDensiron produce menos inflamacióncrónica27 .

No existen suficientes bases biblio-

gráficas para recomendar los aceites

de silicona pesados, para tratar la rea-pertura del AM, sin embargo son unaalternativa, sobre todo en casos deimposibilidad de reposo postural.

58

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Bibliografía

Patogénesis del agujero

macular en la alta miopía

La miopía patológica o alta miopía sedefine como un defecto esférico igual omayor a -8 dioptrías (aunque en generalse considera alta miopía un defectoesférico > o = a -6 dioptrías) y/o una lon-gitud axial igual o mayor a 26 mm.1 Estealargamiento característico del globoocular produce un estiramiento progre-sivo de las estructuras intraoculares quelo hace más proclive a presentar variasalteraciones a nivel del polo posteriorcomo son la atrofia coriorretiniana, rotu-ras de la membrana de Bruch, apariciónde neovasos subretinianos y retinosqui-sis, entre otras. La peculiar morfologíade los ojos con alta miopía, en especialla presencia de un estafiloma posterior,otorga también características diferen-ciales a otras patologías no específicasde la alta miopía como es el agujeromacular (AM).

A finales de los años 80, Gass describiósu teoría según la cual los AM se debí-an a una tracción vítrea anómala a nivelde la interfase vítreomacular.2 A partir deesta publicación, Kelly y Wendelldemostraron que la eliminación de latracción vítrea mediante vitrectomía víapars plana (VPP) más taponamiento con

gas intraocular conseguía el cierre delAM y un consiguiente aumento de laagudeza visual.3 A partir de este trabajo,varias publicaciones han demostradobuenos resultados de la VPP, junto conla utilización o no de otros factoresadyuvantes, en el tratamiento del AM.4-9

Todas estas técnicas descritas se hanaplicado al agujero macular que aconte-ce en los altos miopes (AMM), que pre-senta unas claras características quecondicionan un pronóstico funcionaldiferente.

El pronóstico funcional y anatómico pos-tquirúrgico del AM parece depender devarios factores, como la duración de lossíntomas, el estadío del AM y de la agu-deza visual preoperatoria.4,5,7,9 Asimismo,las reoperaciones después de una pri-mera cirugía fallida también han demos-trado presentar un peor pronóstico qui-rúrgico.10,11 De estos datos se deduceque existen factores intrínsecos del ojo(configuración del globo ocular, presen-cia de membranas epirretinianas, trac-ciones anómalas, etc.) que tambiéninfluyen en el pronóstico final.

Los altos miopes tienen una mayor pro-pensión al desarrollo de AM que los indi-viduos emétropes y miopes leves-moderados. Clásicamente se han pro-puesto diferentes factores para explicar

Agujero macular en la alta miopía

60

61

estas diferencias, como son la atrofiacoriorretiniana y una interfase vítreorre-tiniana anómala.12,13 El AMM puede ade-más, desencadenar un desprendimientode retina, hecho excepcional en el AMno miópico. El AMM con desprendi-miento de retina asociado ha sidoampliamente estudiado,14,15 existiendodiferentes técnicas quirúrgicas que hanarrojado diferentes porcentajes tanto dereaplicación retiniana como de cierre delAM. Sin embargo tenemos muchosmenos datos sobre el AMM sin des-prendimiento de retina asociado en elque el porcentaje de cierre y la mejoríade visión son los datos más importan-tes.

Se desconoce si el riesgo de presentarAMM aumenta proporcionalmente conel grado de refracción o longitud axialdel ojo pero sí se sabe que el AMM tien-de a aparecer a una edad más tempranaque el AM de los emétropes.16 Esto sepuede deber en parte, a la tracción vítre-omacular anómala característica de losojos con longitudes axiales más altasy/o a una licuefacción prematura delvítreo.17

Clasificación y tratamiento del

AMM

Según las características asociadas alAMM, éste se puede clasificar en 3 sub-tipos básicos que presentan un pronós-tico quirúrgico claramente diferenciado:

1. AMM sin retinosquisis asociada(generalmente no presentan estafilo-ma macular)

2. AMM con retinosquisis asociada(generalmente sí tienen estafilomamacular y el AMM aparece a estenivel)

3. AMM recidivados o persistentes trasVPP

Existen en la literatura pocas series queestudien la historia natural y resultadosquirúrgicos del AMM sin desprendi-miento de retina. Si comparamos losresultados quirúrgicos obtenidos enAMM con los resultados obtenidos enAM en emétropes, se observan resulta-dos globalmente peores, aunque congran disparidad. Así, Sulkes et al. consi-guió un cierre primario tras VPP (sólo serealizó disección de la membrana limi-tante interna -MLI- en los casos másrecientes mientras que en los casosmás antiguos no se realizó disección deMLI y sí se utilizaron adyuvantes, comofactor de crecimiento transformante ß2o concentrado de plaquetas) del AMMen un 77% de los pacientes y solo un54% de los pacientes presentaron unaumento de 2 o más líneas (Snellen) deagudeza visual (AV).18 Patel et al. consi-guió un cierre primario del AMM trasVPP (sin disección de la MLI y con usode adyuvantes, como factor de creci-miento transformante ß2 o concentradode plaquetas, en la mayoría de loscasos) en un 55% (60% si incluimos loscasos de cierre espontáneo sin VPP) delos casos, porcentaje que aumentó a un75% (85% si incluimos los casos de cie-rre espontáneo) de los pacientes trasuna segunda VPP. En su serie, un 55%de los pacientes aumentaron su AV endos o más líneas (Snellen).19 Mejoresresultados obtuvieron García-Arumí etal. en su estudio prospectivo en el quese realizó a todos los pacientes VPP condisección de la MLI y tamponamientocon gas, con un 87,5% de cierre prima-rio y un 100% de cierre total tras segun-da VPP.20 Cabe destacar que en estostres estudios, el método utilizado paradiagnosticar y certificar el cierre delAMM fue la fundoscopía y/o angiografía


fluoresceínica. Ninguno de los estudiosutilizó la tomografía de coherencia ópti-ca (OCT), método de referencia hoy endía para detectar anomalías de la interfa-se vítreomacular. La limitación másimportante hoy en día de los estudiosen que no se emplea OCT como méto-do diagnóstico para certificar el cierredel AM es la gran variabilidad que pre-sentan los resultados. La evaluaciónprecisa de la interfase vítreomacular ydel polo posterior de los altos miopes esdifícil, sobretodo en aquellos ojos quepresentan áreas extensas de atrofiacoriorretiniana y poca pigmentación delpolo posterior, por lo que la OCT se haconvertido en una técnica insustituiblepara el diagnóstico y evaluación de pato-logía de interfase vítreorretiniana enmiopes. Asimismo, la posibilidad quepresentan estos nuevos instrumentosde crear cubos de información de6x6x2mm hace prácticamente imposi-ble infravalorar la existencia de AM porun erróneo centrado de la línea de cortetomográfico.

El uso generalizado de la OCT nos haayudado a comprender mejor la patolo-gía macular de los ojos altos miopes y aclasificar mejor los procesos que afec-tan estos ojos. La OCT tiene además,capacidad para detectar cambios asinto-máticos que no se detectan mirando elfondo de ojo. Así, por ejemplo, Coppé etal. llegaron a detectar un 6,26% deAMM asintomáticos en miopes altos(mayor tasa de AMM asintomáticocuanto mayor el grado de miopía), mien-tras que por fundoscopía sólo llegaron adetectar un 1,56%.21

Comentábamos previamente que elpronóstico del AMM depende en altogrado de los hallazgos simultáneos en laOCT. Los AMM sin retinosquisis asocia-

da suelen darse en ojos sin estafilomaposterior y por tanto con un alargamien-to menos pronunciado y más regular delas estructuras intraoculares. En cam-bio, los ojos con un estafiloma posteriorpronunciado sí tienden a presentar conrelativa frecuencia grados variables defoveosquisis, la cual es secundaria a latracción importante a la que es someti-da la retina. La foveosquisis miópica conAMM asociado es una condición descri-ta de forma relativamente reciente y suetiología no está del todo clara, aunqueexisten varios autores que afirman quela foveosquisis es el paso previo al des-arrollo de un AMM y posteriormente deun desprendimiento de retina.22,23 Entodo caso, está claro que la presenciade foveosquisis indica la existencia deun estiramiento muy importante de laretina, hecho que influye de forma vitalen el pronóstico quirúrgico. Este tipo deAMM asociado a foveosquisis tienemayor tendencia a persistir después dela VPP e incluso a aumentar de tamaño,con la consiguiente pérdida de AV.24 Enuna serie retrospectiva de 8 casos conAMM y foveosquisis analizados median-te OCT, el AMM se cerró tan solo en el25% de los casos, con una o varias ciru-gías, mientras que el resto no sólo no secerraron, sino que además aumentaronsu tamaño de forma significativa.25 Enestos casos sí existe una clara asocia-ción entre grado de miopía / longitudaxial y persistencia del AMM tras laVPP.12 Es importante mencionar que losojos con estafiloma posterior y longitudaxial elevada también presentan unaprobabilidad mucho más alta de des-arrollar un desprendimiento de retinaasociado al AMM.26,27

En vista de estos casos, parece eviden-te que el AMM no puede tratarse comouna entidad global sino que tiene quevalorarse cada caso de forma particular

62


63


en función de los factores asociados yelegir la técnica quirúrgica más adecua-da en cada caso. Cabría destacar que,dada la tendencia que presenta el AMMa desarrollar un desprendimiento deretina, la cirugía en estos casos deberíarealizarse antes de que se llegue a des-prender la retina, ya que los resultadosanatómicos y visuales son peores encaso de haber desprendimiento.12

Experiencia Personal

Agujero Macular Miope sin

Retinosquisis

Hemos revisado de forma retrospectiva42 ojos (defecto esférico medio de -14,98 dioptrías) tratados consecuti-vamente (2007-2009) afectos de AMMsin retinosquisis ni desprendimientomacular. En todos los ojos la interven-ción consistió en VPP con disección dela MLI habiéndose empleado dos colo-rantes diferentes como son el azul bri-llante y el azul tripán. El 11,9% presen-taban AM lamelar en el ojo contralateral

en el momento del diagnóstico. En el83,3% (35/42) se consiguió el cierre pri-mario del AMM, con un éxito final del90,5% (38/42). En todos los ojos se cer-tificó el cierre del AMM empleando elestudio del área macular con el cubo 6 x6 x 2mm. (Figura 1)

En otra serie posterior, empleando laindentación macular junto a la VPP en10 ojos afectos de AMM sin retinosqui-sis, los resultados mostraron una inci-dencia de cierre del AMM del 80%.(Figura 2) Por este motivo, en elmomento actual no recomendamos laasociación de indentación macular a lavitrectomía en aquellos AMM sin reti-nosquisis.

Agujero Macular miope con

Retinosquisis

Los pocos datos que existen en la litera-tura sobre la asociación entre AMM yretinosquisis hacen que no exista unaclara tendencia a tratar estos AMM deforma distinta a los AMM sin retinosqui-

Figura 1. 15 casos de esta serie en la que se observa el cierre del AMM excepto en el caso15 en el que se observa la permanencia del AM con bordes aplicados pero presentando unasolución de continuidad.

sis, a pesar de que nuestra propia expe-riencia nos ha demostrado que el pro-nóstico quirúrgico es claramente peoren el primer caso. Los AMM con reti-nosquisis muy probablemente derivende situaciones previas de retinosquisiscon desprendimiento foveal y, teniendoen cuenta los resultados de la únicaserie que estudia este subtipo deAMM,25 probablemente la indentaciónmacular pudiera tener una indicaciónpara que, juntamente con la VPP consi-guiera mejorar los resultados de la VPPde forma aislada. (Figura 3)

En resumen, el AMM presenta una etio-logía similar a la del AM de los indivi-duos emétropes pero con ciertoshechos diferenciales debido a las carac-terísticas especiales del ojo alto miope.Los AMM aparecen en personas másjóvenes, pueden dar lugar a un despren-dimiento de retina asociado y los resul-tados anatómicos y visuales postquirúr-gicos tienden a ser peores que en losAM de los no miopes (mayor tasa dereapertura y persistencia), especialmen-te en ojos con estafiloma posterior yretinosquisis asociada.

Dado que existen pocas series y limita-das en número de pacientes, el nivel deevidencia en la cirugía del agujero macu-lar se sitúa en torno al grado III y portanto hay evidencia insuficiente pararecomendar una práctica determinada.

64


Figura 2. Serie de 10 casos de AMM sin retinoschisis en losque se asoció la Indentación Macular a la Vitrectomía y en laque se observa el cierre anatómico en 8 de los mismos.

Figura 3. 2 casos afectos de AMM yretinoschisis en los que se observa el cierre delAMM y la reducción /desparición de laretinoschisis tras realizar indentación macularademás de vitrectomía con extracción de la MLIy taponamiento con gas .

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Referencias

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Concepto:

Agujero de espesor parcial o completoque afecta a la región macular producidocomo consecuencia de un traumatismodirecto sobre el globo ocular. La primeradescripción de un agujero macular trau-mático la realizó Knapp en 1869.1

Habitualmente se originan tras un trau-matismo contuso sobre el ojo con unapelota o un puñetazo, aunque tambiénse han descrito tras la aplicación deláser YAG.2 Pueden presentarse demanera instantánea tras el traumatismoo manifestarse de forma más tardía, alcabo de varios días o incluso semanas.Clínicamente, pueden producir una pér-dida visual inmediata por un desprendi-miento foveal o una disminución progre-siva de agudeza visual relacionada conun edema macular quístico y pérdida defotorreceptores. Las series publicadasde agujeros maculares traumáticos sue-len ser cortas y no randomizadas, lo quedificulta la obtención de niveles de evi-dencia suficientemente robustos quepermitan establecer protocolos diagnós-ticos y terapéuticos. En una serie seobservó que la incidencia de agujerosmaculares traumáticos fue del 1,4%entre pacientes con traumatismos ocu-lares contusos.3

Etiopatogenia:

Se han postulado dos mecanismos deformación de agujeros maculares trau-máticos.4 Un tipo de agujeros se des-arrollan inmediatamente tras el trauma-tismo, con avulsión y rotura foveal queproduce una pérdida visual aguda. Otrotipo de agujeros ocurren de manera másgradual, al cabo de días o semanas, pro-duciéndose una pérdida visual progresi-va secundaria a una adherencia vitreofo-veal persistente.

Agujeros maculares traumáticos

inmediatos:

Un estudio con fotografía de alta veloci-dad demostró que los traumatismoscontusos oculares inducen una súbitacompresión anteroposterior y expansiónecuatorial del globo que produce unstress significativo sobre la retina enpuntos de adherencia vítrea.5 Dado quelos pacientes jóvenes tienen adheren-cias vitreomaculares firmes y estospacientes son los más afectados epide-miológicamente por traumatismos con-tusos oculares, resulta lógico que des-arrollen agujeros maculares traumáti-cos. Esta hipótesis se refuerza con laobservación de que los pacientes que

Agujero macular traumático

67


presentan desprendimiento posterior devítreo en el momento del traumatismotienen menor riesgo de desarrollar unagujero macular traumático.6

Este mecanismo explicaría la formaciónde agujeros maculares de manera inme-diata tras el traumatismo contuso. Untraumatismo perforante es menos pro-clive a producir un agujero macular,dado que origina menor expansiónecuatorial sobre el globo al existir unazona de perforación por la que se puedeextruir el contenido ocular.

Agujeros maculares traumáticos

diferidos:

Estos agujeros maculares pueden ocu-rrir al cabo de varios días, semanas oincluso meses tras el traumatismo. Ensu formación jugaría un papel destacadola presencia de una adherencia vitreofo-veal persistente que acabaría originandouna dehiscencia foveal.4

También se ha postulado que un edemamacular quístico postraumático podríaacabar provocando un agujero macular.Sin embargo, algunos estudios no hanevidenciado la presencia de quistesantes de la formación de agujerosmaculares traumáticos.4,7 Parece serque el edema macular quístico favore-cería más la formación de agujerosmaculares lamelares que de espesorcompleto.

Clasificación. Características

tomográficas:

Basándose en los hallazgos de tomogra-fía de coherencia óptica (OCT) se hanencontrado cinco tipos de agujerosmaculares traumáticos:6

• Tipo I: agujero macular con edemaquístico de la retina neurosensorial enambos márgenes del agujero.

Figura 1. Agujero macular tipo I con edema quístico de la retina neurosensorial en ambos márgenesdel agujero en un varón de 38 años. En la figuras a y b se muestran la retinografía y la OCTprequirúrgicas con una agudeza visual de 20/200 (0,1). En las figuras c y d se muestran la retinografía yla OCT dos meses después de la cirugía con una mejoría de la agudeza visual a 20/32 (0,6).

A

B

C

D

68


• Tipo II: agujero macular con edemaquístico de la retina neurosensorial tansólo en un margen del agujero.

• Tipo III: agujero macular sin edemaquístico ni desprendimiento de la reti-na neurosensorial.

• Tipo IV: agujero macular con despren-dimiento localizado de la retina neuro-sensorial pero sin edema quístico.

• Tipo V: agujero macular con adelgaza-miento de la retina neurosensorial.

El tipo I parece ser el más frecuente(Figura 1), e incluso se ha visto que algu-nos agujeros maculares traumáticos ini-cialmente clasificados como tipo II ó IIIevolucionan hacia un tipo I con el tiem-po.7 La explicación de este fenómenopodría radicar en un aumento de la per-meabilidad capilar en el área parafovealsecundaria al traumatismo que facilitaríala aparición de edema macular.7

En pacientes de mayor edad, los aguje-ro maculares traumáticos suelen cursarcon menos edema pero tienen mayortendencia de evolucionar hacia la atrofiaretiniana (Figura 2). En comparación alos agujeros maculares idiopáticos, lostraumáticos suelen tener una base másamplia y suelen ser más irregulares, conuna forma menos circular.8 Asimismo, eldesprendimiento posterior de vítreo se

observa con mayor frecuencia en losagujeros maculares idiopáticos que enlos traumáticos.8

Historia natural:

Se ha podido documentar medianteseguimiento con OCT la formación deun agujero macular traumático.9 Tras eltraumatismo, inicialmente se produceun edema macular, que puede acompa-ñarse de una pequeña hemorragia adya-cente a la fóvea y de un anillo amarilloperifoveal. Posteriormente, después de3 ó 4 días, se desarrolla un quiste fove-al que representa un agujero macularincipiente. El quiste foveal puede cerrar-se tras un mes o bien evolucionar haciaun agujero macular de espesor comple-to. No obstante, aunque el quiste des-aparezca, el fluido subretiniano puedepersistir varios meses.9 Se han publica-do varios casos de cierre espontáneo deagujeros maculares traumáticos.4,10,11,12

En algunos casos es posible una recu-peración casi completa de la agudezavisual, y en otros no.10 No obstante,estudios con electrorretinograma multi-focal han evidenciado la presencia depequeños escotomas a pesar del cierreespontáneo.11

Figura 2. Agujero macular en un paciente de 62 años sin edema quístico y conadelgazamiento retiniano.

69


Tratamiento:

El tratamiento del agujero macular trau-mático es controvertido y carece de pro-tocolos consensuados de actuación.Dado que en algunos casos la evoluciónespontánea es buena con cierre del agu-jero y recuperación visual, algunos auto-res recomiendan una conducta expec-tante de observación (Figura 3).4,10,11 El

procedimiento quirúrgico recomendadoes la vitrectomía posterior con disecciónde la hialoides posterior e intercambiofluido-gas13-18. La disección de la mem-brana limitante interna resulta contro-vertida y no se recomienda de manerasistemática. Algunos autores prefierenusar como taponador un gas de cortaduración como el SF6 (hexafluoruro deazufre)14-15 mientras que otros usan ungas de larga duración como el C3F8

Figura 3. Varón de 16 años que consulta por escotoma central en su OD con una agudeza visual de20/50 (0,4) tras recibir el impacto de una pelota de fútbol. Se practican una retinografía (a), OCT (b) yautofluorescencia (c), evidenciándose un quiste foveal o agujero macular incipiente. Se decide observaral paciente sin adoptar de momento ninguna medida terapéutica. A las cuatro semanas, la agudezavisual ha mejorado a 20/25 (0,8) y se aprecia una desaparición del quiste foveal (d-f).

F

E

C

DA

B

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(perfluoropropano)16 o incluso aceite desilicona.18 Algunas publicaciones aboganpor utilizar adyuvantes intraoperatorioscomo el concentrado de plaquetas quefavorezcan el cierre del agujero macu-lar.14 También se ha propuesto usar plas-mina autóloga para facilitar la inducciónde un desprendimiento posterior devítreo.18 La mayoría de autores reco-miendan un posicionamiento postopera-torio con la cabeza hacia abajo durante7-14 días.16-17

Tratamiento recomendado:

Basándonos en los estudios y las publi-caciones científicas podemos estable-cer las siguientes recomendacionesterapéuticas:

• En agujeros maculares traumáticosque no sean de espesor completo serecomienda observación inicialmente(nivel de evidencia: grado III; fuerza dela recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo recientes (menosde tres meses de evolución) y depequeño tamaño (<400 micras) serecomienda observación inicialmente(nivel de evidencia: grado III; fuerza dela recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo de más de tresmeses de evolución y de pequeñotamaño (<400 micras) se recomiendatratamiento quirúrgico mediantevitrectomía posterior, disección de la

hialoides posterior y taponamientocon SF6 (hexafluoruro de azufre) (nivelde evidencia: grado III; fuerza de larecomendación: C). No existe sufi-ciente evidencia para recomendar sis-temáticamente la disección de lamembrana limitante interna en estoscasos. En niños puede sustituirse eltaponamiento con SF6 por aceite desilicona (nivel de evidencia: grado III;fuerza de la recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo de más de tresmeses de evolución y de tamañomayor de 400 micras se recomiendatratamiento quirúrgico mediante vitrec-tomía posterior, disección de la hialoi-des posterior y de la membrana limi-tante interna y taponamiento con SF6(hexafluoruro de azufre) (nivel de evi-dencia: grado III; fuerza de la recomen-dación: C). En niños puede sustituirseel taponamiento con SF6 por aceite desilicona (nivel de evidencia: grado III;fuerza de la recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos depequeño tamaño (<400 micras) y conuna clara adherencia de la hialoidesposterior puede considerarse inicial-mente la observación del paciente.Asimismo, se podría plantear el trata-miento de vitrectomía enzimáticamediante inyección intravítrea demicroplasmina (pendiente de aproba-ción por las autoridades sanitarias) oplasmina autóloga18,19 (nivel de eviden-cia: grado Ib; fuerza de la recomenda-ción: A).

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Referencias bibliográficas

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Los agujeros maculares lamelares sondefectos parciales del grosor macularque se identifican en la exploración conbiomicroscopía como una lesión redon-deada o petaloide de color rojizo difícilde diferenciar del pseudoagujero macu-lar, que no es más que la lesión queresulta de la contracción centrípreta deuna membrana epiretiniana macular quesimula el aspecto redondeado y rojizode un agujero macular. Las pruebas fun-cionales nos permiten establecer eldiagnóstico entre agujero macular yagujero lamelar/pseudoagujero macular,pero no entre estos dos últimos, ya queel test de Watze- Allen es negativo enambas entidades, no existen diferenciasen microperimetría y ambos provocanpérdidas similares de agudeza visual ymetamorfopsia.

En su descripción original, Gass y cola-boradores sugirieron que los agujeros

lamelares se producían como conse-cuencia de la interrupción del procesode formación de un agujero macular deespesor completo o por la pérdida deltejido foveolar central en casos deedema macular quístico crónico; tam-bién se ha descrito la aparición de agu-jeros lamelares tras traumatismos ocu-lares o desprendimientos anómalos delvítreo posterior con tracción vítreo-macular.1-5

En los últimos años, el desarrollo denuevas técnicas de tomografía de cohe-rencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), ha permitido definir mejor lascaracterísticas de los agujeros lamela-res y con ello generar nuevas hipótesissobre su patogénesis.

Los agujeros lamelares presentan 4características en la exploración topo-gráfica6 (Figura 1):

Agujero macular lamelar

Figura 1. Retinografía y tomografía de coherencia óptica de un agujero macular lamelar. Se puedenapreciar las principales características de los agujeros lamelares: contorno foveal asimétrico, ruptura dela fóvea interna, desgarro horizontal intrarretiniano y capa de fotorreceptores intacta.

1- contorno foveal asimétrico

2- rotura interna de la fóvea

3- dehiscencias horizontales intrarretini-nas

4- integridad de la capa de fotorecepto-res.

Distintos estudios han descrito tambiénque en los agujeros lamelares es fre-cuente la coexistencia de membranaepirretinianas: entre el 62 y el 89%,correspondiendo las cifras más altas alos estudios con SD-OCT.6,7 La presenciade membranas epirretinianas ha sidotambién una constante en los pacientesoperados de agujeros lamelares ennuestra serie (Figura 2). En nuestra opi-

nión, la tracción centrífuga ejercida porestas membranas epirretinianas, condu-ciría a un arrancamiento de la retinainterna, produciéndose la separación delas capas internas de la retina desde lafóvea y manteniéndose la integridad dela capa de fotoreceptores, (Figura 3).8

Esta separación de las capas internas dela retina se produce siempre al mismo

nivel: entre las capas plexiforme externay nuclear externa, posiblemente debidoa una menor resistencia a este nivel.Como apoyo a nuestra hipótesis, el SD-OCT nos ha permitido identificar la pre-sencia de tabiques de tejido retinianoque conectan las capas internas y exter-nas de la retina (Figura 3).

Pero, ¿por qué se produce una traccióncentrífuga en lugar de centrípeta comoen el pseudoagujero macular? Wang etal sugirieron que en algunos casos dedesprendimiento de vítreo posterior

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Figura 2. Tomografía de coherencia óptica dedos ojos con agujeros maculares lamelares. Lasflechas rojas señalan las membranasepirretinianas gruesas y adherentes frecuentesen esta patología.

Figura 3. Patogenia del agujero macular lamelar.A: La tracción centrífuga ejercida por unamembrana epirretinianas gruesa y adherenteconduciría a un arrancamiento de la retinainterna, produciéndose la separación de las capasinternas de la retina desde la fóvea ymanteniéndose la integridad de la capa defotorreceptores. B y C: Esta separación de lascapas internas de la retina se produce siempre almismo nivel: entre las capas plexiforme externay nuclear externa, posiblemente debido a unamenor resistencia a este nivel. La tomografía decoherencia óptica permite identificar la presenciade tabiques persistentes de tejido retiniano queconectan las capas internas y externas de laretina (flechas).

anómalo, el vítreo puede permaneceradherido a la papila. Esta adhesiónvitreo-papilar sería la responsable de latracción tangencial centrífuga sobre lafóvea, lo que conduciría a la dehiscenciaretiniana y la formación del agujeromacular lamelar.9-11 Por el contrario,cuando el desprendimiento de vítreo escompleto, sin adherencias papilares, lamembrana epirretiniana se contraeríacentrípetamente, como ocurre en elpseudoagujero macular (Figura 4)

Hasta el desarrollo del OCT, los agujeroslamelares eran confundidos tanto conlos agujeros maculares de espesor com-pleto, como con los pseudoagujerosmaculares y por tanto su historia naturalno es bien conocida. Sólo un estudio hadescrito su evolución natural, en el que41 ojos fueron seguidos durante 3 años.Sólo 11 ojos experimentaron un deterio-ro visual (22%), mientras que en los res-tantes 30 ojos (78%) los cambios visua-les fueron mínimos. Las causas másimportantes de deterioro visual fueronel desarrollo de edema macular quístico,un aumento del diámetro del defectofoveal o una reducción del espesor fove-al.12 Por lo tanto, dado su evolución natu-ral benigna, el tratamiento quirúrgicosólo se debería proponer a pacientes

con metamorfopsia o pérdidas visualesprogresivas.

Hasta la fecha son escasos los estudiosque han comunicado resultados quirúr-gicos de agujeros lamelares. Hay sieteseries de casos que incluyen entre 1 y27 pacientes7,8;13-18. Los resultados visua-les son buenos en la mayoría de los tra-bajos. Aunque en la serie de Witkins etal la agudeza visual sólo mejoró en 2 omás líneas en un 31% de los ojos, en elresto de los estudios este porcentajeosciló entre el 85 y el 100%18. La mejo-ría anatómica varió entre un 44% y un100% de los ojos (Tabla 1). La complica-ción más severa tras la cirugía del aguje-ro lamelar es el desarrollo de un agujeromacular de espesor completo, con 5casos descritos en la literatura7,8,18.

La técnica quirúrgica consistió, en lamayoría de los trabajos descritos, envitrectomía vía pars plana con extrac-ción de la membrana epirretinianas,pelado de la membrana limitante interna(asistida o no con tinciones vitales) eintercambio fluido-aire-gas. En el posto-peratorio, se recomendó el posiciona-miento en decúbito prono durante 1 o 2semanas. Michalewska et al, en una delas series más amplias, no realizaronintercambio fluido-gas.17 Sus resultadosanatómicos y funcionales fueron muybuenos, con mejoría de dos o más líne-as en 24 de 26 pacientes.

En nuestra serie, la vitrectomía permitiómejorar la agudeza visual en 9 de los 12pacientes intervenidos (75%), con unincremento medio de 2 líneas, siendolos cambios significativos con respeto ala basal (p 0.007; Wilcoxon test).También se consiguió reducir la meta-morfopsia. El cierre completo del aguje-ro lamelar con normalización de la arqui-tectura foveal, se produjo en 10 de los12 pacientes intervenidos (Figura 5 y 6).

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Figura 4. Pseudoagujero macular. OCT. Seaprecia la contracción centrífuga de unamembrana epiretiniana macular converticalización de los márgenes foveales ydepresión foveal de aspecto cilíndrico.

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Figura 5. Resultados anatómicos y mejoríafuncional en 9 pacientes sometidos a vitrectomíapor agujero macular lamelar. Tomografía decoherencia óptica. A la izquierda, imagenprequirúrgica; a la derecha, imagenpostquirúrgica. En los pacientes 6 y 7, laevolución hacia la resolución completa pasó poruna fase inicial de cierre del agujero lamelar ensu porción más interna, persistiendo unpseudoquiste intrarretiniano que se resolvió a los9 y 12 meses, respectivamente. En los pacientes8 y 9 persistía este pseudoquiste intrarretiniano alos 8 y 9 meses de evolución postoperatoria,respectivamente.

Tabla 1. Publicaciones sobre resultados de la cirugía vitreorretiniana para el tratamiento del

agujero lamelar.

Autor Nº ojos Mejoría agudeza Mejoría Complicaciones

incluidos visual ≥ 2 líneas anatómica

Hirakawa M 2 2/2 (100%) 2/2 (100%)

Witkin AJ 16 5/16 (31%) 7/16 (44%) 2 agujeros maculares

Kokame G 1 1/1 (100%) 1/1 (100%)

Garretson BR 27 25/27 (93%) 22/24 (92%) 1 agujero macular

Engler C 10 10/10 (100%) 6/10 (60%)

Androudi S 20 17/20 (85%) 14/20 (70%)

Michalevska Z 26 24/26 (92%) 25/26 (96%)

Figueroa MS* 12 9/12 (75%) 10/12 (83%) 2 agujeros maculares

* (datos no publicados)

En dos de estos ojos, la evolución haciala resolución completa pasó por unafase inicial de cierre del agujero lamelaren su porción más interna, persistiendoen el OCT lo que hemos llamado pseu-doquiste intrarretiniano que se resolvióa los 9 y 12 meses, respectivamente(Figura 5, pacientes 6 y 7). En otros dosde los 12 ojos intervenidos, este pseu-doquiste persistía tras 8 y 9 meses deevolución postoperatoria, respectiva-mente (Figura 5, pacientes 8 y 9).8 Esposible que el cierre de los agujeros

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lamelares tras la cirugía se produzca deforma similar a como acontece en losagujero maculares de espesor comple-to, es decir, iniciándose en las capasinternas de la retina y completándoseprogresivamente hacia las más exter-nas. Esto justificaría la imagen de pseu-doquiste intrarretiniano que hemos des-crito en el estudio con SD-OCT, duranteel seguimiento postoperatorio. Cabedestacarse que en los cuatro casos enlos que se evidenció este pseudoquisteintrarretiniano, mejoró la agudeza visual,aun a pesar de la presencia de líquidointrarretiniano (Figura 5).

En 3 de los 12 pacientes de nuestraserie la agudeza visual no mejoró. Enuno de ellos a pesar de un cierre com-pleto y en dos por progresión hacia unagujero macular de espesor completo,que aunque se resolvió con una segun-da cirugía, no permitió mejorar la agude-za visual (Figura 6).

Por lo tanto, las recomendacionesactuales en el tratamiento de los aguje-ros maculares lamelares serían:

Observación periódica en pacientes conbuenas agudezas visuales, dado que setrata de una patología estable (Fuerza derecomendación B, Nivel de evidenciagrado II-2a).

Ofrecer cirugía en aquellos ojos con unaagudeza visual menor de 0,5, con pérdi-da documentada de 2 o más líneas noatribuible a otras patologías (en particu-lar a la progresión de cataratas) o conmetamorfopsia importante (Fuerza derecomendación B, Nivel de evidenciagrado II-2a y II-2b).

Programar vitrectomía vía pars planacon 25G o 23G, con extracción de mem-branas epirretinianas y pelado de lamembrana limitante interna asistida concolorantes vitales (Fuerza de recomen-dación B, Nivel de evidencia grado II-2ay II-2b).

No existe un nivel de evidencia científi-ca adecuado para recomendar o no elintercambio fluido-aire-gas y el manteni-miento de postura tras la cirugía. Sinembargo, nuestra experiencia personal

Figura 6. Resultados anatómicos y no mejoría funcional en 3 pacientes sometidos a vitrectomía poragujero macular lamelar. Tomografía de coherencia óptica. A la izquierda, imagen prequirúrgica; a laderecha, evolución posterior. En los pacientes 11 y 12 se desarrolló un agujero macular de espesorcompleto tras la cirugía que se resolvió con una segunda intervención sin se que se consiguieramejorar la agudeza visual.

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nos indica que en algunos casos en losque los bordes del agujero son especial-mente rígidos, la utilización de gas y elposicionamiento correcto tras la cirugíapueden ser necesarios para lograr unareconstrucción adecuada de la arquitec-tura macular.

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Cubierta doble Guía 8 - SERV · Agujero macular idiopático 1- Diagnóstico clínico y estadíos...

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