Cuando la evidencia y la práctica clínica divergen · Diferenciade riesgo (%) para muerteo PC...

RPortaHospitalUniversitario Dexeus,Barcelona

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Cuando laevidencia ylapráctica clínica divergen


¿Porque noaplicamos siempre laevidencia oporque nolohacemos delamisma forma?

• ¿Desconocimiento delaevidencia?• ¿Sobrevaloración delapropia experiencia?.‘superexpertismo’• ¿Escepticismo?• Aproximación alpaciente individual• Dificultades logísticas• Particularidades delentorno

VON.2017EG27-29s.N:22000.RIC

Cuartil inferior Cuartil superiorCorticoides prenatales 80% 97%Cesárea 64% 83%nCPAP en sala departos 40% 80%Intubación en sala departos 22% 56%

Surfactante en sala departos 0 36%

SEN15002016N:2674Cuartil inferior Cuartil superior

Corticoides prenatales completos 63% 80%

Cesárea 63% 80,3%Intubación en sala departos 14% 37%Surfactante en sala departos 0% 36%

AnPediatr 2015

RogerSollMD

President, Vermont Oxford NetworkDirector of Network Clinical Trials and Follow-upH. Wallace Professor of NeonatologyUniversity of Vermont College of Medicine

• LaMBEintegra experiencia clínica,valores delpaciente ylamejorevidencia paraelproceso detoma dedecisiones.• LaMBErequiere compromiso personal,institucional i social• Estos factores sereflejan en laselecciones queusamos en laprácticapersonalyen los protocolos deámbito localonacional


Clin Perinatol 2010

‘Fórmula’demejora

Evidencia científicageneralizable

Contextoparticular Mejoras clínicas

demostradas

Qué hacer?MEDICINAbasada en laevidencia

Cómo hacerlo?PRACTICAbasada en laevidencia

Batalden PB,DavidoffF.Qual Saf HealthCare2007;16:2-3

Todas las mejoras implican cambios, pero no todos los cambios implican mejoras

Sitodos leemos lamisma evidencia,¿por qué nolaponemos en práctica delmismo modo?

1.Riesgo base,categorías deriesgo,balanceriesgos beneficios


CONCEPTODERIESGOBASE,ESTRATIFICACIÓNPORCATEGORÍASDERIESGO

• Lospacientes incluídos enestudios tienen riesgos basecongrandesdiferencias paralavariableprincipal

KentDMycols.JAMA2007;298(10):1209-12

• Mayorriesgo=mayor potencialdebeneficio,superioralderiesgo,Menorriesgo=menorpotencialdebeneficio,inferioroigualalderiesgo.


Profilaxis antifúngica en RNMBP

• Paciente A• 24horas

• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz tratadaconcefotaxima yampicilina,

• 2vías centrales +NP+ventilación invasiva (MAP15mmHG,FiO245%)+inotrópicos.Adieta

• Paciente B• 24horas

• Prematura 26s,hija depreeclámtica,Peso600g,conCPAPFio225%,noantibioterapia,NPitrofismo

Profilaxis antifúngica paraprevenir mortalidad/morbilidad en RNMBPCleminson J,AustinN,McGuireW2015 N1317

• Riego relativo (RR):riesgo deinfección fúngica en población tratada• Diferencia deriesgo típico:incidencia en tratados – incidencia en controles

• -0,09,95%CI-0,12-0,06.

• Altaincidencia desepsisfúngica en controles delamayoría deestudiosincluídos!

• Noefecto sobre mortalidad

Profilaxis antifúngica paraprevenir mortalidad/morbilidad en RNMBPCleminson J,AustinN,McGuireW2015

Sepsispor hongos en SEN1500

0

1

2

3

4

5

6

7

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

%

VON2011-2016:<1%globalEG n % Q1 Q3<24s 2249 3,9% 0,0% 0,0%24-26s 13212 1,9% 0,0% 0,0%27-29s 22625 0,6% 0,0% 0,0%30-32s 16240 0,3% 0,0% 0,0%>32s 4820 0,1% 0,0% 0,0%Todos 59146 0,9% 0,0% 0,7%

VON2016

Factores deriesgo parainfección fúngicaFactorderiesgo Oddsratio(IC95%)

Edad gestacional <25s 4,15(3,12-6,12)

Catéter central 3,94(1,48-12,3)

Bloqueantes H2 2,44(1,11-5,29)

Uso deantibiòticos deamplio espectro en semana previa 1,77(1,33-2,29)

Uso decefalosporinas de3ªal3rdia devida 1,77(1,31-2,38)

Sexo masculino 1,28(1,01-1,62)

HsiehE,SmithPB,BenjaminDK.Earlyhumandevelopment88.Suppl 2(2012):S6-S10

Profilaxis antifúngica en RNMBP

• Paciente A• 24horas

• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz tratadaconcefotaxima yampicilina,2vías centrales +NP+ventilación invasiva a(MAP15mmHG,FiO245%)+inotrópicos.Adieta• Hospitalcon7%infeccionespor hongos en <1000g

• Paciente B• 24horas

• Prematura 26s,hija demadrepreeclámtica,Peso600g,conCPAPFio225%,• NOantibioterapia,NPItrofismo

• Hospitalcon1%infecciones porhongos en <1000g

Cuánto mayores elriesgo basemayores elbeneficio en cuanto areducción deriesgo.

Cuando untratamiento seasocia ariesgos,es pocoprobablequelos pacientes debajo riesgo sebeneficien

delmismo


KentDMycols.JAMA2007;298(10):1209-12

Corticoides postnatales

Corticoides postnatales precoces (<7días)ytardíos (>7días)Metaanálisis de32RCT.DoyleLW,CheongJL;Ehrenkranz RA,HallidayHL.2017

Variable(Nestudios) Diferencia en Riesgo típico(IC95%)

EPCa36s (24) -0,07(-0,09,-0,04)

Muerte oEPCa36s(25) -0,06(-0,09, -0,03)

Mortalidad (30) -0,01(-0,03, -0,01)


Variable(Nestudios) Riesgo relativo (IC95%)

Fuga aerea (16) 0,91(0,74-1,13)DAP(24) 0,78(0,72-0,85)

Infección (25) 1,05(0,96-1,15)

HTA(11) 1,85(1,54-2,22)

Hemorragia GI(12) 1,86(1,35-2,55)

HIVIII_IV (26) 0,96(0,74-1,28)

ROPgrave(14) 0,81(0,66-0,96)

Variable(Nestudios) Diferencia en Riesgo típico(IC95%)

EPCa36s (24) -0,15(-0,22,-0,07)

Muerte oEPCa36s(25) -0,18(-0,25, -0,11)

Mortalidad (30) -0,03(-0,07, -0,02)

Precoces Tardíos

Corticoides postnatales precoces (<7días)ytardíos (>7días)Metaanálisis de32RCT.DoyleLW,CheongJL;Ehrenkranz RA,HallidayHL.2017


Variable(Nestudios) Diferencia en riesgo típico(IC95%)

LPV(15) 0,00 (0,01-0,02)MDI <2DEen Bayley(3) 0,01 (0,06-0,06)

PDI<2DE en Bayley(3) 0,02(-0,02-0,07)Expl neurológica anormal (5) 0,10(0,05,0,15)

Retraso nerodesarrollo 0,14(0,03; 0,24)

Parálisis cerebral(13) 0,02 (-0,00,0,05)Afectación funcional mod-sev (7) 0,01 (-0,02, 0.05))

Precoces

Variable(Nestudios) Diferencia en riesgotípico (IC95%)

MDI <2DEen Bayley(7) -0,03 (0,10-0,05)

PDI<2DE en Bayley(1) -0,04(-0,17, 0,09)Expl neurológica anormal (4) 0,15(-0,00 ,0,30)

Parálisis cerebral(15) 0,02 (-0,08,0,03)Afectación funcional mod-sev (9) 0,03 (-0,03, 0.08)

Tardíos

NOrecomendado uso dedexametasona rutinarioparaprevención deBDP.AAPstatement2002

Uso decorticoides postnatales en <1500g


0

5

10

15

20

25

30

35

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

%uso corticoides

VON SEN1500

¿Seleccionamos bien alos RNalos queseguimos administrando corticoides?

Diferencia deriesgo (%)paramuerte oPCen todos los pacientes vstasa deBDP(%)en grupo control.


20estudios.n:1721

Corticoides postnatales (CsP)-Aumento riesgo PC5%-Noreducción demortalidad-Noefecto en outcomecombinado

Metaregresión-Siriesgo deBDPes <35%:CsPAumentan riesgo demuerte-PC-Siriesgo deBDPes >65%:CsPdisminuyen riesgo demuerte-PC

DoyleLWetal.Pediatrics 2005;115:655-61

Balanceriesgo-beneficio



1centro.RetrospectivoRNPT<=30s.N:165

Alos 14díasRiesgo >37%deBDPsevera omuerte

<3%denoBDP

Sens84-92%Espec77-80%

Parapredecir tto concorticoides

2018

Corticoides postnatales en RNMBP• Paciente A• 14días

• Prematuro 24s,Peso600g,consepsisneonatalprecoz superada.

• HFOV(MAP16mmHG,FiO245-60%).Destete difícil

• Adieta por sospecha ECN.NPT• Tratamiento antibiòtico deamplioespectro +fluconazol

• Paciente B• 14días

• Prematura 26s,hija demadre preeclámtica,Peso600g,

• Ventilación invasiva desde los 10días porsospecha deECN.

• Adieta NPT.• Soporte inotròpico• Antibiòticos deamplio espectro.Noprofilaxis antifúngica

• A/C+VG.MAP10mmHG,FiO235%-30%.Destete lento

• 5estudios combinados• N:4965

• SatO2en rango bajo (85-89%)vsSatO2en rango alto(91-95%)



Mortalidad a18-24m

ROPsevera

Noefecto en variablecompuesta(muerte y/odiscapacidad mayor)

Aumento delriesgo demortalidadde28por cada 1000tratados

Askie LMycols.

• Elbalanceriesgo–beneficio delos diferentes rangos deSatO2deberían evaluarse según condiciones decada hospital,teniendo encuenta riesgos base


Elbalanceentrelos potenciales riesgos ybeneficios delasSatO2bajasVsaltas puede noser elmismo en cada hospital

SchmidtB,WhyteRK,RobertsRS.JPediatr 2014;165:6-8

Qué nos preocupa? Rango deSatO2apropiado

Disminuir lavariablecompuesta demuerte odiscapacidad mayor

Alto(91-95%)obajo (85-89%),

Disminuir lamortalidad Alto(91-95%)

Disminuir laROPgrave Bajo (85-89%)

Disminuir laECN Alto(91-95%)


2.Valores delos pacientes ydelasociedad


Indometacina profiláctica paraprevenir mortalidad ymorbilidad

Fowlie PW,DavisPG,McGuireW.201019estudios



Indometacina profiláctica paraprevenir mortalidadymorbilidad

Fowlie PW,DavisPG,McGuireW.2010

Jerarquía devariablesdemedida según importancia quelesdan los pacientes paraevaluar efecto delaindometacina

profiláctica


Mortalidad

Evolución delneurodesarrollo

HIVgrave

Ductusquirúrgico

Soplo deductus

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Crítico paratoma dedecisiones

Importantepero NOcrítico paratoma dedecisiones

Noimportante paratoma dedecisionesOpoca importancia parapacientes

Soll,HTN2018

Implicación delos pacientes en eldiseño deestudios


Investigación ENpacientes Investigación CON pacientes

• Ideasyáreas deinterés delinvestigador

• Perspectiva ynecesidades reales delpaciente

• Investigación deinteréspúblico


MarkTurner,Liverpool

3.Falsaprecisión,falso optimismo

Metaanálisis condatos individuales depacientes


¿Cuantos usáis iNO derescate en prematurosconfallo respiratorio grave?


0

1

2

3

4

5

6

2010 2011 2012 2013 2014 2015

SEN1500

iNO en prematurosBarringtonKJ,FinerNN.2007



ü En su conjunto,laevidencia nodasoporte alusorutinario deiNO como tratamiento derescate enRNPT<34s

ü Existen situaciones clínicas infrecuentes,conHTpulmonar ohipoplasia en lascuales eliNO nohasido estudiado convenientemente ypodría serbeneficioso.En estas circunstancias,elclínicodebe comunicar alasfamilias los riesgos eincertezas ydecidir


11estudios.96%delos publicadosN:3298

Objetivos:¿iNO mejora supervivencia sinmorbilidad (BDPodaño neurològico)?Qué factores individuales influyen en larespuesta aliNO:selección depacientes paraiNO


iNO en prematuros .Efecto en Mortalidad oBDPsegún características delos pacientes

Ninguno delosfactores individualesestudiadosseasoció amejor/peorrespuesta aiNO


KumarP.CommitteeonFetus andNewborn.Pediatrics 2014

Revisión deestudios randomizados,metaanálisis tradicionales ylos metaanálisis condatos individuales depacientes :

-Nieltratamiento derescate ni eluso rutinario deiNO mejoran lasupervivencia en prematurosconfallo respiratorio (Calidad deevidencia A,Grado derecomendación:fuerte)

-Laevidencia nodasoporte altratamiento coniNO delos prematuros confallo respiratorio conelpropósito demejorar/prevenir laBDP,laHIVgraveuotras morbilidades neonatales (Calidaddeevidencia A,Grado derecomendación:fuerte)

-Latasa deparálisis cerebral,secuelas delneurodesarrollo es similaren prematuros tratados coniNO queen controles (Calidad deevidencia A)


Pediatrics 2015

0

1

2

3

4

5

6

2010 2011 2012 2013 2014 2015

SEN1500

• RNPde22-29s• 2004-2014

• Casos:iNO durante 1eros7días.n=9932,6%deltotal• 2cohortes pareadas (iNO/noiNO)n:971/971

• NOasociación significativa entreuso deiNO ymortalidad (RR1,08;IC95%,0,94-1,25)


Pediatrics 2018

4.Evidencia noactualizada


Ejemplos deevidencia ‘noactualizada’

• Edades gestacionales límite delaviabilidad

• Corticoides prenatales


Corticoides prenatales paramaduración fetal enmujeres conriesgo departo prematuroRobertsD,BrownJ,MedleyN,DalzielSR.2017

• 30estudios.7774gestantes;8158fetos-RN


Guías delACOG.201722sg 23sg 24sg

Reanimación Considerar Considerar SI

Corticoidesprenatales

NO Considerar SI



12%

Corticoides prenatales enreanimados:22s:52%23s:83%24s:89%

2018

Corticoides prenatales yreanimación enlímites deviabilidad.VON2012-2016

EG Sólo RCP RCP+corticoidesprenatales

RRa (IC95%)

22s 17,7% 38,5% 2,11(1,68-2,65)23s 35,6% 55,4% 1,54(1,4-1,70)24s 59,6% 71,3% 1,18(1,12-1,25)25s 75,7% 83,0% 1,11(1,07-1,14)

22-25s 51,9% 72,3% 1,37(1,32-1,42)


Supervivencia


Corticoides prenatales yreanimación enlímites deviabilidad.VON2012-2016

EG Sólo RCP RCP+corticoidesprenatales

RRa (IC95%)

22s 1,0% 4,4% 4,35(1.84-10.28)23s 2,8% 5,9% 2,19(1,48-3.25)24s 9,5% 11,4% 1.27 (1.04-1,56)25s 18,8% 22.2% 1.26 (1.10-1.44)

22-25s 9,1% 14,6% 1.67 (1.49-1.87)

Supervivencia sinmorbilidad mayor

Alahoradellevar laevidencia alapráctica

• Conocer laevidencia.Luchar por lacalidad asistencial

• Valoración riesgo beneficio,ajustado alascircunstancias decada paciente ydecada hospital

• Valores delpaciente ylasociedad

• Huir del‘falso optimismo’

• Cuidado conlaevidencia noactualizada1/2/19 HotTopics19 52

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